universite de cergy pontoise
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DOSSIER DE CANDIDATURE PHOTO (à coller ou à agrafer) ANNEE : 2005 – 2006 n° du dossier : ................................ (à remplir par le secrétariat de l’IUP Génie Civil et Infrastructures) LICENCE MASTER IUP GENIE CIVIL ET INFRASTRUCTURES 5, mail Gay Lussac Neuville-sur-Oise 95031 CERGY PONTOISE CEDEX tél. : fax : 01 34 25 69 40 01 34 25 69 41 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– NOM (capitales) : ............................................Prénoms : ............................................………… Sexe : ......................................................Nationalité : .........................................………………. Date de naissance : .......................................Lieu de naissance : .................................…………. Adresse et téléphone du candidat n°................... rue ...............................................……………………. ………………………………………………………………………. code postal...................ville..................................……………………. pays …………………………………………………………………. tél. : ....................................................................……………………. tél. Portable: ....................................................................……………. e-mail : ………………………………………………………………. CANDIDATURE DEMANDEE EN : LICENCE (L3) MASTER 1er Année MASTER 2ème Année PIECES A JOINDRE Un Curriculum Vitae détaillé Une lettre de motivation Photocopie du diplôme permettant l'accès à la LICENCE OU MASTER (portant le cachet de l'établissement) Relevés de notes depuis le baccalauréat (portant le cachet de l'établissement) 2 photos d'identité (dont une à coller au recto) 4 enveloppes (22 cm x 11 cm) timbrées, à vos nom et adresse Photocopie du test de langue attestant du niveau de langue française (pour les étudiants étrangers dont la langue officielle n’est pas le français et n’appartenant pas à l’Union Européenne) DATE LIMITE DE DEPOT : 20 JUIN Le secrétariat de l’IUP Génie Civil et Infrastructures vous tiendra informé par courrier, premièrement des modalités concernant une éventuelle audition et deuxièmement des résultats du jury d' admission. Tout dossier incomplet ne sera pas examiné ETUDES OU ACTIVITES PROFESSIONNELLES EFFECTUEES AU COURS DES 5 DERNIERES ANNEES ANNEES Niveau d'études Etablissement Diplôme obtenu Activités professionnelles (à temps complet ou partiel, stages ...) 2000-2001 2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 1 Indiquer par ordre de préférence les demandes formulées dans d'autres établissements en incluant votre demande en IUP Génie Civil et Infrastructures de l'Université de Cergy Pontoise Fait à :............................. 2 3 4 5 le :.................. Signature du candidat : NOM :...............................................…….....PRENOM :...………………................................ Diplôme permettant l'accès à la LICENCE ou MASTER : ………………………. …………………………………………………………………………………………………..…... ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– AVIS DE L’ETABLISSEMENT D’ORIGINE Etablissement d’origine: ……………………………………………………………………. Nombre d’Etudiants de la promotion : …….… étudiants Motivation Qualité du travail Excellent Très Bon Bon Assez-bon Moyen En deça Niveau des résultats Obtenus Parmi les étudiants, le candidat fait partie : des tout premiers du 1er tiers de la 1ère moitié des 2 premiers tiers au delà Appréciations complémentaires : ………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Avis TRES FAVORABLE FAVORABLE RESERVE DEFAVORABLE Nom et qualité du responsable : …………………………………… …………………………………… cachet de l'établissement signature du responsable