Fiche d`inscription au terrain de jeux - Municipalité de Saint

Fiche d’inscription au Terrain de
jeux de Saint-Agapit
(Soirée d’inscription : 12 avril 2016, 18h30, au Complexe des Seigneuries)
Identification de l’enfant (Remplir une seule fiche par enfant)
Nom de l’enfant :
Date de naissance :
Téléphone :
Degré scolaire à l’automne 2016:
Adresse :
Numéro assurance maladie :
Expiration :
Identification des parents
Père :
Mère :
Adresse :
Adresse :
Téléphone (Rés) :
Téléphone (Rés) :
Téléphone (Bur) :
Téléphone (Bur) :
Nom de la personne demandant le reçu d’impôt ( Relevé 24 ) :
Numéro d’assurance sociale de la personne qui recevra le reçu d’impôt :
(Obligatoire pour émettre le relevé 24)
Adresse courriel (obligatoire):
Personnes à contacter en cas d’urgence (autres que les parents)
Nom :
Nom :
Nom :
Téléphone :
Téléphone :
Téléphone :
Nom des personnes autorisées à venir chercher votre enfant RÉGULIÈREMENT au service de garde et leur titre
( ex :oncle, gardienne). Dans les autres cas, il sera du devoir des parents d’aviser le coordonateur qu’une autre personne sera
autorisée à venir chercher votre enfant, sans quoi, pour des motifs de sécurité, nous ne le laisserons pas quitter les lieux.
Nom : _______________________________
Nom : _______________________________
Problèmes médicaux
Allergies______________________________
Maux de tête :________________________
Saignements de nez :____________________
Autres :_____________________________
Autorisation du personnel du TDJ à administrer les médicaments suivants :
Nom du médicament :______________________
Indications :_________________________
Nom du médicament :______________________
Indications :_________________________
Suivi d’un professionnel
Comme de plus en plus d’enfants sont suivis par des professionnels (travailleur social, éducateur spécialisé, psychologue) et qu’il
arrive parfois que ces personnes viennent faire des interventions auprès des enfants sur le site du TDJ, nous vous demandons
d’indiquer le nom et le titre du spécialiste qui suit votre enfant, uniquement si celui-ci peut être appelé à venir le rencontrer au TDJ.
Nom_______________________________Titre______________________________Tel_______________
Autres autorisations
Veuillez indiquer par un crochet si vous autorisez votre enfant à…
1.
Ce qu’il se baigne sans flotteurs
(
)
2.
Ce qu’il puisse retourner seul, chez-lui, à la fin de la journée.
(
)
*Prenez note que la Municipalité de Saint-Agapit ne s’engage pas à superviser la présence ou l’absence des enfants au TDJ,
autrement que lors du recensement biquotidien. Afin de vous assurer que votre enfant s’est bel et bien présenté au TDJ, il est de la
responsabilité des parents de venir porter et chercher leur enfant jusqu’au site des activités.
Veuillez également noter qu’en inscrivant votre enfant au TDJ de Saint-Agapit, vous agréez par le fait même à :




Ce que les moniteurs puissent lui appliquer de la crème solaire
Ce que les moniteurs puissent prendre votre enfant en photo/vidéo durant l’été
Ce que votre enfant puisse, sous la supervision des moniteurs, participer à des activités qui
se déroulent en dehors du site officiel du TDJ. ( Ex : Rallye dans les rues du village, visite à l’Expo agricole de
Lotbinière, randonnée à vélo etc.)
Ce qu’en cas d’urgence le personnel de la municipalité fasse transporter mon enfant par ambulance dans un centre
hospitalier afin de recevoir tous les soins médicaux requis par son état.
Signature du parent :_________________________________ Date :_________________
HORAIRE:
Lundi au vendredi :
Début :
Fin :
Congé férié :
09h00 à 11h30 / 13h00 à 15h30
Lundi 27 juin 2016
Vendredi 19 août 2016
Vendredi 1er juillet 2016
HORAIRE SERVICE DE GARDE :
Lundi au vendredi :
Matin : 06h30 à 09h00
Midi : 11h30 à 13h00
Après-midi : 15h30 à 17h45
LIEU:
En général pour les rassemblements: Gymnase de École Ste-Thérèse,
Pour le service de garde : Local du service de garde de l’École l’Épervière, 1149 avenue Olivier
Tarification (incluant chandail et 3 baignades au Camping Domaine de la Chute)
3 jours fixes au choix/semaine
Sans service de garde
130 $
110 $
+ 60 $
Option ateliers de
peinture
6 ateliers de 2h
les jeudis
+ 60 $
Service de garde du diner
205 $
175 $
+ 60 $
+ 60 $
Service de garde complet
290 $
250 $
+ 60 $
+ 60 $
5 jours/semaine
Lun
□ Mar□
□ Jeu□
Mer
Ven
Option ateliers
de langues
6 ateliers de 2h
les jeudis
□
*Politique familiale : Un rabais de 15 $ par enfant sera accordé pour chaque inscription supplémentaire d’une même famille.
*Un montant de 10 $ par jour sera facturé aux parents des enfants qui utilisent le service de garde sans y être préalablement
inscrit. Pour utiliser un seul bloc de service de garde (matin, midi ou soir), il en coutera 5$ par bloc.
Coût d’inscription :
Surplus pour choix d’atelier :
Déduction rabais politique familiale :
Montant total à payer :
Argent □
____________ $
____________ $
____________ $
Débit
□
Visa
□
________ $
Grandeur du chandail à l’effigie du TDJ (essayage sur place) :___________
Prenez-note qu’il y aura une rencontre d’informations aux parents,
le jeudi 23 juin 2016 à 18h30, au Complexe des Seigneuries. Animation et
surprises pour les enfants, dès 17h30, dans le cadre du Festi Week-end!
Les inscriptions
La soirée d’inscription se déroulera au Complexe des Seigneuries le mardi 12 avril 2016 de 18h30 à 20h30
Les modes de paiement acceptés pour l’inscription seront uniquement les suivants : argent comptant, débit
et carte de crédit (VISA SEULEMENT). Aucun chèque ne sera accepté.
Afin de respecter les ratios entre le nombre d’enfants et de moniteurs, une fois la soirée d’inscription du 12
avril complétée, nous nous réservons le droit de refuser l’inscription de votre enfant si son groupe d’âge est
complet.
Âge minimal : 4ans (mais qui aura 5 ans en date du 30 septembre 2016, donc qui fréquentera la maternelle à l’automne)
Âge maximal : 12 ans (en date du 30 septembre 2016)
Informations sur les ateliers de langues
Pour une deuxième année, vous aurez la chance d’inscrire votre enfant à un atelier à caractère
pédagogique. En effet, madame Josée Proulx des Ateliers The English Workshop, en collaboration avec le
Service des loisirs de la municipalité de Saint-Agapit, vous propose des ateliers d'anglais (80% du temps),
comprenant une intégration à l’espagnol (20% du temps) à même l'horaire du Terrain de jeux estival 2016.
Ces six ateliers de deux heures chacun, qui auront lieu les jeudis, ont pour but de conserver les acquis
scolaires de l'enfant, et d'apprendre de nouvelles notions linguistiques, dans un cadre pédagogique.
L’apprentissage se fait grâce à des exercices, de la conversation à travers divers jeux et plusieurs activités de
création. Les ateliers seront offerts à trois groupes d’âges distincts soit maternelle complétée, 1ere et 2e
année complétées et 3e et 4e année complétées), mais n’auront lieu que si le minimum d’inscriptions requis
est atteint. Comme un maximum de 14 enfants par groupe est autorisé, la formule du premier arrivé,
premier servi sera appliquée lors des inscriptions.
Informations sur les ateliers de peinture aquarelle et
dessin mixte média
L’objectif des ateliers est de dessiner et peindre toutes sortes d’animaux et de personnages amusants avec
des techniques aquarelles mixtes média originales qui éveillent la créativité et l’imagination! Les ateliers
seront donnés par madame Marjolaine Hébert, enseignante et bachelière en arts visuels.
Voici un aperçu des thématiques de chaque atelier en fonction du calendrier de l’été.
30 juin Voyage aux quatre coins des océans
7 juillet Les merveilleux félins
14 juillet Le temps des chevaliers
21 juillet Paysages fantastiques au pays imaginaire
11 août Les secrets du portrait à l’aquarelle
18 août Odyssée de l’espace
Il est à noter que les ateliers n’auront lieu que si le minimum d’inscriptions requis est atteint. Comme un
maximum de 12 enfants par groupe est autorisé, la formule du premier arrivé, premier servi sera également
appliquée lors des inscriptions.
Informations sur les sorties
Durant l’été votre enfant pourra participer à cinq activités spéciales à l’extérieur de la municipalité de SaintAgapit. Un montant d’argent supplémentaire devra être déboursé pour participer à chacune des sorties
puisque ces frais ne sont pas inclus dans le tarif d’inscription du Terrain de jeux.
Votre enfant aura également l’occasion d’aller se baigner à trois reprises à la piscine du Camping Domaine
de la Chute de Saint-Apollinaire. Aucun déboursé supplémentaire n’est à prévoir pour les baignades, ceux-ci
sont inclus dans le tarif d’inscription du Terrain de jeux.
Concernant les sorties, nous nous attribuons le droit de refuser l’inscription, ou encore de l’annuler au
courant de l’été, pour les enfants présentant des troubles de comportements. Un remboursement en
totalité, ou en partie, vous sera alors remis advenant que le paiement de participation à celle-ci aurait déjà
été fait.
Pour les enfants qui sont inscrits à raison d’une fréquentation de trois jours par semaine, il sera possible
pour eux de participer aux sorties même si celles-ci sont prévues durant des journées où ils ne fréquentent
normalement pas le Terrain de jeux.
Il est à noter qu’il y aura un service de garde, sur le site habituel du TDJ, durant toute la journée, pour les
enfants qui ne participeront pas aux sorties.