proposition d`assurances de responsabilite civile pour les pistes de

PROPOSITION D’ASSURANCES DE RESPONSABILITE CIVILE
POUR LES PISTES DE :
KARTING – QUADS – MINI MOTOS
(CODE DU SPORT)
(Ce formulaire ne peut être exploité que dans la mesure où toutes les questions reçoivent une réponse)
A chaque question nécessitant une réponse OUI ou NON merci de cocher la case correspondante.
Seule une proposition très complète accompagnée obligatoirement de l’arrêté d’homologation du circuit et du plan
de la piste, permet d’apprécier le risque à sa juste valeur et de déterminer la prime.
INTERMEDIAIRE
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code ORIAS : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E.mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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COMPAGNIE D’ASSURANCE
Nom de la compagnie :
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PROPOSANT
Raison sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Forme Juridique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom et Prénom du Représentant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse siège social : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code NAF : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Siret : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Site Internet : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Activités exercées : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de création de l’entreprise : . . . . /. . . . / . . . .
Effectif permanent : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de clôture de l’exercice social :
. . . . ./. . . . ./ . . . . . .
Effectif temporaire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SITUATION ET CARACTERISTIQUES DU RISQUE
(joindre un plan détaillé des installations)
Etes-vous :
Propriétaire des murs 
Locataire 
Occupant Total 
Occupant Partiel 
Surface développée des locaux : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nature de la construction : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nature de la couverture : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Présence d’installation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Protection des spectateurs le long des pistes : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Protection contre l’incendie (extincteur) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Niveau (RDC, sous-sol, entresol, 1er) : . . . . . . . . . . . . . . .
Superficie des locaux : . . . . . . . . . . . . . . . .m²
CARACTERISTIQUES DU FUTUR CONTRAT
Date d’effet souhaitée :
.../..../....
Affaire nouvelle 
ou
Remplacement 
/
Semestriel 
ou
Annuel 
ANTECEDENTS DU RISQUE ET SITUATION D’ASSURANCE
Liquidation ou redressement judiciaire au cours des 3 dernières années :
oui 
non 
Si oui, quelle est à ce jour l’évolution de sa situation (rachat, plan de continuation) ? :
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Ce risque a-t-il été assuré :
oui 
non 
Si oui, par quelle compagnie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le contrat a été résilié :
pour un sinistre 
N° Police : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pour non paiement de cotisation 
Si non, motif du changement d’assureur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DESCRIPTION DE L’ ACTIVITE
Exploitant :
Piste de karts 
Piste de quads 
Piste de mini motos 
Ecole de pilotage 
Précisez les organisations de compétitions (challenges, trophées d’entreprise) avec le genre de piste
exploité :
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Chiffre d’affaires : N-1 : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . €
N-2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €
Caractéristiques de(s) piste(s) intérieure(s) et/ou extérieure(s) :
(joindre l’arrêté de délivrance par l’autorité administrative et/ou sportive)
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nombre de piste intérieure : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
longueur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
date d’homologation de la (ou des) piste(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nombre maximum de kart, quad, mini motos, par piste : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-
nombre de piste extérieure : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
longueur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
date d’homologation de la (ou des) piste(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nombre maximum de kart, quad, mini motos, par piste : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CARACTERISTIQUES DU MATERIEL
Type de matériel
Nombre
Cylindrée
Karts
Quads
Mini motos
Autres
Nous vous remercions du soin apporté à remplir ce formulaire et à le compléter suivant vos propres besoins.
Vous certifiez exactes les déclarations du présent formulaire qui pourront constituer la base d’un contrat d’assurance et
reconnaissez avoir connaissance du texte des art. L. 113.8 et L.113.9 du Code des Assurances.
Vous vous engagez à nous déclarer tout élément susceptible de modifier notre appréciation du risque et qui surviendrait
postérieurement à la remise du présent formulaire, notamment tout événement susceptible de mettre en jeu les garanties de
l’éventuel contrat.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
L’Intermédiaire,
Le . . . . / . . . . / . . . .
Le proposant,