MRCC PAPEETE
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FORMULAIRE DE FEPSM Fédération d’Entraide VOLONTARIAT A LA FEPSM Polynésienne de Sauvetage en Mer MRCC PAPEETE Sauveteur Bénévole RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REFERENT (ou Capitaine) ILE CONCERNEE Nom & Prénom Adresse résidence Adresse Postale (BP) Profession Titre de conduite en mer (permis ou brevet professionnel) (photocopies à joindre au formulaire) Téléphone Adresse Email N° IRRIDIUM Nom abonné Compagnie abonnement Fax Domicile : VINI : Travail : Validité : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE NAVIRE (2) Nom du navire Immatriculation / Indicatif N° MMSI Type + catégorie navigation Lieu d’amarrage Longueur Couleur (coque et pont) Nombre de places à bord Puissance moteur(s) Carburant et autonomie Equipements de survie : caisson de flottabilité – brassières – radeaux (nombre de passagers) De sécurité : balise – fusées de détresse – ancre flottante etc. Equipement de navigation : GPS – Radar – VHF, BLU. (1)formulaire à remplir en lettres capitales.(2) Joindre une photo récente du navire. (3) envoyer à [email protected] Adresse postale : FEPSM – BP 90130 Motu Uta – 98715 Papeete - TAHITI - PF DATE ET SIGNATURE Choisit ta façon d’adhérer : Nom et prénom : Adresse Mail : Numéro IRIDIUM ou INMARSAT : Sauveteur bénévole adhésion simple ( gratuit ) 0 F XPF Patron avec Navire Equipier sans navire Adhérent non naviguant Sponsor- mécène Et / Ou « je souhaite donner un coup de pouce à la fédération » Plus Don ponctuel « CRYSTAL » 30 000 F XPF Don ponctuel « PLATINIUM» 100 000 F XPF Ou bien « j’aide l’association au quotidien » Virement automatique mensuel « COPER » 5 00 F XPF Virement automatique mensuel « SILVER » 3 000 F XPF Virement automatique mensuel « GOLD » 5 000 F XPF Ou encore « je soutien l’association chaque année » Virement automatique Annuel « POE » 10 000 XPF Etablissement bancaire : Comment as-tu endu parler de la FEPSM ? Vu à la télé – quelle émission ? Lu dans les journaux – lesquels ? Visite au salon de la mer – quelle date ? Sur un site internet – lequel ? (1)formulaire à remplir en lettres capitales.(2) Joindre une photo récente du navire. (3) envoyer à [email protected] Adresse postale : FEPSM – BP 90130 Motu Uta – 98715 Papeete - TAHITI - PF DATE ET SIGNATURE