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inscription cours SSS <meta http
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<title>inscription cours SSS</title>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=iso-8859-1">
<script language="JavaScript">
//La fonction JavaScript qui vérifie si les champs obligatoirs du formulaire ont été bien remplis
<!-function envoie(formulaire) {
if ( (document.getElementById('nom').value.length>0)
&&(document.getElementById('prenom').value.length>0)
&&(document.getElementById('adresse').value.length>0)
&&(document.getElementById('npa').value.length>0)
&&(document.getElementById('localite').value.length>0)
&&(document.getElementById('annee').value.length>0)
){
formulaire.submit();
} else
alert('IMPOSSIBLE D\' ENVOER LE FORMULAIRE, VOUS AVEZ OUBLIEZ DE REMPLIRE DES CHAMPS
OBLIGATOIRS');
}
-->
</script>
<style type="text/css">
<!-.Style4 {
font-size: 16px;
font-weight: bold;
}
.Style10 {font-size: 18px; font-weight: bold; }
.Style11 {
font-size: 36px;
font-weight: bold;
}
-->
</style>
</head>
<body bgcolor="#FFFFFF">
<div align="center">
<p align="left" class="Style11">Formulaire d'inscription </p>
<p align="left" class="Style10"><font color="#FF0000">Les cases marquées d'une * sont
obligatoires </font> </p>
<form action="envoi.php" method="post" name="form_contacts" id="form_contacts">
<p align="left" class="Style4">No membre SSS
<input name="nomembre" type="text" id="nomembre">
(si connue) </p>
<p align="left" class="Style4">*Monsieur
<input type="radio" name="sex" value="Monsieur" id="sex">
Madame
<input type="radio" name="sex" value="madame"id="sex">
</p>
<p align="left" class="Style4">*Nom :
<input type="text" name="nom" id="nom">
</p>
<p align="left" class="Style4">*Prénom :
<input type="text" name="prenom"id="prenom">
</p>
<p align="left" class="Style4">*Adresse :
<input type="text" name="adresse"id="adresse">
</p>
<p align="left" class="Style4">*NPA
<input name="npa" type="text" id="npa">
*Localité :
<input name="localite" type="text" id="localite">
</p>
<p align="left" class="Style4">Num. téléphone:
<input name="tel" type="text" id="numtel">
Nat.
<input name="nat" type="text" id="nat">
</p>
<p align="left" class="Style4">*Date de naissance : Jour
<select name="jour" id="jour">
<option>##</option>
<option>1</option>
<option>2</option>
<option>3</option>
<option>4</option>
<option>5</option>
<option>6</option>
<option>7</option>
<option>8</option>
<option>9</option>
<option>10</option>
<option>11</option>
<option>12</option>
<option>13</option>
<option>14</option>
<option>15</option>
<option>16</option>
<option>17</option>
<option>18</option>
<option>19</option>
<option>20</option>
<option>21</option>
<option>22</option>
<option>23</option>
<option>24</option>
<option>25</option>
<option>26</option>
<option>27</option>
<option>28</option>
<option>29</option>
<option>30</option>
<option>31</option>
</select>
Mois
<select name="mois" id="mois">
<option>##</option>
<option>Janvier</option>
<option>Février</option>
<option>Mars</option>
<option>Avril</option>
<option>Mai</option>
<option>Juin</option>
<option>Juillet</option>
<option>Août</option>
<option>Septembre</option>
<option>Octobre</option>
<option>Novembre</option>
<option>Décembre</option>
</select>
Anneé
<input name="annee" type="text" id="annee">
</p>
<p align="left"><span class="Style4">*adresse email :
<input name="email" type="text" id="email" size="50">
</span></p>
<p align="left">
<input name="envoyer" type="button" id="envoyer" value="Envoyer"
onClick="envoie(this.form)">
<input name="retablir" type="reset" id="retablir" value="Rétablir">
</p>
</form>
<p> </p>
</div>
</body>
</html>
