Place de l`échographie du col de l`utérus dans la prise en charge de

Journal Africain d’Imagerie Médicale 2016 ; (8), 1 :
Article original
Place de l’échographie du col de l’utérus dans la prise
en charge de la menace d’accouchement prématuré en
milieu africain : expérience du CHU-SS de Bobo
Dioulasso, Burkina Faso.
Ultrasound of the uterine cervix in the management of preterm labor in an african
milieu: the Sanou Souro University Hospital Center (Bobo Dioulasso, Burkina Faso)
experience.
OUATTARA Adama1*, OUEDRAOGO Charlemagne3, MILLOGO/TRAORE Francoise Danielle3,
OUEDRAOGO Ali3, SOME Adolphe Der2, TOURE Boubakar2, BAMBARA Moussa2,3,
BONANE/THIEBA Blandine4, LANKOANDE Jean4
Assistant chef de clinique en gynécologie obstétrique à l’UFR/SDS de l’Université de Ouagadougou (Ouagadougou, Burkina Faso)
Gynécologue obstétricien au CHU-SS de Bobo Dioulasso (Bobo Dioulasso, Burkina Faso)
Maitre de conférences agrégé en gynécologie obstétrique à l’UFR/SDS de l’Université de Ouagadougou (Ouagadougou, Burkina Faso)
4
Professeur titulaire en gynécologie obstétrique à l’UFR/SDS de l’Université de Ouagadougou (Ouagadougou, Burkina Faso)
1
2
3
Mots-clés :
RÉSUMÉ
Echographie du col, CHU-SS,
Bobo Dioulasso.
Objectif: Etudier la place de l’échographie du col de l’utérus dans la prise en charge de la
menace d’accouchement prématuré au CHU-SANON Souro de Bobo Dioulasso. Patientes
et Méthodes: Il s’est agi d’une étude transversale à visée prospective de décembre 2011 à
Mai 2012 au Centre Hospitalier universitaire Sanou Souro de Bobo Dioulasso. Ont été
incluses dans notre série, toutes les gestantes ayant consulté pour menace d’accouchement
prématurée entre les 28ème et 34ème semaines d’aménorrhée et qui ont effectivement
bénéficié d’une mesure du col de l’utérus à leur admission dans le service. Les résultats ont
été analysés avec le logiciel Epi info 3.3.2 et le seuil de signification à été fixé à 5%.
Résultats : La fréquence de la menace d’accouchement prématuré était de 1 pour 37,7
accouchements. L’âge moyen des patientes était de 26,7ans avec des extrêmes de 17 et 40
ans. Pour un seuil de 25 mm pour la longueur du col à l’échographie, la valeur prédictive
négative a été de 96,29% et la valeur prédictive positive a été de 52,94%. Conclusion :
l’échographie vaginale du col a une bonne valeur prédictive négative dans la menace
d’accouchement prématuré pour un seuil de 25 mm. Sa systématisation dans les autres salles
de naissance devrait permettre d’améliorer la prise en charge de la menace d’accouchement
prématurée dans les pays à ressources limitées par une meilleure sélection des patientes à
hospitaliser.
Keywords:
Cervical ultrasonography,
UTH, Bobo Dioulasso.
*Auteur correspondant
Dr Ouattara Adama
Gynécologue Obstétricien
CHU-YO de Ouagadougou
Email:[email protected]
Tél : 00226 70 11 28 19
ABSTRACT
Objective: To study the role of the cervical ultrasonography in support of premature labor
at the University Teaching Hospital Sanou Souro (UTH) of Bobo Dioulasso, Burkina Faso.
Patients and Methods: It has been a prospective cross-sectional study from December 2011
to May 2012 at the University Teaching Hospital Sanou Souro of Bobo Dioulasso. Were
included in our series, all pregnant consulting for threatened premature delivery between the
28th and 34th weeks of gestation and who received a measure of cervical upon admission to
Copyright © 2016 Société de Radiologie d’Afrique Noire Francophone (SRANF)
Adama OUATTARA et al.
the service. The results were analyzed using Epi Info 3.3.2 and the significance level was set
at 5%. Results: The frequency of preterm labor was 1 to 37.7 births. The average age of
patients was 26,7ans with extremes of 17 and 40 years. For a threshold of 25 mm for
cervical length by ultrasound , the negative predictive value was 96.29 % and the positive
predictive value was 52.94 %. Conclusion: The cervical ultrasound has a good negative
predictive value in preterm labor for a threshold of 25 mm. Its systematization in other
maternities should improve the management of the preterm labor in countries with limited
resources by better selection of patients to hospitalize.
1. Introduction
Le taux d’accouchement prématuré (MAP) ne cesse
d’augmenter malgré les nombreux progrès réalisés en
obstétrique pour un meilleur suivi de la grossesse [1].
Les scores de risque d’accouchement prématuré se sont
avérés décevants, car ils ont à la fois une faible
sensibilité et une valeur prédictive négative médiocre. De
même la pratique systématique du toucher vaginal en
consultation prénatale ne permet pas de diminuer
l’incidence de la prématurité, et en plus, entraine un
excès d’hospitalisation inutile [2].
Une meilleure identification des patientes à risque
d’accouchement
prématuré
est
un
préalable
indispensable à la réduction de l’incidence de la
prématurité. C’est dans cette stratégie que s’inscrit de
nos jours, l’échographie endovaginale du col de l’utérus
qui permet une nouvelle approche dans le diagnostic et le
pronostic de la menace d’accouchement prématuré [3, 4,
5].
Aussi à travers la présente étude, nous rapportons
l’expérience d’un hôpital universitaire africain sur la
place de la mesure échographique du col dans la prise en
charge de la menace d’accouchement prématuré.
2. Patientes et Méthodes
Notre étude s’est déroulée dans le service de
gynécologie-obstétrique
du
centre
hospitalier
Universitaire Sanou Souro (CHU-SS) de Bobo
Dioulasso. Il s’est agit d’une étude prospective et
descriptive sur une période de 6 mois allant du 1er
Décembre 2011 au 30 Mai 2012. Ont été incluses dans
notre étude, toutes les grossesses uniques ou gémellaires
d’âge chronologique compris entre 28 et 34 semaines
d’aménorrhée (SA) à membranes intactes ayant été suivi
jusqu’à l’accouchement dans le service. Nous avons
exclu de l’étude, les cas de menace qui n’ont pas
bénéficié de mesure du col ainsi que ceux qui n’ont pas
accouché dans le service.
L’échographie était réalisée à l’aide d’une sonde
endovaginale de 5 et 7MHz chez une patiente en
décubitus dorsal avec vessie vide. Après avoir posé la
sonde sur le col, en coupe sagittale, l’opérateur repérait
l’orifice interne (OI), le canal cervical et l’orifice externe
(OE).Puis il relâche la pression de la sonde jusqu’à ce
que l’image s’estompe, ensuite une pression douce était
appliquée à nouveau pour recréer une image nette du col.
La mesure de la longueur du col était alors réalisée en
plaçant un premier curseur au niveau de l’orifice interne
(OI) et un second curseur au niveau de l’orifice externe
(OE). Deux mesures, au moins, ont été réalisées et c’est
la plus petite longueur cervical qui a été retenue et notée
sur le dossier obstétrical. La technique de mesure est
schématisée dans la figure 1.
Figure 1: Technique de mesure de la longueur utile du col. (OI=orifice
interne du col, OE=orifice externe du col)
Les patientes ont ensuite été prises en charge selon le
protocole du service qui inclut : repos au lit,
corticothérapie prénatale (bétaméthasone, 2 injections de
12 mg à 24 heures d’intervalle) et traitement tocolytique
de 48 heures à la nicardipine ou au salbutamol. La valeur
seuil de la longueur du col a été fixée à 25 mm.
Les données ont été recueillies sur une fiche de collecte
des données à partir du dossier obstétrical et informatisé
des patientes. Elles ont ensuite été traitées en utilisant le
logiciel Excel Epi info version (6.04fr). Le test
statistique utilisé pour analyser le croisement de nos
variables a été le test de chi-2 de Pearson et le test de
Fisher. Le niveau de confiance retenu a été de 95% avec
un risque d’erreur de 5%. La différence est
statistiquement significative si la valeur de p (degré de
significativité) est inférieure à 0,05
3. Résultats
3.1
Fréquence
Pendant la période de l’étude, nous avons colligés 122
cas de MAP à membranes intactes entre 28 et 34
semaines d’aménorrhée pour 3968 accouchements soit
01 MAP pour 37,7 accouchements. La Fréquence de la
MAP représentait 3,07 % des accouchements.
2
J Afr Imag Méd 2016; (8), 1 :
Adama OUATTARA et al.
3.2
Caractéristiques sociodémographiques
Age. L’âge moyen de nos gestantes était de 26,7 ans
avec des extrêmes de 17ans et 40 ans. La tranche d’âge
de 19 à 29 ans a été la plus représentée.
Parité. Parmi nos gestantes, 78,7 % étaient des
nullipares, 4,9% étaient multipares et 16,4% étaient
primipares.
Nombre de fœtus. Dans notre série, 114 patientes soit
(93,4%) étaient porteuses d’une grossesse unique et 08
patientes soit 6,6 % portaient une grossesse gémellaire.
Statut professionnel des patientes. Dans notre série, 96
patientes (78,7 %) avaient une activité professionnelle.
Les 26 autres patientes (21,3%) n’avaient pas d’activité
professionnelle.
Antécédents des patientes. Dans notre série, 49,1% de
nos gestantes avaient un antécédent d’aspiration ou de
curetage pour interruption volontaire de grossesse
3.3
Caractéristiques cliniques et
thérapeutiques des patientes
Age gestationnel à l’admission. Dans notre série, 62,3%
de nos gestantes avaient un âge gestationnel à
l’admission compris entre 33 et 34 semaines
d’aménorrhée et 37,7 % entre 28 et 32 SA
Score de Baumgarten à l’admission. Dans notre série
et à l’admission des patientes:
 65,6 % de nos gestantes avaient un score de
Baumgarten supérieur à 6,
 6,5 % avaient un score compris entre 3 et 6,
 27,3% avaient un score inférieur ou égale à 3
Tocolyse. 75,4 % de nos gestantes étaient traitées par le
nicardipine et 24,6% avaient bénéficié d’une tocolyse au
salbutamol.
3.4
Critères pronostiques et prédiction de
l’accouchement prématuré
L’incidence de l’accouchement prématuré en fonction de
la longueur du col pour un seuil de 25 mm a été
présentée dans le tableau I. P=0,001, Valeur prédictive
positive (VPP)=52,94 %, Valeur prédictive négative
(VPN)=96,29 %, Sensibilité=94,73%,
Spécificité=61,90%.
Tableau I. Incidence de l’accouchement prematuré en fonction de la
longueur cervicale pour un seuil de 25 mm.
Longueur
Accouchement
Accouchement
prématuré
≥37 SA
Col< 25mm
36
32
Col ≥ 25mm
2
52
54
Total
38
84
122
du col
P=0,001,
prédictive
Valeur
prédictive
négative
(VPN)=
positive
68
(VPP)=
,
Total
,
Sensibilité
4. Discussion
4.1
Caractéristiques sociodémographiques des
patientes
Age
Dans notre série, 75,4 % de nos patientes avaient un âge
compris entre 19 et 29 ans avec un âge moyen de 26,7
ans. Selon Iams [5] classiquement, ce sont les patientes
de moins de 18 ans et celles de plus de 40 ans qui
représentent les tranches d’âge à risque dans la survenue
d’accouchement prématuré.
Nombre de fœtus
Dans notre série, 93,4 % des patientes étaient porteuses
d’une grossesse unique. Nos résultats sont supérieurs à
ceux rapportés par Iams [5] sur une série de 60 patientes
comprenant 80 % de singletons et 20 % des grossesses
gémellaires. La différence notée entre les deux séries
pourrait s’expliquer par la petite taille des échantillons
dans les deux études.
Vie professionnelle
Dans notre série 78,7 % des gestantes avaient une
activité professionnelle assez pénible. Cela est en accord
avec les données de la littérature qui considère que la
fatigue maternelle jouerait un rôle important dans la
survenue d’une menace d’accouchement prématuré [1, 2,
5, 9]. Selon le Professeur Goffinet en France, 50 % des
menaces d’accouchement prématuré sont dues à
l’activité professionnelle
4.2
La longueur seuil du col
Nous avons admis comme seuil de longueur cervicale
25mm qui a été considéré comme la valeur où il y a
moins de faux positifs ou de faux négatifs et qui a été
validé par le protocole du service, alors qu’il était de 30
mm dans d’autres études [10,11, 12,15].
Dans notre série, seulement 55,7 % de nos patientes
avaient une longueur du col< 25 mm. Donc la longueur
du col n’était pas le seul critère d’hospitalisation de nos
patientes. D’autres critères tels que les antécédents de
nos patientes, la fréquence et l’intensité des contractions
utérines rentraient en ligne de compte pour hospitaliser
les patientes. Le seuil de 26 mm a été utilisé par d’autres
auteurs. Dans l’étude réalisée à la maternité de POISSY,
le seuil le plus discriminant était de 25mm [10]. Dans sa
série, Cabrol a décrit les seuils les plus discriminants
entre 18 et 30mm [11]. Le seuil est en général déterminé
à l’aide d’une courbe ROC (Receiver Operating
Caracteristic), ce qui explique les valeurs seuils
différentes selon les études.
Valeur
94,73%,
Spécificité=61,90%
2
J Afr Imag Méd 2016; (8), 1 :
Adama OUATTARA et al.
4.3
Les critères pronostiques de la mesure
échographique du col par voie
endovaginale et prédiction de
l’accouchement
Depuis l’introduction de l’échographie du col dans la
prise en charge de la MAP, de nombreuses études ont
évalué la mesure échographique de la longueur cervicale
pour prédire le risque d’accouchement prématuré. Les
études montrent en général une valeur prédictive
négative de l’échographie endovaginale très élevée avec
des seuils de longueur cervicale choisis différemment
selon les études.
Le seuil est en général déterminé à l’aide d’une courbe
ROC (Receiver Operating Caracteristic), ce qui explique
les valeurs seuils différentes selon les études [6, 7, 12,
14,15].
Dans notre série avec une valeur seuil retenue de 26 mm,
les résultats montrent que la mesure échographique de la
longueur du col a présenté de façon significative une
excellente valeur prédictive négative (VPN= 96,30 %, p=
0,001). La valeur prédictive positive, bien que moins
performante, reste significativement intéressante (VPP=
52,94 %, p= 0,001). La sensibilité est de 94,73% et la
spécificité de 61,90%. Nos résultats sont proches de
ceux de Rosenberg [6,7] qui a trouvé avec le même seuil
de 25 mm, une VPN de 89 % une VPP était de 50 %,
une sensibilité de 75 % et une spécificité de 73 %. Nos
résultats sont aussi proches de ceux d’Iams [8] qui avait
évalué les valeurs prédictives de l'échographie
endovaginale du col utérin dans le risque d'accouchement
prématuré après tocolyse sur 48 grossesses uniques et 12
grossesses gémellaires. Il avait relevé une VPN de 100%,
une VPP de 55%, une sensibilité de 100 % et une
spécificité de 44 %. Les résultats de IAMS montrent que
toutes les patientes hospitalisées pour MAP qui avec un
col long ont accouché à terme.
Dans notre série parmi les 54 patientes qui avait un col ≥
25 mm (considéré comme col long), 02 patientes ont
accouché prématurément. L’analyse des dossiers des
patientes retrouvait la conjonction de plusieurs facteurs
de risques: grossesse gémellaire obtenue par fécondation
in vitro, hypertension artérielle gravidique et antécédent
de curetage.
Ces données montrent que dans une population de
menace d’accouchement prématuré, les patientes qui ont
un col long, c’est à dire supérieur ou égale à 25 mm
accouchent le plus souvent à terme. Un certain nombre
d’accouchements prématurés peut survenir sur un col
considéré comme long, en particulier chez les patientes
qui ont beaucoup de facteurs de risque.
Ce résultat est en accord avec les données de la
littérature, où le raccourcissement du col augmente le
risque d’accouchement prématuré. Plus le col se
raccourcit, plus le risque d’accoucher prématurément
augmente. La fréquence d’un accouchement prématuré
avant 35 SA est de 20 % pour une longueur de col en
dessous de 20mm, de 7 % en dessous de 30 mm [9, 10,
11, 12, 13, 14,15]. Il serait alors intéressant de rendre
systématique la mesure du col de l’utérus pour
sélectionner de façon assez efficace, le type de patientes
à hospitaliser dans nos maternités où le manque de place
est un problème quotidien.
5. Conclusion
L’échographie endovaginale du col est justifiée lors du
bilan initial d’évaluation du risque d’accouchement
prématuré. Elle permet une approche discriminante dans
la menace d’accouchement prématuré par la valeur
prédictive positive qui permet une meilleure
authentification des patientes à risque d’accouchement
prématuré devant bénéficier d’une corticothérapie ou
d’un d’un traitement tocolytique. La valeur prédictive
négative permet de réduire les indications excessives de
tocolyse, les hospitalisations abusives et prolongées, sans
pour autant supprimer l’incidence de la prématurité.
Conflit d’intérêt
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
Iconographie
Figure 2 : Exemple d’un col court avec signe de l’entonnoir
6. Références
1.
2.
3.
Blondel B, Supernant K, Mazaubrun C, Breat G. Enquête
nationale de périnatalité : situation en 2003 et évolution
depuis 1998. 2005.
Buekens P, Alexander S, Boutsen M, Blondel B,
Kaminski M , Reid M
European community
Collaborative Study Group on Prenatal Screening.
Randomised controlled trial of routine cervical
examinations in pregnancy. Lancet 1994; 334: 8414
H. Murakawa, T.Utumi, I. Hasegawa, k. Tanaka and R.
Fuzimori, Evaluation of threatened preterm delivery by
transvaginal ultrasonographic measurement of cervical
length. Obset Gynecol 82 (1993), pp. 829-832. View
Record in Scopus Cited By in Scopus (86).
3
J Afr Imag Méd 2016; (8), 1 :
Adama OUATTARA et al.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
R. Gomez, M. Galasso, R. Romero, M. Mazor, Y.
Sorokin,
L.
Gonçalves
and
M.
Treadwell,
Ultrasonographic examination of the uterine cervix is
better than cervical digital examination as a predictor of
the likelihood of premature delivery in patients with
preterm labor and intact membranes. Am J Obstet
Gynecol 171 (1994), pp. 956-964. View Record in
Scopus| Cited By in Scopus (147).
J.D. Iams, J. Paraskos, M. B. Landon, J.N. Teteris and
F.F. Johnson, Cervical Sonography in preterm labor.
Obstet Gynecol 84 (1994), pp. 40-46. View Record in
Scopus| Cited By in Scopus (109).
Rosenberg P. Echographie du col. In. DIU gynécoobstétrique editor. UVP5. CAMPUS GynécologieObstétrique.2006
Rosenberg P, Goffinet F, Malagrida L et al. Evaluating
the risk of preterm delivery: A comparison of fetal
fibrinectin and transvaginal sonographic measurement of
cervical length. Am J Obset Gynecol 1997; 176: 196-9.
Iams JD, Paraskos J. Landon MB, Teteris JN, Johnson
FF. Cervical sonography in preterm labor. Obset Gynecol
1994, 84: 40-46.
King JF, Grant A, kreise MJ, Chalmers I. Beta-mimetics
in preterm labor: an overview of the randomized
controlled trials. Br J Obset Gynecol 1988; 95: 211-22.
Goffinet F, kayem G. Diagnostic et pronostic de la
menace d’accouchement prématuré à l’aide de l’examen
11.
12.
13.
14.
15.
clinique et de l’échographie. Recommandation pour la
pratique clinique. J Gynecol Obset Biol Reprod 2002 ; 31
(7) : 5S22-5S34.
Cabrol D, Goffinet F, Carbonne B, Dreyfus M, D’Ercole
C. La menace d’accouchement prématuré (MAP) à
membranes intactes. Recommandation pour la pratique
clinique. J Gynecol Obset Biol Reprod 2002; 31(7):
5S124-5S127.
Marret H, Descamps P, Fignon A, Perrotin F, Body G,
Lansac J. Conduite à tenir devant une rupture prématurée
des membranes sur une grossesse monofœtale avant 28
semaines d’aménorrhée. J Gynecol Obset Biol Reprod
(Paris) 1998; 27: 665-7
Heath VC, Southall TR, Souka AP, Elisseou A,
Nicolaides KH. Cervical length at 23 weeks of gestation:
prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound
Obset Gynecol 1998; 12: 312-7.
Vayssiere C, Moriniere C, Camus E, Le Strat Y, Poty L,
Fermanian J, et al. Measuring cervical length with
ultrasound: evaluation of the procedures and duration of a
learning method. Ultrasound Obset Gynecol 2002; 20:
575Hassan S, Romero R, Berry S, Dank K, Blackwell S,
Treadwell M, et al. Patients with an ultrasonographic
cervical length <= 15 mm have nearly a 50% risk of early
spontaneous preterm delivery. Am J Obset Gynecol 2000;
182: 1458-6.
4
J Afr Imag Méd 2016; (8), 1 :