DAN EUROPE NEWS
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Organo ufficiale del Divers Alert Network Europe Periodico trimestrale - Anno 2005 - n. 1 Aut. Trib. Pescara n. 19/91 del 4/2/94 Sped. in abb. post. art. 2 comma 20/c Legge 662/96 - Filiale di Teramo DAN EUROPE NEWS I QUARTER - 2005 European edition of Your dive safety association TAXE PERÇUE PORT BETAALD TASSA PAGATA POSTGEBÜHR BEZAHLT ENVÍO POSTAL INCLUIDO POSTAGE PAID with translations in CHILDREN AND DIVING: medical aspects HEALTH AND FITNESS No More Crunches! No More Back Pain! nners: i w t tes n o R R om u di bo ut s DAN AND THE MANAGEMENT OF DIVING ACCIDENTS IN REMOTE AREAS The 2004 Pho toc italiano deutsch français español nederlands Divers Alert Network (DAN), a nonprofit organization, exists to provide expert medical information and advice for the benefit of the diving public. DAN´s historical and primary function is to provide emergency medical advice and assistance for underwater diving accidents, to work to prevent accidents and to promote diving safety. Second, DAN promotes and supports underwater DAN EUROPE FOUNDATION Territory: Geographical Europe, European territories and protectorates, with regional IDAN responsibility for the Mediterranean Sea and Shore, the Red Sea, the Arabian Gulf, Ethiopia, and the Maldives. REGISTERED ADDRESS AND HEADQUARTERS: 26, TRIQ FIDIEL ZARB, GHARGHUR NXR07, MALTA. TEL: +356 2141 9804; FAX: +356 2141 9294 - EMAIL: [email protected] OPERATIONS HEAD OFFICE: P.O. BOX: DAN, 64026 Roseto, Italy, PHONE: +39 085 893 0333 FAX: +39 085 893 0050 E-MAIL: [email protected] WEBSITE: http://www.daneurope.org DAN Europe Regional Offices DAN Europe Balkans (Serbia and Montenegro, Bosnia and Herzegovina) AREA DIRECTOR: Prof. Alessandro Marroni REGIONAL DIRECTOR: Dr. Dragana Ivkovic, M. D. Milovana Marinkovica 17. 11000 Belgrade, Serbia and Montenegro PHONE AND FAX: +381 (0) 11 47 10 40 MOBILE +381 (0) 63 8129 687 E-MAIL: [email protected] DAN Europe BeNeLux (Belgium, Netherlands, Luxembourg) AREA DIRECTOR: Prof. Costantino Balestra Ph.D. MEDICAL DIRECTOR: Dr. Peter Germonpre M.D. REGIONAL HEAD OF Training (Dutch): Guy Thomas REGIONAL HEAD OF TRAINING ( FRENCH): Frédéric Venderschueren PHONE AND FAX: refer to Central Office in Italy EMAIL: [email protected] ˇ DAN Europe Cesko AREA DIRECTOR: Prof. Alessandro Marroni NATIONAL DIRECTOR: Dr. Pavel Macura M.D. K brizkam 4, Hradec Kralove, PSC 500 09, Czech Republic PHONE + 420 495 512 959 Fax-phone + 420 495 264 641 EMAIL: [email protected] DAN Europe Croatia AREA DIRECTOR: Prof Alessandro Marroni NATIONAL DIRECTOR: Dr. Darko Kovacevic M.D. Kruge 19A, 10000 Zagreb, Croatia, FAX: +385 (0)1 6151900 EMAIL: [email protected] DAN Europe France AREA DIRECTOR: Prof. Costantino Balestra Ph.D. AREA MEDICAL DIRECTOR: Dr. Peter Germonpre M.D. NATIONAL MEDICAL DIRECTOR: Dr. Bruno Grandjean M.D. Service de Médecine Hyperbare, Centre Hospitalier d'Ajaccio, 27 Avenue Impératrice Eugénie, 20303 AJACCIO CEDEX PHONE AND FAX: refer to Central Office in Italy E-MAIL: [email protected] diving research and education, particularly as it relates to the improvement of diving safety, medical treatment and first aid. Third, DAN strives to provide the most accurate, up-to-date and unbiased information on issues of common concern to the diving public, primarily, but not exclusively, for diving safety. DAN Mission Statement FAX: +34 93 450 3736 E-MAIL: [email protected] FAX:+972-3-9213838 E-MAIL: [email protected] DAN Europe Italia NATIONAL DIRECTOR: Dr. Nuccia De Angelis MEDICAL DIRECTOR: Prof. Alessandro Marroni M.D. P.O. Box DAN, 64026 Roseto , Italy, PHONE: +39 085 893 0333 FAX: +39 085 893 0050. E-MAIL: [email protected] The other International DAN Organizations DAN Europe Malta NATIONAL DIRECTOR: Dr. Ramiro Cali Corleo M.D. 26, Triq Fidiel Zarb, Gharghur NXR07, Malta. Tel: +356 2141 9804; Fax: +356 2141 9294 E-MAIL: [email protected] DAN Europe Polska AREA DIRECTOR: Prof Alessandro Marroni MEDICAL DIRECTOR: Zdzislaw Sicko, M.D., Ph.D. MEMBERSHIP ASSISTANCE COORDINATOR: Jacek Kot, M.D., National Center for Hyperbaric Medicine, Institute of Maritime and Tropical Medicine, Medical University of Gdansk Powstania Styczniowego 9B Gdynia 81-519, Poland PHONE +48 58 699 8610 (08:00 – 15:00) FAX: +48 58 622 2789 E-MAIL: [email protected] DAN Europe Skandinavien (Denmark, Norway, Sweden, Finland) AREA DIRECTOR: Dr. Ole Hyldegaard, MD, Ph.D. P.O.Box 306, 2830 Virum, Denmark. PHONE: +45 45 836330 FAX: +45 45 836 331 E-MAIL: [email protected] DAN Europe Slovenia AREA DIRECTOR: Prof Alessandro Marroni NATIONAL DIRECTOR: Prof. Dr. Igor Mekjavic Department of Automation, Biocybernetics and Robotics Jozef Stefan Institute Jamova 39, SI-1000 Ljubljana, Slovenia TEL: +386 41 696 558 FAX: +386 1 423 2209 EMAIL: [email protected] DAN Europe Suisse NATIONAL DIRECTOR: Dr.Jürg Wendling M.D. Faubourg du Lac 67, 2502 Biel, Switzerland, PHONE: +41 (0)32 322 3823 FAX: +41 (0)32 322 3839 E-MAIL: [email protected] DAN Europe United Kingdom & Ireland AREA DIRECTOR: Dr. Ramiro Cali Corleo, M.D. REGIONAL MANAGER: Christopher Young CertEd Unit 11, The Courtyard, - Whitwick Business Park, Stenson Road Coalville LE67 4JP, United Kingdom PHONE: national 0870 872 8888; Ireland +44 870 872 8888; international +44 870 872 8888 FAX: national 0870 872 5555; Ireland +44 870 872 5555; international +44 870 872 5555 E-MAIL: [email protected] DAN Europe Affiliate Organizations DAN Europe Germany, Austria & Hungary AREA DIRECTOR: Dr. Ulrich van Laak M.D. Eichkoppelweg 70, 24119 Kronshagen, Germany PHONE: +49 (0)431 549 861 (Monday and Thursday 18 until 21 h CET) FAX: +49 (0)431 544 288 EMAIL: [email protected] DAN Maldives AREA DIRECTOR: Prof Alessandro Marroni MEDICAL DIRECTOR: Dr. Guenter Frey, M.D. Bandos Hyperbaric & Medical Clinic Bandos Island Resort. Republic of Maldives FAX: +960 44 0060 E-MAIL: [email protected] DAN Europe Hellas AREA DIRECTOR: Prof Alessandro Marroni MEDICAL DIRECTOR: Dr Bassilis Zachariades C/o Hyperbaric Medical Center, 5 Klazomenon st., Tavros Athens, 17778 Fax +30 210 3462898 (workdays, 13:00 to 19:00 pm) E-MAIL: [email protected] DAN Egypt AREA DIRECTOR: Prof. Alessandro Marroni REGIONAL DIRECTOR: Dr. Adel Taher, M.D. Hyperbaric Medical Center Sharm el-Sheikh, Egypt TEL: +20 69 3 660 922 OR 23 (from 10:30 till 18:00-daily) FAX: +20 69 3 661 011 E-MAIL: [email protected] DAN Europe Ibérica (Andorra, Portugal, Spain) AREA DIRECTOR: Dr. Jordi Desola, M.D., Ph.D. CRIS Unitat de Terapèutica Hiperbàrica, Dos de Maig 301, Hospital Creu Roja, 08025 Barcelona, Spain PHONE: +34 93 347 7366 DAN Israel AREA DIRECTOR: Prof Alessandro Marroni REGIONAL DIRECTOR: Mr. Shai Roth P.o.box 36667, Tel – Aviv, 61366, Israel DAN America Territory: United States and Canada, with regional IDAN responsibility for Central and South America, the Caribbean, Polynesia, Micronesia and Melanesia (except Fiji), and any other area not designated for the other DAN entities PRESIDENT Dr. Michael Curley, M.D. The Peter B. Bennett Center, 6 West Colony Place, Durham, NC 27705, USA, PHONE: +1 919 684 2948 Fax: +1 919 490 6630 E-MAIL: [email protected] WEBSITE: http://www.diversalertnetwork.org DAN America - Mexico DIRECTOR: Dr. Cuauhtemoc Sanchez, M.D. Indiana 260-907, Col. Nápoles Mexico, D.F. 03710, PHONE: +52 55 5568 8082, FAX: +52 55 5568 8083 E-MAIL: [email protected] WEBSITE: http:// www.diversalertnetwork.org DAN Japan TERRITORY: Japan Marine Recreation Association Kowa-Ota-Machi Bldg,2F, 47 Ota-machi 4-Chome Nakaku, Yokohama City, Kagawa 231-0011 Japan PHONE: +81 45 228 3066 FAX: +81 45 228 3063 E-MAIL: [email protected] WEBSITE: http://www.danjapan.gr.jp DAN S.E. Asia-Pacific TERRITORY: Australia and New Zealand, with regional IDAN responsibility for Papua New Guinea, Fiji, Indonesia, Malaysia, Vietnam, Singapore, Cambodia, Myanmar, Philippines, Vanuatu, Solomon Islands, Brunei, Thailand, Hong Kong, Korea, China and Taiwan DIRECTOR: Mr. John Lippmann 49A Karnak Rd, Ashburton, Victoria 3163, Australia. POSTAL ADDRESS: PO Box 384 Ashburton, Vic. 3147, Australia PHONE: +61 - 3 -9886 9166 - Fax: +61 - 3 - 9886 9155 E-MAIL: [email protected] WEBSITE: http://www.danseap.org DAN S.E. Asia Pacific - Philippines MEDICAL DIRECTOR: Dr. Benjamin G. Luna, Jr.M. Makati Medical Center; 2 Amorsolo St.; Makati City 1200; Philippines PHONE/FAX: +63 (0)2 817 5601 (office hours); or Phone: +63 (0)2 815 9911 (ask for Ext. 2123; office hours); E-MAIL: [email protected] DAN Southern Africa TERRITORY: Austral Africa, Comoros, Madagascar, Seychelles Islands, plus Kenya and Zan-zibar (for residents only, European expatriates refer to DAN Europe) Director Dr. Frans J. Cronje, M.D. Private Bag X 197, Halfway House, South Africa 1685 PHONE: +2711 254 1991 or 2 FAX: +2711 254 1993 E-MAIL: [email protected] WEBSITE: http://www.dansa.org Telephone Dialing Guide: the telephone numbers are inclusive of the international Country code; omit it when dialing from within the Country. The numbers in brackets should only be dialed for national calls and omitted when calling that number from abroad. DAN Europe E-mail address list General [email protected], Membership [email protected] Medical [email protected] Training [email protected] DAN Europe Sponsor Program [email protected] Insurance Claims [email protected] ATTENTION ALL NEW AND RENEWING MEMBERS Please note that the address you supply DAN Europe in your application/renewal form is considered for all intents and purposes as your declared place of residence. Moving? If you have moved in the last year, please send DAN your new address. Questions? Call DAN Europe at +39 085 893 0333 or any of your regional offices indicated above. Your dive safety association European version of EDITORE PUBLISHER DAN Europe P.O. Box DAN - 64026 Roseto -Italy Tel. (+39).085.8930333 Fax (+39).085.8930050 DIRETTORE RESPONSABILE EDITOR Nuccia De Angelis COLLABORATORI CONTRIBUTORS Costantino Balestra - Be.Ne.Lux Ramiro Cali Corleo - Malta Jordi Desola - España Ole Hyldegaard - Danmark Alessandro Marroni - Italia Ulrich van Laak - Deutschland und Österreich Jürg Wendling - Suisse COVER PHOTO Rudi Rombouts TRADUTTORI TRANSLATORS Manuela Bonacina & Sergio Discepolo - Italiano Brid Deely - English Sabine Hoehn - Deutsch Gwendolyn Hayden - Français Marta Jover Cornejo - Español Els Knaapen - Nederlands DAN EUROPE NEWS Copies: 60.000 DISTRIBUTION: Andorra, Austria, Australia, Belgium, Canada, China R.P., Colombia, Croatia, Curacao, Cyprus, Czech Republic, Danmark, Egypt, Finland, France, Germany, Greece, Iceland, Indonesia, Ireland, Israel, Italy, Jordan, Kenya, Leibanon, Liechtenstein, Luxembourg, Maldives, Malta, Mexico, Nederland, Norway, Oman, Peru, Philippines, Portugal, Russia, Saudi Arabia, Serbia & Montenegro, Slovenia, South Africa, Spain, Suisse, Sweden, Tanzania, Thailand, Turkey, Ukraina, United Arab Emirates, United Kingdom, U.S.A., Vietnam, Zanzibar. E-MAIL [email protected] WEBSITE http://www.daneurope.org ART DIRECTOR Vania Pasqualini - Graphìa PRINTED BY Rotopress - Loreto SUMMARY 4 Editorial By Dr. Alessandro Marroni 4 Guest Editorial By Dr. Peter B. Bennett 6 Letters to DAN 6 Report 7 Bulletin Board 8 Features DAN AND THE MANAGEMENT OF DIVING ACCIDENTS IN REMOTE AREAS 20 Health and Fitness NO MORE CRUNCHES! NO MORE BACK PAIN! Here's A Revolution In Abdominal Muscle Fitness By Dr. Jolie Bookspan FOCUS ON... 12 CHILDREN AND DIVING: MEDICAL ASPECTS By: Dr Maurizio Schiavon, M.D. PHOTOCONTEST 25 DAN PHOTOCONTEST the winner 2004 26 4th DAN PHOTOCONTEST session 2004 TRANSLATIONS 28 36 44 51 59 Italiano Deutsch Français Español Nederlands DAN EUROPE NEWS N. 1 - 2005 Aut. Trib. Pescara n. 19/91 del 4/2/94 Distribuzione gratuita DAN EUROPE NEWS 3 editorial Editorial Dear DAN Europe Members, Prof. Alessandro Marroni President, DAN Europe This first issue of 2005 is mainly dedicated to safety and fitness issues. This is appropriate in this season, when many of us do not dive so intensively and are now preparing for the next diving season! Many safety issues are important and frequently neglected by divers, and the situations which may lead to drowning while diving are most often ignored or overlooked. I have the privilege to host in this issue of the European Alert Diver an article from my good Friend and extremely valuable Scientist, Dr Peter Bennett, about the importance of this specific issue and how it was dealt with, with special regard to diving and diving safety, at the recent World Congress on Drowning, held in Amsterdam in 2002 and the proceedings of which are now in press. Equally important and frequently not enough known is the issue of children and diving: what and where is the safety in this? What are the physiological constraints and limitations for a diving child? What is the minimum age to stat diving? What are the risks and the dangers? This is a very “hot” topic and there is quite a lot f controversy on the matter internationally. Major Training Agencies have issued very specific guidelines in that respect, and it would appear that the general safety of diving at a very young age is satisfactory. However the matter needs particular attention and special cautions. The article by Dr Maurizio Schiavon, a Diving and Sports Medicine Specialist from Padova, Italy, covers this interesting topic. Finally, as diving involves more and more “mature” divers, the issue of physical fitness is becoming more and more important and the prevention of frequent, minor, but disturbing ailments, such as low-back pain, becomes important to assure that our dives will always be a relaxing and nice experience. I am sure you will find Dr Bookspan’s article very interesting in this respect. Clear waters to all of you! Prof. Alessandro Marroni President, DAN Europe A REPORT ON THE RECENT WORLD CONGRESS ON DROWNING By Dr. Peter B. Bennett The World Congress on Drowning, Prevention, Rescue and Treatment was held in Amsterdam in 2002 and DAN was one of the international sponsors of this important conference for prevention and emergency treatment of drowning and near-drowning. This is an important issue for recreational divers: in approximately half (40-60 percent) of the dive fatalities, death was due to drowning. Other factors such as cardiac disease and gas embolism are sometimes overlooked if there is no autopsy. Nearly 9,000 drownings of all kinds occur in the United States each year, with an estimated 80,000 near-drownings. Drownings occur more with men than women (with a 10-to-1 ratio). Ninety percent are accidental, 10 percent via suicide. Alcohol or drugs are often involved. Dr. Carl Edmonds covers these issues in the fourth edition of his excellent book Diving and Subaquatic Medicine, published in 2002, with several fascinating chapters on drowning syndromes pertinent to divers. From a comparison of divers who drown with those who survive a near-drowning incident, Edmonds concluded the following factors are important: • Personal factors, including medical and physical fitness; • Diving experience; • Faulty equipment and misuse of equipment; • Hazardous environments; • Maintaining neutral buoyancy during dive. Other factors that can lead to a possible drowning include: • An inadequate air supply; • Failure to correct buddy diving practices; • Inadequate buddy communication; • Failure of positive buoyancy after an incident; • Inappropriate or delayed rescue and resuscitation. The last factor - inappropriate or delayed rescue and resuscitation - is a complex problem, which, in fact, has received little real attention in diving. One would hope that divers today are more aware that the preferred treatment of an injured diver is a supply of 100 percent oxygen delivered at 15 liters per minute. This recommendation is taken further by the South Pacific Under- 4 DAN EUROPE NEWS Guest Editorial sea Medical Society, which recommends that "all near-drowned compressed gas divers should receive 100 percent oxygen." In addition, for "all near-drowned compressed gas divers, decompression illness should be considered irrespective of the dive profile." CONSENSUS STATEMENTS OF THE AMSTERDAM CONGRESS The Amsterdam Drowning Task Force on Breath-Hold, Scuba and Hose Diving produced a number of consensus statements about recreational diving: 1. Self-regulation within the worldwide recreational diving industry continues to be the practical route for further improvement. There is a need to counter a perception that there is a conflict between commercial interests and safety. 2. Training agencies comply with international quality assurance procedures and encourage independent monitoring to assure the effective and safe use of existing and new procedures. 3. The collection of diver morbidity and mortality data and the associated contributing factors for each incident is a necessary first step in reducing drowning incidents among divers. Also needed are the denominator data (based on the total number of divers) that will allow the calculation of risk. 4. Recreational divers are free to dive when, where and how they like, but divers also have an obligation to the public. Any underwater accident to a diver can put buddy divers and rescuers to considerable risk. We need greater stringency in the assessment of the physical, mental and medical fitness of all who choose to dive. A single assessment of fitness for diving at the beginning of diver training should not remain valid throughout the rest of the diver's life. Reassessments are recommended at intervals that may diminish with advancing years; reassessment may also be needed after illness or injury. To give a medical opinion on a diver's fitness, the physician should have prior knowledge of the unique hazards faced by a diver. Whenever possible, the medical assessment should be conducted by a doctor acknowledged as competent in this special subject. The training of diving doctors is recommended, both for the medical examination of divers and also for the treatment of medical emergencies in diving. This training should comply with guidance by recognized organizations, with periodic revision training. The mental, physical and medical standards of fitness in each category of diving should be voiced internationally. 5. Greater emphasis should be placed at all levels of training on the cause and prevention of inwater fatalities. After some three to five years without regular diving, the individual should be subject to a formal reassessment of competence before re-entering the water. 6. The policy of training children as young as 8 years old to dive should emphasize the immaturity of mental outlook that many young persons may have if they face an emergency. 7. Emergency procedures should be consistent with a variety of equipment in a variety of configurations. Programs of refresher training should be established to maximize practical relearning and updating of basic emergency skills. Refresher training is needed particularly after an individual's equipment has been modified. Self-rescue and buddy rescue procedures should be compatible with the equipment used and the environmental conditions. Training should include procedures for recovery of the injured diver from the water into a boat, with transfer of the individual from the deck of a boat to a helicopter or other emergency transport vehicle. 8. Rescuers should know that the treatment of drowning in a diver might be complicated by other medical conditions such as carbon monoxide poisoning, envenomation by a marine animal and omitted decompression arising from that same dive. National and international standards of medical care should be written for all medical emergencies in diving by suitable academic bodies. 9. Drowning is mostly a diagnosis of exclusion (i.e., other causes of death - such as a coronary event - are excluded, leaving drowning as the only plausible cause) and often is a presumptive diagnosis based on purely circumstantial evidence. All dive-related deaths should be thoroughly investigated; this includes a complete autopsy, evaluation of the equipment and a review of the circumstances surrounding the fatality by knowledgeable investigators with appropriate training and experience. The post-mortem examination of a drowned diver should be conducted by a pathologist knowledgeable about diving - or by a pathologist who is advised by a doctor knowledgeable about diving. Clearly, more attention to education and training in regard to drowning prevention and treatment would also be helpful. To this end DAN instructors, who are already experienced at training for the DAN Oxygen, Automated External Defibrillators and Aquatics programs, are well equipped to provide such instruction. DAN will be looking for ways to help in this regard. It is likely a further meeting will be held in three years. A REPORT ON THE RECENT WORLD CONGRESS ON DROWNING Dr. Peter B. Bennet DAN EUROPE NEWS 5 Letters to Dan @ Report R E P O R T S O N D I V I N G I NCIDENTS Dear DAN Friends, Dear DAN In reference to the incident report published on Alert Diver 3 / 04 I would like to know what your position is on this. I have been wearing a resin ocular prosthesis since 1987 and have been a diver since 1998. I have logged around 200 dives in different locations around the world and of varying degrees of difficulty. With regard to the ocular prosthesis, until now I have not had any problem other than an increase in secretion which is always cured with an antibiotic eyewash. Some time ago, on reading the web site of the French Federation I realised that ocular prosthesis is actually listed among the contraindications. I had an operation in France and I specifically asked the surgeon about this. The reply was “no problem” as regards diving. I carried out a lot of research on the Internet but I have not found much; fortunately this is a problem that “statistically” does not affect many people and thus is little documented. At this point I am becoming doubtful and I am wondering whether I can still continue. Have you come across other cases? Is there any medical documentation with regard to this? Yours sincerely M.B. DAN Member from Italy Answer The contraindication regards essentially hollow eye prosthesis, which can implode during a dive (see Alert Diver 3 and 4 2004). Resin, non hollow implants are normally not contraindicated for diving Hello DAN Europe, Hello DAN I cannot express my gratitude enough for all the assistance, help and support you gave me. My travel from Nha Trang went very well, Vietnam Airlines from Nha Trang to Saigon was fine, but there was no-one around to help with my bags, so a very nice Scottish couple took care of me, carrying my bags on and off the plane, putting my hold luggage on a trolley, taking me to check in etc. From there however, I could not have asked for anything more! At Bangkok there was someone waiting to take me to the lounge, who then came back to take me to the departure gate, same again at Heathrow, and on arrival at Newcastle, I was delivered to a waiting friend. I went straight to the hospital from there. Perhaps on my DAN records, it shows that I was taken ill in Egypt last year, the resulting disaster that happened there involving emergency surgery back in the UK, had meant that on arrival in a hospital in Nha Trang the emotional state I was in was not good either. So, to be brought back to Europe to be taken care of here was not only a physical necessity, but an emotional one too, thank you. Newcastle General Infirmary has a very busy accident and emergency department, where I was taken. After perhaps 20 x-rays, which they apologised for needing to do, but wanted to be sure, it has been decided that I have a chipped bone in the shoulder, torn muscles and tendons all around it, two cracked ribs, some damage to one of the vertabrae in my neck and that I had suffered concussion. I will be honest and tell you, that just getting back to Europe was enough to make me start to feel better. Each hour that passes, I now seem to improve. DAN Europe, you have my most heartfelt thanks. Janice C. Sherriffs 6 DAN EUROPE NEWS Dear DAN, my name is Fabrizio and I am one of your members. In the last issue of Alert Diver you asked us to tell you about incidents or near miss incidents during diving. Some days ago I witnessed a near miss incident that I am going to tell you about now. I was going diving with a diving centre. In the boat with us there was also an instructor and students of a rebreather course who had all of their equipment separate. They were the last of three groups to get into the water from the boat. We assembled our equipment and did our dive; since it was the first dive we went deep - between 40 and 45 meters, avoiding decompression. On getting back into the boat the guide noticed that a diver in the group had put on a bottle (15 litres) that was not from the diving centre. He became alarmed and asked if anyone knew what the mix of the bottle was (since it had green valves, after all). Nobody replied because whoever knew about the contents was in the water with a rebreather. At the time it was thought that it was a nitrox 32% blend. The maximum depths were checked and the partial pressure was calculated and the diver was asked how he felt etc. The surprise evolved when the instructor surfaced with the rebreather and said that it wasn’t a nitrox 32% mix but rather a nitrox 50% mix and that the bottle was for emergency use for possible decompression or if the students had problems. Now I ask myself how on earth a bottle with a nitrox mix of 50% could end up having green valves and how come it did not have the nitrox symbol CLEARLY visible. The diver who had breathed the nitrox 50 was asked to rest, was given fluids to drink and kept warm. Several times he said he was fine and did not complain of any particular symptoms. If I am not mistaken a nitrox 50 mix breathed at 45 meters has a partial pressure of 5.5 bar x 50/100= 2.75 bar, while the limit in recreational training is a maximum of 1.6 bar. It was a miracle that he did not have convulsions. What I don’t understand is why they didn’t want to call DAN and why they didn’t do so even for advice over the telephone or for suggestions as to what to do. Best regards, Fabrizio Dear Fabrizio, Thank you sincerely for this testimony which is enough to make one shudder, not only because of the consequences that could have ensued and that fortunately didn’t, but especially because of the carelessness with which the logistics and safety aspects of a complex outing involving diverse groups were “organised” Kind regards Prof. Alessandro Marroni, M.D. Chief Medical Officer, DAN Europe Bullettin Board SCANDINAVIAN DIVE SHOWS THANK YOU TO “ SU B N O V A R A L A G H I” AND ITS EXCEPTIONAL SUPPORT T O DAN Europe Skandinavien was present at the Copenhagen diveshow in January 2005 as well as the DYKEXPO in Stockholm in March 2005. Thanks to the help and much appreciated assistance from DANIT’s Allan Holst Hansen (Denmark) and Richard Lovik and Marie Lovik (both Sweden) we have had good representation of the organisation within the Scandinavian region. Since the very start of DAN Europe in Scandinavia back in 1995 we have had continuous development and growth assisting many Scandinavian divers all over the globe. As DAN Europe’s representation in Scandinavia is now close to it’s 10 years birthdate we can conclude that many and still more divers within the region find our training program and medical assistance a valuable partner in their daily diving activities. As area- and managing director of DAN Europe Skandinavien I wish you all clear waters and safe diving in the future. THE D A N EU R O P E D E E P S T O P S T U D Y Sincerely Yours, Ole Hyldegaard, MD, Ph.D. Area Director, DAN Europe Skandinavien The enthusiastic and extremely professional dedication of the divers of the Italian Dive Club “Sub Novara Laghi” made the results achieved by DAN Europe Deep Stop Study possible. These divers relentlessly and almost stoically dived all the necessary, and frequently boring, dive profiles – not caring about weather conditions and underwater visibility, which were sometimes poor – in order to keep to the time table. The data they provided – which include the dive profiles and Doppler recordings of excellent quality – have made an invaluable contribution to the advancement of recreational dive safety. Alfonso Sacco, Carlo Bussi, Daniele Pes, Mario Savoini (on the inflatable, preparing for a Research Dive) and Loreno Artoni, Marco Facchini, Renzo Fenice, Marco Fontana, Adriano and Andrea Martinoli, Massimo Maurone, Ruggero Zanetta (you can’t see them, because they are diving!!). DAN EUROPE NEWS 7 Features DAN and the MANAGEMENT of DIVING ACCIDENTS in REMOTE AREAS contributed to providing a strong impetus to the development of sport diving. Among the many favourable factors four have certainly been particularly influential: • The spread of new, modular, English-style teaching methods that are much more immediate, effective and less demanding in terms of the time that it takes to learn the basic skills; • Technological advances in the equipment and the materials used to manufacture it that have made equipment nowadays more complete, practical, light, easy to use and above all, safe; • Advancements in hyperbaric medicine, which have made it possible to 8 DAN EUROPE NEWS Photo by Daniele Perucci middle of the eighties a favourable collusion of circumstances FFrom rothem provide basic instructions for diving with an increased level of safety; • The development of tourism, which has begun to offer specific destinations for divers in response to the demand for new experiences on the part of a growing number of divers. The opening of borders to the dynamics of the free market has in addition served to enrich the choice of places that can be reached while the ease of movement offered by the many airlines and the big savings to be had as a result of the development of charter flights have further contributed to the improvement. All of these have therefore combined to make it increasingly easier and cheaper to get to destinations that until a few years ago would have been rather difficult if not at times impossible to reach. However, some organizational and operational problems have emerged as a result that are associated with these developments, in particular the assistance of divers affected by mild decompression in remote areas, when it is practically inevitable that there can be a delay in the assistance of more than 12 hours. Recreational diving is a sport (or a hobby according to some) that has reached a high level of safety, much higher than that of other sports that are more or less in vogue nowadays, but it is still not completely without its dangers and drawbacks. If we then also add to the number of recreational divers the segment of sport divers who practice what is known as “technical diving” (deep diving with mixed gases, in caves or in wrecks) that is, dives with a particular level of intrinsic difficulty, the risk of accident can increase considerably. The two principal questions that we want to discuss are: • Is it possible that some patients do not need to be evacuated? • Can we devise improvements in the guidelines for the management of mild cases of DCI based on severity of the symptoms and the delay in treatment? Studies of an epidemiological nature have shown that the delay in recompression in cases of mild DCI can be the cause of in non-complete remission of the symptoms. Incidences of DCI of this type typically present with pain, skin manifestations such as rash or itching, itchiness or changes in skin sensation, feeling of weakness and/or general restlessness, headache, nausea, numbness, changes in reflex. In the studies carried out by DAN, more than 70% of those cases of DCI treated with a delay of more than 12 hours show mild residual symptoms, while less than 8% of cases present with more serious sequelae such as paralysis or difficulty in walking. The problem is that in some areas it is not always possible to provide immediate treatment. In the world in fact, there are many remote areas in which diving is spreading more and more, such as the vast area of the Pacific for example (with more than 28,000 islands, most of which are very far apart from one another). For economic as well as operational reasons it is not always possible to provide every community with a hyperbaric chamber, even a basic portable chamber. When there is a suspected case of DCI, therefore, the decision whether to have the patient evacuated or not is often collegial, subjective and also varies depending on the experience and the perception of the risk by the person who takes the call, as well as the reliability and completeness of the information presented and on other contingent factors. Unfortunately, some divers may not communicate symptoms of DCI in good time because of a fear of being swept into the evacuation system mechanism but, if a more simple treatment method were available on site DAN EUROPE NEWS 9 many more people would probably seek help when they need it. In the period between 1989 and 1997, for example, DAN America, taking into account only those cases in which the distances to cover were considerably long, reported a total of 370 air evacuations even though the vast majority of patients transported was made up of ambulatory patients, with patients alert, conscious and hemodynamically stable and thus for many of them there might have been some doubt as to the need for evacuation. The average delay in the transport for the 19 cases in particularly difficult to reach areas was around 30 hours and among these there were after effects in 10 cases (53%). Photo by Nilva Among the 30 country-to-country evacuation cases, 40% had delays of around 24 hours, precisely because evacuation by air cannot always be carried out immediately and cannot always be guaranteed. One plane was delayed for over 30 hours due to an engine fire, which caused the pilot to change the course and turn around. A similar case happened in Ecuador due to a fuel tank that went on fire and in yet another case the adverse monsoon weather conditions caused a delay in treatment of over 3 days. Other times there can be delays for bureaucratic reasons (government permission to fly over or other reasons), the work schedules of the crew or the unavailability of airports. Many airfields in remote areas for example, can only be used in daylight. Some areas in the world have very few air ambulance aircraft in comparison to others. Among these, the Western Pacific where diving activity is increasing is one of the most poorly served areas. In all of this area there are no more than 15 air ambulance companies and a total of around 20/30 available aircraft, which have to provide all transport for all types of medical emergencies (not just diving) in an area that is enormous. In any case, transport by air has its own risks. In one case, the air ambulance blew up mid air, killing the patient, her boyfriend, the pilot and two crew members; this was in a case that had been already delayed by 36 hours with no objective serious signs or symptoms of DCI! To date several different workshops have been held that have looked at the problem of evacuation transport in the case of DCI in remote areas. Although in-water recompression is strongly disadvised for the majority of cases, at the workshop “Treatment of Decompression Illness” in 1996 it was found that this method could sometimes prove useful in warm waters but no conclusive evidence was noted in support of this. In a later workshop held in Seattle in 1998 it was noted that in-water recompression seems to work well in some situations but not in others. It was also recognised that it requires appropriate and specialised training on the part of the rescuer in order to be carried out properly. A better alternative of course would be that of making portable recompression chambers more widely available. However, this involves considerable expense not only for the initial purchase, but especially for their management which requires people with considerable technical/scientific skills in order to operate them correctly. In addition they also present obvious limitations in comparison to the multi-place type. Each alternative to evacuation of the patient therefore has its own set of problems, but better preparation in dealing with diving emergencies on the part of professionals could allow better progress in the prognosis of patients as well as in the worldwide management of accidents. Finally, better preparation in the prevention of diving accidents and the treatment of first aid is required on the part of everyone, particularly when we dive in far away locations that are difficult to reach. DAN has been involved in this area for many years. In fact, as well as supporting and developing clinical and epidemiological studies on divers when diving, DAN has also been engaged for some time in promoting First Aid training programmes. These courses follow the latest guidelines of the European Resuscitation Council and are recognised by many international medicine and diving organizations: • Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries is in fact entry-level training in the recognition of signs and symptoms of diving accidents as well as the provision of emergency first aid with oxygen while activating the local emergency medical services (EMS) and/or arranging for evacuation to the nearest available medical facility; • Advanced Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries provides further training for anyone who has successfully completed the DAN Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries course and candidates learn how to use a positive pressure valve and/or a bag-valve-mask; • Automated External Defibrillator (AED) for Scuba Diving is a training course intended to educate candidates to recognise the premonitory signs of Sudden Cardiac Arrest and administer first aid using the techniques of Basic Life Support (BLS) and an Automated External Defibrillator while activating the local emergency medical services (EMS) and/or arranging for evacuation to the nearest available medical facility; • First Aid for Hazardous Marine Life was conceived with the aim of educating divers in how to identify the forms of hazardous marine life, how to recognise the possible injuries caused by hazardous marine life, how to prevent them and how to provide first aid in the event that it is needed. • Finally, in conjunction with this DAN Europe currently has epidemiological studies underway with the aim of continually improving the management of accidents in remote areas: • residual effects in patients not treated in recompression chambers • the effect of altitude on stable cases in which help was delayed • post treatment sequelae from specific symptoms. CHILDREN and DIVING: medical aspects By: Dr Maurizio Schiavon, M.D 12 DAN EUROPE NEWS SCUBA DIVING ACTIVITIES HAVE BEEN INVOLVING MORE AND MORE CHILDREN. SPECIFIC BEHAVIOURS ARE DERIVED FROM PHYSIOPATHOLOGY IN ORDER TO IMPROVE SAFETY IN DIVING. PROGRAMMES FOR THE TRAINING FROM MAIN INTERNATIONAL AGENCIES ARE ANALYSED, AS WELL AS INTERNATIONAL MEDICAL STANDARDS. PHYSICIANS MUST DEFINE MINIMUM AGE, EVALUATE THE RELATION RISK/BENEFIT, DETERMINE THE SUITABILITY FOR DIVING COURSES. An article from Pneumologia Pediatrica no. 15, edited by Primula Multimedia S.r.L. (Pisa) with the permission of the Società Italiana di Malattie Respiratorie Infantili (S.I.M.R.I.) Photo by Nilva Correspondence: Dr. Maurizio Schiavon, Centro di Medicina dello Sport, Azienda ULSS 16 di Padova, Complesso Socio Sanitario dei Colli, via dei Colli 4, 35143 Padova; e-mail: [email protected] INTRODUCTION In the last 30 years there has been a considerable increase in the numbers of people devoted to sport diving whether breath-hold diving or using scuba equipment and this has involved both genders and all age groups. Although, originally modern diving in the second half of the 20th century was derived from the military experience of the second World War and involved mostly male subjects with above average physical strength, more recently scuba diving has become considered as a recreational activity, with training techniques and diving becoming more focused towards fun and relaxation, with better equipment and training in part also aimed at younger candidates, that allow everyone, including children, teens and adolescents to experience it. At the same time we ask what is the right risk/benefit relationship connected with diving for premature ages, independently from the economic goals of the market which involve the companies that manufacture the equipment, shops, tour operators and specialised magazines. The physician must intervene in the path of prevention to protect the health of young diving candidates. Every child, teenager or adolescent who takes part in diving - whether breath-hold diving or scuba diving - has their own individual anatomical and physiological characteristics. They are not simply “little adults” for whom partially adapted courses can be administered and for whom diving tables that are derived from experimental studies and algorithms tested on adults can be applied. In a recent revision of scientific literature on diving and children and the possible risks associated with it, Panchard points to a considerable lack of studies1. A prospective study was conducted using clinical evidence criteria by Vandenhoven et al. on 234 children divers between the age of 6 and 13 from Belgium. The study included a follow-up of 8 years, which excluded important incidents in 2.216 dives in the sea, noting a single case of hypoxic syncope in free diving, while during the course and the dives there were minor ORL problems with complete recovery after treatment (tuba dysfunction, otitis externa, tympanic perforation)2. In other studies the theoretical and conceptual risk was passed off as real data, and for this reason their recommendations should be regarded as empirical and are for a large part based on emotions. In this blend of theory and reality certain questions are being asked more frequently to doctors about diving and children 1. Are there differences between free diving and diving with a scuba unit? 2. What are the physiological effects of diving? 3. Is the risk of Decompression Illness (DCI) or other accidents greater for youths? 4. Are there any limitations that apply to diving due to the physical and physiological characteristics of children? 5. At what age can children begin to dive? 6. What type of medical assessments are necessary? An analysis of the characteristics of the courses offered by the main organ- DAN EUROPE NEWS 13 isations that provide scuba diving instruction and a review of the international literature will help to reduce rather than eliminate the grey area that exists between theory and reality. Photo by Nilva Diving Techniques The techniques used by divers date back to antiquity, when primitive man tried to dive using only his own ability to hold his breath in search of food (underwater fishing) and riches (breath-hold fishing for sponges and pearls). As well as working dives there were also military dives; Thucydides mentions how, during the siege of Syracuse by the Greeks in 414 B.C., divers played a crucial role by breaking down the underwater barriers that protected the gate3. The appeal of breath-hold diving, apnoea, or free diving as it is called in English, still survives today because of the sense of freedom experienced as a result of the small amount of equipment required while at the same time opening up the opportunity to anyone to experience the underwater world4. The limitation of storing oxygen on the surface imposed by physiology was further overcome with the advent of the scuba unit or aqualung (SCUBA = Self Contained Underwater Breathing Apparatus) containing air or a mixture of gases using various concentrations of oxygen and nitrogen. Diving (scuba diving) can thus be carried out while breathing “normally” and the duration of the dive is limited depending on the amount of gas available, but also by the bond between the physical and physiological changes caused by hyperbarism. Diving candidates must learn about these effects by following specific training courses and by carrying out suitable physical and technical practice. Physicians who intend to conduct assessments of fitness for diving must also learn about them. Underwater Activity and the Physiological Effects of Diving Diving is characterised by an extraordinary activity in an extraordinary environment that causes physical and physiological changes. There is an increase in the ambient pressure of 100 kPa, equivalent to 1 atmosphere (1 bar) for every 10 metres of sea water descent. The volume of a gas at a constant temperature contained in a body cavity (chest, sinuses, middle ear or intestine) changes inversely in proportion to the absolute pressure (PxV=constant), compressing on the descent and expanding on the ascent (Boyle’s law). In an adult breath hold diver with an intrathoracic gas volume of 6 litres at sea level the volume will be compressed to 2 litres at 20 metres deep (3 bar) and to 1.5 litres at 30 metres (4 bar). When a diver breathes continuously without holding his/her breath using a scuba unit underwater, the volumes stay constant because the pressure within the rib cage and outside the rib cage is equal as is guaranteed by the regulator. If during the ascent air is not expelled, according to Boyle’s law overdistension with pulmonary barotrauma can occur. If we remember that the human body is almost an incompressible fluid and that in order for barotrauma to occur there has to be gas in an internal space and that the same space had appeared rigid and closed, it is clear then that there are changes in the ambient pressure. When breathing during diving there are also gas changes that happen according to other physics laws. The partial pressure of the gas increases in proportion to the increase in the ambient pressure (Dalton’s law) and the quantity of the gas that dissolves in a liquid at a given temperature depends on the partial pressure of the gas, rather than on its coefficient of solubility (Henry’s Law). A greater amount of inert gas, particularly nitrogen, dissolves in the tissues at depth and becomes eliminated during the ascent with the formation of bubbles, even in correct diving. The lungs trap and remove the complex gas/protein/blood platelet bubbles formed in the tissues from the circulation and carried in the blood to the right atrium and to the pulmonary circulation. It is only when bubbles are not eliminated because of their excessive production that there is a risk of Decompression Illness (DCI). It is known that the presence of an intrapulmonary lung shunt (congenital heart disease with a right-left shunt, previous pulmonary embolism or arterio-venous malformations) can increase the risk of DCI5. In addition, breathing while diving is more difficult because the density of the inhaled gas increases (an increase in the number of molecules in a given volume in proportion to the absolute pressure), the kinematic viscosity decreases (and hence there is the possibility of greater turbulence), there is an increased resistance in the air supply of the air as a result of the density of the gas in the hoses, regulator stages and snorkel and there is also an increase in dead air space. The respiratory effort increases thus because of the combination of greater densities of gas, the increase in the hydrostatic pressure and changes in the mechanics of the respiratory system6. Hence a greater negative pressure is required to inhale and greater positive is required to exhale, with a reduction in the static loading of the lungs and the possibility of hypercapnia with physical exertion. The Maximum Voluntary Ventilation (MVV) of an adult in water reduces considerably - from 200 l/min on the surface to 65 l/min at 50m - as a result of the increase in the density of the gas and resistance of the airways and the redistribution of the peripheral blood volume towards the centre (chest) of around 700 ml, with a parallel reduction in the pulmonary volume (blood shift)7. The ventilation/perfusion ratio becomes altered with inhomogeneous pulmonary gas exchanges and a reduction in the maximum respiratory capacity. Although in normal circumstances the large reserve capacity of the lung is sufficient to tolerate these factors that limit its function, in pathological circumstances the reduction of the pulmonary function can become critical in Epidemiology of diving incidents in youth Pouliquen notes that in a scuba diving programme for children from 4 to 12 years in which instruction and diving under supervision was provided, no problems were recorded in an overall total of 7.000 dives9. The Professional Association of Diving Instructors (PADI) has issued 122.298 Junior Open Water certifications between 1988 and 1998, with one case of death as a result of a diving accident. The Confédération Mondiale des Activités Subaquatiques or World Underwater Federation (CMAS) has recorded no serious incidents in almost 1.000.000 dives in its training programme for children. From this data it is evident that the risk of serious incidents in this activity is objectively very low10. Among a total of 70.501 members, the database of the Divers Alert Network (DAN) Europe has recorded 46 members below the age of 10 and 1.053 members in the age range between 10-20 years. There have been no incidents among the younger group, while in the second group over the last 20 years a single diving incident involving a teenager of 16 years was noted11. Finally, we note the only prospective work already cited, with a follow up of 8 years in which Vandenhoven et al., in a study of 234 children divers between the ages of 6 and 13 in Belgium, did not record any significant incident in 2.216 dives in the sea and recorded only one case of hypoxic syncope during breath-hold diving and some other minor ORL problems during the course and the dives, all with complete recovery2. Anatomophysiological characteristics and physiopathology of the developing child and their implication for diving The rate of development, growth and maturity of teenagers under 18 varies greatly and for this reason the age at which they can take up sport diving cannot be uniform because of the psychological, intellectual and physical factors. Traits that are important for this sporting activity (good judgement, responsibility, attention to detail, respect for rules and regulations) can develop slowly in some minors12. The sense of danger and an understanding of death are reached gradually towards the age of 10-12 years. However, it is not necessary to make children do a standard dive of the same type that would be done by an adult, but rather “accompany” them diving, as happens in other situations (in the mountains or in a sailing regatta); likewise it is not imperative for a child to have the ability to know the theoretical basis of diving in order to assimilate it, just as a child does not need to know about the physiology of the high mountains or how to read a map in order to ski or follow his/her parents during trekking1. Let us not forget finally that scuba diving is considered a formative sport, which develops the sense of responsibility and helps psychomotor development13. Experiencing water and the sea in particular in a more complete way, overcoming natural fears is important in the maturation between the child and the surrounding environment. Tactile and proprioceptive stimulation allows the child to understand the relationship between objects outside of his/her own body. The motor activity thus becomes a determining factor, which contributes to both emotional and intellectual personality development and is mainly effective if conducted in a natural environment that is rich in pleasant physical and human stimuli14. The motivations of the child are also important as is the child’s independent choice and the doctor should be mindful of any excessive coercion by the parents since in this case the required concentration and calm could not be expected from the diver candidate15. A survey was conducted using a questionnaire of 34 questions given to a sample of 12 children between 8-12 years who were participants in a “babydiver” experimental course conducted in a swimming pool and organised Photo by Nilva water. When there is already a reduction in the MVV on the surface the reduction becomes much more marked when diving and this could create serious respiratory problems for the diver in an emergency situation when a medium to high level of activity could be required.8 by FIPSAS (Federazione Italiana Pesca Sportiva ed Attività Subacquee). The survey, which examined their motivation, what they did in the water, their relationship with the instructor and with the other children, showed that they were calm and relaxed; before (77.3%), during (81.8%) and after the lesson (72.7%). There were no exercises that caused the children to be frightened and on the contrary they enjoyed the exercises a lot. Among the motivations of the parents, recorded in a sample of 22 parents using a questionnaire of 30 questions, 31.82% of them had decided to enrol their son because he was confident in the water; in order to conquer the fear of the water (18.18%); to introduce him to a new experience (13.64%) and because the child had requested it himself (13.64%). Both parents (72.7%) and children (83.3%) were satisfied by the course and all (100%) intended to continue16. Related to this is the recommendation that dive programmes for children must be adapted to the age (maturity) and unnecessary stress should be avoided; tests are not necessary and the child must not be in any way responsible for the safety of the team11. In all cases methods for avoiding anxiety should be used during diving: the child should have good visual references in open water, such as the edge of the pool, with descents and ascents along a line (anchor line) or a reef or along the sea bed2. In the past, on the basis of studies on animals, the risk of DCI in the growth cartilage of the long bones with localisation of micro-bubbles and compromised growth was emphasised17. The damage can be considered low for good vascularisation: the growth cartilage probably has a washout period of inert gas that is shorter in comparison to that of the adult bone. Limiting DAN EUROPE NEWS 15 16 DAN EUROPE NEWS a larger surface for heat exchange. This, together with higher rates of peripheral blood flow puts children at an increased risk of cold stress: swimming in the sea at 20.3°C, an 8-year old child loses 2.5-3°C in core temperature, while teenagers of 16-19 years experience little thermal stress. For this reason children need greater thermal protection than adults do and the duration of the dive itself should be proportionally reduced in comparison to that of the adult. The greater sensitivity of children to dehydration, increased by breathing dry, compressed air, can increase the risk of hypothermia23. Good hydration and changing immediately out of the wet suit into warm clothes after diving can reduce this risk of hypothermia2. In addition, for better thermal protection, wet suits are now available in sizes that are specially tailored for children, as are buoyancy compensators and the only problem is the expense due to the need to frequently replace them as the child grows. The most significant problems that emerged in children are linked to their particular ORL anatomical conformation (smaller, flatter and horizontal Eustachian tube, that closes with deglutition, in contrast to that of an adult), which is associated with frequent adenoid hypertrophy. Particular care should be taken to ensure that each child understands and practises equalisation techniques both during the visit to the doctor and in the pool at school. In this way there will be few problems in practise24-2. At what age can you begin to dive? A big difference concerns the type of diving, whether breath-hold using only a mask, fins and snorkel, observing completely from the surface or using scuba equipment. The use of the scuba unit with a gas mix other than air, which is also reserved for adults with special training, should obviously never be permitted for children. In the USA the Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) has considered it reasonable to use the scuba system from the age of 1225. The South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) recommends a minimum age of 14 years for scuba diving, in harmony with the Australian Standards26. This recommendation is based on the idea that younger children do not have the emotional maturity and confidence to safely manage underwater emergencies. Some emergencies, which may include running out of air, being separated from your diving buddy, being caught in a strong current or equipment malfunction can lead to panic and then typically a rapid ascent to the surface, with the risk of pulmonary barotrauma and decompression illness27. In contrast, in 1999 the Recreational Scuba Training Council (RSTC), which comprises the main organisations in the USA, with the aim of promoting scuba diving and based on European and in particular French experience, decided to eliminate its own minimum age recommendation of 15 years for junior certification. From then on other organisations have lowered the age Photo by Nilva ini nn .Do M.A by oto Ph depth and duration of the dive allow us to reduce the theoretical risk of DCI even more. The risk of osteoarticular complications in paediatric ages is on the other hand associated with lifting heavy objects (bottles, weights) with possible injury to the centres of ossification. However, the physical requirement to be strong enough to carry the equipment does not seem as important as it was in the past, when it was recommended that divers should weigh at least 45kg and be at least 150cm tall, since special tailored equipment can now easily be found on the market with 5, 8 and 10 litre cylinders18-19. Before the age of 7-8 there is a risk of dyspnoea, hypoxia and pulmonary barotrauma due to pulmonary immaturity. In fact the pulmonary maturation progresses in line with the growth of the body: the bronchial growth and the increase in the number of alveoli is complete at the age of 8. Pulmonary elasticity continues to develop until the age of 12. The resistance of the airways is higher and passive expiration is longer. More than 30% of the alveolar unit demonstrates a low ventilation/perfusion ratio before the age of 7 due to the premature closure of the small airways, with the theoretical risk of air trapping and pulmonary barotrauma. These changes in ventilation/perfusion and the possible increased incidence of patent foramen ovale (PFO) can change the washout of inert gas in children2-11. Bubbles are actually formed in every dive, which in the presence of PFO could in some circumstances cause paradoxical embolism, with passage of the bubbles from the right atrium to the left, transgressing the pulmonary filter. Since it is well known that the percentage incidence of PFO in the general adult population is estimated at (20-30%)20, the incidence in children under the age of 10 could be much greater, as in many children the defect would not yet have become closed21. The strategies adopted for minimising the risk do not however provide for echocardiograph tests using a treadmill, even for adults, but are based essentially on the non-formation or reduction in the formation of bubbles, limiting the saturation of the tissues, using shallower depths and dive times that are associated in specific cases with a longer safety stop than that for adults22. Since children have higher oxygen consumption relative to that of adults, the respiratory reserve in breath-hold diving is therefore reduced, giving rise to greater complications on surfacing in the case of an incident1. Hypoxic syncope can be prevented by limiting breath-hold diving to 30 seconds for children over the age of 8 years and precluding hyperventilation until the age of 10 and limiting it stringently until the age of 142. The anatomical dead space is comparatively greater in the child and so this should be taken into account when choosing underwater breathing equipment so as not to increase it further (snorkel of a good length and diameter). Finally, if we consider the respiratory system as a structure that is growing, small injuries could be regarded as more significant than would be otherwise thought until the end of development1. This hypothesis was not confirmed by the follow-up study of the young children divers in Belgium, in which no problems were found, particularly in relation to growth, pubertal development and hearing2. Children generate more metabolic heat and burn more energy than adults and typically have a greater body surface area to body mass ratio and thus Photo by Nilva limit for their own breath-hold diving and/or scuba courses for children and teenagers. In 2003, CMAS, an international organisation that is predominantly European, devised standards for children and scuba diving proposing, in complete safety, specific courses that provide the child with a leisure experience in a different environmental situation through a pleasant experience. The minimum requirements recommend an age range of between 8 and 14 years; the child must be able to swim at least 25 metres and a medical certificate must be completed by a doctor who is experienced with the problems associated with children's diving and which includes an examination of the eardrum. Appendices 1, 2 and 3 of the standards are interesting, outlining the most significant characteristics of the development of the child in terms of morphology and growth; the functional aspects and psychomotor characteristic of various age groups (4-8, 8-10 and 10-12 years) and the psychological and sociological aspects typical of the afore-mentioned groups. They conclude with specific indications and suggest precautions for the instructors. Safety standards for scuba diving are also established in accordance with the age groups (8-12 and 12-14 years) and experience (first experience, bronze, silver and gold dolphin awards) including depth limits of 3, 5 and 10 metres, restrictions in the number of dives in 24 hours (max 2), dive duration (max 25 minutes) as well as recommendations in relation to water temperature. In addition, the standards specify that specific equipment, adapted for children (fins, regulator, mask, wetsuit, weights and buoyancy compensator) should be used for children. The standards also specify requirements in relation to the instructor's equipment, structure as well as safety on the surface and at the diving site. The teaching is based on theoretical lessons that in addition to the use of the equipment and diving methods also cover basic knowledge about marine biology (recognising plants and animals, especially dangerous ones), archaeology, photography and respect for the environment. These are then followed by practical lessons either in an artificial (pool) or natural (lake, sea) environment, and the different objectives are set out according to the level28. PADI, initially established in the USA, and which has now spread to many parts of the world, also offers various levels, the first for children from 5 years, called “SASY” (Supplied AIR Snorkelling for Youth) in which the child breathes from scuba equipment on the surface just as from a snorkel without going underwater. Then, from 8-9 years, in the “Bubblemaker” course children use scuba equipment in a pool at a maximum depth of 2 metres, finishing with the “Seal Team” where children learn the basics of safe diving through the “AquaMissions” adventure. True and proper scuba certification can be obtained from the age of 10 years with the PADI Junior Scuba and PADI Junior Open Water courses, in which the maximum depth limit is 12 metres29. SSI (Scuba Schools International), another international organisation, has a training programme for children between 8 and 12 years. “Scuba Ranger” is aimed at children who have the basics of swimming and are relaxed in the water and in a good state of health. In five Ranger levels the techniques of water safety are gradually learned: swimming and snorkelling (Red Ranger); review and advancement of the preceding level and first time on scuba (White); and using scuba equipment in fun and games (Blue, Silver and Demo). Lastly, at level 5 the child can join the “Scuba Ranger Club”30. FIPSAS, an Italian sport organisation and a member of CONI, provides introductory courses in scuba diving, for children younger than that prescribed for the attainment of the first qualification brevet, which is fixed at 14 years. These children are encouraged to reach a reasonable level of familiarity with the aquatic environment (water skills and basic diving skills, THE DOCTOR HAS AN IMPORTANT ROLE TO PLAY IN CONDUCTING PREVENTATIVE AND PERIODICAL MEDICAL CHECKS, NOT LIMITING THEM TO THE CLINICAL AND HISTORIC ASSESSMENT, BUT ALSO EXAMINING THE PSYCHOLOGICAL AND MOTIVATIONAL ASPECTS, INTEGRATING THEM WITH THE OTHER COMPONENTS INVOLVED IN (PARENTS, INSTRUCTORS). THIS WAY THE DIVING EXPERIENCE CAN BE ENJOYED BY YOUTHS IN SAFETY. without equipment and with a mask, snorkel and fins) for Baby-divers (47 years) in a delimited pool. Two paths are offered for children between 813 years, each one in three levels (Paguro, Cavalluccio, Delfin and 1-2-3 Stars) and with specialisations: Mini-APNEA (with the objective of promoting the safe practice of snorkelling and sea watching) and Mini-ARA (with the objective of carrying out simple scuba dives using with air accompanied by the course instructor). Particular attention is recommended for safety, especially as regards the instructor-student ratio, the maximum depth that can be reached (1-1,5-3-5-10 metres depending on the level) and the duration (maximum 30 minutes). A natural progression from free diving to scuba diving encouraged, emphasising the educational value of free diving. The instructor must also recognise and not disregard situations in which the involvement in diving is linked to coercion on the part of the parents rather than a natural inclination on the part of the child31. Finally, at the international level, a meeting of independent experts during the World Congress on Drowning 2002 reached a consensus on such recommendations: “the policy of training children as young as 8 years old to dive should emphasise the immaturity of the mental outlook that many young persons may have in an emergency”11. Preventative and regular health checks In the monitoring of Belgian children already mentioned, Vandenhoven et al. recommended initial medical assessment, annual checks, including respiratory function tests, ECG at rest and after exertion as well as EEG on initial selection2. The importance of the respiratory system for safe diving has already been emphasised; it is the only system directly connected to the external hyperbaric environment. Recent guidelines on the respiratory fitness for diving in adults and published on the Thorax website, emphasize the necessity of respiratory function tests, especially in subjects with asthma. Traditionally asthma has been one of the permanent and absolute preclusions to diving activity, both in Italy and abroad. Such evaluations were based on the the- DAN EUROPE NEWS 17 ation is recommended in fact at intervals that should decrease as the child gets older, and a reassessment must be carried out after incidents or illnesses. To give a medical opinion on a diver’s fitness, the doctor must have prior knowledge of the unique hazards faced by a diver and, where possible, should have specific qualifications that comply with the guidelines set by the European Diving Technology Committee (EDTC) and the European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM), with periodic revision training11. According to Panchard it is always prudent to direct the child who wants to take up diving to a physician; this can be a paediatrician, as well as a doctor in diving medicine or a doctor with training in the field of diving medicine or a specialist in sport medicine1. Finally, FIPSAS, in all courses for children a medical certificate is required, called “certificate of sport fitness for non-competitive diving activities”, in Photo by Marco Giuliano oretical assumption that every pathological injury that interferes with the elimination of gas from the lungs (e.g. large obstructions of the bronchial tree) could lead to the rupture. In effect in deaths as a result of pulmonary barotraumas, bronchial obstruction was not shown to be a contributory cause. Epidemiological data in support of the theoretical risk and pulmonary barotraumas is often linked in many cases to the type of dive. The British Thoracic Society has developed guidelines on respiratory aspects of fitness for diving, based on a review of the literature and on the consensus of a group of experts. Recommendations developed from the literature review were graded according to the (Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) guideline criteria for levels of evidence. The recommendations on the protocols to follow in the evaluation and on the specific indications are grouped mainly in grade B (levels IIa, IIb and III) i.e. well conducted clinical studies but no randomised controlled trial; and grade C (level IV) i.e. requires evidence from expert committee reports or opinions and/or clinical experiences of respected authorities and indicates absence of directly applicable studies of good quality. Specific diagnostic behaviours are advised for the respiratory fitness for scuba diving (Table 1), and recommendations are provided for subjects with asthma (Table 2), according to the level of evidence32. Although established for adults, the above guidelines can also be applied to children, taking into account however the fact that in children fluctuating clinical movement is more probable. In fact the possible risks linked to the extraordinary diving environment are not omitted, and so the assessment of a child diver candidate, with a history of asthma must involve the parents and, as well as being thorough, it should be personalised, must take into account the maturity of the candidate, of his/her level of understanding, sense of responsibility and readiness to accept the presumed increase of risk on the part of the parents. SPUMS recommends that all candidates undertake a medical assessment carried out by a physician trained in diving medicine, as well as the informed agreement on the part of the parents. It also advises that the nature of the activity, the type of equipment used and the environment in which the activity is practised should be taken into account27. In its standards CMAS provides for a medical certificate to be completed by a physician with experience in the field of diving and children and which includes an examination of the eardrum28. In the USA the RSTC requires all participants to complete a questionnaire and anyone who responds in the affirmative to any of the questions must consult a general practitioner29. Elliott and his task force, more recently, recommends that children of around 15 years, however not below the age of 8, should be medically assessed to determine medical, physical and mental suitability before undertaking a diving course. An assessment at the outset of the training cannot however be considered valid for the rest of the diving life. A re-evalu- 18 DAN EUROPE NEWS which the physician expressly declares that the subject does not present problems related to hearing, the heart and cardiocircolatory system, the respiratory system (e.g. asthma), the nervous system (e.g. epilepsy), or general illnesses that could produce problems the effects of which could be aggravated by scuba diving31. Conclusions The physiopathological implications of scuba diving studied in the adult, should in part be adapted to children: in the light of them changes in behaviour that are capable of increasing the safety of diving are recommended. It is important to consider the immaturity of the mental outlook that many children can have when they are faced with an emergency and for this reason it is advised that certification is awarded from the age of 14-15 years upwards. Following the international guidelines, children should not be trained to dive before the age of 8 years, with specific training provided according to the age groups and experience. The doctor has an important role to play in conducting preventative and periodical medical checks, not limiting them to the clinical and historic assessment, but also examining the psychological and motivational aspects, integrating them with the other components involved (parents, instructors). In this way the diving experience can be enjoyed by youths in safety. Acknowledgements: many thanks to Prof A. Marroni President of the Divers Alert Network Europe and of International DAN for his collaboration, Dr. E.S. Campbell the manager of www.scuba-doc.com and the Federal School FIPSAS-CONI of the Padova Diving Club. TABLE 1 TABLE 2 Assessment of respiratory fitness to dive 32 • In the history, particular attention should be paid to current respiratory symptoms, previous history of lung disease including childhood history, previous trauma to the chest, and previous episodes of pneumothorax. • Respiratory system examination should be performed. • Forced expiratory volume in 1 second (FEV1), forced vital capacity (FVC), and peak expiratory flow rate (PEF) should be measured. FEV1 and PEF should normally be greater than 80% of predicted and the FEV1/FVC ratio greater than 70%. • Routine chest radiography is not considered necessary in asymptomatic subjects with no significant respiratory history and normal examination findings. However, all professional divers, including recreational divers, who plan to work as instructors are recommended by the Health and Safety Executive to undergo prior chest radiography. • Chest radiography is appropriate if there is a previous history of any significant respiratory illness-for example, pleurisy, pneumonia, recurrent respiratory infections, sarcoidosis, chest surgery or trauma, pneumothorax-and in those with current respiratory symptoms and/or abnormal examination findings. • Routine measurement of the expiratory flow-volume loop, exercise testing, or bronchial provocation testing are not considered necessary although these tests may be useful in specific cases. • Thoracic CT scanning, which has greater sensitivity than standard chest radiography to detect lung structural abnormality, may be useful in specific cases. Recommendations for patients with asthma 32 • Subjects with asthma should be advised not to dive if they have wheeze precipitated by exercise, cold, or emotion. • Subjects with asthma may be permitted to dive if, with or without regular inhaled anti-inflammatory agents (step 2 of the BTS guidelines), they: - are free of asthma symptoms; - have normal spirometry (FEV1 >80% predicted and FEV1/VC ratio >70% predicted); - have a negative exercise test (<15% fall in FEV1 after exercise). • Subjects with asthma should monitor their asthma with regular twice daily peak flow measurement and should refrain from diving if they have: - active asthma-that is, symptoms requiring relief medication in the 48 hours preceding the dive; - reduced PEF (more than 10% fall from best values); - increased peak flow variability (more than 20% diurnal variation). BIBLIOGRAPHY 1) Panchard MA, L’enfant et la plongée sous-marine. Quand commencer? Revue médicale de la Suisse romande, 2002;122:589-593 2) Vandenhoven G, Collard F, Schamp E, Children and diving: medical aspects. Eight years’ sports medical follow-up of the first scuba diving club for children in belgium. SPUMS J 2003; 33: 70-73 3) AA vari, The Very Beginning in Diving: Human Contact with the Underwater World, http://library.thinkquest.org/28170/21.html, 2004 4) Schiavon M, L’iperbarismo: immersione in apnea. 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By Dr. Jolie Bookspan “ "Crunches" are practically synonymous with ab exercises but are terrible for your posture, and they don't work your abs the way you need for real life. What can you do instead? Using abs doesn't mean sucking them in or making them tight. Then how do you use them? Did you know that you need your abs while standing up and walking, and particularly while standing and walking with scuba tanks on your back? How can you do that? What's Wrong With Crunches? It's practically universal to see a gym full of people cranking their necks away doing crunches. Then they stand and walk away, with no use of abs - or the knowledge that you're supposed to use your abs when standing up. Crunches don't work your abs the way you need for real life. Crunch- DAN EUROPE NEWS 21 Photo by Nilva es don't train you how to use your abs the rest of the day. Crunches promote poor posture, even when done properly. Crunches make a person, who likely spends much of his day already hunched over a work area, practice that hunched posture. This may be mechanically promoting the back and neck pain they think they are working their abs to prevent. What Does It Mean To 'Use Your Abs'? Using your abs does not mean "sucking them in," or "tightening them," or "pressing your navel to your spine." Using abs means contracting them like any other muscles. Abs connect your ribs to your hips. When abs shorten, they pull your ribs and hips closer together, bending your spine forward. When you stand up and don't use your abdominal muscles, that allows your ribs and hips to be too far apart. Your low back sways, exaggerating the normal inward curve. Too much of this kind of arching lets the weight of your upper back press down on your lower back, grinding away your soft tissues and discs, and irritating the joints where each vertebra attaches to the next. To understand what abs do for your posture when they contract, try this: • Stand up and put one hand on the front of your ribs where your abs begin. Put your other hand on the front of your hip bone where your abs end. Hold these two points with your fingers. • Draw your two hands toward each other, curling your torso forward. Hold that position. That is what crunches do for you. They hunch you over forward. How much do you use this posture in real life? • Now still holding onto your ribs and hip bone, arch back and let your ribs lift up and your abdomen curve out. See how the distance between your two hands increases, showing how ab muscles lengthen when slack, allowing your back to arch. Feel your body weight fall onto your low back? That is what not using your abs allows: an arched back and your weight smashing your low back. You even become shorter. • Now pull your two hands on your ribs and hips toward each other so the distance between your ribs and hips decreases. Your torso will come upright to a straightened, taller position (Don't curl so much that you round forward). This shows how you use your abs to control posture and stop the strain of flopping your body weight on your low back. This is how you need your abs working to stand up properly. Contracting your abs changes the shape of your torso by bending your spine forward. You want to do this just enough to take out excess arching so your upper body weight doesn't slump onto your low back. You don't want to do this so much that you round forward ape-like, which many people not only do all day, but practice in a gym with crunches. Using Abs While Standing and Walking With Scuba Tanks Tanks and gear bags don't make you arch your back or have bad posture. Not using your torso muscles to counter the pull, and allowing your back to arch, is the problem. Try this: • Stand up wearing tanks, or any heavy backpack. Stand sideways to see your profile in a mirror. • Allow the weight of the tank or gear bag to pull your upper body backward or sideways, and increase the arch in your back. This is standing up without using your abs. (Don't do this if you get back pain.) You'll probably feel the old familiar pressure in your lower back. • Now straighten your body as if starting to do a crunch, against the pull of the load on your back. Don't allow your behind to stick out or your neck to crane forward. Tuck your behind in slightly to take the exaggerated arch out of your back. This is how you stand up using your abs to maintain proper posture against a posterior load. Maintain your posture when carrying gear. Don't lean back, hunch forward, or hike your body to the sides to carry the weight: use your muscles. Use this ab technique all the time when standing and walking with scuba tanks, and climbing the boat ladder. Your gear could be a built-in ab exercise. Using Abs While Passing Gear Up To The Boat You need to use your abs to maintain torso posture when reaching for things and lifting items overhead. This is when most people have no concept of abs. Because of that, they allow their upper body weight plus the weight of their packages to smash their low backs. This can happen dozens of times daily, doing things as innocuous as putting objects on shelves, pulling off shirts, even combing and washing hair. Imagine the damage when improperly lifting heavy equipment and supplies overhead. Try this: • Stand up and reach overhead. See if you allow your ribs to lift up and your back to arch. • To fix that, straighten your body by curling enough forward, as if starting to do a crunch, to take the exaggerated curve out of your low back until you feel you are using your torso muscles to hold your body weight. Don't curl your body or neck forward. • Now reach overhead again. Wave your arms around. Keep your torso from increasing the arch no matter what. • Now try it while lifting weights overhead. If you use your abs properly, you'll feel a new strength in your torso. Transfer this skill to your daily life for healthy torso posture for lifting gear, putting cargo up on roof racks, heavy packages up on counters, and whenever you lift and reach. Don't lean backward when carrying things. Your gear could be a built-in ab exercise when you stand up using your abs to maintain proper posture against an anterior load. Using Your Abs When Swimming All of these same principles of using your abs when standing apply to DAN EUROPE NEWS 23 swimming horizontally through the water. Many divers allow their weight belt to pull their back into an exaggerated arch, making them look like they are facedown in a hammock. The fulcrum of the kick becomes their low back joints instead of the muscles of the abs and hip. Use your abs to straighten your posture against the pull of your belt and gear. Your body will be streamlined, your kick will be powerful and your back will be grateful. It's Not Arching Alone That is Bad You're supposed to have a small inward curve in your low back. Arching your back, by itself, is not the problem in back pain and posture control. The problem is not using muscles to keep your upper body weight off your low back. This is often confused, and some people think they must never arch their back. Back extension is, in fact, one of the most important exercises for back health. Crucial back exercises for strengthening require range of motion to an extended position. The supported arch is important to use for tennis, gymnastics, yoga, stretching and other activities. Many people don't know to use their abs during these kinds of moves; they just allow their low back to fold backward under all their weight. By holding your upper body weight with your abs, you can lean and extend back without your weight pressing onto your low back. It's estimated that eight of 10 people develop back pain in their life, almost all preventable. Most is simple mechanics. of you. Even if an exercise will activate your ab muscles more than another exercise, it still may not be useful for things you need for daily life. Simply strengthening a muscle will not transfer the posture skills you need for proper use in sports and recreation, or for back pain control. The "experts" say to do crunches for strong muscles to "support" you. But strengthening alone will not fix your posture or your back pain. Plenty of people with strong muscles have terrible posture: it's like having brains and not using them. It's a Revolution Next time you are standing around noticing your back hurts, check if you are standing and moving in a way that is wrecking your back because you are not using your muscles. Notice if you are letting your body weight and the weight of your gear smash down on your low back. Check if your belt or waistband tilts downward in front and up in back, showing that you may be arching your back instead of holding straight posture. Use your muscles to tip your hip back under you and lift your weight up and off your low back. With this revolutionary new knowledge and training, you'll strengthen your abs and get ab exercise without going to a gym. You'll burn calories. You'll be straighter and taller. You'll save your back. You'll be a better diver. You'll exercise your brain. It's a revolution. 24 DAN EUROPE NEWS photo by Cristian Magnani What's Wrong With The Way Things Are? Why not just do ab exercises to prevent all the problems? A recent fitness industry survey looked at common ab exercises and ranked them from most effective to least effective in using ab muscles. The problem is that the surveyors completely missed three basic concepts. An exercise can work a specific muscle but still promote bad posture and not be good for the rest PhotoContest The 2004 Winner Rudi Rombouts THE DAN EUROPE PHOTOCONTEST 2004 WINNER The DAN Europe Photocontest 2004 has just been concluded with the victory of Rudi Rombouts. His beautiful photo has been chosen from among the ones that have received the most votes from the jury of expert photographers. The winner will receive the Dan Europe Photocontest Trophy. Rudi Rombouts' photo, which has been published on the front page of this Alert Diver issue, will also be used for the new DAN Europe Membership Card that will be distributed to all DAN members. DAN wishes to thank all the participants, who, with their photos, have contributed to the realization of the photocontest. The following are the names of the partecipants who received more votes in the 2004 sessions, and from which the winners have been seclected. 1° PHOTOCONTEST SESSION JURY OF EXPERT PHOTOGRAPERS: ANDERS NYGREN BOSSE ÖIJEBERG MARCO TRACHSEL ONLINE JURY: Nuno Pereira Michele De Gregorio Claudio Vasapollo 2° PHOTOCONTEST SESSION GIORGIO PUPPI JOACHIM NEUMANN CLAUDIO DIONISIO Marcello Garbagnati Raffaele Minasi Marco Alberto Donnini 3° PHOTOCONTEST SESSION RUDI ROMBOUTS ALEX DAWSON JOACHIM NEUMANN Marco Daturi Stefano Guerrieri Stefano Zambianchi 4° PHOTOCONTEST SESSION JOHNNY LETELLIER JOHANNES FELTEN JOACHIM NEUMANN Gianluigi Druetti Francesco Riscica Johnny Letellier Biography Rudi Rombouts: My name is Rudi Rombouts, born in 1951 near Antwerp - Belgium. I started diving in 1984 and started OW photographer in 1988 on my first trip to the Red Sea (Sharm El Sheik - there were just a few hotel near Nama Bay - october this years i was back there and....). Have already used several types of cameras (Nikonos III, -IVA, -V, Nimar OW house and now I am using for several years OW house Minicam (Seacam) for Nikon 801S with different tubes for 20mm, 60 mm micro, 105mm macro, 28-80. The last years I use Fuji Provia 100 ASA film. I have already made 1250 dives on my vacations, and have been diving all around the world (Madeira, Tenerife, Egypte, Bonaire, Curacao, Phillipines (Cebu and Bohol), Borneo (Sipidan and Mabul), Kilimanthan(Sangalaki - Kakaban- Derawan), Thailand (Pipi Island), Sulawesi (Manado and Lembeh strait), Malediven, Bali and Lombok, and all around Europe. DAN EUROPE NEWS 25 Photo Guidelines and instructions on our website: www.daneurope.org/photocontest/eng Results by the on line jury Winner GIANLUIGI DRUETTI Location of photo: Marsa Alam Type of camera used: Olympus Camedia c750 Contest 4th SESSION 2004 Results by the pool of expert underwater photographers: Paolo Cassinari - Pierfranco Dilenge - Andrea Giulianini - Egidio Trainito Winner JOHNNY LETELLIER My name is Johnny Letellier, born in Ghent Belgium in 1960, i start diving in 1986, in 1987 i start whit OW-video, won a lot of international festivals whit my movies but in 2001 i start whit OW-digital-photo. I dive in a lot of places in the world but my favoriet dive sites are all in the Red Sea. For the moment i work whit a Nikon 5000 coolpix camera in a Light & Motion OW-housing whit only one littel YS-30 flash for Sea & Sea, my dream is to have a Nikon D70 in a Seacam housing. Location of photo: Red Sea Type of camera used: Nikon Coolpix 5000 Lens used: Flat port Film type: digital italiano Editoriale Cari membri DAN Europe, Il primo numero del 2005 del nostro periodico è dedicato principalmente alla sicurezza ed al benessere. Ciò è perfettamente in sintonia con la stagione, poiché molti di noi in questo periodo dell’anno non si immergono così intensivamente, ma si stanno già preparando per la prossima stagione di immersioni! Gli importanti problemi di sicurezza che vengono frequentemente trascurati dai subacquei sono molti e le situazioni che potrebbero condurre all’annegamento mentre ci si immerge spesso sono addirittura ignorate o sottovalutate. In questo numero dell’Alert Diver Europeo ho il privilegio di ospitare un editoriale che il mio grande amico e soprattutto noto ricercatore Dott. Peter Bennett ha scritto sull'importanza di questo argomento specifico e di cosa tratta, soprattutto per quanto riguarda la subacquea e la sua sicurezza, argomento di cui si è molto discusso al Congresso Mondiale sull’Annegamento tenutosi ad Amsterdam nel 2002 e sugli atti del congresso, che sono attualmente in corso di stampa. Altrettanto importante e spesso non abbastanza discusso è l'argomento “bambini e subacquea”: Dove e come ci può essere maggior sicurezza per un sub giovanissimo? Quali sono i vincoli e le limitazioni di carattere fisiologico per un bambino subacqueo? Qual’è l'età minima per cominciare ad immergersi? Quali sono, eventualmente, i rischi ed i pericoli? Questo è un argomento molto "scottante" ed a livello internazionale c’è molta polemica al riguardo. Su questo tema le principali Agenzie di Addestramento hanno pubblicato una guida di riferimento molto specifica ed a prima vista sembrerebbe che il livello generale di sicurezza per i subacquei di età molto giovane sia soddisfacente tuttavia, vista la sua peculiarità, la materia merita particolare attenzione e speciali precauzioni. L'articolo del Dr Maurizio Schiavon, specialista in Medicina Sportiva e Subacquea di Padova, Italia, riguarda proprio questo interessantissimo argomento. Per concludere, mentre la subacquea si evolve e coinvolge subacquei sempre più "maturi", l’argomento idoneità fisica sta diventando sempre più importante e la prevenzione di quei frequenti, secondari, ma noiosissimi disturbi, quali ad esempio i dolori lombo-sacrali, diventa importante per assicurarci che le nostre immersioni siano sempre rilassanti e piacevoli. Sono sicuro che troverete l'articolo della Dott.ssa Bookspan molto interessante a tale riguardo. Acque chiare a tutti voi! Prof. Alessandro Marroni, M.D. Presidente DAN Europe 28 DAN EUROPE NEWS Editoriale dell'ospite RAPPORTO SUL RECENTE CONGRESSO MONDIALE SULL’ ANNEGAMENTO Del Dott. Peter B. Bennett. Il Congresso Mondiale su Prevenzione, Salvataggio e Trattamento dell’Annegamento si è tenuto ad Amsterdam nel 2002 ed il DAN è stato uno degli sponsor internazionali di questa importante conferenza per la prevenzione ed il trattamento di emergenza dell’annegamento e del semi-annegamento. Questo problema è di grande interesse per i subacquei ricreativi: in circa la metà (40-60 per cento) degli incidenti subacquei mortali, la morte era dovuta all’annegamento. In mancanza di un’autopsia che accerti la vera causa del decesso, troppo spesso vengono infatti tirati in ballo altri fattori quali malattie cardiache ed embolia. Ogni anno nei soli Stati Uniti avvengono circa 9.000 casi di annegamento ed 80.000 di semi-annegamento. Gli annegamenti coinvolgono più frequentemente gli uomini che le donne (con un rapporto di 10 a 1). Il novanta per cento sono annegamenti accidentali, per il rimanente 10 per cento la causa è il suicidio. Spesso, in queste circostanze, è implicata l’assunzione di alcool o di droghe. Il Dott. Carl Edmonds tratta questi problemi nella quarta edizione del suo eccellente libro “Diving and Subaquatic Medicine” pubblicato nel 2002, con parecchi affascinanti capitoli riguardanti proprio la sindrome di annegamento nei subacquei. Da un confronto fatto tra i subacquei che annegano rispetto a coloro che sopravvivono ad un episodio di semi-annegamento, Edmonds ha concluso che i seguenti fattori sono estremamente importanti: • fattori personali, compresi l’idoneità fisica e medica; • esperienza subacquea; • difetti o errato uso dell’equipaggiamento subacqueo; • fattori ambientali pericolosi; • mantenimento dell’assetto neutro nel corso dell’immersione. Altri fattori che possono condurre ad un possibile annegamento includono: • scorta d'aria insufficiente; • omissione della corretta applicazione del sistema di coppia; • inadeguate comunicazioni con il compagno di immersione; • mancato raggiungimento dell’assetto positivo dopo un incidente; • salvataggio e rianimazione inadeguati o ritardati. L’ultimo fattore, il ritardo o l’inadeguatezza nel salvataggio e nella rianimazione, è un problema complesso che, in effetti, ha finora riscosso poca considerazione nella subacquea. Sarebbe opportuno che i subacquei oggi fossero più informati sul fatto che il miglior trattamento di un subacqueo infortunato è la somministrazione di ossigeno al 100 per cento con un flusso di almeno 15 litri al minuto. Questa raccomandazione è stata adottata anche dalla South Pacific Undersea Medical Society, (Associazione Medica Subacquea del Pacifico del Sud), che suggerisce che "tutti i subacquei in stato di semi-annegamento in seguito ad immersioni con gas compressi dovrebbero ricevere ossigeno al 100 per cento." Inoltre, che per " tutti i subacquei in stato di semi-annegamento in seguito ad immersioni con gas compressi, la malattia da decompressione dovrebbe essere considerata e trattata indipendentemente dal profilo dell'immersione effettuata." Dichiarazione di Intesa del Congresso di Amsterdam Il gruppo di esperti di apnea, snorkeling e subacquea convenuti ad Amsterdam ha redatto un certo numero di “linee guida” per lo svolgimento dell’attività subacquea ricreativa: 1. La “metodologia dell'autoregolazione”, all'interno dell'industria mondiale della subacquea ricreativa, continua ad essere l'itinerario più pratico per giungere ad ulteriori miglioramenti. E’ necessario controbattere il sospetto che vi sia un conflitto fra gli interessi commerciali e la sicurezza. 2. Le agenzie di addestramento si uniformano alle procedure internazionali di garanzia della qualità ed incoraggiano un monitoraggio indipendente, per garantire l’effettivo e sicuro impiego delle procedure attuali e di quelle nuove. 3. Un punto di partenza, necessario per la riduzione degli incidenti per annegamento fra i subacquei, è la raccolta dei dati epidemiologici sulle patologie, la mortalità dei subacquei ed i fattori di rischio collegati a ciascun incidente. Per fare ciò sono necessari dei dati di riferimento (basati sul numero totale dei subacquei) che permettano il calcolo della percentuale di rischio. 4. I subacquei ricreativi sono liberi di immergersi quando, dove e come vogliono, ma essi hanno anche un obbligo verso il pubblico. Ogni incidente subacqueo può infatti esporre i compagni di immersione ed i soccorritori ad un rischio considerevole. C’è bisogno di un maggior rigore nella valutazione della idoneità fisica, psichica e medica per tutti coloro che vogliano iniziare a praticare la subacquea. Una singola valutazione di idoneità alla subacquea, effettuata all’inizio dell’addestramento, non dovrebbe però rimanere valida per tutto il resto della vita del subacqueo. Dovrebbero quindi essere effettuate successive rivalutazioni, ad intervalli che possono diminuire con l’avanzare dell’età; può anche rendersi necessaria una rivalutazione dopo una malattia o una ferita. Per poter esprimere un parere medico sull’idoneità di un subacqueo, il medico dovrebbe avere pregresse ed approfondite conoscenze sugli specifici rischi che un subacqueo affronta. Per quanto possibile, la valutazione medica dovrebbe essere condotta da un medico specializzato in questo settore della medicina. E’ consigliato l'addestramento di medici specializzati in medicina subacquea sia per l'esame medico dei subacquei, che per il trattamento delle emergenze mediche subacquee. Questo addestramento dovrebbe essere conforme con le linee guida fornite da organizzazioni riconosciute e dovrebbe prevedere aggiornamenti periodici. Gli standard di idoneità psichica, fisica e medica per ogni diversa categoria di subacquei dovrebbero essere approvati a livello internazionale. 5. In tutti i diversi livelli di addestramento dovrebbe essere data maggior enfasi alle cause ed alla prevenzione degli incidenti mortali in acqua. Dopo circa tre - cinque anni passati senza fare immersioni, il subacqueo dovrebbe essere soggetto ad un aggiornamento delle conoscenze prima di tornare a immergersi. 6. I metodi di addestramento subacqueo dei bambini al di sotto degli 8 anni dovrebbero enfatizzare maggiormente l'immaturità mentale che molti bambini potrebbero manifestare in caso di emergenza. 7. Le procedure di emergenza dovrebbero essere conformi con i diversi tipi di attrezzatura e con le loro varie configurazioni. I programmi dei corsi di aggiornamento dovrebbero essere redatti per massimizzare il ripasso e l'aggiornamento delle abilità pratiche di emergenza di base. Un corso di aggiornamento si rende particolarmente necessario dopo che si sia modificata l’attrezzatura. Le procedure di auto-salvamento e quelle di salvataggio del compagno dovrebbero essere adeguate alle attrezzature utilizzate e alle condizioni ambientali. L'addestramento dovrebbe includere le procedure per il recupero del subacqueo infortunato dall'acqua alla barca ed il trasferimento dell'infortunato dal ponte di una barca ad un elicottero o ad altri veicoli di trasporto di emergenza. 8. I soccorritori dovrebbero essere a conoscenza che, alla riemersione, il trattamento dell’annegamento in un subacqueo potrebbe essere complicato da altri fattori di carattere medico quali l’intossicazione da monossido di carbonio, l’avvelenamento da parte di un animale marino e l’omessa decompressione. Gli standard di trattamento medico nazionali ed internazionali dovrebbero essere redatti dagli enti accademici preposti per tutte le emergenze di carattere medico-subacqueo. 9. L’annegamento è prevalentemente una diagnosi di esclusione (se vengono escluse altre cause di morte, come ad esempio un evento coronarico, rimane l’annegamento come unica causa plausibile) e spesso è una diagnosi presuntiva basata su prove puramente circostanziali. Tutte le morti relative alla subacquea dovrebbero essere studiate più a fondo; questo comprende quindi un'autopsia completa, la valutazione dell'apparecchiatura utilizzata e uno studio delle circostanze che riguardano l’incidente, il tutto eseguito da investigatori accreditati e dotati di addestramento ed esperienza adeguati. L'autopsia di un subacqueo annegato dovrebbe essere effettuata da un patologo esperto di subacquea o da un patologo che si faccia aiutare da un medico esperto di subacquea. Chiaramente, sarebbe molto utile da parte di tutti un maggiore impegno nell’educazione e nell’addestramento della prevenzione e del trattamento dell’annegamento. A questo scopo gli istruttori DAN, che sono già esperti nell’ insegnamento DAN Oxygen, nell’Automated External Defibrillators (Defibrillatore Automatico Esterno) e nei programmi acquatici, sono ben equipaggiati per fornire questo tipo di addestramento. Il DAN, a questo proposito, cercherà di trovare il modo di aiutarli. È probabile che al riguardo si terrà una ulteriore riunione nel corso dei prossimi tre anni. Lettere al DAN Report INCIDENTE MANCATO Caro DAN, mi chiamo Fabrizio e sono un vostro iscritto. Nell'ultimo Alert Divers avete chiesto di raccontare incidenti o mancati incidenti durante le Caro Fabrizio, La ringrazio vivamente di questa testimonianza, che fa rabbrividire, non solo per le conseguenze che ci sarebbero potute essere e che fortunosamente non ci sono state, ma soprattutto per la leggerezza con cui è stato organizzato l’aspetto logistico e di sicurezza di un’uscita complessa e con gruppi disomogenei. Prof. Alessandro Marroni, M.D. Chief Medical Officer, DAN Europe Bullettin Board A SUB NOVARA LAGHI PER L’ECCEZIONALE CONTRIBUTO AL DAN EUROPE DEEP STOP SUDY GRAZIE Alfonso Sacco, Carlo Bussi, Daniele Pes, Mario Savoini (sul gommone mentre si preparano per un’immersione di ricerca) e Loreno Artoni, Marco Facchini, Renzo Fenice, Marco Fontana, Adriano and Andrea Martinoli, Massimo Maurone, Ruggero Zanetta (non li vedete perché L’entusiastica e professionale dedizione dei subacquei del Sub Novara Laghi ha reso possibili i risultati ottenuti dallo Studio “Deep Stop” del DAN Europe. Questi sub, infaticabilmente e quasi stoicamente hanno concluso tutti i necessari – ed a volte noiosi – profili di immersione, incuranti delle condizioni del tempo e della visibilità, spesso assai scarsa, pur di terminare il programma nei tempi previsti. I dati che hanno raccolto – che includono i profili elettronici di immersione e registrazioni Doppler di eccellente qualità – rappresentano un impagabile contributo per il progresso della sicurezza in immersione. Features DAN L’IMPEGNO DEL NEL SOCCORSO PER INCIDENTI SUBACQUEI IN ZONE REMOTE A partire dalla metà degli anni ’80 una propizia concomitanza di circostanze ha contribuito a fornire un forte impulso allo sviluppo dell’attività subacquea ricreativa. Tra i tanti presupposti favorevoli, quattro in particolare sono stati sicuramente determinanti: • La diffusione dei nuovi sistemi didattici modulari di stampo anglosassone, molto più immediati, efficaci e meno impegnativi in termini di tempo necessario all’apprendimento delle tecniche di base; • la tecnologia delle attrezzature e dei materiali impiegati per realizzarle, che oggi risultano più complete, pratiche, leggere, facili da utilizzare ma soprattutto più sicure; • i progressi effettuati dalla medicina iperbarica, in grado di fornire delle direttive di base per poter effettuare immersioni con un elevato grado di sicurezza. • Lo sviluppo del turismo, che ha cominciato a proporre mete specifiche per i subacquei, proprio per venire incontro alla domanda di novità di un crescente numero di praticanti. L’apertura delle frontiere alla dinamica del libero mercato ha poi ulteriormente favorito la possibilità di arricchire la gamma dei posti da raggiungere, in ciò favorito anche dalla facilità di spostamento data dai vettori aerei e dalla maggiore economicità offerta dallo sviluppo dei voli charter. Tutto, insomma, ha concorso a far sì che sempre più facilmente ed a buon mercato ci si potesse recare verso mete che sino a qualche anno fa sarebbe stato alquanto difficile se non, talvolta, impossibile raggiungere. Ciò però ha anche determinato il nascere di alcuni problemi sia organizzativi che operativi legati proprio a queste circostanze ed in particolare il soccorso dei subacquei coinvolti in inci- DAN EUROPE NEWS 29 Risposta: La controindicazione riguarda essenzialmente le protesi oculari cave, che possono implodere durante un’immersione ( vedi alert Diver 3 e 4 2004). Gli impiani in resina, pieni, non sono normalmente una controindicazione per l’immersione Cordiali saluti Fabrizio sono sott’acqua!!). italiano Cari amici del DAN, Mi riferisco a quanto pubblicato su Alert Diver 3/04 nella rubrica Reports. Anch’io sono portatrice di protesi oculare in “resina” dal 1987 e subacquea dal 1998. Ho al mio attivo circa 200 immersioni effettuate in varie località del mondo e di diversa difficoltà. Rispetto alla protesi oculare, finora non ho avuto alcun problema se non un aumento della secrezione che si è sempre risolto con un collirio antibiotico. Qualche tempo fa, consultando il sito della federazione francese mi sono resa conto che fra le controindicazioni vi è proprio la protesi oculare Io sono stata operata in Francia ed ho posto la domanda specifica al chirurgo. La sua risposta è stata “nessun problema” per quanto concerne l’attività subacquea. Ho effettuato numerose ricerche su Internet ma non ho trovato molto; per fortuna questo è un problema che “statisticamente” riguarda poche persone e quindi poco documentato. A questo punto mi sorge il dubbio e la domanda: potrò ancora continuare? Avete riscontrato altri casi? Esiste della documentazione medica a riguardo? In attesa di un Vostro riscontro, cordialmente Vi saluto. M.B. DAN Member from Italy immersioni. Alcuni giorni fa ho assistito ad un incidente mancato che ora vi riporto: ero a fare immersioni presso un centro diving. In barca con noi vi era anche un istruttore con allievi di un corso rebreather con tutta la loro attrezzatura a parte. Nell'uscita dalla barca loro saranno gli ultimi di 3 gruppi. Assembliamo l'attrezzatura e facciamo la nostra immersione, poichè era la prima siamo andati fondi, tra i -40 ed -45 mt, evitando la decompressione. Risaliti in barca la guida si è accorta che un sub del gruppo aveva montato una bombola (15 litri) che non era del diving, allarmata ha chiesto se qualcuno conosceva la miscela della bombola (visto che aveva i rubinetti verdi, e basta). Nessuno ha risposto anche perchè chi sapeva del contenuto era in acqua col rebreather. Al momento si è ipotizzato un nitrox 32%, sono state viste le profondità max e calcolato la pressione parziale, fatte domande al sub su come si sentiva ecc. La sorpresa è venuta fuori al momento della risalita dell'istruttore col rebreather, il quale ha detto che non era un nitrox 32% ma un nitrox 50% e la bombola era di emergenza per eventuali decompressioni o problemi agli allievi. Ora mi chiedo come una bombola con nitrox 50% avesse solo i rubinetti verdi e non avesse BEN visibili i simboli del Nitrox. Il sub che si è respirato il nitrox 50 è stato messo a riposo, idratato e tenuto al caldo. Ha più volte detto di star bene e non accusare nessun sintomo particolare. Se non sbaglio, un nitrox 50 respirato a - 45 mt ha una pressione parziale di; 5,5 bar x 50/100= 2,75 bar, quando il limite delle didattiche ricreative è al massimo 1,6 bar. E' stato un miracolo che non abbia avuto convulsioni. Ciò che non capito è perchè non si sia voluto avvertire il DAN, anche solo per un consulto telefonico o per suggerimenti sul da farsi. 30 DAN EUROPE NEWS italiano denti da decompressione di media entità capitati in zone remote, quando cioè è praticamente inevitabile che vi possa essere un ritardo nel soccorso superiore alle 12 ore. L’attività subacquea ricreativa è uno sport (od un hobby, secondo alcuni) che ha raggiunto un elevato grado di sicurezza, molto superiore a quello di altri sport più o meno in voga al giorno d’oggi, ma non è ancora del tutto scevro da pericoli ed inconvenienti. Se poi al numero dei subacquei ricreativi aggiungiamo anche quella fetta di sportivi che praticano la cosiddetta “subacquea tecnica” (immersioni profonde con miscele, in grotta o nei relitti), cioè immersioni con particolari gradi di difficoltà intrinseca, il rischio di incidente può aumentare sensibilmente. Le due questioni principali sulle quali vorremmo discutere sono: • È possibile che alcuni pazienti non necessitino di essere evacuati? • Possiamo pensare di migliorare le linee guida per la gestione delle PDD di media entità basandole sulla severità dei sintomi e sul ritardo nel trattamento? Studi di carattere epidemiologico hanno evidenziato che il ritardo nella ricompressione, in caso di PDD di media entità, può essere causa di non completa remissione dei sintomi. Le PDD di questo grado si presentano generalmente con: dolore, manifestazioni cutanee quali arrossamento, prurito o alterazioni sensoriali, senso di affaticamento e/o di irrequietezza generalizzato, mal di testa, nausea, indolenzimento, alterazioni dei riflessi. Negli studi effettuati dal DAN, oltre il 70% di questi casi di PDD trattati con un ritardo maggiore alle 12 ore mostra sintomi residui di media entità, mentre meno dell’8% dei casi presenta sequele più serie come paralisi o difficoltà di deambulazione. Il problema è che in alcune località non sempre è possibile intervenire subito. Nel mondo, infatti, vi sono molte zone remote nelle quali l’attività subacquea si va diffondendo sempre più, come ad esempio quella, vastissima, dell’area del Pacifico (oltre 28.000 isole, la maggior parte delle quali molto lontane tra loro). Per motivi sia economici che operativi non è ovviamente possibile dotare ciascuna comunità di una camera iperbarica, sia pure essa una semplice monoposto. Quando c’è il sospetto di una possibile PDD, quindi, la decisione se far evacuare o meno il paziente è spesso collegiale, soggettiva e varia anche in base all’esperienza ed alla percezione del rischio della persona che riceve la chiamata, oltre che all’attendibilità ed alla completezza delle informazioni ricevute ed ad altri fattori contingenti. Purtroppo alcuni subacquei potrebbero non segnalare tempestivamente i sintomi di PDD proprio per timore di esser presi nell’ingranaggio del sistema di evacuazione ma, se fosse disponibile in loco un sistema di trattamento più semplice, probabilmente molte più persone potrebbero essere indotte a chiedere aiuto in caso di bisogno. Nel periodo tra il 1989 ed il 1997, ad esempio, il DAN America, prendendo in esame solo quei casi in cui la distanza da percorrere era alquanto lunga, riporta un totale di 370 evacuazioni effettuate per via aerea, anche se la stragrande maggioranza dei pazienti trasportati era composta da casi ambulatoriali, con pazienti in stato vigile, coscienti ed emodinamicamente stabili e quindi per molti di questi c’erano alcuni dubbi sulla effettiva necessità del trasporto. Il ritardo medio nel trasporto di 19 casi in zone particolarmente difficili da raggiungere è stato di circa 30 ore e tra questi, in 10 casi (53%), si sono riscontrati dei postumi. Tra i 30 casi di evacuazione effettuati da uno Stato ad un altro il 40% ha subito ritardi di circa 24 ore, proprio perché l’intervento per via aerea non sempre può essere immediato o possibile. In un caso, infatti, il trasporto subì un ritardo di oltre 30 ore a causa di un incendio ad un motore che costrinse il pilota ad invertire la rotta ed a tornare indietro, analogo episodio è avvenuto in Ecuador, a causa di un incendio al deposito carburante ed in un altro caso ancora le proibitive condizioni meteorologiche causate dal monsone determinarono un ritardo nel trattamento di più di 3 giorni. Altre volte il trasporto può subire ritardi per ragioni burocratiche (permessi governativi di sorvolo o altro), per poter rispettare gli orari dei turni di lavoro degli equipaggi o per la indisponibilità degli aeroporti. Molti campi di atterraggio in zone remote, ad esempio, sono infatti agibili solo durante le ore diurne. Alcune zone del mondo possiedono poi poche ambulanze aeree rispetto ad altre e tra queste l’area del Pacifico Occidentale, dove l’attività subacquea è in forte incremento, è una delle meno servite. In tutta questa zona vi sono non più di 15 compagnie di ambulanze aeree, per un totale di circa 20/30 vettori disponibili, i quali devono però occuparsi di tutti i trasporti per qualsiasi tipo di emergenza medica (non solo subacquea, quindi) in una zona che di per sé è vastissima. In ogni caso, inoltre, il trasporto per via aerea non è sempre scevro da rischi. In una occasione l’aereo di soccorso è precipitato, causando la morte della paziente, del suo fidanzato, del pilota e dei due membri dell’equipaggio e ciò oltretutto è avvenuto in seguito ad una PDD manifestatasi oltre 36 ore prima e senza segni o sintomi obiettivamente ritenuti di seria entità! Finora si sono tenuti diversi convegni che hanno preso in esame il problema del trasporto in caso di PDD in zone remote. Anche se nella maggior parte dei casi la ricompressione in acqua è fortemente sconsigliata, nel 1996, nel corso del simposio “Trattamento della malattia decompressiva” si è riscontrato che questa metodica potrebbe talvolta risultare utile nei mari caldi, ma non sono stati riportati dati significativi a supporto di questa teoria. Nel successivo incontro tenutosi a Seattle nel 1998 si è messo in evidenza il fatto che la ricompressione in acqua sembra riuscire meglio in alcune situazioni piuttosto che in altre, riconoscendo così il fatto che essa necessita di un adeguato e specifico training di preparazione da parte dei soccorritori per essere portata a buon fine. Un’alternativa senz’altro migliore sarebbe quella di rendere maggiormente disponibili le camere iperbariche monoposto portatili, tuttavia esse non sono certo economiche, non soltanto per quanto concerne l’acquisto iniziale, quanto piuttosto per la loro gestione, che necessita di personale dotato di una notevole preparazione tecnico scientifica per farle funzionare correttamente. Inoltre esse presentano ovvie limitazioni rispetto al tipo multiplo. Qualsiasi alternativa all’evacuazione del paziente, quindi, presenta problematiche proprie, ma una maggior preparazione nell’affrontare le emergenze subacquee da parte degli addetti ai lavori potrebbe consentire di fare grossi passi avanti sia nella prognosi dei pazienti che nella gestione globale dell’incidente. In definitiva occorrerebbe una maggior preparazione, da parte di tutti, nella prevenzione degli incidenti subacquei e nel trattamento del primo soccorso, soprattutto quando ci si reca a fare immersioni in zone lontane e difficilmente accessibili ed il DAN, come sempre, anche in questo settore è da diversi anni fortemente impegnato. Il DAN, infatti, oltre a sostenere ed a sviluppare studi clinici ed epidemiologici sui sub in immersione, da tempo è impegnato a promuovere programmi di addestramento di primo soccorso. Questi corsi seguono le ultime linee guida dell’European Resuscitation Council (www.daneurope.org/italiano.htm) e sono riconosciuti da diverse organizzazioni internazionali di Medicina e di Subacquea: • L’Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries rappresenta infatti l’addestramento iniziale sia per il riconoscimento dei segni e sintomi degli incidenti subacquei che per fornire il primo soccorso di emergenza con ossigeno mentre viene attivato il locale servizio medico di emergenza (EMS) e / o organizzata l’evacuazione al più vicino presidio medico disponibile; • L’Advanced Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries, che fornisce ulteriore addestramento a coloro che hanno completato con successo il corso DAN Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries, è studiato per insegnare ad usare una valvola a pressione positiva e/o un pallone ambu; • L’Automated External Defibrillator (AED) for Scuba Diving rappresenta invece l’addestramento progettato per educare a riconoscere i segni premonitori dell’Arresto Cardiaco Improvviso ed a prestare il primo soccorso utilizzando le tecniche di Basic Life Support (BLS) (Supporto di Base alla Vita) ed un Defibrillatore Automatico Esterno, mentre viene attivato il locale servizio medico di emergenza (EMS) e / o organizzata l’evacuazione al più vicino presidio medico; • Il First Aid for Hazardous Marine Life è stato infine ideato allo scopo di educare i subacquei a identificare le forme di vita marina pericolose, riconoscerne le possibili lesioni, apprendere come prevenirle e provvedere, nel caso, al loro primo soccorso. Unitamente a questo, infine, allo scopo di rendere sempre più efficace il management degli incidenti in zone remote, il DAN Europe ha attualmente in corso studi di carattere epidemiologico su: • esiti residui sui pazienti non trattati in camera iperbarica, • effetti dell’altitudine sui casi stabili in cui è stato ritardato il soccorso, • sequele post trattamento da sintomi specifici. FOCUS ON ... IL BAMBINO e L’IMMERSIONE SUBACQUEA: aspetti medici "Articolo tratto Pneumologia Pediatrica n. 15, edito da Primula Multimedia S.r.L. (Pisa)" e con il permesso della Società Italiana di Malattie Respiratorie Infantili (S.I.M.R.I.) Riassunto. La diffusione sempre maggiore degli sport subacquei vede coinvolti anche i bambini. Dalle basi fisiopatologiche vengono desunti comportamenti specifici, con l’obiettivo di aumentare la sicurezza dell’immersione. Vengono analizzate le offerte formative delle maggiori agenzie internazionali e gli standard previsti dalle organizzazioni mediche. Stabilire un’età minima per l’accesso del bambino alle attività subacquee è anche compito del medico, che si pone a pieno titolo nella valutazione del rapporto rischi/benefici, a tutela della salute del giovane candidato sub. Un controllo sanitario per valutare l’idoneità al corso di addestramento, e periodico durante l’attività, è fondamentale nella prevenzione anche delle piccole patologie. Corrispondenza: Dott. Maurizio Schiavon, Centro di Medicina dello Sport, Azienda ULSS 16 di Padova, Complesso Socio Sanitario dei Colli, via dei Colli 4, 35143 Padova; e-mail: [email protected] Introduzione Le tecniche di immersione Le tecniche usate dai sub risalgono all’antichità, quando l’uomo primitivo ha cercato di immergersi sfruttando la propria capacità di trattenere il respiro, dedicandosi alla ricerca di cibo (pesca subacquea) e ricchezza (pesca in apnea di spugne e perle). Immersioni lavorative quindi, ma anche militari: Tucidide riferisce come, nell’attacco ateniese a Siracusa nel 414 a.C., sia stato fondamentale l’intervento di alcuni subacquei per tagliare le barriere immerse, stese a protezione del porto.3 Il fascino dell’immersione in apnea, definita nei paesi anglosassoni free diving, resta intatto anche ai giorni nostri per la sensazione di libertà offerta dalla ridottissima attrezzatura richiesta, e nello stesso tempo apre la possibilità a chiunque di avvicinarsi al mondo subacqueo.4 La limitazione di immagazzinare ossigeno in superficie imposta dalla fisiologia è stata inoltre superata con gli autorespiratori (SCUBA = Self Contained Underwater Breathing Apparatus) contenenti aria (ARA= auto-respiratore ad aria) o miscele di gas a varie concentrazioni di ossigeno e azoto. L’immersione (scuba diving) può quindi essere effettuata con la “normale” respirazione, limitata nel tempo in funzione della quantità di gas disponibile, ma pur sempre con il vincolo delle modificazioni fisiche e fisiologiche dell’iperbarismo. Quest’ultime devono quindi essere conosciute dal candidato sub frequentando specifici corsi di apprendimento, con adeguato training fisico e tecnico, ma anche dal medico che intenda occuparsi di valutazione di idoneità. Il lavoro subacqueo e gli effetti fisiologici dell’immersione Epidemiologia degli incidenti subacquei nel giovane Pouliquen riferisce come in un programma di immersioni subacquee con ARA per bambini dai 4 ai 12 anni, che prevedeva istruzione ed immersioni con supervisione, in 7.000 immersioni complessive non si siano registrati problemi.9 La Professional Association of Diving Instructors (PADI) ha rilasciato 122.298 certificazioni Junior Open Water tra il 1988 e il 1998, con un solo caso di morte per incidente subacqueo. La Confédération Mondiale des Activités Subaquatiques (CMAS) ha registrato quasi 1.000.000 di immersioni nel suo programma didattico per bambini, senza seri incidenti. Da questi dati si evince come il rischio di seri incidenti in queste attività sia oggettivamente molto basso.10 Il data base del Divers Alert Network (DAN) Europe, su un totale di 70.501 iscritti, ha annotato 46 giovani membri, di età inferiore ai 10 anni, e 1.053 nel range 10-20 anni. Non ci sono stati incidenti nel gruppo dei più giovani, mentre nel secondo gruppo, negli ultimi 20 anni, è segnalato un solo caso di emergenza subacquea per un giovane di 16 anni.11 Infine si ricorda l’unico lavoro prospettico già citato, con un follow-up di 8 anni, in cui Vandenhoven et al. su 234 bambini sub tra i 6 e i 13 anni del Belgio non hanno registrato incidenti significativi in 2.216 immersioni in mare, DAN EUROPE NEWS 31 L’immersione è caratterizzata da un lavoro in ambiente straordinario, che condiziona modificazioni fisiche e fisiologiche. Ogni 10 metri di discesa in acqua di mare si ha un aumento della pressione ambiente di 100 kPa, equivalenti a 1 atmosfera (1 bar). Il volume di un gas, a temperatura costante, contenuto in una cavità (torace, seni paranasali, orecchio medio ed intestino) cambia in maniera inversamente proporzionale alla pressione assoluta (PxV=costante), con compressione durante la discesa ed espansione durante la risalita (legge di Boyle). Un soggetto adulto in apnea con un volume di gas intratoracico di 6 litri a livello del mare sarà compresso a 2 litri a 20 metri d profondità (3 bar) e a 1.5 litri a 30 metri (4 bar). Con l’uso dell’autorespiratore, i volumi si mantengono costanti, in presenza di una respirazione senza pause, per l’equilibrio pressorio all’interno ed all’esterno della gabbia toracica garantito dall’erogatore. Se durante la risalita non si espelle aria, per la legge di Boyle si può avere una sovradistensione con barotrauma polmonare (PB). E' bene ricordare che il corpo umano è pressochè un fluido incomprimibile, e che per avere un barotrauma sono necessari la presenza di gas in uno spazio interno, che lo stesso spazio abbia pareti rigide e sia chiuso, che ovviamente ci siano modificazioni della pressione ambiente. Nel caso si respiri in immersione, si hanno anche modificazioni a livello dei gas, secondo altre leggi fisiche. La pressione parziale dei gas aumenta infatti in maniera proporzionale all’aumento della pressione ambiente (legge di Dalton) e la quantità di gas che si solubilizza in un liquido, per una data temperatura, dipende dalla pressione parziale del gas, oltre che dal suo coefficiente di solubilità (legge di Henry). Una maggior quantità di gas inerte, soprattutto azoto, si solubilizza nei tessuti in profondità e viene rimosso durante la risalita con formazione di bolle, anche in immersioni corrette. Il polmone cattura e rimuove dalla circolazione i com- plessi bolle gassose/proteine/piastrine formatesi nei tessuti, veicolati nel sangue fino all’atrio destro e alla circolazione polmonare. Solo nel caso non si riesca ad eliminare le bolle per una loro eccessiva produzione si andrà incontro ad una Patologia Da Decompressione (PDD o DCI = Decompression Illness degli autori anglosassoni). E’ noto come la presenza di shunt intrapolmonari (malattie congenite cardiache con shunt destro-sinistro, embolie polmonari pregresse, malformazioni artero-venose) aumentino il rischio di DCI.5 Respirare in immersione è inoltre più difficile perché aumenta la densità del gas inalato (per aumento del n° di molecole in un volume, proporzionalmente alla Pressione assoluta), diminuisce la viscosità cinematica (e quindi c'è la possibilità di maggiori turbolenze), aumentano le resistenze nella fornitura d'aria per la densità del gas nei tubi, stadi dell'erogatore, boccaglio, con aumento anche dello spazio morto. Il lavoro respiratorio aumenta quindi per la combinazione di maggior densità del gas, aumento della pressione idrostatica ed alterazione della meccanica respiratoria.6 Diventano necessarie quindi una maggior Pressione negativa per inspirare e una maggior Pressione positiva per espirare, con caricamento statico del polmone ridotto e possibilità di ipercapnia durante esercizio fisico. La Massima Ventilazione Volontaria (MVV) di un adulto in acqua si riduce notevolmente, da 200 l/min della superficie a 65 l/min a 50 m, oltre che per l’aumento di densità del gas e delle resistenze delle vie aeree, per ridistribuzione del volume sanguigno dalla periferia verso il centro (torace) pari a circa 700 ml, con parallela diminuzione del volume polmonare (blood shift).7 Viene alterato il rapporto ventilazione/perfusione, con disomogeneo scambio gassoso polmonare e riduzione della massima capacità respiratoria. Se in circostanze normali la larga capacità di riserva del polmone è sufficiente a tollerare questi fattori limitanti l’esercizio, in circostanze patologiche la riduzione della funzionalità polmonare può divenire critica in acqua. Una riduzione della MVV già presente in superficie si trasferirà in immersione con una riduzione ancora più marcata, creando seri problemi alla respirazione del subacqueo, al quale può essere richiesto, in situazioni di emergenza, un livello di attività anche medio-alto.8 italiano Negli ultimi 30 anni si è avuto un notevole aumento di soggetti che si dedicano all’immersione sportiva, sia in apnea che con autorespiratore, coinvolgendo entrambi i generi e tutte le età. Se infatti all’origine dell’attività subacquea moderna, nella seconda metà del 20° secolo, questa era derivata dalle esperienze militari della seconda guerra mondiale e coinvolgeva prevalentemente soggetti maschi con particolare prestanza fisica, più recentemente l’immersione subacquea si è caratterizzata in senso ricreativo, impostando le tecniche di addestramento e di immersione sul divertimento ed il relax, con migliori attrezzature, in parte dedicate anche ai più giovani, che permettono a chiunque di avvicinarsi ad essa, anche a bambini, ragazzi e adolescenti. Nello stesso tempo ci si chiede qual’è il giusto rapporto rischi-benefici connesso all’immersione in età precoce, indipendentemente dalle spinte economiche del mercato, che coinvolge industrie produttrici di attrezzature, negozi, operatori turistici e riviste specializzate. Il medico deve inserirsi nel percorso di prevenzione, a tutela della salute del giovane candidato sub. Il bambino, il ragazzo, l’adolescente che si immerge, sia in apnea che con autorespiratore, porta con sé le proprie caratteristiche anatomiche e fisiologiche. Non si tratta di “piccoli adulti” a cui somministrare corsi in parte adattati, a cui applicare tabelle di immersione desunte da studi sperimentali e algoritmi testati nell’adulto. Panchard in una recente revisione della letteratura scientifica sull’applicazione dell’immersione al giovane e sugli eventuali rischi ad essa connessi, ha rilevato una notevole scarsità di lavori. 1 Un solo studio prospettico è stato effettuato con i criteri dell’evidenza clinica da Vandenhoven et al. su 234 bambini sub tra i 6 e i 13 anni del Belgio. In quest’ultimo lavoro, un follow-up di 8 anni ha escluso incidenti significativi in 2.216 immersioni in mare, segnalando un unico caso di sincope ipossica in apnea, mentre durante il corso e le immersioni si sono evidenziati problemi ORL minori e con completo recupero dopo trattamento (disfunzioni tubariche, otiti esterne, perforazione timpanica).2 In altri lavori il rischio teorico e concettuale è stato spacciato per dato reale, per cui tali raccomandazioni sono da considerare empiriche e per gran parte basate sull’emotività. In questa mescolanza tra teorie e realtà, alcune domande vengono sempre più frequentemente poste al medico circa l’immersione subacquea nel giovane: 1. ci sono diversità tra immersione in apnea e con autorespiratori? 2. quali sono gli effetti fisiologici dell’immersione? 3. il giovane è più a rischio per Patologia da Decompressione (PDD) o altri incidenti? 4. ci sono limitazioni all’immersione per le caratteristiche fisiche e fisiologiche del giovane? 5. a che età si può iniziare l’attività subacquea? 6. che tipo di accertamenti sanitari sono necessari? Un’analisi delle caratteristiche dei corsi offerti dalle più importanti agenzie di istruzione subacquea e la revisione della letteratura internazionale ci permetteranno di ridurre, non eliminare, l’area grigia sottesa tra teorie e realtà. segnalando un unico caso di sincope ipossica in apnea e alcuni problemi ORL minori, durante il corso e le immersioni, con completo recupero.2 32 DAN EUROPE NEWS italiano Caratteristiche anatomo-fisiologiche e fisiopatologiche del soggetto in età evolutiva e loro implicazioni sull’immersione Le velocità di sviluppo, crescita e maturità dei soggetti sotto i 18 anni variano considerevolmente, per cui l’età in cui poter iniziare lo sport subacqueo non può essere uniforme per fattori psicologici, intellettuali e fisici. I tratti più importanti richiesti in questa attività sportiva (capacità di giudizio, responsabilità, attenzione ai dettagli, rispetto delle regole e dei ruoli), si sviluppano lentamente in certi minorenni.12 Il senso del pericolo e la conoscenza della morte vengono raggiunti gradualmente, verso i 10-12 anni. D’altra parte non è necessario far fare al bambino una immersione standard di tipo adulto, ma solo “accompagnarlo” in immersione, come avviene in altre occasioni (in montagna o in una regata velica); parimenti non è indispensabile che il bambino abbia la capacità di comprendere le basi teoriche dell’immersione per assimilarle, come non deve conoscere la fisiologia dell’alta montagna o come leggere una mappa per sciare o seguire i genitori durante trekking.1 Non dimentichiamo infine che l’immersione subacquea è considerata come sport formativo, che sviluppa il senso di responsabilità e favorisce lo sviluppo psicomotorio.13 Avvicinare in modo più completo il bambino all’acqua, al mare in particolare, superando i naturali timori, diventa importante nella maturazione tra il bambino e l’ambiente circostante. Una appropriata stimolazione tattile e propriocettiva permette allo stesso di conoscere le relazioni tra gli oggetti al di fuori del proprio corpo. L’attività motoria dunque diventa un fattore determinante, che concorre allo sviluppo della personalità sia a livello affettivo che intellettivo, maggiormente efficace se svolta in un ambiente naturale, ricco di piacevoli stimoli fisici e umani.14 Anche le motivazioni del bambino sono importanti, come scelta autonoma dello stesso, ed il medico non deve trascurare le sollecitazioni eccessive dei genitori in tal senso: in questo caso non ci si potrà attendere dal candidato sub la concentrazione e la calma sufficienti.15 Una valutazione con questionario di 34 domande rivolte ad un campione di 12 ragazzi di 812 anni, partecipanti ad un corso sperimentale organizzato dalla Federazione Italiana Pesca Sportiva ed Attività Subacquee (FIPSAS) di baby-sub in piscina sulle loro motivazioni, sulle attività svolte in acqua, sul loro rapporto con l’istruttore e con gli altri bambini…ha evidenziato che essi erano tranquilli e sereni prima (77.3%), durante (81.8%) e dopo la lezione (72.7%). Non c’erano esercizi che facevano paura, ma anzi li divertivano molto. Tra le motivazioni dei genitori, rilevate su un campione di 22 genitori con questionario di 30 domande, il 31.82% di loro aveva deciso di iscrivere il proprio figlio perché prendesse confidenza con l’acqua, perché vincesse la paura dell’acqua (18.18%), perché facesse nuove esperienze (13.64%) e perché lo aveva richiesto il bambino stesso (13.64%). Entrambi, genitori (72.7%) e bambini (83.3%), erano soddisfatti del corso e tutti (100%) avevano intenzione di continuare.16 A ciò correlata è la raccomandazione che i programmi di immersione per bambini debbano essere adattati all’età (maturità) e debbano evitare stress non dovuto; non sono necessari esami di valutazione e il bambino non può essere responsabile in alcun modo della sicurezza del team.11 In ogni caso dovranno essere applicate tecniche per evitare ansietà durante l’immersione: il bambino deve avere in acqua libera buoni riferimenti visivi, come il bordo della piscina, con discesa e risalita lungo una linea (sagola del- l’ancora) o il reef o il fondo del mare.2 In passato, in considerazione di studi sugli animali, è stato enfatizzato il rischio di PDD nelle cartilagini di accrescimento delle ossa lunghe, con localizzazione di microbolle e compromissione dell’accrescimento.17 Il danno è da considerarsi basso per l’ottima vascolarizzazione: la cartilagine di accrescimento ha probabilmente un periodo di washout del gas inerte più breve rispetto a quello dell’osso dell’adulto. Limitare profondità e durata dell’immersione permettono di ridurre ancor più i rischi teorici di PDD. Il rischio osteoarticolare in età pediatrica è invece collegato al sollevamento di pesi (bombola, pesi per la zavorra…) con possibile lesione dei centri di ossificazione. La necessità fisica di avere forza sufficiente per il trasporto dell’attrezzatura non sembra però più così rilevante come in passato, in cui era richiesta una taglia con almeno 45 kg di peso e 150 cm di altezza, dato che ormai nel mercato si possono facilmente trovare attrezzature dedicate con autorespiratori di 5-810 litri.18-19 Prima dei 7-8 anni c’è rischio di dispnea, ipossia e PB dovuti all’immaturità polmonare. Infatti la maturazione polmonare progredisce parallelamente all’accrescimento corporeo: la crescita bronchiale e l’aumento del numero degli alveoli si completa infatti fino agli 8 anni. L’elasticità polmonare continua a svilupparsi fino ai 12 anni. La resistenza delle vie aeree è più alta e l’espirazione passiva più lunga. Più del 30% delle unità alveolari dimostra un rapporto ventilazione/perfusione basso prima dei 7 anni, dovuto alla precoce chiusura delle piccole vie aeree, con rischio teorico di air trapping e PB. Questi cambiamenti di ventilazione/perfusione e la possibile aumentata incidenza di pervietà del forame ovale (PFO) può modificare il washout del gas inerte nei bambini. 2-11 Infatti in ogni immersione si formano bolle, che in presenza di PFO possono, in alcune occasioni, determinare embolia paradossa, con passaggio delle stesse dall’atrio destro al sinistro, saltando il filtro polmonare. Se è ben nota nella popolazione generale adulta la percentuale con PFO (20-30%)20, maggiore sarà quella dei soggetti di età inferiore ai 10 anni, in cui una certa quota non ha ancora raggiunto la chiusura.21 Le strategie attuate per minimizzare il rischio non prevedono comunque, nemmeno per l’adulto, indagini ecocardiografiche a tappeto, ma si basano essenzialmente nella non/ridotta formazione di bolle, limitando la saturazione dei tessuti, con minor profondità e tempo d’immersione, associati, nel caso specifico, a una tappa di sicurezza più severa dell’adulto.22 Se il consumo di ossigeno nel bambino è relativamente più elevato dell’adulto, la riserva respiratoria in caso di apnea è dunque diminuita, con maggiori difficoltà di riemersione in caso di incidente.1 La prevenzione della sincope ipossica viene attuata limitando l’apnea a 30 secondi dopo l’età di 8 anni, proibendo l’iperventilazione fino ai 10 anni e limitandola in maniera meticolosa fino ai 14 anni.2 Lo spazio morto anatomico è relativamente più grande nel bambino e di questo si dovrà tener conto nella scelta delle attrezzature respiratorie subacquee, per non incrementarlo ulteriormente (snorkel di lunghezza e diametro adeguati). Se infine consideriamo il sistema respiratorio come una struttura in crescita, lesioni minime potranno essere più importanti di quanto si immagini alla fine dello sviluppo.1 Peraltro tale ipotesi non è confermata dal follow-up dei bambini-sub del Belgio, in cui non si sono registrati problemi, in particolare riguardo all’accrescimento, sviluppo puberale e udito.2 Il bambino genera più calore metabolico e brucia più energia dell’adulto, tipicamente ha un rapporto area di superficie/massa corporea maggiore, presenta una più larga superficie di dispersione calorica. Ciò detto, associato ad un maggior flusso ematico periferico, pone il preadolescente in una situazione di maggior rischio di stress da freddo: nuotando in mare a 20.3° C, una ragazza di 8 anni perde 2.5-3° C nella temperatura del core, mentre una ragazza di 16-19 anni dimostra un piccolo stress termico. Per questo motivo il bambino necessita di una miglior protezione termica, rispetto all’adulto, e la durata dell’immersione stessa dovrà essere proporzionalmente ridotta rispetto a quella dell’adulto. La maggiore sensibilità alla disidratazione del bambino, accresciuta dalla respirazione di aria compressa deumidificata, possono aumentare il rischio di ipotermia.23 Una buona idratazione e il cambio immediato della muta con indumenti caldi dopo l’immersione minimizzeranno viceversa il rischio stesso di ipotermia.2 Anche per la protezione termica con la muta, come pure per i giubbetti equilibratori, sono oggi disponibili taglie di dimensioni adatte anche ai bambini, e il solo problema risulta essere quello economico, per la necessità di cambiare spesso tali presidi, in funzione dell’accrescimento del bambino. I problemi più rilevanti emersi nei bambini sono legati alla loro particolare conformazione anatomica ORL (la tuba di Eustachio più piccola, piatta ed orizzontale si chiude con la deglutizione, diversamente dall’adulto), associati alla frequente ipertrofia delle adenoidi. Particolare attenzione dovrà essere posta perché ciascun bambino capisca e metta in pratica la manovra di compensazione, sia durante la visita medica che nella scuola in piscina. In questo modo si avranno in pratica pochi problemi.24-2 A che età si può iniziare l’attività subacquea? Una prima differenziazione riguarda il tipo di immersione, sia essa in apnea, con il solo ausilio di maschera pinne e boccaglio, completamento dell’osservazione dalla superficie, sia con autorespiratore in aria (ARA). L’uso degli autorespiratori con miscele gassose diverse dall’aria, riservato anche per gli adulti a casi particolari, non viene ovviamente promosso per i bambini. Negli USA la Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) ha considerato ragionevole iniziare l’uso dell’ARA dai 12 anni.25 La South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) raccomanda tutt’ora un’età minima di 14 anni per le attività subacquee con ARA, in sintonia con gli Standard Australiani.26 Queste raccomandazioni si basano sull’idea che il bambino non abbia la maturità emotiva e la confidenza per operare in sicurezza in caso di emergenza subacquea. Alcune emergenze, che includono l’aver finita l’aria disponibile, separarsi dal proprio compagno di immersione, essere coinvolti da forte corrente o in caso di malfunzionamento dell’equipaggiamento, possono portare al panico e tipicamente ad una rapida risalita verso la superficie, rischiando il PB e la PDD.27 Diversamente, e con lo scopo di promuovere lo sport subacqueo, nel 1999 il Recreational Scuba Training Council (RSTC), che raggruppa le maggiori agenzie USA, basandosi su esperienze europee, in particolare francesi, ha deciso di eliminare la propria raccomandazione sull’età minima di 15 anni per le certificazioni junior. Da allora alcune agenzie hanno abbassato il limite di età per i propri corsi dedicati a bambini e ragazzi in apnea e/o con autorespiratori. La CMAS, agenzia internazionale prevalentemente europea, ha stilato nel 2003 gli standard per l’immersione dei bambini con autorespiratore proponendosi, in completa sicurezza, di individuare corsi specifici che forniscano al bambino gli elementi per divertirsi in una differente situazione ambientale, attraverso una esperienza piacevole. I requisiti minimi prevedono un range di età tra 8 e 14 anni, la capacità di nuotare per almeno 25 metri, un certificato di idoneità rilasciato da un medico con esperienza nel campo dell’immersione dei bambini e che includa un controllo del timpano. Interessanti le appendici 1, 2 e 3, con le caratteristiche più viene suggerita, sottolineando la valenza formativa dell’apnea. Compito dell’istruttore è anche individuare, e non assecondare, situazioni in cui l’avvicinamento alla subacquea, più che una naturale inclinazione del ragazzo, sia legata a forzatura da parte dei genitori.31 Infine, a livello internazionale, un meeting di esperti indipendenti durante il World Congress on Drowning 2002 ha raggiunto il consenso su tale raccomandazione: “la politica di addestrare all’immersione bambini di 8 anni dovrebbe sottolineare l’immaturità dell’atteggiamento mentale che molti giovani possono avere quando si trovino in emergenza”.11 Il controllo sanitario preventivo e periodico Conclusioni Le implicazioni fisiopatologiche dell’immersione subacquea studiate nell’adulto, devono in parte essere adattate nel bambino: alla loro luce vengono suggerite modificazioni di comportamento in grado di aumentare la sicurezza dell’immersione. Fondamentale è considerare l’immaturità dell’atteggiamento mentale che molti giovani possono avere quando si trovino in emergenza, per cui si consiglia il rilascio di certificazione (brevetto) a partire dai 14-15 anni. Seguendo le linee guida internazionali, il bambino non deve essere addestrato all’immersione prima degli 8 anni, prevedendo training specifici in funzione dei gruppi di età e dell’esperienza. Il medico competente riveste un ruolo importante nel controllo sanitario preventivo e periodico, non limitandosi alla valutazione anamnestica e clinica, ma approfondendo anche gli aspetti psicologici e motivazionali, integrandosi con le altre componenti coinvolte (genitori, istruttori). In questo modo l’esperienza subacquea potrà essere goduta dal giovane in sicurezza. Ringraziamenti: si ringraziano per la collaborazione il Prof A. Marroni Presidente del Divers Alert Network Europe e dell’International DAN, il Dott. E.S. Campbell curatore di www.scuba-doc.com e la Scuola Federale FIPSAS-CONI del Club Sommozzatori Padova Tabella 1 Inquadrare l’idoneità respiratoria all’immersione subacquea32 • Nell’anamnesi particolare attenzione deve essere posta ai sintomi respiratori in atto, storia DAN EUROPE NEWS 33 Nel monitoraggio dei bambini subacquei belgi già citato, Vandenhoven et al. prevedeva la valutazione medica iniziale, con controlli annuali, inclusi test di funzionalità respiratoria, ECG a riposo e dopo sforzo; alla prima selezione anche EEG.2 Già è stata sottolineata l’importanza dell’apparato respiratorio per una immersione sicura, unico apparato direttamente connesso con l’ambiente iperbarico esterno. Recenti linee guida sull’idoneità pneumologica all’attività subacquea, rivolte all’adulto, pubblicate su Thorax, valorizzano la necessità di test di funzionalità respiratoria, specie nel soggetto asmatico. Classicamente l'asma è stata una delle preclusioni permanenti e assolute all’attività subacquea, sia in Italia che all’estero. Tale valutazione si basava sul presupposto teorico che ogni lesione patologica che interferisca con la fuoriuscita del gas dal polmone (ad es. ostruzioni importanti nell'albero bronchiale) possa causare la sua rottura a monte. In effetti nei deceduti per PB non si è evidenziata come causa favorente l’ostruzione bronchiale, scarsi sono i dati epidemiologici che supportino il rischio teorico e il PB oltre che raro è legato in molti casi al tipo di immersione. La British Thoracic Society ha invece tracciato delle linee guida sugli aspetti respiratori dell’idoneità all’immersione, basandosi su una revisione ragionata della letteratura e sul consenso di un gruppo di esperti. Le raccomandazioni scaturite sono graduate secondo i livelli di evidenza del SIGN (Scottish Intercollegiate Guideline Network). Le raccomandazioni sul protocollo da seguire nella valutazione e sulle indicazioni specifiche sono raggruppate prevalentemente nel grado B (livelli IIa, IIb e III), cioè da studi clinici ben condotti, ma non trial controllati e randomizzati, nel grado C (livello IV), cioè da reports di un comitato di esperti o opinioni e/o esperienza clinica di autorità rispettate, indicando l’assenza di studi direttamente applicabili di buona qualità. Vengono consigliati comportamenti diagnostici specifici per l’idoneità respiratoria all’immersione subacquea (Tab. 1), e fornite raccomandazioni per i soggetti con asma (Tab 2), secondo i livelli di evidenza.32 Pur essendo stabilite per l’adulto, le suddette linee guida possono essere applicate anche nel bambino, considerando peraltro come nello stesso sia più probabile un andamento clinico fluttuante. Non vanno infatti dimenticati i possibili rischi legati all’ambiente straordinario in cui il soggetto opera, per cui la valutazione del bambino, candidato subacqueo, con storia di asma deve coinvolgere i genitori e, oltre che approfondita, deve essere personalizzata, deve tener conto della maturità del soggetto, del suo livello di comprensione, senso di responsabilità e disponibilità ad accettare un presunto aumento di rischio da parte dei genitori stessi. La SPUMS raccomanda a tutti i candidati di sottoporsi a valutazione medica effettuata da medico formato in medicina subacquea, oltre al consenso informato da parte dei genitori. Suggerisce inoltre di tener conto della natura dell’attività, del tipo di equipaggiamento usato e dell’ambiente in cui tale attività viene praticata.27 La CMAS prevede nei suoi standard un certifi- cato di idoneità rilasciato da un medico con esperienza nel campo dell’immersione dei bambini e che includa un controllo del timpano.28 Negli USA il RSTC richiede a tutti i partecipanti di completare un questionario, e a chiunque risponda in maniera affermativa ad una qualsiasi domanda, di sottoporsi a consulto medico presso un medico di medicina generale.29 Elliott e la sua task force, più recentemente, raccomandano che il bambino di circa 15 anni, comunque di età non inferiore agli 8 anni, sia valutato per idoneità medica, fisica e mentale, prima di iniziare un corso per sub. Una valutazione all’inizio della preparazione non può comunque essere considerata valida per il resto della vita subacquea. Una rivalutazione è raccomandata infatti ad intervalli che devono diminuire con l’avanzare degli anni, come pure una rivalutazione deve essere effettuata dopo incidenti o malattie. Per avere un’opinione sull’idoneità all’immersione, il medico dovrebbe essere edotto sui rischi dell’attività subacquea e,dove possibile, essere in possesso di specifica formazione secondo le linee guida dell’European Diving Technology Committee (EDTC) e dell’European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM), con le opportune revisioni periodiche.11 Secondo Panchard indirizzare il bambino che desideri iniziare l’attività subacquea ad un medico sarà sempre prudente; questo potrà essere un pediatra, anch’egli subacqueo o un medico con formazione nel campo della medicina subacquea o specialista in medicina dello sport.1 Infine, per la FIPSAS, in tutti i corsi per bambini è richiesto un certificato medico di sana e robusta costituzione, chiamato “certificato di idoneità sportiva per attività subacquee non agonistiche”, in cui il medico espressamente dichiara che il soggetto non presenta problematiche a carico dell’apparato uditivo, del sistema cardiocircolatorio, di quello respiratorio (es. asma), di quello neurologico (es. epilessia), o in generale patologie che possano produrre crisi i cui effetti verrebbero aggravati dal fatto di trovarsi in immersione con autorespiratore.31 italiano significative dello sviluppo del bambino in senso morfologico e di accrescimento, con gli aspetti funzionali e psicomotori caratteristici dei diversi gruppi di età (4-8, 8-10 e 10-12 anni), con gli aspetti psicologici e sociologici tipici dei suddetti gruppi. Esse si concludono con indicazioni specifiche e suggeriscono precauzioni per gli istruttori. Vengono inoltre stabiliti degli standard di sicurezza per l’immersione con autorespiratore in funzione del gruppo di età (8-12 e 12-14 anni) e dell’esperienza (prima esperienza, delfino di bronzo, delfino d’argento e delfino d’oro) con limitazione della profondità a 3, 5 e 10 metri, del numero di immersioni nelle 24 ore (max 2) e del tempo (max 25 minuti), anche in rapporto alla temperatura dell’acqua. Vengono inoltre previste attrezzature specifiche, adattate al bambino (pinne, erogatore, maschera, muta, pesi e giubbetto equilibratore), come pure quelle per l’istruttore; specifiche strutture organizzative che comprendono la sicurezza in superficie e nei luoghi di immersione. L’insegnamento si basa su lezioni teoriche che prevedono, oltre all’uso dell’attrezzatura e delle modalità dell’immersione, nozioni di biologia marina (riconoscere piante e animali, specie quelli pericolosi), archeologia, fotografia e rispetto dell’ambiente. Ad esse fanno poi seguito le lezioni pratiche sia in ambiente artificiale (piscina) che naturale (lago, mare), e si propongono obiettivi diversi a seconda del grado di preparazione richiesto.28 La PADI, inizialmente diffusa negli USA e da qui in molte parti del mondo, prevede anch’essa diversi livelli, il primo dai 5 anni, chiamato “SASY” (Supplied AIR Snorkeling for Youth) in cui il bambino respira da una sorgente d’aria come da un normale snorkel, senza immergersi, solo dalla superficie. Segue, dagli 8-9 anni, il corso “Bubblemaker”, in piscina a profondità massima di 2 metri, con uso di autorespiratore, per finire con i “Seal Team” dove si apprendono le basi per un’immersione sicura attraverso l’avventura “AquaMissions”. La certificazione subacquea vera e propria parte invece dai 10 anni con i corsi PADI Junior Scuba e PADI Junior Open Water, in cui il limite di profondità massima è 12 metri.29 La SSI (Scuba Schools International), altra agenzia internazionale, ha chiamato “Scuba Ranger” il suo progetto formativo, dedicato a ragazzi tra 8 e 12 anni, che abbiano i rudimenti del nuoto, siano tranquilli in acqua ed in stato di buona salute. In 5 livelli il Ranger acquisisce progressivamente le tecniche di sicurezza in acqua, nuoto e snorkeling (Red Ranger), in pratica ancora a corpo libero, un approfondimento del precedente livello e il primo uso di autorespiratore (White), con uso dell’autorespiratore attraverso divertimento e gioco (Blue, Silver e Demo). Al termine, livello 5, il ragazzo può iscriversi allo “Scuba Ranger Club”.30 La FIPSAS, federazione sportiva italiana aderente al CONI, prevede corsi di Avviamento agli Sport Subacquei rivolti ai giovani di età inferiore a quella prevista per il conseguimento del primo brevetto abilitante, dalla stessa fissata a 14 anni. Quelli introduttivi, sono indirizzati al raggiungimento di una ragionevole dimestichezza con l’ambiente acquatico (acquaticità e subacquaticità di base, a corpo libero e con maschera, pinne e boccaglio) per i Baby-sub (47 anni), in bacino delimitato. Per i ragazzi di età 8-13 anni vengono proposti due indirizzi, tra loro integrabili, ciascuno in tre livelli (Paguro, Cavalluccio, Delfino e 1-2-3 Stelle) e con specializzazioni: Mini-APNEA (con l’obiettivo di consentire la pratica in sicurezza dello snorkeling e dello sea-watching), e Mini-ARA (con l’obiettivo di consentire l’effettuazione di semplici immersioni con autorespiratore ad aria accompagnato dall’istruttore del corso). Particolare attenzione viene raccomandata per la sicurezza, specie nel rapporto istruttori-allievi, nella profondità massima raggiungibile (1-1,5-3-510 metri a seconda del livello) e nel tempo di permanenza (massimo 30 minuti). Una naturale progressione dall’apnea all’autorespiratore di malattie polmonari compresa l’anamnesi dell’infanzia, precedenti traumi al torace e precedenti episodi di pneumotorace • Deve essere eseguito un esame obiettivo dell’apparato respiratorio • Devono essere misurati volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1), capacità vitale forzata (FVC) e picco di flusso (PEF). FEV1 e PEF devono essere normalmente maggiori del 80% del predetto e il rapporto FEV1/FVC maggiore del 70% • Una radiografia standard del torace non è considerata necessaria in soggetti asintomatici, senza significativa storia di malattie respiratorie e con normali reperti obiettivi. Nello stesso tempo tutti i sub professionisti, inclusi quelli amatoriali che prevedano di lavorare come istruttori sono invitati a sottoporsi prima ad una radiografia del torace • Una radiografia del torace è appropriata in presenza di anamnesi per ogni malattia respiratoria significativa (pleurite, polmonite, ricorrenti infezioni respiratorie, sarcoidosi, chirurgia o traumi toracici, pneumotorace) e nei soggetti con attuali sintomi respiratori e/o esame obiettivo positivo • Misure di routine dei flussi espiratori, test da sforzo o test di provocazione bronchiale non sono considerati necessari anche se sono utili in specifici casi • La TC con tecnica ad alta risoluzione (HRTC) del torace, che ha una sensibilità maggiore della radiografia standard del torace nell’evidenziare anormalità strutturali del polmone, può essere utile in casi specifici 34 DAN EUROPE NEWS italiano Tabella 2 Raccomandazioni per i soggetti con asma32 • devono essere avvisati di non immergersi se hanno broncoostruzione precipitata da esercizio fisico, freddo o emozioni. • possono essere ammessi all’immersione, con o senza l’uso regolare di antinfiammatori per via inalatoria (step 2 delle linee guida BTS) se: - sono liberi dai sintomi di asma - hanno una spirometria normale (FEV1 > 80% del predetto e rapporto FEV1/VC > 70%) - hanno un test da sforzo negativo (caduta del FEV1 <15% dopo esercizio fisico) [una caduta del FEV1 tra 10 e 15% è considerata comunque anomala] • devono monitorare la loro asma con misure regolari bi-giornaliere del loro picco di flusso, e devono astenersi dall’immersione se hanno: - asma attiva (con sintomi che abbiano richiesto l’uso di farmaci sintomatici nelle 48 ore che precedono l’immersione) - una riduzione del PEF (caduta >10% rispetto ai valori migliori) - aumento della variabilità del picco di flusso (variazioni giornaliere > 20%) Bibliografia 1. 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I “piegamenti" sono notoriamente sinonimi degli esercizi agli addominali, ma sono terribili per la postura e non allenano i vostri muscoli addominali a fare ciò di cui avete veramente bisogno nella vita reale. Che cosa potete fare al loro posto? Usare gli addominali non significa solo tirarli in dentro o farli diventare tonici. Allora come li usate? Sapete che avete bisogno degli addominali per alzarvi in piedi e per camminare, e specialmente per alzarvi in piedi e camminare con le bombole subacquee sulla schiena? Come potete farlo? COSA C’È DI SBAGLIATO NEI PIEGAMENTI? È una scena praticamente universale vedere una palestra piena di gente con il collo piegato a gomito che fa i piegamenti. Poi tutti costoro si alzano e se ne vanno praticamente senza utilizzare gli addominali - o comunque senza avere la consapevolezza di usare gli addominali mentre si alzano. I piegamenti non sono il metodo giusto per allenare i vostri addominali a fare ciò di cui avete bisogno nella vita reale. I piegamenti non vi addestrano a come usare gli addominali per il resto del giorno. I piegamenti promuovono una postura scarsa, anche quando vengono eseguiti correttamente. I piegamenti costringono una persona, che probabilmente già passa buona parte della sua giornata curva al suo tavolo di lavoro, a stare ancora chinata. Questo, meccanicamente, può causare dolore alla schiena ed al collo proprio mentre si pensa di star lavorando per evitarlo. CHE COSA SIGNIFICA 'UTILIZZATE I VOSTRI ADDOMINALI”? Usare gli addominali non significa “tirarli in dentro” o”renderli rigidi” o “avvicinare l’ombelico il più possibile alla colonna vertebrale”. Usare gli addominali significa farli contrarre così come fanno tutti i altri muscoli. I muscoli addominali mettono in collegamento le costole con il bacino. Quando gli addominali si accorciano (cioè si irrigidiscono), fanno avvicinare le costole ai fianchi, facendo sì che la vostra spina dorsale si pieghi in avanti. Quando vi alzate in piedi senza utilizzare i muscoli addominali, fate in modo che le costole e le anche siano troppo lontane tra loro. La parte più bassa della schiena (zona lombare) si inclina, amplificando esageratamente la fisiologica curvatura della schiena. Questa anormale inclinazione della spina dorsale lascia che tutto il peso della parte superiore del corpo vada a comprimere la parte bassa della colonna, facendo sfregare i tessuti molli con i dischi intervertebrali, infiammando così le giunzioni intervertebrali. Per capire che cosa fanno gli addominali per la vostra postura quando si contraggono, provate a fare come segue: • Alzatevi in piedi e poggiate una mano sulle costole nel punto dove cominciano i muscoli addominali. Mettete l’altra mano sull’anca all’altezza del punto dove gli addominali finiscono (cioè all’altezza dell’osso pubico). Tenete questi due punti con le dita. • Avvicinate le mani una verso l’altra, curvando il dorso in avanti, e mantenete questa posizione. Questo è ciò che provocano i piegamenti: vi fanno curvare troppo in avanti. Quante volte state in questa posizione nella vita di tutti i giorni? • Adesso, tenendo ancora le mani sulle costole e sull’osso pubico, inarcate la schiena e lasciate che le costole si alzino e che l’addome sporga in avanti. Notate che la distanza tra le mani aumenta, dimostrando che i muscoli addominali si allungano quando si allentano, permettendo alla schiena di arcuarsi. Sentite che così il peso corporeo preme sulla parte bassa della schiena? Questo è ciò che accade quando non si utilizzano i muscoli addominali: si sta incurvati all’indietro, con il peso corporeo che preme sulla zona lombare. Così facendo diventate persino più bassi. • Ora avvicinate la mano sulle costole e quella sulle anche l’una all’altra, così che la distanza tra le costole e le anche si riduca. In questo modo Il vostro dorso si raddrizza in posizione più elevata (non tanto da diventar rotondo). Questo vi mostra come usare i vostri addominali per controllare la postura ed evitare che il peso corporeo prema tutto sulla zona lombare, ed è ciò di cui avete bisogno per far funzionare correttamente i muscoli addominali per potervi alzare in piedi correttamente. Contraendo i vostri addominali fate cambiare la posizione del dorso, facendo piegare la spina dorsale in avanti. E necessario fare questo movimento tanto da eliminare l'eccesso di curvatura, in modo che il peso corporeo della parte superiore non schiacci la zona più bassa della schiena. Nel praticare questo esercizio non bisogna esagerare tanto da piegarsi in avanti come una scimmia, cosa che molta gente fa non soltanto tutto il giorno, ma che attua anche in un palestra facendo i piegamenti. USARE GLI ADDOMINALI MENTRE SI PASSA L’ATTREZZATURA IN BARCA Occorre usare gli addominali per mantenere la postura del dorso quando dobbiamo sollevare e passare l’equipaggiamento. Molta gente non ha l’idea dell’utilizzo dei muscoli addominali. A causa di ciò, essi permettono al peso della parte superiore del corpo, più il peso dei bagagli trasportati, di schiacciare la zona lombare della schiena. Ciò può accadere decine di volte al giorno, mentre si compiono i gesti più innocui, come quando si poggiano oggetti sulle mensole, si sfilano le magliette, persino pettinando e lavando i capelli. Immaginate i possibili danni che ne possono derivare quando si sollevano impropriamente le attrezzature pesanti. Provate a fare così: • Alzatevi in piedi ed allungatevi verso l’alto. Guardate se le costole si alzano e la schiena si arcua. • Per evitarlo, raddrizzatevi curvandovi in avanti come se steste iniziando a fare un piegamento, in modo da eliminare l’esagerata curvatura della vostra schiena finchè non sentite che state utilizzando i muscoli dorsali per mantenere il peso del corpo. Non piegate il corpo o il collo in avanti. • Ora provate ad allungarvi di nuovo verso l’alto. Fate penzolare le braccia. Mantenete il dorso posizione, in modo che non aumenti l’arco. Adesso cercate di farlo mentre sollevate un peso. Se utilizzate correttamente gli addominali proverete una nuova forza a livello dorsale. Provate a fare questo esercizio nel corso della vostra vita quotidiana per una più salutare postura del dorso quando fate movimenti di sollevamento, per mettere carichi su ripostigli, pacchi pesanti sui ripiani ed ogni volta che vi alzate e vi allungate per prendere qualcosa. Non portate il peso all’indietro quando trasportate oggetti. La vostra attrezzatura potrebbe fungere da ottimo esercizio per gli addominali se, quando vi alzate, utilizzate gli addominali per mantenere una postura corretta contrastando il peso anteriore. NON È INOPPORTUNO SOLO L’ARCUARE LA SCHIENA Voi sapete di avere una piccola curvatura verso l’interno nella parte inferiore della schiena (lordosi). Arcuare la schiena, di per sé, non COSA C’È DI SBAGLIATO IN QUESTO MODO DI FARE? Perchè non fare gli esercizi addominali per prevenire tutti i problemi? Una recente indagine dell’industria del fitness ha preso in considerazione i più comuni esercizi addominali e li ha catalogati dal più efficace al meno efficace nello sviluppo della muscolatura addominale. Il problema è che gli investigatori hanno completamente dimenticato tre concetti basilari. Un esercizio può far lavorare un muscolo specifico pur continuando a promuovere una postura scorretta e può quindi non essere adatto per la maggior parte delle persone. Anche se un esercizio allenerà i vostri muscoli addominali più di un altro, questo potrebbe anche rivelarsi inutile per fare ciò di cui avete veramente bisogno nel corso della vita di tutti i giorni. Il semplice allenamento muscolare non determina la giusta postura necessaria a praticare sport ed attività ricreative, o per ridurre il dolore alla schiena. "Gli esperti" dicono di fare i piegamenti per rendere più forti gli addominali affinché vi “supportino”. Ma il solo rinforzo non correggerà la vostra postura e non ridurrà il vostro mal di schiena. Moltissime persone con una muscolatura fortissima ha una postura terribile: è come avere il cervello e non usarlo. È UNA RIVOLUZIONE La prossima volta che state in piedi e notate che vi fa male la schiena, controllate se state in piedi e vi muovete in una maniera che rovina la vostra schiena perché non state usando nel modo più corretto i vostri muscoli. Notate se state lasciando che il vostro peso corporeo ed il peso della vostra attrezzatura stiano comprimendo la zona lombare. Controllate se la cintura di zavorra inclina verso il basso la zona anteriore del bacino ed incurva la schiena, mostrando che potreste star arcuando la schiena invece di mantenere una posizione diritta. Utilizzate i vostri muscoli per portare l’anca sotto di voi e per spostare il vostro peso in alto e lontano dalla zona lombare. Con queste cognizioni nuove e rivoluzionarie rinforzerete i muscoli addominali e potrete fare esercizi senza necessariamente dover andare in palestra. Brucerete più calorie, sarete più diritti e più alti, conserverete in salute la vostra schiena, sarete un subacqueo migliore ed eserciterete il vostro cervello: è una rivoluzione. DAN EUROPE NEWS 35 USARE GLI ADDOMINALI QUANDO SI NUOTA Tutti questi rudimenti sull’impiego degli addominali mentre si sta in piedi possono essere applicati anche quando si nuota. Molti subacquei permettono che la loro cintura di zavorra spinga la schiena ad arcuarsi esageratamente, facendoli apparire come se fossero stesi a faccia in giù in un’amaca. Il fulcro della pinneggiata, anziché essere gli addominali e l’anca, si sposta sulle giunture della zona lombare. Utilizzate gli addominali per raddrizzare la posizione contrastando la spinta della cintura e dell’attrezzatura. Il vostro corpo sarà più fluido, la pinneggiata più potente e la vostra schiena ve ne sarà riconoscente. rappresenta un problema per il dolore lombare ed il controllo della postura. Il problema è non utilizzare i muscoli per non far poggiare il peso della parte superiore del corpo sulla zona lombare. Questo spesso genera confusione e molte persone ritengono che non debbano mai arcuare la schiena. L'estensione della schiena è, infatti, uno dei più importanti esercizi per la salute della zona lombare. Gli esercizi cruciali per il rinforzo della schiena richiedono una gamma di movimenti che tendono ad estendere la posizione. Mantenere l’arcuatura è importante per attività come il tennis, la ginnastica, lo yoga, lo stretching e molte altre attività. Molte persone non sanno come utilizzare i loro addominali durante questo genere di movimenti; essi semplicemente permettono alla loro schiena di piegarsi all’indietro sotto tutto il loro peso. Mantenendo il peso della parte superiore del corpo con gli addominali, potrete alleggerire ed estendervi senza che il vostro peso poggi sulla zona lombare. Si stima che otto persone su dieci provino dolore lombare nel corso della loro vita, anche se ciò potrebbe quasi sempre essere evitato. Per la maggior parte si tratta di semplici movimenti meccanici. italiano UTILIZZO DEGLI ADDOMINALI MENTRE CI SI ALZA IN PIEDI E SI CAMMINA CON INDOSSO LE BOMBOLE SUBACQUEE Il peso di bombole e borsoni sub non deve farvi incurvare la schiena o assumere una posizione scorretta. La soluzione è non usare i muscoli dorsali per bilanciare il peso e consentire alla schiena di arcuarsi. Provate a fare così: • Alzatevi in piedi reggendo una bombola o uno zaino pesante. Alzatevi obliquamente, in modo da poter osservare il vostro profilo in uno specchio. • Se permettete al peso della bombola o dello zaino di tirare la parte superiore del corpo all’indietro o di lato e di aumentare l’arco della schiena, vuol dire che vi alzate in piedi senza usare i muscoli addominali. (non provate a fare questo movimento se vi fa già male la schiena.) Probabilmente sentirete la vecchia e familiare sensazione di peso sulla parte bassa della schiena. • Ora raddrizzate il corpo come se steste cominciando a fare un piegamento, contrastando la tensione del carico sulla schiena. Non lasciate che la parte posteriore sporga o che il collo si allunghi come quello delle gru. Riportate la parte posteriore un po’ in dentro, per evitare che la colonna vertebrale si arcui eccessivamente. E’ questo il modo di alzarsi in piedi, mentre si sorregge un peso sulla schiena, utilizzando i muscoli addominali per mantenere la giusta postura. Mantenete la postura corretta mentre trasportate uno zaino. Non inclinatevi all’indietro, in avanti o di lato per sopportare il peso: utilizzate i vostri muscoli. Usate questa tecnica per gli addominali tutte le volte che vi alzate e camminate con le bombole o vi arrampicate sulla scaletta della barca. Il vostro zaino potrebbe fungere da esercizio per i muscoli addominali. Editorial 36 DAN EUROPE NEWS deutsch Liebe DAN Europe Mitglieder, Diese erste Ausgabe im Jahr 2005 widmet sich vor allem den Themen Sicherheit und Fitness. Das bietet sich in dieser Jahreszeit an, da viele von uns jetzt weniger intensiv tauchen und sich auf die nächste Tauchsaison vorbereiten! Viele wichtige Sicherheitsaspekte werden aber von Tauchern regelmäßig vernachlässigt, wobei am häufigsten die Situationen ignoriert und übersehen werden, die zu Ertrinken führen könnten. Ich freue mich besonders, Ihnen in dieser Ausgabe des European Alert Diver einen Artikel von meinem guten Freund und einem extrem wertvollen Wissenschaftler, Dr. Peter Bennett, präsentieren zu dürfen, und zwar über die Bedeutsamkeit dieses besonderen Themas und wie es, speziell im Hinblick auf das Tauchen und die Tauchsicherheit, auf dem letzten Weltkongress über das Ertrinken, der 2002 in Amsterdam stattfand, behandelt wurde und dessen Ergebnisse nun veröffentlicht werden. Ebenso wichtig und häufig nicht ausreichend bekannt ist das Thema Kindertauchen: wie steht es hier um die Sicherheit? Welche Grenzen und Einschränkungen bestehen für tauchende Kinder? In welchem Alter darf ein Kind frühestens mit dem Tauchen beginnen? Welche Risiken und Gefahren bestehen? Dieses Thema ist ein “heißes Eisen” und wird weltweit sehr kontrovers diskutiert. Die großen Ausbildungsverbände haben in dieser Hinsicht sehr spezifische Richtlinien herausgegeben, und man möchte annehmen, dass die allgemeine Sicherheit beim Tauchen auch in sehr jungen Jahren zufriedenstellend ist. Die Sache verlangt aber besondere Aufmerksamkeit und spezielle Vorsichtsmaßnahmen. Der Artikel von Dr. Maurizio Schiavon, Tauch- und Sportmediziner aus Padua, Italien, befasst sich mit diesem interessanten Thema. Und schließlich erlangt angesichts der immer größeren Zahl “reiferer” Taucher das Thema körperliche Fitness immer mehr an Bedeutung, und die Vermeidung häufiger, zwar nicht schwerwiegender aber störender Beschwerden, wie Schmerzen im unteren Rücken spielt eine wesentliche Rolle, wenn unsere Tauchgänge immer entspannend und erfreulich sein sollen. Ich bin sicher, dass Sie Dr. Bookspan’s Artikel in diesem Zusammenhang sehr interessant finden werden. Stets klares Wasser wünscht Ihnen Prof. Dr. med. Alessandro Marroni Präsident DAN Europe Gasteditorial EIN BERICHT VOM LETZTEN WELTKONGRESS ÜBER DAS ERTRINKEN von Dr. Peter B. Bennett. Der Weltkongress über das Ertrinken: Vermeidung, Rettung und Behandlung fand 2002 in Amsterdam statt. DAN war einer der internationalen Sponsoren dieser wichtigen Konferenz über Vermeidung und Notfallbehandlung bei Ertrinken und Beinahe-Ertrinken. Dies ist ein für Sporttaucher wichtiges Thema: bei etwa der Hälfte (40 - 60 %) aller tödlichen Tauchunfälle wird als Todesursache Ertrinken festgestellt. Andere Faktoren wie Herzerkrankungen und Gasembolien werden, wenn keine Autopsie durchgeführt wird, manchmal übersehen. In den U.S.A. gibt es jährlich fast 9000 Fälle von Ertrinken aller Arten, und geschätzte 80.000 Fälle von Beinahe-Ertrinken. Männer ertrinken häufiger als Frauen (im Verhältnis 10zu-1). In 90 % der Fälle handelt es sich um einen Unfall, 10 % sind Selbstmorde. Häufig spielen Alkohol und Drogen eine Rolle. Dr. Carl Edmonds behandelt diese Themen in der vierten Auflage seines hervorragenden Buches “Diving and Subaquatic Medicine”, erschienen 2002, in mehreren faszinierenden Kapiteln über das Ertrinken bei Tauchern. Edmonds verglich Taucher, die ertranken, mit jenen, die ein Beinahe-Ertrinken überlebten, und kam zu dem Schluss, dass folgende Faktoren wichtig sind: • Persönliche Faktoren, einschließlich medizinische und körperliche Fitness; • Taucherfahrung; • Mangelhafte Ausrüstung und unsachgemäße Verwendung der Ausrüstung; • Gefährliche Umgebung; • Beibehalten einer neutralen Tarierung während des Tauchgangs. Weitere Faktoren, die möglicherweise Ertrinken nach sich ziehen können: • Unzureichender Luftvorrat; • Nichteinhalten korrekter Verhaltensregeln im Buddyteam; • Unzureichende Verständigung zwischen den Tauchpartnern; • Nichtherstellen von Auftrieb nach einem Zwischenfall; • Unzureichende oder verzögerte Rettung und Wiederbelebung. Der letztgenannte Faktor - unzureichende oder verzögerte Rettung und Wiederbelebung - ist ein komplexes Problem, dem in der Tat beim Tauchen wenig wirkliche Aufmerksamkeit geschenkt wurde. Man möchte hoffen, dass heutige Taucher sich bewusster sind, dass ein verletzter Taucher am besten mit reinem Sauerstoff mit einer Sauerstoffzufuhr von 15 l/min versorgt werden sollte. Diese Empfehlung wird von der South Pacific Undersea Medical Society dahingehend ausgeweitet, dass “alle BeinaheErtrunkenen nach einem Tauchgang mit komprimiertem Gas 100-%igen Sauerstoff bekommen sollten”. Außerdem “sollte bei allen BeinaheErtrunkenen nach einem Tauchgang mit komprimiertem Gas unabhängig vom Tauchgangsprofil eine Dekompressions-Erkrankung in Betracht gezogen werden”. Übereinstimmende Meinungen auf dem Kongress in Amsterdam Die Amsterdamer Arbeitsgruppe zum Thema Apnoe-, autonomes und schlauchversorgtes Tauchen erarbeitete eine Reihe gemeinsamer Aussagen über das Sporttauchen: 1. Die Selbstregulierung innerhalb der weltweiten Sporttauchbranche wird der gangbare Weg für weitere Verbesserungen bleiben. Man muss der Einschätzung entgegenwirken, es gäbe einen Konflikt zwischen kommerziellen Interessen und Sicherheit. 2. Ausbildungsverbände erfüllen internationale Qualitätssicherungsstandards und fördern eine unabhängige Überwachung, damit bestehende und neue Verfahren effizient und wirkungsvoll umgesetzt werden. 3. Um die Zahl ertrunkener Taucher zu senken, ist ein erster notwendiger Schritt, Daten über Häufigkeit und Sterblichkeit zu sammeln, sowie die Rahmenumstände bei jedem Zwischenfall. Um das Risiko berechnen zu können, sind außerdem Nennerdaten (bezogen auf die Gesamtzahl der Taucher) erforderlich. 4. Sporttaucher haben die Freiheit, wo, wann und wie sie möchten zu tauchen, aber Taucher haben auch eine Verpflichtung gegenüber der Öffentlichkeit. Jeder Unterwasserunfall eines Tauchers kann Tauchpartner und Retter einem beträchtlichen Risiko aussetzen. Bei der Beurteilung der körperlichen, mentalen und medizinischen Tauchtauglichkeit bedarf es größerer Strenge. Eine einzelne Tauchtauglichkeitsuntersuchung zu Beginn der Tauchausbildung darf ihre Gültigkeit nicht über den Rest des Taucherlebens behalten. Nachuntersuchungen sollten in bestimmten Zeitabständen, die mit zunehmendem Alter verkürzt werden könnten, stattfinden; ebenso können Nachuntersuchungen nach Krankheit oder Unfall erforderlich sein. Um die Tauchtauglichkeit zu beurteilen, müssen einem Arzt die besonderen Gefahren bekannt sein, denen ein Taucher ausgesetzt ist. Soweit möglich sollte die Tauchtauglichkeitsuntersuchung daher von einem Arzt vorgenommen werden, der sein Fachwissen in diesem Spezialgebiet nachgewiesen hat. Eine tauchmedizinische Ausbildung wird sowohl für die Durchführung der Tauchtauglichkeitsuntersuchung, als auch für die Behandlung medizinischer Notfälle beim Tauchen empfohlen. Diese Ausbildung muss die Richtlinien anerkannter Organisationen erfüllen und es müssen regelmäßige Nachschulungen stattfinden. Die mentalen, körperlichen und medizinischen Anforderungen, die erfüllt sein müssen, um für die verschiedenen Kategorien des Tauchens für tauglich befunden zu werden, sollten international gelten. 5. Ursachen und Vermeidung von tödlichen Unfällen im Wasser müssen auf allen Ausbildungsstufen stärker hervorgehoben werden. Die Befähigung von Personen, die drei bis fünf Jahre lang nicht regelmäßig tauchten, sollte formell nachgeprüft werden, ehe sie das Tauchen wiederaufnehmen. 6. Wird Kindern, z.T. mit nur acht Jahren, das Tauchen beigebracht, muss deutlich betont werden, dass junge Menschen in Notsituationen häufig auf geistig unreife Weise reagieren. 7. Die Vorgehensweisen im Notfall müssen mit verschiedenen Ausrüstungen in verschiedenen Konfigurationen vereinbar sein. Auffrischungskurse müssen so aufgebaut werden, dass vor allem die grundlegenden Notfalltechniken praktisch wiedererlernt und auf neuesten Stand gebracht werden. Auffrischungskurse sind vor allem dann erforderlich, wenn die Ausrüstung des Tauchers verändert wurde. Methoden, um sich selbst oder den Tauchpartner zu retten, müssen der Ausrüstung und den Umweltbedingungen entsprechen. Die Ausbildung muss auch Methoden beinhalten, mit denen ein verletzter Taucher aus dem Wasser auf ein Boot, und vom Bootsdeck in einen Hubschrauber oder auf ein anderes Krankentransportmittel verbracht werden kann. 8. Rettern muss bekannt sein, dass die Behandlung eines ertrunkenen Tauchers durch andere, aber durch denselben Tauchgang hervorgerufene Beschwerden, z.B. Kohlenmonoxidvergiftung, der Stich eines giftigen Meereslebewesens oder unterlassene Dekompression kompliziert werden kann. Für alle medizinischen Notfälle beim Tauchen sollten von geeigneten wissenschaftlichen Gremien national und international geltende Richtlinien für die medizinische Versorgung formuliert werden. 9. Ertrinken ist zumeist eine Ausschlussdiagnose (d.h. andere Todesursachen - wie z.B. Herzversagen - werden ausgeschlossen, so dass das Ertrinken als einzige plausible Ursache bleibt) und ist oft eine Mutmaßung, die rein auf den Umständen beruht. Alle tauchbedingten Todesfälle sollten genau untersucht werden; dazu gehört eine vollständige Autopsie, die Untersuchung der Ausrüstung und der Todesumstände durch sachverständige Untersucher mit entsprechender Ausbildung und Erfahrung. Die Autopsie eines ertrunkenen Tauchers sollte von einem tauchmedizinisch kundigen Pathologen durchgeführt werden - oder von einem Pathologen unter Hinzuziehung eines Tauchmediziners. Natürlich wäre es auch hilfreich, bei Ausbildung und Training mehr Wert auf Vermeidung und Behandlung des Ertrinkens zu legen. In diesem Sinne sind DAN Instructoren, die bereits Erfahrung mit dem Unterrichten der DAN Sauerstoff, Automatisierter Externer Defibrillator und Aquatic Programmen haben, gut geeignet, solche Schulungen anzubieten. DAN ist bemüht, in diesem Zusammenhang zu helfen. Sehr wahrscheinlich wird in drei Jahren ein weiteres Treffen stattfinden. Leserbriefe Liebe DAN Freunde, Unter Bezugnahme auf den im Alert Diver 3/04 veröffentlichten Unfallbericht würde ich Sie gerne um Ihre Meinung bitten. Ich trage seit 1987 eine Augenprothese aus Kunstharz und tauche seit 1998. Ich habe ca. 200 Tauchgänge an verschiedenen Orten weltweit und mit verschiedenen Schwierigkeitsgraden. Im Zusammenhang mit der Augenprothese hatte ich bisher keinerlei Probleme, außer einer vermehrten Sekretbildung, die immer mit einer antibiotischen Augenspülung geheilt werden kann. Vor einiger Zeit fiel mir beim Lesen der Website des französischen Verbandes auf, dass Augenprothesen tatsächlich auf der Liste der Kontraindikationen aufgeführt sind. Ich wurde in Frankreich operiert und fragte den Chirurgen gezielt danach. Die Antwort war “kein Problem” in Bezug auf das Tauchen. Ich habe sehr viel im Internet recherchiert aber nicht sehr viel gefunden; glücklicherweise ist das ein Problem, das “statistisch” nicht viele Menschen betrifft und daher nur wenig dokumentiert ist. Inzwischen fange ich aber an zu zweifeln und ich frage mich, ob ich weiterhin tauchen kann. Sind Ihnen weitere Fälle bekannt? Gibt es dazu irgendwelche medizinischen Quellen? Mit freundlichen Grüßen M.B., DAN Mitglied aus Italien Antwort Die Kontraindikation bezieht sich im wesentlichen auf hohle Augenprothesen, die bei einem Tauchgang implodieren könnten (vgl. Alert Diver 3 und 4 / 2004). Massive, d.h. nicht hohle Kunstharzimplantate stellen normalerweise keine Kontraindikation für das Tauchen dar. kannten, waren mit einem Rebreather im Wasser. Zu diesem Zeitpunkt ging man davon aus, dass es sich um ein 32 %-iges Nitroxgemisch handelte. Es wurden die Maximaltiefen gecheckt, der Partialdruck berechnet und der Taucher gefragt, wie er sich fühlt, etc. Die große Überraschung kam, als der Rebreather-Instructor auftauchte und sagte, dass es kein 32 %-iges Nitrox sondern 50 %-iges Nitrox war und dass die Flasche für den Notfall gedacht war, falls dekomprimiert werden müsste oder die Schüler Probleme hätten. Nun frage ich mich, wie in aller Welt eine Flasche mit 50 %-igem Nitrox grüne Ventile haben kann und wie es kommt, dass sie nicht mit einem KLAR erkennbaren Nitrox Symbol versehen war. Der Taucher, der das Nitrox 50 geatmet hatte, wurde aufgefordert, ruhig zu bleiben, man gab ihm Flüssigkeit zu trinken und hielt ihn warm. Mehrfach sagte er, es ginge ihm gut und er klagte über keine bestimmten Symptome. Wenn ich mich nicht irre, hat ein auf 45 m Tiefe geatmetes Nitrox 50 Gemisch einen Partialdruck von 5,5 bar x 50/100 = 2,75 bar, wohingegen die Grenze beim Sporttauchen maximal 1,6 bar beträgt. Es ist ein Wunder, dass er keine Krämpfe bekam. Was ich nicht verstehe ist warum sie nicht bei DAN anrufen wollten und warum sie das nicht einmal taten, um über das Telefon Rat oder eine Empfehlungen einzuholen, was zu tun ist. Viele Grüße, Fabrizio Lieber Fabrizio, Besten Dank für diesen Bericht, bei dem einem schaudern könnte, nicht nur wegen der Konsequenzen, die das hätte haben können und glücklicherweise nicht hatte, sondern vor allem wegen der Nachlässigkeit, mit der Logistik und Sicherheitsaspekte einer komplexen Tauchausfahrt mit unterschiedlichen Gruppen “organisiert” wurde. Herzliche Grüße Dr. med. Prof. Alessandro Marroni Chief Medical Officer, DAN Europe Themen Report Seit Mitte der achtziger Jahre brachte das Zusammentreffen glücklicher Umstände eine schwunghafte Entwicklung im Sporttauchen mit sich. Unter den vielen günstigen Faktoren hatten DAN EUROPE NEWS 37 DAN UND DAS TAUCHUNFALLMANAGEMENT IN ABGELEGENEN GEGENDEN deutsch Berichte über Zwischenfälle beim Tauchen Hallo DAN, mein Name ist Fabrizio und ich bin eines Ihrer Mitglieder. In der letzten Ausgabe des Alert Diver baten Sie uns, von Unfällen oder Beinahe-Unfällen beim Tauchen zu berichten. Vor einigen Tagen beobachtete ich einen Beinahe-Unfall, von dem ich Ihnen nun erzählen möchte. Ich ging mit einem Tauchzentrum Tauchen. Mit uns auf dem Boot waren auch ein Instructor und die Schüler eines Rebreatherkurses, deren gesamte Ausrüstung separat lag. Sie sollten als letzte von drei Gruppen vom Boot aus ins Wasser gehen. Wir bauten unsere Ausrüstung zusammen und machten unseren Tauchgang. Da es unser erster Tauchgang war, gingen wir tief - zwischen 40 und 45 Meter, vermieden es aber, dekompressionspflichtig zu werden. Als wir wieder an Bord gingen, bemerkte der Guide, dass ein Taucher der Gruppe eine (15 l) Flasche genommen hatte, die nicht vom Tauchzentrum stammte. Erschrocken fragte er, ob irgendwer wisse, welches Gemisch in der Flasche sei (schließlich hatte es grüne Ventile). Niemand antwortete, denn alle, die den Inhalt sicherlich diese vier den größten Einfluss: • die zunehmende Verbreitung neuer, modular aufgebauter, “amerikanischer” Lehrmethoden, die hinsichtlich der Zeit, die zum Erlernen der Grundfertigkeiten erforderlich ist, sehr viel unmittelbarer, effizienter und weniger anspruchsvoll sind; • technische Fortschritte bei der Ausrüstung und bei den für ihre Fertigung verwendeten Materialien, durch die heutige Ausrüstungen vollständiger, praktischer, leichter, einfacher und vor allem sicherer sind; • Fortschritte in der hyperbaren Medizin, durch die es möglich wurde, für das Tauchen einfache Anweisungen zu geben und die Sicherheit zu vergrößern; • die Entwicklungen in der Tourismusbranche, die anfing, besondere Reiseziele für Taucher anzubieten, weil eine wachsende Zahl von Tauchern nach immer neuen Erfahrungen strebte. Die Öffnung von Grenzen für die Dynamik des freien Marktes hat zusätzlich zu einer größeren Auswahl an erreichbaren Orten beigetragen und das einfache Reisen, das von vielen Fluggesellschaften angeboten wird und die großen Ersparnisse, die durch den Ausbau der Charterflüge möglich wurden, haben diese Entwicklung noch zusätzlich gefördert. All diese Faktoren zusammen machten es immer einfacher und billiger, zu Zielen zu reisen, die ein paar Jahre zuvor nur sehr schwer oder teils auch gar nicht zu erreichen waren. Aber mit diesen Entwicklungen entstanden auch einige organisatorische und einsatztechnische Probleme, vor allem in Bezug auf Hilfsmaßnahmen für Taucher mit leichter Dekompressionskrankheit in abgelegenen Gebieten, wenn es praktisch unvermeidbar ist, dass es bei Hilfseinsätzen zu Verzögerungen von mehr als 12 Stunden kommen kann. Tauchen ist eine Sportart (manche sagen auch ein Hobby), in der bereits ein hohes Maß an Sicherheit erreicht wurde, sehr viel höher als in anderen Sportarten, die heute mehr oder weniger „in“ sind, aber es ist noch immer nicht völlig gefahrlos und unproblematisch. Zählen wir dann zu den Sporttauchern noch die Gruppe von Tauchern hinzu, die das sogenannte „Tech Tauchen“ (Tieftauchgänge mit Mischgasen, in Höhlen oder Wracks) betreiben, also Tauchgänge unternehmen, denen besondere Schwierigkeiten anhaften, kann das Unfallrisiko beträchtlich steigen. Die zwei wesentlichen Fragen, die wir diskutieren möchten sind: • Ist es möglich, dass manche Patienten gar nicht evakuiert werden müssten? • Können wir für die Richtlinien zur Versorgung leichter DCI-Fälle Verbesserungen ausarbeiten, die auf der Schwere der Symptome und der Verzögerung des Behandlungsbeginns beruhen? Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass eine verzögerte Rekompression in Fällen leichter DCI Ursache einer unvollständigen Remission der Symptome sein kann. Diese Art von DCI zeigt sich typischerweise in Form von Schmerzen, Hautsymptomen wie Ausschlag oder Juckreiz, veränderten Hautempfindungen, Schwächegefühl und/oder allgemeiner Ruhelosigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Taubheitsgefühlen, veränderten Reflexen. In den von DAN durchgeführten Studien zeigten sich bei über 70 % der DCI Fälle, die nach einer Verzögerung von mehr als 12 Stunden behandelt wurden, leichte bleibende Symptome, während weniger als 8 % der Fälle schwerwiegendere Folgeerscheinungen wie Lähmungen oder Schwierigkeiten beim Gehen aufwiesen. Das Problem ist, dass es in manchen Gebieten nicht immer möglich ist, sofort zu behandeln. Auf dieser Welt gibt es in der Tat sehr viele abgelegene Gebiete, in denen aber mehr und mehr getaucht wird, z.B. das riesige Gebiet des Pazifiks (mit über 28.000 Inseln, von denen die meisten sehr weit voneinander entfernt sind). deutsch 38 DAN EUROPE NEWS Aus ökonomischen wie aus betriebstechnischen Gründen kann nicht jede Gemeinde mit einer Druckkammer ausgerüstet sein, nicht einmal mit einer einfachen transportablen Kammer. Bei Verdacht auf DCI ist daher die Entscheidung, ob ein Patient evakuiert werden soll oder nicht, oftmals rein akademisch, subjektiv und hängt auch von der Erfahrung und der Risikoeinschätzung der Person ab, die den Anruf annimmt, aber auch von der Zuverlässigkeit und Vollständigkeit der mitgeteilten Informationen und anderen zufälligen Faktoren. Leider melden manche Taucher DCI Symptome nicht rechtzeitig, weil sie Angst haben, in die Maschinerie des Evakuierungssystems zu geraten - würde aber eine einfachere Behandlungsmethode vor Ort zur Verfügung stehen, würden wahrscheinlich viel mehr Menschen Hilfe suchen, wenn sie sie benötigen. Im Zeitraum von 1989 bis 1997 verzeichnete beispielsweise DAN Amerika insgesamt 370 Luftevakuierungen, wobei nur die Fälle berücksichtigt wurden, bei denen die zurückzulegenden Strecken erheblich waren, obwohl die Mehrzahl der transportieren Patienten ambulante Patienten waren, die wach, bei Bewusstsein und hämodynamisch stabil waren, so dass bei vielen von ihnen möglicherweise Zweifel angebracht gewesen wären, ob sie wirklich evakuiert werden müssen. Die durchschnittliche Verzögerung beim Transport der 19 Fälle aus besonders schwierig erreichbaren Gebieten betrug 30 Stunden und unter ihnen gab es in 10 Fällen (53 %) Folgeerscheinungen. Unter den 30 internationalen Evakuierungsfällen gab es bei 40 % Verzögerungen von rund 24 Stunden, eben gerade weil der Lufttransport nicht immer sofort durchgeführt und nicht immer garantiert werden kann. Eines der Flugzeuge hatte über 30 Stunden Verspätung, weil ein Triebwerksbrand den Piloten zwang, den Kurs zu ändern und umzukehren. Ein ähnlicher Fall geschah in Ecuador weil ein Tank Feuer fing und in einem noch anderen Fall verzögerten widrige Wetterbedingungen während des Monsuns die Behandlung um über drei Tage. In anderen Fällen entstehen Verzögerungen aus bürokratischen Gründen (Überfluggenehmigungen durch Regierungen oder andere Gründe), wegen der Dienstpläne der Crew oder weil kein Flugplatz zur Verfügung steht. Viele Flugplätze in abgelegenen Gebieten können zum Beispiel nur bei Tageslicht angeflogen werden. Weltweit gibt es einige Gebiete, die im Vergleich zu anderen nur sehr wenige Rettungsflugzeuge haben. Unter diesen Gebieten gehört der Westpazifik, wo immer mehr getaucht wird, zu den am schlechtesten versorgten. In dem gesamten Gebiet gibt es nur 15 Luftrettungsgesellschaften und insgesamt 20 - 30 verfügbare Flugzeuge, mit denen alle Arten von Transporten für alle Arten von medizinischen Notfällen (nicht nur Tauchen) in einem riesigen Gebiet abgewickelt werden müssen. Ein Lufttransport birgt auch seine eigenen Risiken. In einem Fall explodierte das Rettungsflugzeug mitten in der Luft, dabei wurden die Patientin, ihr Freund, der Pilot und zwei Crewmitglieder getötet - und das in einem Fall, bei dem bereits eine Verzögerung von 36 Stunden eingetreten war und keine objektiv schwerwiegenden Anzeichen und Symptome einer DCI bestanden! Bis heute fanden mehrere unterschiedliche Workshops statt, in denen es um das Problem der Evakuierung von DCI Fällen aus abgelegenen Gebieten ging. Zwar wird in der Mehrzahl der Fälle dringend von einer nassen Rekompression abgeraten, beim Workshop “Treatment of Decompression Illness” (Behandlung der DekompressionsErkrankung) im Jahr 1996 wurde aber festgestellt, dass sich diese Methode in warmem Wasser manchmal als nützlich erweisen könnte, aber es wurde kein schlüssiger Beweis aufge- führt, um diese Aussage zu stützen. Bei einem späteren Workshop im Jahr 1998 in Seattle wurde angeführt, dass die nasse Rekompression in manchen Situationen gut zu funktionieren scheint, in anderen aber nicht. Unbestritten war auch, dass ihre korrekte Durchführung eine entsprechende Spezialausbildung auf seiten des Retters erfordert. Eine bessere Alternative wäre natürlich, transportable Rekompressionskammern flächendeckender verfügbar zu machen. Das bringt aber beträchtliche Kosten mit sich, nicht nur für die Anschaffung, sondern vor allem für den Betrieb, da Personen mit erheblichen technischen / wissenschaftlichen Fertigkeiten erforderlich sind, um sie korrekt bedienen zu können. Hinzu kommt, dass sie im Vergleich zu Mehrplatzkammern offensichtliche Einschränkungen aufweisen. Jede Alternative zur Evakuierung des Patienten hat somit ihre eigene Problematik, aber eine bessere Vorbereitung auf den Umgang mit Tauchnotfällen auf seiten der Profis könnte sowohl die Prognosen für die Patienten wie auch das weltweite Unfallmanagement verbessern. Bessere Vorbereitung in Sachen Vermeidung von Tauchunfällen und Erste Hilfe Maßnahmen ist von uns allen gefordert, vor allem wenn wir an weit entfernten und schwer erreichbaren Orten tauchen. DAN engagiert sich in diesem Bereich seit vielen Jahren. DAN unterstützt und entwickelt nicht nur klinische und epidemiologische Studien an Tauchern beim Tauchen, sondern engagiert sich auch schon seit langem für Erste Hilfe Ausbildungsprogramme. Diese Kurse folgen den jüngsten Richtlinien des Europäischen Wiederbelebungsrates und sind von vielen internationalen medizinischen und taucherischen Organisationen anerkannt: • Sauerstoff-Soforthilfe bei Tauchunfällen ist eine Ausbildung auf Einstiegsniveau: Erkennen von Anzeichen und Symptomen von Tauchunfällen, Erste Hilfe mit Sauerstoff leisten während der örtliche Rettungsdienst alarmiert und/oder der Transport zur nächsten einsatzbereiten medizinischen Einrichtung organisiert wird. • Der Kurs Fortgeschrittene Sauerstoff-Soforthilfe bei Tauchunfällen ist eine weiterführende Ausbildung für alle, die den DAN Kurs Sauerstoff-Soforthilfe bei Tauchunfällen erfolgreich absolviert haben; hier erlernen die Teilnehmer die Anwendung eines Überdruckbeatmungsventils und/oder Beatmungsbeutels. • Der AED (automatisierter externer Defibrillator) Kurs für Taucher ist eine Ausbildung, bei dem die Teilnehmer lernen, Frühsymptome eines plötzlichen Kreislaufstillstands zu erkennen, mit Hilfe grundlegender lebenserhaltender Maßnahmen und unter Einsatz eines AEDs Erste Hilfe zu leisten während der örtliche Rettungsdienst alarmiert und/oder der Transport zur nächsten einsatzbereiten medizinischen Einrichtung organisiert wird. • Der Kurs Erste Hilfe bei Verletzungen durch gefährliche Meereslebewesen wurde mit dem Ziel erarbeitet, Tauchern beizubringen, gefährliche Meereslebewesen zu erkennen, mögliche Verletzungen durch gefährliche Meereslebewesen zu erkennen, sie zu vermeiden und bei Bedarf Erste Hilfe zu leisten. • In diesem Zusammenhang laufen derzeit bei DAN Europe epidemiologische Studien, mit deren Hilfe das Unfallmanagement in abgelegenen Gebieten verbessert werden soll: • Bleibende Symptome bei Patienten, die nicht in einer Rekompressionskammer behandelt werden • Auswirkungen großer Höhe auf stabile Fälle, bei denen die Hilfe verzögert begann • Folgeerscheinungen bestimmter Symptome nach der Behandlung. FOCUS ON ... KINDERTAUCHEN: medizinische Aspekte von Dr. med. Maurizio Schiavon. Ein Artikel aus Pneumologia Pediatrica Nr. 15, Herausgeber: Primula Multimedia S.r.L. (Pisa), mit freundlicher Genehmigung der Società Italiana di Malattie Respiratorie Infantili (S.I.M.R.I.) Ansprechpartner: Dr. Maurizio Schiavon, Centro di Medicina dello Sport, Azienda ULSS 16 di Padova, Complesso Socio Sanitario dei Colli, via dei Colli 4, 35143 Padova; e-mail: [email protected] Einleitung In den letzten 30 Jahren stieg die Zahl der Menschen, die sich dem Sporttauchen verschrieben - sei dies Apnoetauchen oder mit einem Atemgerät - erheblich an und das gilt für beide Geschlechter und alle Altersgruppen. Das moderne Tauchen wurde zwar ursprünglich in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts aus den militärischen Erfahrungen des Zweiten Weltkriegs abgeleitet und wurde vor allem von Männern mit überdurchschnittlicher Körperkraft ausgeübt, in jüngerer Zeit gilt das Tauchen aber als Freizeitaktivität und die Ausbildungstechniken und das Tauchen selbst werden immer mehr auf Spaß und Entspannung ausgerichtet. Die Ausrüstung ist besser und die Ausbildung zielt teils auch auf jüngere Teilnehmer ab, so dass jeder, einschließlich Kinder, Jugendliche und Heranwachsende daran teilhaben können. Gleichzeitig fragen wir uns im Zusammenhang mit dem Tauchen in jungen Jahren nach dem richtigen Verhältnis zwischen Risiko und Nutzen, unabhängig von den ökonomischen Zielsetzungen des Marktes, wozu wir Ausrüstungshersteller, Einzelhändler, Reiseveranstalter und Fachmagazine zählen. Ärzte müssen zum Schutz der Gesundheit junger Tauchanwärter auf dem Weg der Prävention eingreifen. Jedes Kind, jeder Jugendliche und Heranwachsende weist in Bezug auf das Tauchen - sei es Apnoe- oder Gerätetauchen ganz eigene anatomische und physiologische Gegebenheiten auf. Sie sind nicht einfach „kleine Erwachsene“, für die teilangepasste Kurse abgehalten werden können und für die Austauchtabellen, die aus experimentellen Studien abgeleitet wurden, und an Erwachsenen getestete Algorithmen gelten würden. In seiner jüngsten Auswertung der wissenschaftlichen Literatur über das Kindertauchen und die damit möglicherweise verbundenen Risiken hebt Panchard einen erheblichen Mangel an Studien hervor1. Unter Anwendung der klinischen Nachweiskriterien von Vandenhoven et al. wurde an 234 tauchenden Kindern aus Belgien im Alter zwischen 6 und 13 Jahren eine prospektive Studie durchgeführt. Im Rahmen der Studie wurden die Kinder 8 Jahre lang beobachtet, in dieser Zeit kam es bei 2216 Tauchgängen im Meer zu keinen wesentlichen Zwischenfällen, es gab beim Freitauchen einen einzigen Fall von sauerstoffmangelbedingter Ohnmacht, und während des Kurses und der Tauchgänge traten geringfügige HNO Probleme auf, die nach der Behandlung vollständig ausheilten (Funktionsstörung der Tuben, Mittelohrentzündung, Trommelfellriss).2 In anderen Studien wurde theoretisches und begriffliches Risiko als reale Daten ausgegeben, deren Empfehlungen sollten daher als empirisch angesehen werden, da sie in weiten Teilen auf Emotionen beruhen. In dieser Mischung aus Theorie und Realität werden Ärzten bestimmte Fragen über das Kindertauchen besonders häufig gestellt: 1. Gibt es Unterschiede zwischen dem Freitauchen und dem Gerätetauchen? 2. Welche physiologischen Auswirkungen hat das Tauchen? 3. Ist das Risiko, eine Dekompressions-Erkrankung (DCI) oder andere Unfälle zu erleiden, für Jugendliche größer? 4. Gibt es wegen der körperlichen und physiologischen Gegebenheiten von Kindern beim Tauchen Einschränkungen? 5. In welchem Alter können Kinder mit dem Tauchen anfangen? 6. Welche medizinischen Untersuchungen sind erforderlich? Eine Analyse der Merkmale der von den großen Verbänden angebotenen Tauchkurse und die Durchsicht der internationalen Literatur können nur dazu beitragen, die Lücke zwischen Theorie und Realität zu verringern, nicht aber sie zu schließen. Tauchtechniken Die von Tauchern eingesetzten Techniken stammen aus der Antike, als primitive Männer versuchten, mit angehaltenem Atem zu tauchen, um nach Nahrung (Unterwasserfischen) und Reichtümern (Schwämme und Perlen) zu suchen. Neben solchen Arbeitstauchgängen gab es auch militärische Tauchgänge; Thucydides beschrieb, welch entscheidende Rolle Taucher während der Belagerung von Syrakus durch die Griechen im Jahr 411 v.Chr. spielten, indem sie die Unterwasserbarrieren einrissen, die das Tor schützten.3 Epidemiologie von Tauchunfällen bei Jugendlichen Pouliquen merkt an, dass bei einem Tauchprogramm für Kinder zwischen 4 und 12 Jahren, in dem Unterricht und Tauchgänge unter Aufsicht durchgeführt wurden, bei insgesamt 7.000 (Geräte-)Tauchgängen keinerlei Probleme auftraten.9 Die Professional Association of Diving Instructors (PADI) stellte zwischen 1988 und 1998 122.298 Junior Open Water Brevets aus, wobei es zu einem tödlichen Tauchunfall kam. Die Confédération Mondiale des Activités Subaquatiques (CMAS) verzeichnete bei fast 1 Million Tauchgängen im Rahmen des Tauchausbildungsprogramms für Kinder keinen ernsten Zwischenfall. Diese Daten zeigen, dass das Risiko, dass es bei dieser Aktivität zu einem ernsten Zwischenfall kommt, objektiv sehr gering ist.10 Unter den insgesamt 70.501 Mitgliedern finden sich in der Datenbank des Divers Alert Network (DAN) Europe 46 Mitglieder im Alter unter 10 Jahren und 1.053 Mitglieder im Alter zwischen 10 und 20 Jahren. In der jüngeren Gruppe gab es keine Unfälle, in der zweiten Gruppe gab es in den vergangenen 20 Jahren einen einzigen Unfall, von dem ein 16-jähriger Jugendlicher betroffen war.11 Abschließend sei noch einmal die bereits zitierte prospektive Studie erwähnt, bei der in Belgien Vandenhoven et al. 8 Jahre lang 234 tauchende Kinder im Alter von 6 bis 13 Jahren untersuchten, und in deren Verlauf es bei 2216 Tauchgängen im Meer zu keinem signifikanten Zwischenfall kam, zu einer sauerstoffmangelbedingten Ohnmacht beim Apnoetauchen und während des Kurses und der Tauchgänge zu einigen geringfügigen HNO Problemen, alle mit vollständiger Genesung.2 Anatomisch-physiologische Merkmale und Physiopathologie des sich entwickelnden Kindes und deren Bedeutung für das Tauchen Die Geschwindigkeit, in der Jugendliche unter 18 wachsen, reifen und sich entwickeln, ist sehr unterschiedlich, so dass es wegen der psychologischen, intellektuellen und körperlichen Faktoren keine einheitliche Altersangabe geben kann, wann sie mit dem Sporttauchen beginnen können. Eigenschaften, die in diesem Sport wichtig sind (gutes Urteilsvermögen, Verantwortungsbewusstsein, Achten auf Details, Respektieren von Regeln und Vorgaben) entwickeln sich bei manchen Minderjährigen sehr langsam12. Der Sinn für Gefahr und ein Verstehen des Todes entwickeln sich allmählich zum 10. 12. Lebensjahr hin. Allerdings muss man Kinder ja keinen normalen Tauchgang machen lassen, wie ihn ein Erwachsener machen würde. Stattdessen sollte man sie beim Tauchen begleiten, wie dies auch in anderen Situationen geschieht (in den Bergen oder bei einer Segelregatta); ebenso muss ein Kind nicht unbedingt die theoretischen Grundlagen des Tauchens kennen, um sie zu verinnerlichen, wie es auch nichts über die Physiologie auf hohen Bergen wissen oder eine Karte lesen können muss, um Ski zu fahren oder mit seinen Eltern eine Trekkingtour zu unternehmen.1 Wir wollen auch nicht vergessen, dass das Tauchen als charakterbildender Sport gilt, durch den sich der Verantwortungssinn ausbilden kann und der die psychomotorische Entwicklung fördert13. Das Wasser und speziell das Meer umfassender zu erleben, natürliche Ängste zu überwinden, ist wichtig für das Heranreifen des Kindes im Zusammenspiel mit seiner Umwelt. Die taktile und propriozeptive Stimulation hilft dem Kind, Beziehungen zwischen Gegenständen außer- DAN EUROPE NEWS 39 Unterwasseraktivitäten und die physiologischen Auswirkungen des Tauchens Das Tauchen ist eine außergewöhnliche Aktivität in einer außergewöhnlichen Umgebung, die physikalische und physiologische Veränderungen mit sich bringt. Im Meerwasser steigt der Druck pro 10 Meter Tiefe um 100 kPa, also um 1 bar. Das Volumen eines in einem Hohlraum des Körpers (Brustraum, Nebenhöhlen, Mittelohr oder Darm) enthaltenen Gases verhält sich bei konstanter Temperatur umgekehrt proportional zum absoluten Druck (P x V= konstant), d.h. es wird beim Abstieg komprimiert und dehnt sich beim Aufstieg aus (Boyle-Mariott’sches Der Atemgrenzwert (AGW) eines Erwachsenen sinkt im Wasser erheblich - von 200 l/min an der Oberfläche auf 65 l/min auf 50 m Tiefe - in Folge der erhöhten Gasdichte und des Widerstandes der Atemwege und einer Verschiebung des peripheren Blutvolumens zum Zentrum (Brustraum) von etwa 700 ml, wobei gleichzeitig das Lungenvolumen sinkt (Bloodshift).7 Das Ventilation/Perfusionsverhältnis wird verändert, mit inhomogenem pulmonalem Gasaustausch und einem Absinken der Vitalkapazität. Obwohl unter normalen Umständen die große Reservekapazität der Lungen ausreicht, um diese ihre Funktion einschränkenden Faktoren zu tolerieren, kann bei Vorliegen pathologischer Umstände die Abnahme der Lungenfunktion im Wasser kritisch werden. Wenn der AGW bereits an der Oberfläche vermindert ist, wird die Verminderung beim Tauchen noch sehr viel ausgeprägter sein, was in einer Notsituation, wenn ein mäßiges bis hohes Maß an Aktivität erforderlich ist, bei dem Taucher schwerwiegende Atemprobleme verursachen kann.8 deutsch Die Anziehungskraft des Apnoe- bzw. Freitauchens hält bis heute an, denn es gibt wegen der geringen Ausrüstung, die dafür erforderlich ist, ein Gefühl der Freiheit und eröffnet gleichzeitig jedem die Möglichkeit, die Unterwasserwelt zu erleben.4 Die durch die Physiologie begrenzten Möglichkeiten, an der Oberfläche Sauerstoff zu speichern, wurden durch die Erfindung von Tauchgeräten, die Luft oder Gasmischungen mit verschiedenen Zusammensetzungen von Sauerstoff und Stickstoff enthalten, ein Stück weit überwunden. Mit ihnen kann beim Tauchen „normal“ weitergeatmet werden und die Dauer des Tauchgangs wird durch die Menge des zur Verfügung stehenden Gases begrenzt, aber auch durch die Verknüpfung zwischen druckbedingten physikalischen und physiologischen Veränderungen. Angehende Taucher müssen im Rahmen spezifischer Ausbildungen etwas über diese Auswirkungen lernen und sie müssen entsprechende körperliche und technische Vorgehensweisen beachten. Auch Ärzte, die Tauchtauglichkeitsuntersuchungen durchführen möchten, müssen darüber Bescheid wissen. Gesetz). Bei einem erwachsenen Apnoetaucher mit einem Lungenvolumen von 6 Litern an der Oberfläche wird das Volumen auf 20 m Tiefe (3 bar) auf 2 l komprimiert, und auf 30 m Tiefe (4 bar) auf 1,5 l. Wenn ein Taucher, ohne den Atem anzuhalten, unter Wasser stetig aus einem Atemgerät atmet, bleibt das Volumen konstant, weil der Druck innerhalb und außerhalb des Brustkorbes gleich ist; dies gewährleistet der Atemregler. Wird die Luft während des Aufstiegs nicht ausgeatmet, kann es entsprechend Boyle-Mariott’schem Gesetz zu einer Überdehnung mit Lungenbarotrauma kommen. Wenn wir uns daran erinnern, dass der menschliche Körper beinahe wie eine nicht komprimierbare Flüssigkeit ist, und dass ein Barotrauma nur entstehen kann, wenn in einem Innenraum ein Gas vorhanden ist, und dass ebendieser Raum als starr und abgeschlossen erschien, ist klar, dass sich dann der Umgebungsdruck verändert. Wenn beim Tauchen geatmet wird, geschehen noch andere Gasveränderungen entsprechend anderer physikalischer Gesetze. Der Partialdruck eines Gases steigt proportional zur Erhöhung des Umgebungsdrucks (Gesetz von Dalton) und die Menge eines in einer Flüssigkeit gelösten Gases ist bei gleichbleibender Temperatur vom Partialdruck dieses Gases stärker abhängig als von seinem Löslichkeitskoeffizienten (Gesetz von Henry). Eine größere Menge Inertgas, vor allem Stickstoff, löst sich auf Tiefe in den Geweben und wird während des Aufstiegs wieder abgegeben, wobei sich, selbst bei korrektem Tauchen, Blasen bilden. Die Lungen fangen und eliminieren die komplexen Gas/Protein/Blutplättchen-Blasen aus dem Kreislauf, die sich in den Geweben gebildet haben und im Blut zum rechten Vorhof und in den Lungenkreislauf transportiert wurden. Nur wenn diese Blasen wegen zu hohem Blasenanfall nicht eliminiert werden, besteht das Risiko einer Dekompressions-Erkrankung (DCI). Es ist bekannt, dass das Vorhandensein eines intrapulmonalen Lungenshunts (angeborene Herzerkrankung mit Rechts-Links-Shunt, vorangegangene Lungenembolie oder arteriell-venöse Fehlbildungen) das DCI-Risiko erhöhen können.5 Hinzu kommt, dass das Atmen beim Tauchen schwerer ist, weil sich die Dichte des eingeatmeten Gases erhöht (eine größere Zahl von Molekülen in einem gegebenen Volumen im Verhältnis zum absoluten Druck), die kinematische Viskosität sinkt (also stärkere Turbulenzen möglich sind), die Luft in der Luftzufuhr wegen der Gasdichte in den Schläuchen, den Stufen des Atemreglers und im Schnorchel einen höheren Widerstand hat und sich auch der Totraum vergrößert. Die Atemarbeit steigt somit wegen einer Kombination aus höherer Gasdichte, höherem hydrostatischem Druck und Veränderungen in der Mechanik des Atemsystems.6 Somit ist auch ein höherer negativer Druck erforderlich, um einzuatmen und ein höherer positiver Druck, um auszuatmen, wobei die statische Ladung der Lungen abnimmt und es bei körperlicher Anstrengung zu Hyperkapnie kommen kann. deutsch 40 DAN EUROPE NEWS halb seines Körpers zu verstehen. Die motorische Aktivität wird damit zu einem bestimmenden Faktor, der sowohl zur emotionalen wie intellektuellen Persönlichkeitsentwicklung beiträgt und der vor allem wirksam ist, wenn die Aktivität in einer natürlichen Umgebung stattfindet, die reich an angenehmen körperlichen und menschlichen Reizen ist14. Auch die Motivation des Kindes und seine unabhängige Entscheidung sind wichtig, und der Arzt muss darauf achten, ob die Eltern übermäßigen Druck ausüben, weil in diesem Fall die erforderliche Konzentration und Ruhe von dem angehenden Taucher nicht erwartet werden kann15. Bei einem von der FIPSAS (Federazione Italiana Pesca Sportiva ed Attività Subacquee) organisierten, experimentellen „Baby Diver“ Kurs in einem Schwimmbad sollten 12 Kinder zwischen 8 und 12 Jahren, einen Fragebogen mit 34 Fragen beantworten. Die Befragung, bei der ihre Motivation abgefragt wurde, was sie im Wasser machten, ihre Beziehung zum Tauchlehrer und zu den anderen Kindern, ergab, dass sie ruhig und entspannt waren, und zwar vor (77,3%), während (81,8%) und nach dem Unterricht (72,7%). Keine der Übungen machte den Kindern Angst, im Gegenteil, sie hatten viel Spaß bei den Übungen. 22 Eltern wurde ein Fragebogen mit 30 Fragen vorgelegt, um etwas über deren Motivation zu erfahren, darunter: 31,82% von ihnen hatten sich entschieden, ihren Sohn anzumelden, weil er sich sicher im Wasser bewegte; 18,18 % um die Angst vor dem Wasser zu überwinden; ihn eine neue Erfahrung machen zu lassen (13,64 %) und weil das Kind selber darum gebeten hatte (13,64 %). Sowohl die Eltern (72,7 %) als auch die Kinder (83,3 %) waren mit dem Kurs zufrieden und alle (100 %) wollten weitermachen16. Damit im Zusammenhang steht die Empfehlung, dass Tauchausbildungen für Kinder an deren Alter (Reife) angepasst sein müssen und dass unnötiger Stress vermieden werden sollte. Prüfungen sind nicht nötig, und das Kind darf in keiner Weise für die Sicherheit des Teams verantwortlich sein11. In jedem Fall sollten während des Tauchens Methoden angewandt werden, um Angst zu vermeiden: das Kind sollte im Freiwasser gute optische Bezugspunkte haben, z.B. die Poolkante, Ab- und Aufstiege sollten an einer Leine (Ankerleine), am Riff oder am Grund entlang erfolgen2. In der Vergangenheit wurde auf Grund von Tierversuchen ein DCI-Risiko in den Wachstumsfugen der langen Knochen hervorgehoben, mit Lokalisation von Mikroblasen und gestörtem Wachstum17. Der Schaden kann wegen der guten Vaskularisation als gering eingestuft werden: die Wachstumsfugen eliminieren das Inertgas wahrscheinlich schneller als der Knochen eines Erwachsenen. Eine Beschränkung der Tiefe und Tauchgangsdauer gibt uns die Möglichkeit, das theoretische DCI-Risiko noch weiter senken. Das Risiko von Knochen- und Gelenkproblemen im Kindesalter hängt andererseits mit dem Heben schwerer Gegenstände (Flasche, Bleigurt) zusammen, wobei der Knochenkern verletzt werden kann. Die körperliche Anforderung, stark genug sein zu müssen, um die Ausrüstung zu tragen, scheint aber nicht mehr so wichtig wie in der Vergangenheit, als empfohlen wurde, dass Taucher mindestens 45 kg wiegen und mindestens 150 cm groß sein müssen, da der Markt heute ausreichend angepasste Ausrüstung bietet, z.B. 5-, 8- und 10Liter Flaschen18-19. Im Alter unter 7 - 8 Jahren besteht ein Risiko, dass es wegen der noch nicht ausgereiften Lunge zu Atemnot, Sauerstoffmangel oder einem Lungenbarotrauma kommt. Die Reifung der Lunge geht mit dem Körperwachstum einher: das Wachstum der Bronchien und die zahlenmäßige Zunahme der Alveolen ist im Alter von 8 Jahren abgeschlossen. Die Elastizität der Lunge entwickelt sich bis zum Alter von 12 Jah- ren weiter. Die Atemwege haben einen höheren Widerstand und die passive Ausatmung dauert länger. Im Alter unter 7 Jahren weisen wegen des vorzeitigen Verschließens der kleinen Atemwege über 30 % des Alveolarapparates ein niedriges Ventilation-Perfusionsverhältnis auf, wodurch theoretisch das Risiko des Airtrappings und eines Lungenbarotraumas besteht. Diese Veränderungen bei der Ventilation-Perfusion und das möglicherweise häufigere Vorliegen eines offenen Foramen ovales (PFO) kann die Abgabe von Inertgas bei Kindern beeinflussen2-11. Tatsächlich bilden sich bei jedem Tauchgang Blasen, die bei Vorliegen eines PFO unter bestimmten Umständen eine paradoxe Embolie verursachen könnten, wobei Blasen vom rechten in den linken Vorhof übertreten und somit den Lungenfilter umgehen. Bekanntlich liegt bei etwa 20 - 30 % der Erwachsenen ein PFO vor20, bei Kindern unter 10 Jahren könnten diese Zahlen weit höher liegen, da sich der Defekt bei vielen Kindern möglicherweise noch nicht geschlossen hat21. Die Strategien zur Risiko-Minimierung sehen allerdings, auch bei Erwachsenen, kein Leistungs-EKG vor, sondern beruhen im wesentlichen darauf, die Blasenbildung zu verhindern bzw. zu verringern, die Gewebesättigung zu begrenzen, flacher und kürzer zu tauchen, und in bestimmten Fällen einen längeren Sicherheitsstopp als den für Erwachsene vorgesehenen durchzuführen22. Da Kinder einen im Verhältnis zu Erwachsenen höheren Sauerstoffverbrauch haben, ist ihre respiratorische Reserve beim Apnoetauchen verringert, so dass bei einem Zwischenfall beim Auftauchen größere Komplikationen entstehen können1. Sauerstoffmangelbedingte Ohnmachten können vermieden werden, indem das Atemanhalten für Kinder über 8 auf 30 Sekunden beschränkt wird, bis zum Alter von 10 nicht hyperventiliert wird und die Hyperventilation bis zum Alter von 14 Jahren strikt begrenzt wird2. Der anatomisch bedingte Totraum ist bei einem Kind im Verhältnis größer, was bei der Auswahl von Unterwasser-Atemausrüstung berücksichtigt werden muss, um ihn nicht noch mehr zu vergrößern (Schnorchel in entsprechenden Längen und Durchmessern). Betrachten wir schließlich das Atemsystem als eine im Wachstum befindliche Struktur, könnten kleine Verletzungen vor Abschluss der Entwicklung schlimmer sein, als man ansonsten annehmen würde1. Diese Hypothese wurde bei der Nachuntersuchung der tauchenden Kinder in Belgien nicht bestätigt, bei denen keine Probleme feststellbar waren, vor allem nicht in Bezug auf Wachstum, pubertäre Entwicklung und Gehör2. Kinder erzeugen mehr metabolische Wärme und verbrennen mehr Energie als Erwachsene, sie haben üblicherweise ein größeres Verhältnis von Körperoberfläche zu Körpermasse und daher auch eine größere Oberfläche für den Wärmeaustausch. Dies und die höhere Geschwindigkeit des peripheren Blutflusses vergrößert für Kinder die Kältebelastung: beim Schwimmen in 20,3 °C warmem Wasser sinkt die Körperkerntemperatur eines 8-jährigen Kindes um 2,5 - 3 °C, wohingegen Jugendliche zwischen 16 und 19 Jahren kaum eine Kältebelastung erfahren. Aus diesem Grund brauchen Kinder einen besseren Kälteschutz als Erwachsene und auch die Tauchgangsdauer sollte im Verhältnis verkürzt werden. Kinder sind empfindlicher für Flüssigkeitsmangel, der aber durch das Atmen trockener, komprimierter Luft noch verstärkt wird und der das Risiko einer Unterkühlung erhöhen kann23. Dieses Unterkühlungsrisiko kann gesenkt werden, indem auf gute Hydrierung geachtet wird und das Kind sofort nach dem Tauchen den nassen Anzug aus- und warme Kleidung anzieht2. Als besseren Kälteschutz gibt es inzwischen auch Nasstauchanzüge und Tarierjackets in speziellen Kindergrößen, und das einzige Problem sind die Kosten, weil sie häufig ausgetauscht werden müssen, wenn das Kind wächst. Das entscheidendste Problem, das sich bei Kindern zeigte, hängt mit ihren besonderen anatomischen Gegebenheiten im HNO Bereich zusammen (kleinere, flachere, horizontale Eustachsche Röhren, die sich im Gegensatz zum Erwachsenen beim Schlucken schließen), die mit häufigen Drüsenschwellungen einhergehen. Sowohl beim Arztbesuch als auch im Pool bei der Tauchschule muss besonders darauf geachtet werden, dass das Kind die Druckausgleichsmethoden versteht und anwendet. Auf diese Weise gibt es in der Praxis wenig Probleme24-2. In welchem Alter darf mit dem Tauchen begonnen werden? Es ist ein großer Unterschied, ob es sich um Apnoetauchen handelt, nur Maske, Flossen und Schnorchel benutzt werden und nur von der Oberfläche aus beobachtet wird, oder ob Tauchausrüstung verwendet wird. Die Verwendung von Tauchgeräten mit anderen Gasgemischen als Luft, die auch bei Erwachsenen Tauchern mit entsprechender Zusatzausbildung vorbehalten ist, sollte für Kinder natürlich keinesfalls zulässig sein. In den U.S.A. hält es die Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS - ~ Gesellschaft für Unterwasser- und Überdruckmedizin) für vertretbar, ab einem Alter von 12 Jahren Tauchgeräte zu verwenden.25 Die South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS - Südpazifische Gesellschaft für Unterwassermedizin) empfiehlt als Mindestalter für das Gerätetauchen 14 Jahre, was auch den Australischen Standards entspricht26. Diese Empfehlung beruht auf der Ansicht, dass jüngere Kinder nicht über die emotionale Reife und genügend Selbstvertrauen verfügen, um Notfälle unter Wasser sicher handhaben zu können. Manche Notfälle, z.B. Luftmangel, vom Tauchpartner getrennt zu werden, in eine stärkere Strömung zu geraten oder eine Fehlfunktion der Ausrüstung, können Panik und in der Folge üblicherweise einen zu schnellen Aufstieg zur Oberfläche auslösen, wodurch das Risiko eines Lungenbarotraumas und einer Dekompressions-Erkrankung entsteht27. Im Gegensatz dazu entschied 1999 das Recreational Scuba Training Council (RSTC), das sich aus den größten Verbänden der U.S.A. zusammensetzt, das Tauchen fördern will und sich auf europäische und speziell französische Erfahrungen gründet, das eigene empfohlene Mindestalter von 15 Jahren für die Zertifizierung als Junior Taucher abzuschaffen. Seitdem haben auch andere Verbände das Mindestalter für ihre Apnoe- und/oder Gerätetauchkurse für Kinder und Jugendliche gesenkt. 2003 erstellte die CMAS, eine internationale, vorwiegend europäische Organisation, Standards für das Kindertauchen, in denen sie sich für spezielle Kurse ausspricht, in denen das Kind in absoluter Sicherheit einer Freizeitbeschäftigung in einer anderen Umweltsituation nachgehen und eine angenehme Erfahrung machen kann. In den Mindestanforderungen wird ein Alter zwischen 8 und 14 Jahren empfohlen; das Kind muss mindestens 25 m weit schwimmen können und es muss ein ärztliches Attest vorgelegt werden, das von einem Arzt ausgestellt wurde, der mit der Problematik des Kindertauchens vertraut ist, und in dem auch eine Untersuchung des Trommelfells bescheinigt wird. Anhang 1, 2 und 3 der Standards sind interessant, sie zeigen die wichtigsten Merkmale der Entwicklung des Kindes in Bezug auf Morphologie und Wachstum auf, die funktionellen Aspekte und die psychomotorischen Eigenschaften verschiedener Altersgruppen (48, 8-10 und 10-12 Jahre) und die für die genannten Altersgruppen typischen psychologischen und soziologischen Aspekte. Sie schließen mit spezifischen Hinweisen und empfehlen den Instructoren bestimmte Vorsichtsmaßnahmen. Die Sicherheitsstandards für das Gerätetauchen werden auch entsprechend der Ausbildungsstufe) und die Tauchgangsdauer (maximal 30 Minuten). Eine natürliche Weiterentwicklung vom Freitauchen zum Gerätetauchen wird gefördert, wobei der erzieherische Wert des Freitauchens betont wird. Der Tauchlehrer muss erkennen, und darf nicht unbeachtet lassen, falls das Engagement für das Tauchen mehr auf elterlichem Druck als auf den natürlichen Neigungen des Kindes beruht31. Auf internationaler Ebene war sich 2002 beim Weltkongress über das Ertrinken eine Gruppe unabhängiger Experten über solche Empfehlungen einig: „bei der Ausbildung von erst 8-Jährigen zu Tauchern muss die Unreife des geistigen Weitblicks hervorgehoben werden, die junge Menschen in einem Notfall haben können“11. Schlussfolgerungen Die pathophysiologischen Auswirkungen des Gerätetauchens, die an Erwachsenen untersucht wurden, müssen zum Teil an Kinder angepasst werden: in dieser Hinsicht sind Verhaltensänderungen empfehlenswert, durch die sich die Tauchsicherheit vergrößert. Es ist wichtig, die Unreife des geistigen Weitblicks zu berücksichtigen, die sich bei vielen Kindern zeigen kann, wenn sie sich in einer Notsituation befinden. Aus diesem Grund sollten Brevets erst ab einem Alter von 14 bis 15 Jahren ausgestellt werden. Laut internationalen Richtlinien sollte Kindern frühestens im Alter von 8 Jahren das Tauchen beigebracht werden. Die spezielle Ausbildung muss an das Alter und den Erfahrungsstand angepasst sein. Der Arzt spielt eine wichtige Rolle, indem er vorbeugende Untersuchungen und regelmäßige DAN EUROPE NEWS 41 Vorbeugende und regelmäßige Gesundheitschecks Bei der bereits erwähnten Untersuchung der belgischen Kinder empfahlen Vandenhoven et al. eine medizinische Eingangsuntersuchung, jährliche Nachuntersuchungen, einschließlich Lungenfunktionstests, EKGs in Ruhe und nach Belastung und bei der Auswahl ein EEG2. Die Bedeutung des Atemsystems für die Tauchsicherheit wurde bereits hervorgehoben; es ist das einzige System, das direkt mit der hyperbaren Umgebung verbunden ist. In den jüngst herausgegebenen Richtlinien zur Untersuchung des Atemsystems bei der Tauchtauglichkeitsuntersuchung von Erwachsenen, die auf der Thorax Website veröffentlicht wurden, wird auf die Notwendigkeit von Atemfunktionstests hingewiesen, vor allem bei Personen mit Asthma. Bislang galt Asthma als einer der bleibenden und absoluten Ausschlussgründe für jede Tauchaktivität, sowohl in Italien, als auch in anderen Ländern. Solche Einschätzungen beruhten auf der theoretischen Annahme, dass jede krankhafte Veränderung, die die Gasabgabe aus den Lungen beeinträchtigt (z.B. starke Obstruktion des Bronchialastes), einen Lungenriss zur Folge haben könnte. Tatsächlich wurden aber bei Todesfällen in Folge von Lungenbarotrauma bronchiale Obstruktionen nicht als Mitursache nachgewiesen. Die epidemiologischen Daten, die das theoretische Risiko eines Lungenbarotraumas stützen, hängen in vielen Fällen mit der Art des Tauchgangs zusammen. Die Britische Thorax Gesellschaft erstellte Richtlinien zur Tauchtauglichkeit in Bezug auf das Atemsystem, die auf der Durchsicht der Literatur und auf dem Konsens einer Expertengruppe beruhen. Die aus der Literaturrecherche abgeleiteten Empfehlungen wurden gemäß der Richtlinienkriterien des Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN, ~ Richtlinennetzwerk der schottisches Colleges) über die Stufen der Beweiskraft eingestuft. Die Empfehlungen zu den Vorgehensweisen, die bei der Bewertung zu beachten sind, und zu den spezifischen Indikatoren folgen im wesentlichen der Einstufung in Grad B (Stufe IIa, IIb und III), d.h. gut durchgeführte klinische Studien aber ohne randomisierte Kontrolluntersuchungen, und Grad C (Stufe IV), d.h. erfordert Nachweis durch Berichte oder Meinungen eines Expertengremiums und/oder klinische Erfahrungen anerkannter Autoritäten und zeigt an, dass direkt anwendbare Studien guter Qualität fehlen. Bei der Untersuchung der Tauchtauglichkeit des Atemsystems wird für die Diagnose zu einer spezifizierten Vorgehensweise geraten (Tabelle 1), für Asthmapatienten gibt es zusätzliche Empfehlungen (Tabelle 2), jeweils gemäß der Stufe der Beweiskraft32. Die obenstehenden Richtlinien wurden zwar für Erwachsene erstellt, können aber auch für Kinder umgesetzt werden, allerdings muss dabei berücksichtigt werden, dass bei Kindern eine fluktuierende klinische Veränderung wahrscheinlicher ist. Die möglichen Risiken, die die außergewöhnliche Umgebung beim Tauchen birgt, dürfen in der Tat nicht außer Acht gelassen werden, d.h. die Tauchtauglichkeitsuntersuchung eines Kindes, in dessen Krankengeschichte Asthma bestand, muss die Eltern einbeziehen, sie muss nicht nur gründlich, sondern auch auf den Einzelnen abgestellt sein, es muss die Reife, die Einsicht und das Verantwortungsgefühl des angehenden Tauchers und auf Seiten der Eltern die Bereitschaft, das vermutlich erhöhte Risiko zu akzeptieren, berücksichtigt werden. SPUMS empfiehlt, alle angehenden Taucher einer Tauchtauglichkeitsuntersuchung zu unterziehen, die von einem tauchmedizinisch ausgebildeten Arzt durchgeführt wird, und von den in Kenntnis gesetzten Eltern eine Einverständniserklärung einzuholen. Ebenso wird dazu geraten, die Natur der Aktivität, die Art der verwendeten Ausrüstung und die Umgebung, in der die Aktivität durchgeführt wird, zu berücksichtigen27. Die CMAS Standards verlangen ein Attest, das von einem tauchmedizinisch wie auch pädiatrisch erfahrenen Arzt ausgestellt sein muss, und das eine Untersuchung des Trommelfells beinhaltet28. In den U.S.A. verlangt der RSTC von allen Teilnehmern, einen Fragebogen auszufüllen, und wer eine der Fragen mit Ja beantwortet, muss sich ärztlich untersuchen lassen29. Elliott und seine Task Force empfehlen in jüngerer Zeit, Kinder von rund 15 Jahren, jedoch nicht jünger als 8 Jahre, vor der Teilnahme an einem Tauchkurs ärztlich untersuchen zu lassen, um ihre medizinische, körperliche und geistige Eignung zu überprüfen. Eine Untersuchung zu Beginn der Ausbildung kann aber nicht für den Rest des Taucherlebens ihre Gültigkeit behalten. Nachuntersuchungen sollten regelmäßig, in Intervallen, die mit zunehmendem Alter des Kindes abnehmen sollten, und nach Unfällen oder Krankheiten durchgeführt werden. Um die Tauchtauglichkeit zu beurteilen, müssen einem Arzt die besonderen Gefahren, denen ein Taucher ausgesetzt ist, bekannt sein und er muss, soweit möglich, über eine spezielle Qualifikation verfügen, welche die Richtlinien des European Diving Technology Committee (EDTC ~ europäisches Komitee für Tauchtechnik) und des European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM ~ europäisches Komitee für hyperbare Medizin) erfüllt, die auch regelmäßige Nachschulungen verlangen11. Laut Panchard ist es immer vernünftig, ein Kind, das Tauchen lernen möchte, zum Arzt zu schicken; dies kann ein Kinderarzt, ein Tauchmediziner, ein tauchmedizinisch kundiger Arzt oder ein Facharzt für Sportmedizin sein1. FIPSAS verlangt bei allen Kinderkursen ein ärztliches Attest, die sogenannte „Bestätigung über die sportliche Eignung für nicht-leistungssportliche Tauchaktivitäten“, in der ein Arzt ausdrücklich bestätigen muss, dass bei dem/der Untersuchten in Bezug auf das Hören, das Herz und Herz-Kreislauf-System, das Atemsystem (z.B. Asthma) und das Nervensystem (z.B. Epilepsie) keine Probleme bestehen und keine sonstigen Krankheiten vorliegen, durch die Probleme auftreten könnten, deren Auswirkungen durch das Gerätetauchen verschlimmert werden könnten31. deutsch Altersgruppe (8-12 und 12-14 Jahre) und der Erfahrung (erste Taucherfahrungen, Bronze, Silber oder Gold Delfin Brevet) festgelegt, einschließlich Tiefenbegrenzungen von 3, 5 und 10 Metern, Beschränkung auf maximal 2 Tauchgänge innerhalb 24 Stunden, eine maximale Tauchgangsdauer von 25 Minuten, und es werden Empfehlungen zur Wassertemperatur gegeben. Außerdem wird in den Standards betont, dass für die Kinder speziell für Kinder ausgelegte Ausrüstung zu verwenden ist (Flossen, Atemregler, Maske, Tauchanzug, Blei und Jackets). Ebenso werden bestimmte Anforderungen an die Ausrüstung des Tauchlehrers, den Aufbau und die Sicherheit an der Oberfläche und am Tauchplatz gestellt. Der Unterricht basiert auf Theoriestunden, in denen neben der Verwendung der Ausrüstung und der Tauchtechniken auch Grundkenntnisse über Meeresbiologie (Erkennen von Pflanzen und Tieren, speziell gefährlichen), Archäologie, Fotografie und Achtung vor der Umwelt vermittelt werden. Dem theoretischen Unterricht folgt der praktische Unterricht, entweder in künstlicher (Pool) oder natürlicher (See, Meer) Umgebung. Die jeweiligen Ziele richten sich nach der Ausbildungsstufe28. Auch PADI, das in den U.S.A. gegründet wurde und nun in vielen Teilen der Welt verbreitet ist, bietet verschiedene Ausbildungsstufen an, die ersten für Kinder ab 5 Jahren, das sogenannte “SASY” (Supplied AIR Snorkelling for Youth Schnorcheln mit LUFT-Versorgung für die Jugend), bei dem die Kinder an der Oberfläche wie aus einem Schnorchel aus einem Tauchgerät atmen, aber nicht abtauchen. Dann, zwischen 8 und 9 Jahren, benutzen die Kinder im Rahmen des “Bubblemaker” Kurses Tauchausrüstung in einem Pool mit einer Maximaltiefe von 2 m. Abschließend gibt es das „Seal Team“, bei dem die Kinder im Rahmen des „Aqua Missions“ Abenteuers die Grundlagen sicheren Tauchens erlernen. Ein echtes und korrektes Gerätetauchbrevet kann ab 10 Jahren mit den Kursen PADI Junior Scuba und PADI Junior Open Water erworben werden, bei denen die Maximaltiefe auf 12 m beschränkt ist29. SSI (Scuba Schools International), eine weitere internationale Organisation, bietet ein Ausbildungsprogramm für Kinder zwischen 8 und 12 Jahren an. Der “Scuba Ranger” ist für Kinder gedacht, die die Grundlagen des Schwimmens beherrschen, sich im Wasser entspannt verhalten und in gutem Gesundheitszustand sind. In fünf Ranger Stufen werden Schritt für Schritt Techniken vermittelt, um sich im Wasser sicher bewegen zu können: Schwimmen und Schnorcheln (Roter Ranger); Wiederholung und Fortführung der vorangegangenen Stufe und die ersten Erfahrungen mit Tauchgerät (Weiß); und Spiel und Spaß mit dem Tauchgerät (Blau, Silber und Demo). Abschließend, auf der 5. Stufe, kann das Kind Mitglied im “Scuba Ranger Club” werden30. FIPSAS, eine italienische Sportorganisation und Mitglied von CONI, bietet für Kinder, die das für das Erlangen eines ersten Brevets vorgeschriebene Alter (das auf 14 Jahre festgesetzt wurde) noch nicht erreicht haben, Schnuppertauchkurse an. Dabei werden die „Baby Taucher“ in einem abgegrenzten Pool ermutigt, auf vernünftige Weise mit dem Element Wasser vertraut zu werden (Übungen im Wasser und grundlegende Tauchfertigkeiten, ohne Ausrüstung und mit Maske, Schnorchel und Flossen). Für Kinder zwischen 8 und 13 Jahren gibt es zwei Wege mit jeweils drei Stufen (Paguro, Cavalluccio, Delfin und 1-2-3 Stern) und mit Spezialisierungen: Mini-APNEA (mit dem Ziel, Sicherheit beim Schnorcheln und Beobachten des Meeres zu erreichen) und Mini-ARA (mit dem Ziel, einfache Gerätetauchgänge mit Luft und in Begleitung eines Tauchlehrers durchzuführen). Besondere Aufmerksamkeit hat der Sicherheit zu gelten, vor allem in Hinblick auf die Schülerzahl pro Tauchlehrer, die maximal erreichbare Tiefe (1 - 1,5 - 3 - 5 - 10 m je nach Nachuntersuchungen durchführt, die nicht auf die Anamnese und eine klinische Untersuchung beschränkt sind, sondern auch die Aspekte Psyche und Motivation, wie auch die anderen Beteiligten (Eltern, Tauchlehrer) einbezieht. Auf diese Weise können auch junge Menschen in Sicherheit tauchen. Dank: mein besonderer Dank an Prof. A. Marroni, Präsident des Divers Alert Network Europe und International DAN für seine Mitarbeit, Dr. E. S.Campbell, Manager von www.scuba-doc.com und den Ausbildungsverband FIPSAS-CONI im Tauchklub Padua. 42 DAN EUROPE NEWS deutsch Tabelle 1 Tauchtauglichkeitsuntersuchung Atemsystem32 • In der Anamnese sind besonders zu beachten: aktuelle Atemwegssymptome, frühere Lungenerkrankungen (auch in der Kindheit), frühere Verletzungen im Brustraum und Pneumothorax in der Krankengeschichte. • Es ist eine Untersuchung des Atemsystems durchzuführen. • Zu messen sind: exspiratorische Sekundenkapazität (FEV1), forcierte exspiratorische Vitalkapazität (FVC), und exspiratorischer Spitzenfluss (PEF). FEV1 und PEF sollten normalerweise bei über 80 % des vorgegebenen Wertes liegen und das Verhältnis FEV1/FVC bei über 70 %. • Routinemäßige Röntgenuntersuchungen des Thorax gelten für asymptomatische Personen ohne signifikante Lungenerkrankungen in der Vorgeschichte und mit normalen Untersuchungsergebnissen als nicht erforderlich. Allerdings empfiehlt der Ausschuss für Gesundheit und Sicherheit allen professionellen Tauchern, einschließlich Sporttauchern, die planen, als Tauchlehrer zu arbeiten, vorsorglich eine Röntgenuntersuchung des Thorax vornehmen zu lassen. • Eine Röntgenuntersuchungen des Thorax ist angebracht, wenn in der Vorgeschichte signifikante Lungenerkrankungen bestanden - z.B. Brustfellentzündung, Lungenentzündung, wiederkehrende Atemwegsentzündungen, Sarkoidose, Thoraxchirurgie oder -verletzung, Pneumothorax - oder bei Personen mit aktuellen Atemwegssymptomen und/oder anormalen Untersuchungsergebnissen. • Routinemäßige Messungen der exspiratorischen Fluß-Volumen-Kurve, Belastungstests oder bronchiale Provokationstests gelten nicht als erforderlich, können aber in bestimmten Fällen nützlich sein. • Eine Thorax CT, die für die Erkennung struktureller Lungenanomalien empfindlicher ist als übliche Röntgenaufnahmen des Thorax, kann in bestimmten Fällen sinnvoll sein. Tabelle 2 Empfehlungen für Asthmapatienten32 • Asthmapatienten sollten nicht tauchen, wenn sie nach Anstrengungen, Kälte oder Emotionen keuchen müssen. • Asthmapatienten kann das Tauchen gestattet werden, wenn sie, mit oder ohne regelmäßiges Inhalieren entzündungshemmender Mittel (Schritt 2 der BTS Richtlinien): -frei von Asthmasymptomen sind; -die Spirometrie normal ist (FEV1 > 80% der Vorgabe und Verhältnis exspiratorische Sekundenkapazität / Vitalkapazität> 70% der Vorgabe); und -einen negativen Belastungstest haben (<15 % Absinken der exspiratorischen Sekundenkapazität nach Anstrengung). • Asthmapatienten sollten ihr Asthma regelmäßig, zweimal täglich durch Messen des exspiratorischen Spitzenflusses überwachen und auf das Tauchen verzichten, wenn: -sie aktives Asthma haben, d.h. innerhalb der letzten 48 Stunden vor dem Tauchgang Symptome hatten, zu deren Linderung sie Medikamente brauchten; -sie einen verringerten exspiratorischen Spit- zenfluss haben (mehr als 10 % niedriger als die besten Werte); -ihr exspiratorischer Spitzenfluss stark schwankt (über den Tag mehr als 20 % Schwankung). 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Scuba Rangers Kids Club in www.scubarangers.com 31. Regolamento dei corsi di Avviamento agli Sport Subacquei (Corsi Mini-Sub) rivolti ai giovani di età inferiore ai 14 anni FIPSAS 2004, (in press) 32. Godden D, Currie G, Denison D, Farrell P, Ross J, Stephenson R, Watt S, Wilmshurst P, British Thoracic Society guidelines on respiratory aspects of fitness for diving, BTS Guidelines, Thorax, 2003; 58: 3-13 Gesundheit und Fitness Schluss mit Sit-ups! Schluss mit Rückenschmerzen! Das ist eine Revolution für das Bauchmuskeltraining von Dr. Jolie Bookspan Warum Bauchmuskeltraining „machen“? Die meisten Leute wissen gar nicht, was die Bauchmuskeln genau „machen“ oder wie sie es machen. Man hat gehört, dass die Bauchmuskeln den Rücken unterstützen, aber wie eigentlich? Die Bauchmuskeln haben etwas mit der Haltung zu tun? Was denn genau? Man hat vage etwas von „stützen“ gehört, was bedeutet das denn eigentlich? „Sit-ups“ sind praktisch gleichbedeutend mit Bauchmuskeltraining, aber sie sind schrecklich schlecht für die Haltung, und sie trainieren die Bauchmuskeln nicht so, wie man es für das wirkliche Leben bräuchte. Was kann man stattdessen tun? Die Bauchmuskeln zu trainieren bedeutet nicht, sie einzuziehen oder sie zu straffen. Also wie benutzt man sie dann? Wussten Sie, dass Sie Ihre Bauchmuskeln brauchen, um aufrecht zu stehen und zu gehen, und vor allem wenn sie mit einer Tauchflasche auf dem Rücken gehen oder stehen? Wie das denn? Was stimmt nicht mit Sit-ups? Es ist ein verbreitetes Bild: ein Fitness Studio voller Leute, die mit krummem Hals Sit-ups machen. Dann stehen sie auf und gehen weg aber ohne die Bauchmuskeln zu benutzen, oder auch nur zu wissen, dass man sie zum aufstehen benutzen sollte. Sit-ups trainieren die Bauchmuskeln nicht so, wie man es für das wirkliche Leben bräuchte. Sit-ups bringen Ihnen nicht bei, wie Sie Ihre Bauchmuskeln den Rest des Tages einsetzen sollten. Sit-ups fördern eine schlechte Haltung, auch wenn sie korrekt ausgeführt werden. Sit-ups bringen einen Menschen, der wahrscheinlich schon einen Großteil seines Tages über seinen Arbeitsplatz gebeugt verbringt, dazu diese gebeugte Haltung zusätzlich zu trainieren. Dadurch können die Rücken- und Nackenschmerzen noch mechanisch verschlimmert werden, von denen man meint, man könne sie durch Bauchmuskeltraining vermeiden. Was bedeutet „die Bauchmuskeln benutzen“? Die Bauchmuskeln benutzen bedeutet nicht, „sie einzuziehen“ oder „sie zu straffen“, oder „den Bauchnabel Richtung Wirbelsäule zu drücken“. Die Bauchmuskeln benutzen bedeutet, sie wie Einsatz der Bauchmuskeln zum Stehen oder Gehen mit Tauchflaschen Flaschen und Ausrüstungstaschen verursachen keinen krummen Rücken oder schlechte Haltung. Die Rumpfmuskulatur nicht zu benutzen, um dem Zug entgegenzuwirken, und zuzulassen, dass der Rücken rund wird, ist das Problem. Versuchen Sie folgendes: Einsatz der Bauchmuskeln während man Ausrüstung ins Boot reicht Sie müssen Ihre Bauchmuskeln einsetzen, um die Haltung Ihres Oberkörpers beizubehalten, wenn Sie über sich nach Dingen greifen und Gegenstände über sich heben. Hier haben die wenigsten Menschen eine Vorstellung von Bauchmuskeln. Daher lassen sie das Gewicht des Oberkörpers plus das Gewicht ihrer Pakete auf den unteren Rücken krachen. Das kann jeden Tag Dutzende Male geschehen, wenn man ganz harmlose Dinge tut wie etwas auf ein Regal stellen, ein T-Shirt ausziehen oder auch Haare kämmen oder waschen. Stellen Sie sich vor, welcher Schaden entstehen kann, wenn Sie schwere Ausrüstung falsch über sich heben. Versuchen Sie folgendes: • Greifen Sie im Stehen über sich. Schauen Sie, ob Sie Ihre Rippen nach oben lassen und den Rücken krümmen. • Korrigieren Sie das, strecken Sie Ihren Körper, indem Sie sich gerade soweit nach vorne beugen, als wollten Sie zu einem Sit-up ansetzen, und nehmen Sie so die übertriebene Biegung aus Ihrem unteren Rücken, bis Sie das Gefühl haben, dass Sie Ihre Rumpfmuskulatur einsetzen, um Ihr Körpergewicht zu tragen. Beugen Sie weder den Körper noch den Hals nach vorne. • Greifen Sie jetzt wieder über sich. Winken Sie mit den Armen um sich. Versuchen Sie, kein Hohlkreuz zu machen, komme was wolle. • Versuchen Sie jetzt, ein Gewicht über sich zu heben. Wenn Sie Ihre Bauchmuskeln korrekt einsetzen, werden Sie eine neue Kraft im Oberkörper verspüren. Übertragen Sie diese Übung auf Ihr Alltagsleben, achten Sie auf eine gesunde Haltung des Oberkörpers wenn Sie Ausrüstung tragen, Gepäck auf den Dachständer laden, ein schweres Paket auf den Schalter legen und wann immer Sie etwas heben oder nach etwas greifen. Lehnen Sie sich nicht nach hinten, wenn Sie etwas tragen. Ihre Ausrüstung kann als automatisches Bauchmuskeltraining dienen, wenn Sie beim Aufstehen Ihre Bauchmuskeln einsetzen, um sich gegen die Last auf Ihrem Rücken gerade zu halten. Einsatz der Bauchmuskeln beim Schwimmen Dieselben Prinzipien für den Einsatz Ihrer Bauchmuskeln, die für das Stehen gelten, gelten auch beim horizontalen Schwimmen durchs Wasser. Viele Taucher lassen sich den Rücken vom Bleigurt ins Hohlkreuz ziehen, sie sehen dann aus, als lägen sie auf dem Bauch in der Hängematte. Statt der Muskeln an Bauch und Hüfte werden die Gelenke im unteren Rücken zum Drehpunkt des Flossenschlages. Setzen Sie die Bauchmuskeln ein, um sich gegen den Zug von Bleigurt und Ausrüstung gerade zu halten. Ihr Körper wird dadurch strömungsgünstiger, Ihr Flossenschlag kraftvoller und Ihr Rücken wird es Ihnen danken. Nicht nur das Hohlkreuz ist schlecht Der untere Rücken soll durchaus leicht nach innen gekrümmt sein. Das Krümmen des Rückens ist als solches nicht das Problem für Rückenschmerzen und Haltung. Das Problem ist, keine Muskeln einzusetzen, um das Gewicht des Oberkörpers vom unteren Rücken fernzuhalten. Das wird häufig durcheinandergebracht, und manche Menschen denken sogar, sie dürften ihren Rücken nie durchbiegen. Den Rücken zu strecken ist in der Tat eine der wichtigsten Übungen für einen gesunden Rücken. Die entscheidenden Übungen zur Kräftigung des Rückens erfordern Bewegungsspielraum in eine gestreckte Haltung hinein. Der unterstützte Bogen ist wichtig für Tennis, Gymnastik, Yoga, Stretching und andere Aktivitäten. Viele Menschen wissen ihre Bauchmuskeln bei solchen Bewegungen nicht einzusetzen; sie lassen einfach zu, dass sich ihr unterer Rücken unter ihrem gesamten Gewicht nach hinten faltet. Wenn Sie das Gewicht Ihres Oberkörpers mit den Bauchmuskeln halten, können Sie sich nach hinten lehnen und strecken, ohne dass Ihr Gewicht auf dem unteren Rücken lastet. Man schätzt, dass acht von zehn Personen in ihrem Leben Rückenschmerzen entwickeln, bei fast allen wäre das vermeidbar. Das meiste ist einfache Mechanik. Was ist falsch an dem wie es ist? Warum nicht einfach Bauchmuskeltraining machen, um all den Problemen vorzubeugen? In einem vor kurzem erstellten Bericht über die Fitnessindustrie wurden die üblichen Bauchmuskelübungen untersucht und zwischen am wirkungsvollsten und am wenigsten wirkungsvoll in Bezug auf den Einsatz der Bauchmuskeln eingestuft. Das Problem ist, dass den Untersuchern drei grundsätzliche Konzepte entgingen. Eine Übung kann durchaus einen bestimmten Muskel trainieren, aber trotzdem eine schlechte Haltung fördern und für den Rest des Körpers schlecht sein. Auch wenn eine Übung die Bauchmuskeln stärker aktiviert als eine andere Übung, kann sie immer noch für Dinge, die man im Alltag braucht, nutzlos sein. Das einfache Kräftigen eines Muskels erzeugt noch nicht die korrekte Haltung, die Sie für Sport und Freizeit brauchen, oder zur Linderung von Rückenschmerzen. Die „Experten“ sagen, man solle Sit-ups machen um starke Muskeln zu haben, die „stützen“. Aber das Stärken allein verbessert weder Ihre Haltung noch Ihre Rückenschmerzen. Viele Leute mit starken Muskeln haben eine grauenhafte Haltung: das ist wie Verstand haben und ihn nicht nutzen. Es ist eine Revolution Wenn Sie das nächste Mal herumstehen und merken, dass Ihr Rücken schmerzt, prüfen Sie nach, ob Sie auf eine Weise stehen und sich bewegen, die Ihren Rücken ruiniert, weil Sie Ihre Muskeln nicht einsetzen. Achten Sie darauf, ob Sie Ihr Körpergewicht und das Gewicht Ihrer Ausrüstung auf Ihren unteren Rücken krachen lassen. Schauen Sie, ob Ihr Gürtel oder der Bauchgurt vorne nach unten und hinten nach oben rutscht, was anzeigt, dass Sie ein Hohlkreuz machen statt sich gerade zu halten. Setzen Sie Ihre Muskeln ein, um Ihre Hüfte wieder unter sich zu kippen, Ihr Gewicht anzuheben und vom unteren Rücken wegzunehmen. Mit diesem revolutionär neuen Wissen und Training stärken Sie Ihre Bauchmuskeln und bekommen Bauchmuskeltraining, ohne in ein Fitnessstudio zu gehen. Sie werden Kalorien verbrennen. Sie werden gerade und größer sein. Sie werden Ihren Rücken retten. Sie werden ein besserer Taucher sein. Sie werden Ihr Gehirn trainieren. Es ist eine Revolution. DAN EUROPE NEWS 43 • Stehen Sie mit einer Tauchflasche oder einem schweren Rucksack auf. Stellen Sie sich seitlich vor einen Spiegel, damit Sie sich im Profil sehen können. • Lassen Sie Ihren Oberkörper vom Gewicht der Flasche bzw. des Rucksacks nach hinten oder zur Seite ziehen und vergrößern Sie dabei die Durchbiegung Ihres Rückens. So steht man, wenn man die Bauchmuskeln nicht einsetzt. (Tun Sie das nicht, wenn Sie Rückenschmerzen bekommen.) Wahrscheinlich werden Sie den gewohnten Druck im unteren Rücken spüren. • Strecken Sie nun Ihren Körper als wollten Sie zu einem Sit-up ansetzen, gegen den Zug der Last auf Ihrem Rücken. Strecken Sie weder Ihr Hinterteil heraus, noch recken Sie den Hals nach vorne. Ziehen Sie Ihren Po leicht ein, um die übertriebene Biegung aus Ihrem Rücken zu nehmen. So steht man, wenn man seine Bauchmuskeln einsetzt, um gegen eine Last auf dem Rücken eine korrekte Haltung beizubehalten. Behalten Sie beim Tragen von Ausrüstung Ihre Haltung bei. Lehnen Sie sich nicht nach hinten oder vorn, ziehen Sie Ihren Körper nicht seitlich hoch, um das Gewicht zu tragen: setzen Sie Ihre Muskeln ein. Setzen Sie diese Bauchmuskel-Technik die ganze Zeit ein, wenn Sie mit Tauchflaschen gehen, stehen oder die Bootsleiter hochklettern. Nutzen Sie Ihre Ausrüstung als eingebautes Bauchmuskeltraining. deutsch jeden anderen Muskel anzuspannen. Die Bauchmuskeln sind die Verbindung zwischen Rippen und Hüfte. Wenn die Bauchmuskeln verkürzt werden, ziehen sie Rippen und Hüfte näher zusammen und die Wirbelsäule beugt sich nach vorne. Wenn Sie aufstehen, ohne die Bauchmuskeln zu benutzen, können Rippen und Hüfte weit voneinander entfernt bleiben. Ihr unterer Rücken biegt sich dadurch übertrieben nach innen. Ein zu starkes Hohlkreuz führt aber dazu, dass das Gewicht des oberen Rückens auf den unteren Rücken drückt, Weichteile und Bandscheiben abgeschliffen werden und die Gelenke zwischen den einzelnen Wirbeln gereizt werden. Um zu verstehen, was die Bauchmuskeln für Ihre Haltung tun, wenn Sie sie anspannen, probieren Sie folgendes aus: • Stehen Sie auf und legen Sie eine Hand vorne auf die Rippen, dort wo die Bauchmuskeln beginnen. Legen Sie die andere Hand vorne auf den Hüftknochen, dort wo die Bauchmuskeln enden. Halten Sie diese beiden Punkte mit den Fingern. • Ziehen Sie Ihre beiden Hände aufeinander zu, beugen Sie dabei den Oberkörper nach vorne. Halten Sie diese Position. Genau das machen Sit-ups mit Ihnen. Sie biegen Sie nach vorne. Wie oft nehmen Sie diese Haltung im normalen Leben ein? • Halten Sie weiter die Hände auf den Rippen und Ihrem Hüftknochen, beugen Sie sich nach hinten, heben Sie die Rippen an und wölben Sie den Bauch nach außen. Achten Sie darauf, wie sich der Abstand zwischen Ihren Händen vergrößert: daran sehen Sie, wie die Bauchmuskeln länger werden, wenn Sie sie locker lassen, damit sich der Rücken durchbiegen kann. Spüren Sie, wie Ihr Gewicht auf den unteren Rücken landet? Das ist es, was das Nichtbenutzen der Bauchmuskeln ermöglicht: ein Hohlkreuz und Ihr Gewicht, das auf Ihren unteren Rücken kracht. Sie werden dabei sogar kleiner. • Bewegen Sie nun ihre auf den Rippen und dem Hüftknochen liegenden Hände aufeinander zu, so dass der Abstand zwischen Rippen und Hüfte kleiner wird. Ihr Oberkörper richtet sich auf, Sie kommen in eine aufrechtere, größere Haltung (rollen Sie sich nicht soweit ein, dass Sie nach vorne gebeugt wären). Daran sehen Sie, wie Sie die Bauchmuskeln für Ihre Haltung einsetzen und die Belastung verhindern können, die dadurch entsteht, dass Sie Ihr Gewicht auf den unteren Rücken plumpsen lassen. Genau so müssen Sie Ihre Bauchmuskeln für sich arbeiten lassen, um gerade zu stehen. Das Anspannen der Bauchmuskeln verändert die Form Ihres Oberkörpers, indem die Wirbelsäule nach vorne gebogen wird. Sie sollten das gerade genug machen, um die übermäßige Biegung herauszunehmen, so dass das Gewicht des Oberkörpers nicht auf dem unteren Rücken lastet. Sie sollten das auch nicht so stark machen, dass Sie sich affenartig nach vorne beugen, was viele Menschen nicht nur den ganzen Tag lang tun, sondern auch noch im Fitnessstudio mit Sit-ups trainieren. Editorial Chers membres de DAN Europe, Cette première édition de l’année 2005 se consacre principalement à des questions de sécurité et de forme physique. Ce sont des questions tout à fait appropriées en cette saison, durant laquelle la majorité d’entre-nous plongent moins intensément et se préparent pour la prochaine saison de plongée! La sécurité est très importante; elle est pourtant fréquemment négligée par les plongeurs. En effet, nombreux sont ceux qui ignorent ou ferment les yeux sur les situations présentant un risque de noyade. Dans ce numéro de l’European Alert Diver, j’ai le privilège de publier un article de mon grand ami et éminent scientifique Dr Peter Bennett concernant l’importance de ce sujet spécifique et la façon dont il a été abordé, notamment dans le cadre de la plongée, au cours du Congrès Mondial sur la Noyade qui s'est tenu à Amsterdam en 2002 dont les rapports ont été récemment publiés. Une autre question toute aussi important et également trop souvent méconnue est celle des enfants en plongée: quelles sont les mesures de sécurité à prendre dans ce domaine? Quelles sont les limites et les contraintes physiologiques chez un enfant qui plonge? Quel est l’âge minimum pour commencer la plongée? Quels sont les risques et les dangers? Il s’agit d’un sujet épineux et qui suscite beaucoup de controverse à l’échelle mondiale. Les principaux organismes de formation ont publié des directives très spécifiques dans ce domaine et il semblerait, en règle générale, que le niveau de sécurité de la plongée enfant soit satisfaisant. Ce sujet requiert toutefois une attention particulière et des précautions spéciales. L’article du Dr Maurizio Schiavon, un spécialiste de la médecine de la plongée et de la médecine sportive (Padova, Italie), couvre ce sujet pour le moins intéressant. Finalement, étant donné que des personnes de plus en plus âgées pratiquent la plongée, l’importance de la condition physique ne fait que croître et la prévention de troubles mineurs fréquents et embarrassants tels que les maux dans le bas du dos, devient indispensable afin que la plongée demeure une expérience agréable et relaxante. Je suis convaincu que vous trouverez l’article du Dr Bookspan très intéressant à ce sujet. Bonne lecture à tous et à toutes! Prof Alessandro Marroni, M.D. Président de DAN Europe 44 DAN EUROPE NEWS français Editorial invité COMPTE-RENDU DU RÉCENT CONGRÈS MONDIAL SUR LA NOYADE Par Dr. Peter B. Bennett. Le Congrès Mondial sur la Prévention, les Secours et le Traitement de la Noyade s'est tenu à Amsterdam en 2002 et DAN était l'un des sponsors internationaux de cette importante conférence portant sur la prévention et le traitement d’urgence en cas de noyade et de quasi-noyade. Il s’agit en effet d’une question importante pour les plongeurs: dans environ la moitié (40-60 %) des accidents mortels en plongée, le décès est causé par la noyade. D’autres facteurs tels que les troubles cardiaques et l’embolie gazeuse sont parfois négligés s’il n’y a pas d’autopsie. Environ 9 000 noyades de tous types se produisent chaque année aux EtatsUnis, et l’on estime à 80 000 le nombre de " presque-noyades " (near-drownig). Les hommes sont plus sujets à la noyade que les femmes (le ratio est de 10 pour 1). 90 pour cent des noyades sont accidentelles et 10 pour cent sont le résultat d’un suicide. En outre, on retrouve fréquemment des traces d’alcool ou de drogue chez les victimes. Le Dr Carl Edmonds traite ces problèmes dans la quatrième édition de son excellent livre " Diving and Subaquatic Medicine ", publié en 2002, qui contient plusieurs chapitres fascinants sur les syndromes de la noyade caractéristiques des plongeurs. Après avoir comparé des plongeurs victimes de la noyade et d’autres ayant survécu à la presquenoyade, C. Edmonds conclut que les facteurs suivants jouent un rôle important: • les facteurs personnels, y compris la condition physique et médicale; • l’expérience de la plongée; • un équipement défectueux et une mauvaise utilisation de l'équipement; • les dangers du milieu; • le maintien d’une flottabilité neutre durant la plongée. D’autres facteurs susceptibles d'engendrer la noyade incluent: • un apport d’air insuffisant; • le non respect des règles relatives à la plongée en binôme; • une communication inadéquate entre les binômes; • l’incapacité de retrouver une flottabilité positive après un incident; • des secours et une réanimation inappropriés ou retardés. Ce dernier facteur – secours et réanimation inappropriés ou retardés – constitue un sujet complexe auquel trop peu d’attention est portée par les plongeurs. L’on pourrait espérer que les plongeurs soient de nos jours plus conscients qu’auparavant de l’importance de l'administration de d’oxygène pur à 15 litres par minute comme traitement préférentiel d’un plongeur accidenté. La South Pacific Undersea Medical Society va encore plus loin en recommandant " l’administration d’oxygène pur à tous les plongeurs respirant au gaz comprimé victimes d’une quasi-noyade ". En outre, chez " tous les plongeurs au gaz comprimé victimes d’une quasinoyade, la maladie de décompression doit être envisagée quel que soit le profil de la plongée ". Protocoles d’accord issus du Congrès d’Amsterdam Le groupe de travail d'Amsterdam traitant de la noyade en apnée, en plongée autonome et en plongée au narghilé, a mis au point une série de protocoles d’accord concernant la plongée récréative: 1. L’autorégulation de l’industrie mondiale de la plongée récréative demeure la meilleure manière de garantir une amélioration continue. Il faut arrêter de croire qu’il existe un conflit entre les intérêts commerciaux et la sécurité. 2. Les organismes de formation se conforment aux procédures internationales d’assurance qualité et favorisent le suivi indépendant des formations afin d'assurer la mise en place effective et en toute sécurité des procédures existantes et nouvelles. 3. Le recueil des données relatives à la mortalité et à la morbidité chez les plongeurs ainsi qu’aux facteurs favorisants associés à chaque accident constitue une première étape cruciale vers la diminution du taux de noyade parmi les plongeurs. Les données relatives au dénominateur (basé sur le nombre total de plongeurs) sont également nécessaires au calcul du risque. 4. Les plongeurs de loisir sont libres de plonger où, quand et comme ils l'entendent, mais les plongeurs ont également une obligation envers le public. Tout accident subaquatique dont est victime un plongeur est susceptible de mettre les compagnons de plongée et les sauveteurs en danger. L’évaluation de la condition physique, mentale et médicale de toute personne ayant l’intention de plonger requiert plus de rigueur. Une évaluation unique de la condition physique au moment des premiers entraînements de plongée ne devrait pas rester valable à vie. Il est recommandé d’effectuer des réévaluations à des intervalles de plus en plus courts selon l’augmentation de l'âge; une réévaluation est également nécessaire suite à une maladie ou à un accident. Avant de donner un avis médical sur la condition d’un plongeur, le médecin devrait connaître les risques spécifiques à la plongée. Dans la mesure du possible, l’évaluation médicale devrait être réalisée par un médecin possédant les compétences requises dans ce domaine spécifique. Il est recommandé que les médecins de la plongée reçoivent une formation avant de procéder aux examens médicaux des plongeurs ou de traiter les urgences médicales en plongée. Une telle formation doit être conforme aux directives mises en place par des organismes reconnus et requiert un suivi régulier. La condition mentale, physique et médicale requise pour chaque catégorie de plongeurs devrait faire l’objet d’une norme internationale. 5. A chaque stade de la formation, une plus grande attention devrait être portée aux causes et à la prévention des accidents subaquatiques mortels. Après 3 à 5 ans sans plongées régulières, tout plongeur devrait se soumettre à une réévaluation complète de sa condition avant de se remettre à l’eau. 6. Le règlement concernant la formation des enfants à partir de l’âge de 8 ans devrait mettre l’accent sur l’immaturité potentielle des jeunes personnes face à une urgence. 7. Les procédures d’urgence doivent être adaptées aux divers types d’équipements dans différentes situations. Des programmes de recyclage devraient être établis afin d’optimiser le remise à niveau pratique et la mise à jour des compétences de base en matière d’urgences. Un programme de recyclage est particulièrement nécessaire lorsque l'équipement individuel est modifié. Les procédures pour se sauver ou sauver des compagnons de plongée doivent être adaptées à l’équipement utilisé et aux conditions du milieu. La formation doit inclure les procédures de récupération du plongeur accidenté à partir du bateau et de transfert du plongeur du pont du bateau à l'hélicoptère ou à tout autre véhicule de transport d'urgence. 8. Les sauveteurs doivent être conscients que le traitement de la noyade peut se compliquer si le plongeur présente d'autres troubles médicaux tels que l’intoxication au monoxyde de carbone, l’envenimement par un animal marin ou l’omission des procédures de décompression lors de la plongée en question. Des normes nationales et internationales concernant les soins médicaux à administrer en cas d'urgence médicale en plongée devraient être établies par des organismes de formation appropriés. 9. Le diagnostic de la noyade est principalement un diagnostic d'exclusion (en d'autres termes, toutes les autres causes de décès - telles qu'une complication coronarienne – sont exclues, laissant comme seule cause plausible la noyade) et est un diagnostic présomptif, basé sur des critères purement circonstanciels. Toutes les morts liées à la plongée devraient faire l’objet d’une analyse approfondie, c'est-à-dire inclure une autopsie complète, une évaluation de l'équipement et un examen des circonstances de l'accident, par des investigateurs qualifiés possédant une formation et une expérience appropriées. L’examen post-mortem du plongeur noyé devrait être réalisé par un pathologiste qualifié dans le domaine de la plongée, ou par un pathologiste conseillé par un médecin qualifié dans ce même domaine. De toute évidence, il conviendrait de porter une attention accrue, lors de la formation des plongeurs, à la prévention et au traitement de la noyade. Les Instructeurs DAN, qui forment déjà des plongeurs au DAN Oxygen Provider, aux défibrillateurs externes automatiques et aux dangers de la faune marine, possèdent l’expérience nécessaire pour fournir ce type de formation. DAN se penchera sur les différentes façons d’y contribuer. Il est probable qu’une nouvelle réunion se tienne d’ici trois ans. Lettres à DAN Chers Amis de DAN, En référence à l’accident décrit dans l’Alert Diver 3/04, j’aimerais vous demander votre avis sur le sujet. Je porte une prothèse oculaire en résine depuis 1987 et je plonge depuis 1998. J’ai accumulé environ 200 plongées dans divers sites de par le monde et de difficultés variables. Jusqu’à présent, la prothèse oculaire ne m’a posé aucun problème si ce n’est une augmentation des sécrétions, que je suis toujours parvenu à guérir au moyen d’un bain oculaire contenant des antibiotiques. Il y a quelques temps, j'ai lu sur le site de la fédération française que la prothèse oculaire figurait en fait dans la liste des contre-indications à la plongée. Lors de mon opération en France, j’ai spécifiquement posé la question au chirurgien, qui m’a répondu " pas de problème ". J’ai entrepris de nombreuses recherches sur Internet, sans trouver grand-chose; heureusement, ce problème n'affecte " statistiquement " pas grand monde, raison pour laquelle il n’est que très peu documenté. Je commence maintenant à avoir certains doutes et je me demande s'il est raisonnable que je continue à plonger. Avez-vous pris connaissance d’autres cas similaires? Existe-t-il une documentation médicale à ce sujet? Sincères salutations, M.B. Membre DAN d’Italie raison des conséquences qui auraient pu survenir et qui ne se sont heureusement pas produites, mais également vu le manque de prudence dont ont fait preuve les organisateurs quant aux aspects logistique et sécurité de cette sortie complexe qui impliquait divers groupes de plongeurs. Sincères salutations, Prof. Alessandro Marroni, M.D. Chef du service médical, DAN Europe Articles de fond Réponse La contradiction concerne essentiellement les prothèses oculaires creuses, qui sont susceptibles d'imploser au cours de la plongée (cf. Alert Diver 3 et 4 2004). Les implants en résine, non creux, ne devraient normalement pas constituer une contreindication à la plongée. Report Dès le milieu des années quatre-vingt, un ensemble de circonstances favorables a contribué à un élan considérable dont a joui le développement de la plongée sportive. Parmi ces nombreuses circonstances, quatre facteurs ont eu une influence particulière: • La diffusion de nouvelles méthodes d’apprentissage anglo-saxonnes, par modules, beaucoup plus rapides, efficaces et moins contraignantes en termes de temps nécessaire pour acquérir les compétences de base; • Les progrès technologiques des équipements et des matériaux servant à leur fabrication, grâce auxquels ces équipements modernes sont plus complets, plus pratiques, plus légers, plus faciles à utiliser et, surtout, plus sûrs; • Les progrès en médecine hyperbare, qui ont permis de mettre au point des instructions de base assurant un niveau de sécurité plus élevé en plongée; • Le développement du tourisme, qui a commencé à offrir de nouvelles destinations à un nombre croissant de plongeur en quête d’expériences nouvelles; L’ouverture des frontières associée à la dynamique du marché libre qui a permis d’agrandir le choix des régions accessibles par les plongeurs, et la facilité de déplacement offerte par les nombreuses lignes aériennes ainsi que les économies importantes pouvant être réalisées grâce au développement des vols charter n’ont fait que contribuer au développement de la plongée sportive. Tous ces éléments se sont combinés afin de rendre de plus en plus aisés et bon marchés les voyages vers des destinations qui, jusqu’à il y a peu, étaient très difficiles si pas impossibles à atteindre. Toutefois, suite à ces développements, certains problèmes organisationnels et opérationnels sont apparus, en particulier celui de l’assistance aux plongeurs souffrant d’un trouble de décompression léger alors qu’ils se trouvent dans des régions lointaines, auxquelles les secours mettent presque inévitablement plus de 12 heures pour arriver. La plongée récréative est un sport (ou un hobby pour certains) qui a atteint un niveau élevé de sécurité, beaucoup plus élevé que certains autres sports plus ou moins en vogue actuellement, mais elle n'est pas encore complètement exempte de risques et d’inconvénients. Si l’on ajoute au nombre de plongeurs loisir la por- DAN EUROPE NEWS 45 Cher Fabrizio, Je te remercie sincèrement pour ce témoignage qui suffit à en faire trembler plus d’un, non seulement en DAN ET LA GESTION DES ACCIDENTS DE PLONGÉE DANS DES RÉGIONS LOINTAINES français Rapports d’accidents de plongée Cher DAN, je m’appelle Fabrizio et je suis un de vos membres. Dans la dernière édition de l’Alert Diver, vous nous avez demandé de vous faire part des accidents ou des presque-accidents se produisant au cours de nos plongées. Il y a quelques jours, j’ai été témoin d’un presqueaccident dont j’aimerais vous parler ici. J’étais parti plonger avec un centre de plongée. En notre compagnie sur le bateau se trouvaient entre autres un instructeur et des stagiaires qui suivaient un cour sur le recycleur et possédaient chacun leur équipement propre. Ils étaient les derniers des trois groupes à se mettre à l’eau. Nous nous sommes équipés et avons effectué une plongée dans la courbe de sécurité étant donné qu’il s’agissait de notre première plongée profonde – entre 40 et 45 mètres. A notre retour sur le bateau, le guide a remarqué qu'un des plongeurs s'était équipé d'une bouteille (15 litres) qui n'appartenait pas au centre de plongée. Il a commencé à s’inquiéter et a demandé si quelqu’un savait quel mélange contenait la bouteille (dont les valves étaient tout de même de couleur verte). Personne n’a répondu car les seules personnes susceptibles d’être au courant du contenu étaient encore dans l'eau, équipées d'un recycleur. Au départ, on a pensé qu’il s’agissait d’un mélange nitrox 32 %. On a vérifié la profondeur maximale atteinte et calculé les pressions partielles, on a demandé au plongeur comment il se sentait, etc. On a été de surprise en surprise lorsque l’instructeur équipé du recycleur est remonté et nous a dit que ce n'était pas un mélange nitrox 32 % mais bien un mélange nitrox 50 % et que la bouteille était prévue pour les situations d’urgence uniquement, en cas de problème de décompression ou si un des stagiaires en avait besoin. Après réflexion, je me demande vraiment pourquoi une bouteille contenant un mélange nitrox à 50 % avait des valves vertes et pourquoi le symbole nitrox ne figurait pas CLAIREMENT sur la bouteille. On a conseillé au plongeur qui avait respiré le nitrox 50 de se reposer, on lui a donné de l'eau et on l'a tenu au chaud. A plusieurs reprises, il nous a assuré qu’il se sentait bien et il ne s’est jamais plaint de symptômes particuliers. Si je ne m’abuse, un mélange nitrox 50 respiré à 45 mètres a une pression de 5,5 bar x 50/100 = 2,75 bar, alors que la limite en plongée récréative est de 1,6 bar. C’est un miracle que le plongeur n’ait pas eu de convulsions. Ce que je ne comprends pas, c’est pourquoi ils ont refusé d’appeler le DAN, ne fût-ce que pour recevoir un conseil ou une suggestion par téléphone. Meilleures salutations, Fabrizio tion de plongeurs sportifs qui pratiquent ce qui est connu sous le nom de " plongée technique " (plongée profonde avec des mélanges gazeux, dans des grottes ou des épaves), en d’autres termes, des plongées présentant un certain niveau de difficulté intrinsèque, le risque d’accident peut être beaucoup plus élevé. Les deux questions principales sur lesquelles nous aimerions nous pencher sont les suivantes: • Certaines victimes pourraient-elles ne pas devoir être évacuées? • Pourrait-on apporter des améliorations aux lignes directrices concernant la gestion des cas de MDD bénin en fonction de la gravité des symptômes et du délai du traitement? Des études épidémiologiques ont montré que le délai de la recompression en cas de MDD bénin peut être la cause d’une rémission incomplète des symptômes. Les MDD de ce type présentent généralement des symptômes tels que la douleur, des troubles cutanés (rougeurs, démangeaisons, sensations étranges de la peau), une sensation de faiblesse et/ou de fatigue généralisée, le mal de tête, la nausée, l'engourdissement et une diminution des réflexes. Selon les études menées par DAN, plus de 70 % de ces cas de MDD traités avec un délai de plus de 12 heures présentaient des symptômes résiduels légers, tandis que moins de 8 % des cas présentaient des séquelles plus graves telles que la paralysie ou des difficultés à marcher. Dans certaines régions, il n'est malheureusement pas toujours possible de fournir des secours immédiats. La plongée se répand en effet dans de nombreuses régions du monde de plus en plus lointaines, telles que la vaste région du Pacifique (qui comprend plus de 28 000 îles, la plupart étant très éloignées les unes des autres). Pour des raisons économiques et opérationnelles, il n’est pas toujours possible d’installer un caisson hyperbare, ni même d’apporter un caisson portable, dans ces régions. En cas de suspicion de MDD, la décision relative à l’évacuation ou non de la victime est donc souvent collective et subjective; elle varie en fonction de l’expérience et de la perception du risque par la personne qui reçoit l’appel, et selon la fiabilité des informations fournies et d’autres facteurs connexes. En outre, certains plongeurs omettent de communiquer leurs symptômes de MDD à temps par crainte de devoir être évacués alors que si une méthode de traitement plus simple était disponible sur place, ils seraient certainement plus enclins à demander de l'aide au moment où ils en ont besoin. Durant la période entre 1989 et 1997, si l’on ne tient compte que des cas pour lesquels la distance à couvrir était particulièrement grande, DAN Amérique a rapporté un total de 370 évacuations par voie aérienne, parmi lesquelles la grande majorité des patients transportés étaient des patients ambulatoires, alertes, conscients et hémodynamiquement stables, pour lesquels on aurait donc pu avoir certains doutes quant à la nécessité d’une évacuation. Le délai moyen de transport des 19 cas les plus difficiles à atteindre était d’environ 30 heures et, parmi ceux-ci, environ 10 (53 %) ont présenté des séquelles. Parmi les 30 cas d'évacuation de pays à pays, 40 % affichaient un retard d’environ 24 heures, précisément parce que l'évacuation par voie aérienne ne peut pas toujours se faire immédiatement et n’est pas toujours garantie. Un des avions a subi un retard de plus de 30 heures en raison d’un incendie du moteur qui a obligé le pilote de modifier son parcours. Un cas similaire s’est produit en Equateur dû à un incendie du réservoir d’essence, et dans un autre cas encore, les conditions météorologiques défavorables des moussons ont provoqué un retard de plus de 3 jours. Certains délais peuvent être dus à des contraintes administratives (par exemple l’obtention de la permission du gouvernement de survoler un pays), à l'horaire de travail de l'équipage ou à l'indisponibilité des aéroports. De nombreux terrains d’aviations dans des régions lointaines ne peuvent être utilisés qu'à la lumière du jour, par exemple. Certaines régions du monde disposent de très peu d’ambulances aériennes en comparaison à d’autres. Le Pacifique Ouest, où la plongée est en pleine expansion, est une des régions les moins bien servies. français 46 DAN EUROPE NEWS En effet, cette région est desservie par seulement 15 compagnies d’avions sanitaires et un total de 20 à 30 avions, qui doivent assurer le transport pour tous types d’urgences médicales (pas seulement celles liées à la plongée) de part et d'autre de cette vaste région. Par ailleurs, le transport aérien en lui-même comporte des risques. Dans un cas, l’avion sanitaire a explosé au milieu du ciel, tuant la patiente, son ami, le pilote et deux membres de l’équipage, alors qu’il accusait déjà un retard de 36 heures et que la patiente ne présentait pas de signes ou de symptômes objectif de MDD clairement établis! A ce jour, plusieurs groupes de travail se sont penchés sur le problème de l’évacuation en cas de MDD dans des régions lointaines. Même si la recompression sous l’eau est fortement déconseillée dans la majorité des cas, lors de la conférence intitulée "Treatment of Decompression Illness" tenue en 1996, il est ressorti que cette méthode pouvait parfois s’avérer utile dans des eaux chaudes. Toutefois, aucun élément de preuve n'est venu étayer cette hypothèse. Lors d’une conférence tenue à Seattle en 1998 fut émise l’idée que la recompression sous l’eau ne semblait être favorable que dans certaines situations. L’on reconnut également que cette technique requérait des compétences appropriées et spécialisées chez le sauveteur afin d’être réalisée de manière adéquate. Une alternative plus sûre consisterait certes à rendre l’usage des caissons de recompression portables plus généralisé. Toutefois, cette alternative représenterait un investissement considérable, non seulement en ce qui concerne l’achat des infrastructures, mais particulièrement leur gestion, qui requiert des compétences techniques ou scientifiques considérables afin d'en assurer une utilisation adéquate. En outre, ces infrastructures présentent des limitations évidentes par rapport aux caissons multiplaces. Chaque type d’évacuation présente donc des inconvénients; néanmoins, une meilleure préparation des professionnels à la gestion des urgences en plongée contribuerait à fournir un meilleur diagnostic des patients et à assurer une meilleure gestion mondiale des accidents. Finalement, une meilleure formation de tous sur la prévention des accidents et l’administration des premiers soins est essentielle, en particulier lorsque l’on plonge dans des régions lointaines difficiles à atteindre. DAN est actif dans ce domaine depuis de nombreuses années déjà. En effet, outre le soutien et la réalisation d’études cliniques et épidémiologiques chez les plongeurs immergés, DAN s'est engagé, depuis un certain temps, à promouvoir des programmes de formation aux premiers soins. Ces cours sont préparés conformément aux directives du Conseil Européen de Réanimation (ERC) et sont reconnus par de nombreuses organisations internationales de la médecine et de la plongée: • Le cours Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries est un cours débutant visant à former les plongeurs à reconnaître les signes et symptômes des accidents de plongée ainsi qu’à administrer les premiers soins en oxygène tout en alertant les secours et/ou en veillant à l’évacuation vers le centre médical le plus proche; • Le module Advanced Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries est un module de formation supplémentaire pour les personnes ayant passé le cours DAN Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries et a pour but de former les candidats à l’utilisation de valves à pression positive et/ou de masques avec sachet pulmonaire (BVP). • Le cours Automated External Defibrillator (AED) for Scuba Diving (Défibrillateur externe automatique (DEA) pour plongeurs) est un cours visant à former les plongeurs à mieux identifier les signes précurseurs d’une crise cardiaque et à administrer les premiers secours à l’aide des techniques de Basic Life Support et d’un défibrillateur externe automatique (DEA) tout alertant les secours et/ou en veillant à l’évacuation vers le centre médical le plus proche. • Le cours First Aid for Hazardous Marine Life Injuries a été conçu dans le but de former les plongeurs à identifier la faune marine présentant des risques, à identifier les blessures pouvant être occasionnées par cette faune, à administrer les premiers soins pour ces blessures, et à éviter ce type d’accidents. • Finalement, outre ces diverses formation, DAN Europe réalise actuellement des études épidémiologiques visant à d’améliorer sans cesse la gestion des accidents de plongée dans les régions lointaines: • les effets résiduels chez les patients qui n’ont pas été soignés dans un caisson de recompression; • les effets de l’altitude sur les cas stables pour qui l’aide a été retardée; • les séquelles post-traitement découlant de symptômes spécifiques. FOCUS ON ... LES ENFANTS ET LA PLONGÉE: aspects médicaux Par: Dr Maurizio Schiavon, M.D. Un article de Pneumologia Pediatrica no. 15, édité par Primula Multimedia S.r.L. (Pisa) avec la permission de la Società Italiana di Malattie Respiratorie Infantili (S.I.M.R.I.) Correspondance: Dr. Maurizio Schiavon, Centro di Medicina dello Sport, Azienda ULSS 16 de Padova, Complesso Socio Sanitario dei Colli, via dei Colli 4, 35143 Padova; e-mail: [email protected] Introduction Au cours des 30 dernières années, le nombre de personnes pratiquant la plongée libre ou la plongée autonome a considérablement augmenté, et ce quel que soit le sexe ou l'âge. Bien qu’à l’origine, au cours de la deuxième moitié du 20ème siècle, la plongée moderne soit née de l'expérience militaire de la Deuxième Guerre Mondiale et qu’elle ait été principalement pratiquée par des hommes possédant une force physique au-dessus de la moyenne, elle est depuis peu considérée comme une activité récréative. Les techniques d'entraînement et de plongée se sont plutôt orientées vers le divertissement et la détente. L'équipement et les formations se sont améliorés en tenant également compte des candidats plus jeunes afin que tous, y compris les enfants et les adolescents, puissent en profiter. Parallèlement à cette évolution s'est posée la question de savoir quelle est la bonne relation risque/bénéfice pour les enfants souhaitant plonger, indépendamment des objectifs économiques des fabricants de matériel, des commerces, des tours opérateurs et des magasins spécialisés. La prévention des accidents requiert l'intervention d'un médecin afin de protéger la santé des jeunes candidats plongeurs. Chaque enfant ou adolescent qui pratique la plongée – qu’il s’agisse de la plongée en apnée ou de la plongée autonome – présente des caractéristiques anatomiques et physiologiques propres. Ils ne sont pas simplement des " petits adultes " à qui peuvent être donnés des cours légèrement adaptés ou qui peuvent plonger en fonction des tables de plongée émanant d’études et d’algorithmes expérimentaux testés sur des adultes. Lors d'une récente analyse de la littérature scientifique concernant la plongée pratiquée par les enfants et les risques qui y sont associés, Panchard met en évidence l’impressionnante rareté des études publiées1. Une étude prospective a été menée sur 234 plongeurs enfants belges entre 6 et 13 ans, en intégrant les paramètres cliniques de Vandenhoven et al. Cette étude, basée sur un suivi de 8 ans, ne rapporte aucun incident majeur sur un total de 2.216 plongées en mer et mentionne un seul cas de syn- cope hypoxique en plongée libre. Par ailleurs, des problèmes ORL mineurs (dysfonctionnement tubaire, otite externe, perforation tympanique) se sont produits au cours des entraînements et des plongées mais ont totalement disparus après traitement2. D’autres études font passer les risques théoriques et conceptuels pour des données réelles; leurs recommandations doivent donc être considérées comme empiriques et en grande partie basées sur les émotions. Dans ce contexte de mélange entre théories et réalité, certaines questions concernant la plongée enfant sont de plus en plus fréquemment posées aux médecins: 1. Existe-t-il des différences entre la plongée libre et la plongée autonome? 2. Quels sont les effets physiologiques de la plongée? 3. Le risque de maladie de décompression (MDD) ou d’autres accidents est-il plus grand chez les enfants? 4. D’autres limitations s’appliquent-elles aux plongeurs enfants en raison de leurs particularités physiques et physiologiques? 5. A quel âge les enfants peuvent-ils commencer à plonger? 6. Quel type d’évaluation médicale est nécessaire? Une analyse des cours donnés par les principaux organismes de formation à la plongée autonome ainsi qu’un examen de la littérature internationale permettront, si pas d’éliminer, au moins de diminuer la zone obscure qui existe entre la théorie et la réalité. Techniques de plongée Les techniques utilisées par les plongeurs remontent à l’antiquité, lorsque les hommes primitifs plongeaient en s’aidant seulement de leur capacité de retenir leur respiration afin de trouver de la nourriture (la pêche sous-marine) et des richesses (la pêche aux éponges et aux perles en apnée). A côté de la plongée " professionnelle " existait également la plongée militaire; Thucydide mentionne notamment le rôle crucial joué par les plongeurs qui détruisirent les barrages sous-marins qui protégeaient les barricades lors du siège de Syracuse par les Grecs en 414 av. J.-C.3 L’attrait pour la plongée en apnée, communément appelée plongée libre, s’est perpétué au fil des années en raison de la sensation de liberté éprouvée sous l’eau grâce au peu de matériel nécessaire et de la possibilité offerte à tous de découvrir ainsi le monde sous-marin4. La limite d’oxygène pouvant être emmagasiné en surface, limite imposée par la physiologie, a ensuite été surmontée par l’invention du scaphandre autonome, contenant de l’air ou un mélange gazeux composé d’oxygène et d’azote à différentes concentrations. Avec cet appareil, la plongée (en scaphandre) peut être réalisée en respirant "normalement" et la durée de la plongée varie en fonction de la quantité de gaz disponible et des changements physiques et physiologiques causés par l’augmentation de pression. Les candidats plongeurs doivent prendre connaissance de ces effets en suivant des formations spécifiques et en réalisant des entraînements physiques et techniques appropriés. Les médecins effectuant l'évaluation physique des plongeurs doivent également connaître ces effets. Quels sont les effets physiologiques de la plongée? La plongée est une activité extraordinaire qui se déroule dans un milieu extraordinaire engendrant des changements physiques et physiologiques. Lorsqu’on descend dans l’eau de mer, chaque tranche de 10 mètres correspond à une augmentation de la pression ambiante de 100 kPa, qui équivaut à 1 atmosphère (1 bar). A température constante, le volume de gaz contenu dans les cavités de l’organisme (le thorax, les sinus, l’oreille moyenne et les intestins) est inversement proportionnel à la pression absolue (P x V = constante). En d'autres termes, ce volume diminue à la descente et augmente à la remontée (loi de Boyle). Chez un plongeur adulte en apnée, si le volume de gaz intrathoracique au niveau de la mer est de 6 litres, ce volume sera comprimé à 2 litres lorsque le plongeur atteindra 20 mètres (3 bar) et à 1,5 litres lorsqu’il se trouvera à 30 mètres (4 bar). Lorsqu’un plongeur immergé, équipé d’un scaphandre autonome, respire de façon continue, sans retenir sa respiration, ce volume demeure constant car le détendeur assure une Caractéristiques anatomophysiologiques et physiopathologiques de l’enfant en pleine croissance et leur effet sur la plongée Le développement, la croissance et la maturité des adolescents en dessous de 18 ans varient énormément d'une personne à l'autre. Pour cette raison, l’âge à partir duquel ils peuvent commencer à plonger diffère d’un enfant à l’autre, en fonction des facteurs psychologiques, intellectuels et physiques. Les traits importants pour ce type d’activité (capacité de jugement, responsabilité, attention aux détails, respect des règles et des directives) se développent plus lentement chez certains enfants que chez d’autres12. Le sens du danger et l’appréhension de la mort s’acquièrent progressivement vers l’âge de 10-12 ans. Toutefois, il n’est pas nécessaire de faire plonger un enfant à la manière d'un adulte, il suffit de "l'accompagner" en plongée, comme c'est le cas dans d'autres situations (lors d'une balade en montagne ou d'une régate de voiles); de même, il n'est pas impératif pour l'enfant de connaître la théorie liée à la plongée afin de l'assimiler, tout comme un enfant ne doit pas connaître la physiologie des hautes altitudes ou savoir lire une carte pour pouvoir skier ou accompagner ses parents en randonnée1. Finalement, n’oublions pas que la plongée autonome est considérée comme un sport formatif, qui développe le sens de la responsabilité et contribue au développement psychomoteur13. Habituer l’enfant de manière plus complète à l’eau, en particulier à la mer, en l’aidant à surmonter ses craintes naturelles, lui permettra d’appréhender le milieu qui l’entoure avec plus de maturité. Les stimulations tactiles et propioceptives permettent en effet à l’enfant de mieux comprendre les relations qui existent entre les objets extérieurs à son propre organisme. L’activité motrice devient donc un facteur déterminant, qui contribue au développement de la personnalité intellectuelle et émotionnelle, et est d’autant plus efficace si elle est réalisée dans un environnement riche en stimuli physiques et humains plaisants14. Les motivations de l’enfant sont aussi importantes que son libre choix et il appartient au médecin de se rendre compte des pressions que les parents pourraient exercer sur l’enfant, empêchant celui-ci d’éprouver le calme et la concentration requis en plongée15. Une étude a été réalisée à l’aide d’un questionnaire de 34 questions distribué à un échantillon de 12 enfants entre 8 et 12 ans d’âge qui participaient à un cours expérimental de " plongée-enfant " organisé en piscine par la Fédération Italienne de Pêche Sportive et d’Activités Subaquatiques (FIPSAS). L’enquête, qui visait à examiner leur motivation, ce qu’ils faisaient dans l’eau et leur relation avec l’instructeur et les autres enfants, a montré qu’ils étaient calmes et détendus avant (77,3%), pendant (81,8%) et après (72,7%) le cours. Aucun exercice n’avait angoissé les enfants; au contraire, ils avaient énormément apprécié les exercices donnés. Afin de connaître les motivations des parents, un questionnaire de 30 questions a été distribué à un échantillon de 22 parents. Parmi ceux-ci, 31,82% ont inscris leur enfant parce qu'il se sentait à l'aise dans l'eau, 18,18% afin que leur enfant surmonte sa peur de l'eau; 13,64% pour lui faire vivre une nouvelle expérience et 13,64% parce que l’enfant le leur avait demandé. Autant les parents (72,7%) que les enfants (83,3%) étaient satisfaits du cours et tous (100%) avaient l’intension de le poursuivre16. Il est par ailleurs recommandé que les cours de plongée pour enfants soient adaptés à leur âge (maturité) et évitent toute forme de stress; les tests ne sont pas nécessaires et l’enfant ne devrait en aucun cas être tenu responsable pour le reste de l'équipe11. Dans tous les cas, des méthodes spécifiques devraient être utilisées afin d’éviter toute anxiété durant la plongée: l’enfant devrait par exemple avoir de bonnes références visuelles lorsqu’il se trouve en eaux libres, telles que le bord du bassin, un bout (ou une ligne d'ancrage) ou un récif le long duquel effectuer la descente et la remontée2. De part le passé et sur base d'études réalisées sur des animaux, l’accent a été placé sur le risque de MDD au niveau du cartilage des os longs, la présence de micro-bulles pouvant compromettre la croissance de l’enfant.17 Le dommage peut néanmoins être considéré comme réduit lors d’une bonne vascularisation: la période de désaturation des gaz inertes est probablement plus courtes dans les cartilages de croissance que dans les os adultes. Limiter la profondeur et la durée de la plongée permet une réduction encore plus importante des risques théoriques de MDD. Par ailleurs, le fait de soulever des objets lourds (bouteille, poids) peut engendrer des complications ostéoarticulaires et endommager les centres d’ossification chez les enfants en bas âge. Toutefois la règle selon laquelle les plongeurs devaient être assez forts pour porter leur équipement ne semble plus avoir autant d’importance qu’auparavant, lorsqu’ils devaient peser au moins 45 kg et mesurer au moins 1,5 m, étant donné que les équipements actuels sont fabriqués sur mesure et que l'on peut facilement trouver des bouteilles de 5, de 8 ou de 10 litres18-19. Avant l’âge de 7 ou 8 ans, il existe un risque de dyspnée, d’hypoxie et de barotraumatisme pulmonaire dû à l’immaturité des poumons. En fait, le développement des poumons se déroule parallèlement à la croissance de l’organisme; la croissance bronchique et l’augmentation du nombre d’alvéoles se termine à l'âge de 8 ans. L'élasticité pulmonaire continue à se développer jusqu'à l'âge de 12 ans. La résistance des voies aériennes est plus élevée et l’expiration passive plus longue. Plus de 30% des alvéoles présentent un ratio ventilation/perfusion inférieur à la normale avant l’âge de 7 ans, engendrant la fermeture prématurée des petites voies aériennes et induisent un risque théorique d'emprisonnement de l'air résiduel (air trapping) et de barotraumatisme pulmonaire. Ces modifications de la ventilation/perfusion et l'incidence potentiellement plus élevée de foramen ovale perméable (FOP) peuvent altérer la désaturation en gaz inerte chez les enfants2-11. En fait, des bulles se forment lors de chaque plongée et risquent, en présence d'un FOP, de provoquer une embolie paradoxale avec un passage de bulles de l’oreillette droite directement vers l’oreillette gauche, sans qu’elles ne soient filtrées par les poumons. Sachant que l’incidence du FOP dans la population adulte normale est estimée entre 20 et 30 %20, l'incidence pourrait être beaucoup plus élevée chez les enfants de moins de 10 ans étant donné qu’à cet âge, l’orifice n'aura, dans beaucoup de cas, pas encore eu le temps de se refermer21. Les stratégies adoptées pour minimiser ce risque n'incluent cependant pas d’échographie avec épreuve sur tapis roulant, même pour les adultes; elles visent essentiellement à éviter ou à minimiser la formation de bulles en limitant la profondeur et le temps de plongée et en réalisant des paliers de sécurité plus longs que ceux préconisés pour les adultes, afin de limiter la saturation des tissus22. Etant donné que les enfants consomment proportionnellement plus d'oxygène que les adultes, leur réserve respiratoire en apnée est plus petite et les complications pouvant survenir à la surface en cas d'accident sont dès lors plus importantes1. La syncope hypoxique peut être prévenue en limitant les apnées à 30 secondes pour les enfants à partir de huit ans, en évitant toute hyperventilation avant l'âge de 10 ans et en limitant fortement l’hyperventilation avant 14 ans2. En outre, l’espace mort anatomique est proportionnellement plus grand chez l’enfant. Ce facteur doit être pris en compte lors du choix de l’équipement de plongée, en prenant soin de ne pas agrandir cet espace mort davantage (tuba de longueur et de dia- DAN EUROPE NEWS 47 Epidémiologie des accidents de plongée chez les enfants Pouliquen rapporte qu’aucun problème n’est survenu sur 7.000 plongées effectuées au cours d’un programme de plongée en scaphandre pour enfants de 4 à 12 ans supervisés durant leurs entraînements9. Pour sa part, la Professional Association of Diving Instructors (PADI) a délivré 122 298 certifications Junior Open Water entre 1988 et 1998, parmi lesquels un cas de mort a été constaté suite à un accident de plongée. Quant à la Confédération Mondiale des Activités Subaquatiques (CMAS), elle n’a pas rapporté d’accident grave sur environ 1 000 000 de plongées effectuées dans le cadre de son programme de formation pour enfants. Toutes ces données montrent clairement que le risque d’accident grave en plongée est objectivement très bas10. Parmi les 70 501 membres enregistrés dans la base de données de Divers Alert Network (DAN) Europe, 46 membres ont moins de 10 ans et 1 053 membres ont entre 10 et 20 ans. Alors qu’aucun accident n’a été rapporté dans le groupe le plus jeune, sur une période de plus de 20 ans un seul accident, impliquant un adolescent de 16 ans, a été signalé dans le second groupe11. Finalement, rappelons que dans l’unique étude prospective déjà citée plus haut et portant sur le suivi de 234 enfants entre 6 et 13 ans pendant 8 ans, Vandenhoven et al. n’ont rapporté aucun accident majeur sur un total de 2 216 plongées en mer et ont signalé seulement un cas de syncope hypoxique durant une plongée en apnée ainsi que quelques problèmes ORL mineurs survenus au cours des entraînements et des plongées et qui ont pu être totalement résolus2. français pression égale à l’intérieur et à l’extérieur de la cage thoracique. Si l’air n’est pas expiré durant la remontée, selon la loi de Boyle il peut se produire une surdistension suivie d'un barotraumatisme pulmonaire. Sachant que le corps humain est presque entièrement constitué de liquide incompressible et qu’un barotraumatisme ne peut se produire qu’à partir du moment où un espace interne renferme du gaz, si l’espace en question est rigide et fermé, il paraît clair qu’il y a des variations de la pression ambiante. Lorsqu’on respire en plongée, les variations du volume de gaz sont également fonction de lois physiques. La pression partielle du gaz augmente proportionnellement à l’accroissement de la pression ambiante (loi de Dalton) et la quantité de gaz dissous dans un liquide à une température donnée dépend plutôt de la pression partielle du gaz que de son coefficient de solubilité (loi de Henry). La quantité de gaz inerte (particulièrement l’azote) dissous dans les tissus augmente avec la profondeur et ce gaz est éliminé sous forme de bulles durant la remontée, même lors d’une plongée correcte. Les poumons piègent et éliminent les bulles complexes constituées de gaz, de protéines et de plaquettes sanguines, qui se forment dans les tissus et sont transportées par le sang vers l'oreillette droite puis vers la circulation pulmonaire. Ce n’est que lorsque les bulles sont produites de façon excessive et ne peuvent pas être éliminées qu’il y a un risque de maladie de décompression (MDD). Comme on le sait, la présence d’un shunt pulmonaire (provenant d’une maladie cardiaque congénitale présentant un shunt droit-gauche, d’une ancienne embolie pulmonaire ou d’une malformation artério-veineuse) peut augmenter le risque de MDD5. En outre, l’effort inspiratoire est plus important en plongée à cause de l’augmentation de la densité du gaz respiré (le nombre de molécules d’un volume donné augmente proportionnellement à la pression absolue); en effet, la viscosité cinématique décroît (induisant un risque d'accroissement de la turbulence) et la résistance à l’inspiration augmente en raison de la densité accrue de l'air dans les tuyaux, dans les étages du détendeur ou dans le tuba. De plus, il se produit une augmentation de l’espace mort. En résumé, l’effort respiratoire augmente en raison de la combinaison de trois éléments: l’augmentation de la densité du gaz, l'accroissement de la pression hydrostatique et les variations au niveau du système respiratoire6. Ainsi, une plus grande pression négative est nécessaire à l’inspiration et une plus grande pression positive est requise à l’expiration. Il se produit dès lors une réduction de la charge statique au niveau des poumons et un risque d’hypercapnie lors d'exercices physiques. La capacité respiratoire maximale d'un adulte immergé décroît considérablement – de 200 l/min à la surface à 65 l/min à 50 m – avec l’augmentation de la densité du gaz, l’accroissement de la résistance dans les voies aériennes et l’afflux d’un volume d’environ 700 ml de sang depuis la périphérie vers le thorax, qui entraîne une réduction du volume pulmonaire ("blood shift")7. Un échange gazeux pulmonaire inhomogène et la réduction de la capacité respiratoire maximale engendrent alors une altération du ratio ventilation/perfusion. Même si, en temps normal, le volume de réserve respiratoire des poumons est suffisant pour tolérer ces facteurs de limitation de leur fonctionnement, dans des circonstances pathologiques, la diminution de la fonction pulmonaire peut devenir inquiétante sous l'eau. En effet, si la capacité respiratoire est déjà réduite à la surface, cette réduction s’amplifie en plongée et peut causer de graves problèmes respiratoires pour le plongeur en situation d’urgence qui doit réaliser un effort moyen à élevé.8 48 DAN EUROPE NEWS français mètre adéquats). Enfin, sachant que le système respiratoire de l’enfant est en pleine croissance, un trouble bénin intervenant durant la phase de développement peut être beaucoup moins anodin qu'on ne pourrait le croire1. Cette hypothèse n’a toutefois pas été confirmée lors du suivi effectué sur les jeunes plongeurs belges, chez qui aucun problème en rapport avec la croissance, le développement pubertaire ou l’ouïe n’a été identifié2. Les enfants produisent plus de chaleur métabolique et brûlent plus d’énergie que les adultes. Par ailleurs, le rapport entre leur surface corporelle et leur masse corporelle est plus élevé et ils présentent donc une plus grande surface d’échange calorique. Ces différents paramètres, conjointement aux taux supérieur de flux sanguin périphérique, augmentent le risque de stress dû au froid: lorsqu’il nage dans l’eau de mer à 20,3°C, la température centrale d’un enfant de 8 ans baisse de 2,5 à 3°C, alors que chez les adolescents entre 16 et 19 ans, la perte de chaleur est minime. En conséquence, les enfants requièrent une protection thermique plus importante que les adultes et devraient s’immerger moins longtemps. Le risque d’hypothermie est en outre accru par la sensibilité plus élevée des enfants à la déshydratation, qui est elle-même accélérée par la respiration d’air comprimé sec23. Bien s’hydrater et se changer dès la sortie de l’eau contribuent donc à réduire le risque d’hypothermie2. De plus, il existe maintenant des combinaisons humides et des gilets fabriqués à la taille des enfants. Le seul inconvénient réside dans les frais engendrés par le remplacement fréquent de ces équipements. Les problèmes les plus importants observés chez les enfants étudiés étaient ceux liés à la conformation anatomique particulière de leur système ORL (plus petit, plus plat, avec un trompe d'Eustache horizontal qui se ferme lors de la déglutition, contrairement à celui d'un adulte), généralement associée à une hypertrophie adénoïde. Une attention particulière doit être portée à la façon dont l’enfant comprend et effectue les manœuvres de compensation, que ce soit chez le médecin ou à la piscine à l’école. Ainsi, beaucoup de problèmes pourront être évités lors de la pratique24-2. A quel âge peut-on commencer à plonger? Une grande différence réside au niveau du type de plongée, entre la plongée en apnée, avec la seule utilisation d'un masque, d’un tuba et de palmes afin d'observer le milieu subaquatique depuis la surface, et la plongée en scaphandre autonome. L’usage de mélanges gazeux autres que l’air, uniquement réservés aux adultes ayant suivis une formation spéciale, ne devrait bien entendu jamais être permis aux enfants. Aux Etats-Unis, la Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) considère qu’il faut attendre l’âge de 12 ans avant d'utiliser un scaphandre25. La South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS), ainsi que les Standards Australiens, recommandent d’attendre l’âge de 14 ans26. Cette recommandation se fonde sur l’idée que les jeunes enfants n’ont pas la maturité affective et la confiance nécessaires pour gérer en toute sécurité une urgence subaquatique. Certains cas d’urgence, tels que le manque d’air, la perte de son binôme, être emporté par le courant ou être confronté à un dysfonctionnement de l’équipement peuvent provoquer la panique et une remontée rapide vers la surface, accompagnée d’un risque de barotraumatisme pulmonaire et de maladie de décompression27. Par contre, le Recreational Scuba Training Council (RSTC), qui englobe les principales organisations des Etats-Unis, dont l’objectif est de promouvoir la plongée en scaphandre et qui se fonde sur une expérience européenne et en particulier française, a décidé en 1999 de ne plus limiter l’âge de certification à 15 ans. Depuis lors, d’autres organisations ont baissé la limite d’âge pour l'inscription à leurs cours de plongée autonome ou libre dédiés aux enfants et aux adolescents. En 2003, la CMAS, une organisation internationale à prédominance européenne, a mis au point des normes concernant les enfants et la plongée autonome, en proposant aux enfants des cours leur offrant, en toute sécurité, une expérience divertissante dans une situation environnementale nouvelle. Etre âgés de 8 à 14 ans, savoir nager sur une distance de 25 mètres au moins et fournir un certificat médical délivré par un médecin compétent en matière de plongée enfant et incluant un examen du tympan, constituent les exigences minimales pour pouvoir s’inscrire aux cours. Les annexes 1, 2 et 3 de ces normes sont particulièrement intéressantes car elles mentionnent les principales caractéristiques du développement de l’enfant en terme de morphologie et de croissance; les aspects fonctionnels et psychomoteurs de divers groupes d’âge (4-8, 8-10 et 10-12 ans) ainsi que les aspects psychologiques et sociologiques propres à ces mêmes groupes. Enfin, elles concluent en fournissant des indications spécifiques et en suggérant des précautions aux instructeurs. Des normes de sécurité en plongée autonome sont également établies en fonction des groupes d'âge (8-12 et 12-14 ans) et de l’expérience (première plongée, dauphin de bronze, dauphin d’argent et dauphin d’or) et incluent des limites de profondeur de 3, 5 et 10 mètres, la restriction du nombre de plongées en 24 heures (maximum 2), la durée de la plongée (maximum 25 minutes) et des recommandations concernant la température de l’eau. Les normes spécifient en outre que l’équipement utilisé par les enfants lors des cours (palmes, détendeur, masque, combinaison humide, plombs et gilet de compensation) doit être adapté à chacun d’entre eux. Ces normes incluent également des exigences quant à l’équipement de l’instructeur et à la structure organisationnelle, notamment concernant la sécurité en surface et sur le site de plongée. La formation est basée sur des cours théoriques qui, outre l’utilisation de l’équipement et l’assimilation des techniques de plongée, fournissent des connaissances de base sur la biologie marine (la reconnaissance de plantes et d'animaux, en particulier les plus dangereux), l’archéologie, la photographie et le respect de l’environnement. Ces leçons sont suivies par des cours pratiques dans un environnement artificiel (bassin) ou naturel (lac, mer), dont les objectifs sont définis en fonction du niveau28. L’organisation PADI (Professional Association of Diving Instructors), initialement établie aux EtatsUnis et qui a étendu ses activités à de nombreuses régions du monde, propose également différents niveaux. Le premier niveau, pour des enfants à partir de 5 ans, s’appelle " SASY " (Supplied AIR Snorkeling for Youth) et apprend aux enfant à respirer dans un détendeur tout en restant à la surface, comme en plongée libre. Puis, lors du cours " Bubblemaker ", les enfants à partir de 8-9 ans apprennent à descendre à maximum 2 mètres en scaphandre. Finalement, le cours " Seal Team " enseigne aux enfants des notions de sécurité en plongée à travers l'aventure " AquaMissions ". Un brevet de plongée peut être obtenue à partir de l’âge de 10 ans en suivant les cours PADI Junior Scuba et PADI Junior Open Water, pour lesquels la limite de profondeur est établie à 12 mètres29. La SSI (Scuba Schools International), une autre organisation internationale, propose un programme de formation pour les enfants entre 8 et 12 ans. Ce programme, appelé “Scuba Ranger”, est destiné aux enfants qui possèdent des bases en natation, sont détendus dans l’eau et jouissent d’une bonne santé. Les techniques liées à la sécurité de la plongée sont progressivement apprises au travers de cinq niveaux: la nage et le snorkeling (Red Ranger); un approfondissement du niveau précédent et un premier usage du scaphandre (White); et l'usage du scaphandre au travers du divertissement et du jeu (Blue, Silver et Demo). Finalement, au niveau 5, l’enfant peut rejoindre le "Scuba Ranger Club"30. La FIPSAS, une organisation sportive italienne, membre du CONI (comité olympique italien), propose des cours d’initiation à la plongée pour les enfants en dessous de l’âge requis pour l'obtention du premier brevet de qualification, délivré à partir de 14 ans. Ces cours introductifs encouragent les enfants à atteindre un certain niveau de familiarité avec le milieu aquatique (introduction à la nage et à la plongée, sans autre équipement que le masque, le tuba et les palmes). Ils s’adressent aux Babydivers (4-7 ans) et se déroulent dans un bassin délimité. Deux voies différentes sont proposées aux enfants entre 8 et 13 ans, chacune comprenant trois niveaux (Paguro, Cavalluccio, Delfino et 1-2-3 Etoiles) ainsi que des spécialisations: Mini-APNEA (dont l’objectif est de promouvoir la pratique de la plongée libre et du " sea-watching ") et Mini-ARA (dont l’objectif est de permettre la réalisation de plongées simples en scaphandre, à l’air, en étant accompagné d'un instructeur). Une attention particulière doit être portée à la sécurité, spécialement au ratio instructeurs/candidats, à la profondeur maximale permise (1-1,5-3-5-10 mètres en fonction du niveau) et à la durée (maximum 30 minutes). Les cours encouragent une progression naturelle de la plongée libre à la plongée en scaphandre tout en mettant l’accent sur la valeur pédagogique de la plongée libre. L’instructeur doit en outre être à même d’identifier les cas où l'enfant assiste aux cours par pression des parents plutôt que par inclinaison naturelle, et doit en tenir compte31. Finalement, au niveau international, une réunion d’experts indépendants qui s'est tenue au Congrès Mondial sur la Noyade en 2002 a atteint un consensus sur les recommandations suivantes: " la politique de formation des enfants à partir de l’âge de 8 ans devrait mettre l'accent sur l'immaturité dont peuvent faire preuve les jeunes personnes face à une urgence 11". Examens médicaux préventifs et réguliers Dans le cadre du suivi d’enfants belges mentionné plus haut, Vandenhoven et al. recommandent la réalisation d’un examen médical en début d’activités ainsi qu’un examen annuel comprenant un examen fonctionnel respiratoire, un ECG au repos et à l'effort et un EEG lors de la première sélection2. L’importance du système respiratoire au niveau de la sécurité de la plongée a déjà été soulignée précédemment; il s’agit en effet du seul système directement lié à l'environnement hyperbare entourant le plongeur. Des directives concernant la bonne condition pulmonaire des plongeurs adultes, récemment publiées sur le site Web de Thorax, insistent sur la nécessité d’examens fonctionnels respiratoires, en particulier chez les sujets souffrant d'asthme. Depuis toujours, l’asthme constitue une contre-indication absolue et définitive à la plongée, que ce soit en Italie ou ailleurs. Cette restriction se base sur l'hypothèse que toute lésion ou trouble pathologique pouvant interférer avec l'élimination du gaz par les poumons (tel qu’une obstruction au niveau de l’arbre bronchique) pourrait provoquer une rupture alvéolaire. Néanmoins, l'obstruction bronchique n'a pas été démontrée comme étant une cause de la mort survenant suite à un barotraumatisme pulmonaire. Selon les données épidémiologiques relatives aux risques théoriques du barotraumatisme pulmonaire, cet accident est souvent lié au type de plongée. La British Thoracic Society a mis au point des directives concernant la santé respiratoire et la plongée, fondées sur une analyse de la littérature et sur le consensus atteint par un groupe d'experts. Les recommandations tirées de l'analyse de la littérature ont été classées selon les critères de la Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN). Ces recommandations relatives aux protocoles à suivre lors de l’examen et aux indications spécifiques sont principalement classées en deux grades: le grade B (niveaux IIa, IIb et III), exigeant des études cliniques adéquates mais n’incluant pas d’essais contrôlés aléatoires, et le grade C (niveau IV), requérant un avis ou un rapport d’un comité d’experts et/ou des expériences cliniques par des autorités compétentes, et mentionnent l'absence d'étude de qualité directement applicable. Des méthodes diagnostiques spécifiques ont été préconisées en ce qui concerne la santé respiratoire en plongée autonome (Tableau 1) et des recommandations spécifiques ont été formulées à l’égard des asthmatiques (Tableau 2), en fonction de ces critères 32. Même si les directives citées ci-dessus ont été mises au point pour des adultes, elles peuvent également être appliquées aux enfants, en prenant toutefois en compte que la situation clinique des enfants fluctue probablement davantage que celle des adultes. Les risques potentiels inhérents au milieu extraordinaire qu'est celui de la plongée doivent également être considérés. Dès lors, l’examen d'un enfant candidat plongeur ayant des antécédents d’asthme devra prendre en compte les parents. Cet examen devra être approfondi mais également personnalisé et devra inclure divers paramètres tels que la maturité du candidat, son niveau de compréhension, son sens des responsabilités et la volonté de ses parents à accepter l’augmentation présumée des risques encourus. La SPUMS (South Pacific Underwater Medicine Society) recommande quant à elle que tous les candidats fassent l’objet d’un examen médical réalisé par un médecin qualifié en médecine de la plongée et que leurs parents notifient leur consentement. Elle suggère également que soient pris en compte la nature de l’activité, le type d’équipement utilisé et l’environnement dans lequel se déroulera l’activité27. Parmi les normes émises par la CMAS, un certificat médical incluant un examen du tympan doit être délivré par un médecin possédant de l’expérience dans le domaine de la plongée enfant28. Aux Etats-Unis, la RSTC exige que tous les participants répondent à un questionnaire et qu’ils se fassent examiner par un médecin généraliste en cas de réponse affirmative à l’une des questions29. Plus récemment, Elliott et son groupe de travail ont recommandé que les enfants de 8 à environ 15 ans se soumettent à un examen médical afin de déterminer leur aptitude médicale, physique et mentale avant de s’inscrire à un cours de plongée. Une évaluation en début d'entraînements ne peut cependant pas être considérée comme valable le reste de la vie de plongeur. Un nouvel examen est en effet recommandé à des intervalles de plus en plus courts à mesure que l'enfant grandit, et un examen doit également être réalisé après un accident ou une maladie. Avant de pouvoir donner un avis médical sur l'aptitude d'un individu à plonger, un médecin doit avoir pris connaissance des dangers uniques inhérents à cette activité et, si possible, posséder les qualifications requises par le European Diving Technology Committee (EDTC) et le Comité Européen pour la Médecine Hyperbare (ECHM), ainsi que suivre des formations de remise à niveau.11 Selon Panchard, il est toujours plus prudent que l’enfant désireux de commencer la plongée se fasse examiner par un médecin, qu'il s'agisse d'un pédiatre, d'un médecin de la plongée, d’un médecin ayant de l’expérience dans le domaine de la médecine de la plongée ou d’un spécialiste en médecine sportive1. Finalement, la FIPSAS exige, pour tous les cours destinés à des enfants, la remise d’un certificat appelé " certificat d’aptitude à la plongée non compétitive ", dans lequel le médecin déclare expressément que le sujet ne présente aucun trouble lié à l’audition, au cœur et au système cardiovasculaire, au système respiratoire (par ex. l’asthme) ou au système nerveux (par ex. l’épilepsie) ni de maladie d’ordre général qui puisse provoquer des problèmes dont les effets pourraient être aggravés par la plongée en scaphandre31. Remerciements: Un grand merci au Prof. A. Marroni, Président de Divers Alert Network Europe et de International DAN, au Dr. E.S. Campbell, responsable de www.scuba-doc.com et à l’école fédérale FIPSAS-CONI du club de plongée Padova pour leur collaboration. Bibliography 1. Panchard MA, L’enfant et la plongée sous-marine. Quand commencer? Revue médicale de la Suisse romande, 2002;122:589-593 2. Vandenhoven G, Collard F, Schamp E, Children and diving: medical aspects. 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VEM1 et PEF devraient normalement être supérieurs Tableau 2 Recommandations aux patients asthmatiques32 • Il faut déconseiller aux sujets asthmatiques de plonger en cas de sifflements aggravés par l'effort, le froid ou l'émotion. • Les sujets asthmatiques peuvent être autorisés à plonger, avec ou sans absorption régulière d'antiinflammatoires par inhalation (étape 2 des directives BTS), s’ils: - ne présentent pas de symptômes d'asthme; - présentent une spirométrie normale (VEM1 > 80% du résultat prévu et le ration FEV1/VC > 70% du résultat prévu); et - affichent une épreuve à l’effort négative (baisse du VEM1 inférieure à 15% après l’effort). • Les sujets asthmatiques doivent contrôler leur asthme en mesurant deux fois par jour le débit maximal expiratoire et éviteront de plonger s’ils: - sont asthmathiques au moment du contrôle, c’està-dire s’ils éprouvent des symptômes requérant une prise de médicaments endéans les 48 heures précédant la plongée; - présentent un DME réduit (une baisse de 10% par rapport au débit optimal); - présentent un débit maximal expiratoire variable (une variation diurne de plus de 20%). 11. Elliott D et al., Introducing children to diving, Expert meeting of the World Congress on Drowning 2002 in Handbook on Drowning. Prevention, Rescue, Treatment, Bierens J Co-ordinating Ed., Springer, 2004 (in press) 12. Campbell E, Diving Teens in Diving Medicine Online, www.scuba-doc.com/teens.htm, 2004 13. Gancia GP, Rondini G, Lo sport subacqueo nell’età evolutiva. Min Ped 1988; 40:163-175 14. Rossi MF, Schiavon M, Meneghini L, I corsi babysub. Esperienza del Club Sommozzatori Padova. Movimento, rivista di psicologia dello sport 1998; 14:7-10 15. Taylor MB, The Young Female Diver in Diving Medicine Online, http://www.scubadoc.com/teens.htm, 2004 16. Schiavon M, Rossi MF, Meneghini L, Baby-Divers: an experimental course, Proceedings of the International Joint Meeting on Hyperbaric and Underwater Medicine, Marroni A&Oriani G&Wattel F Ed., Milano 1996: 317-319 17. Davis JC, in Medical examination of sport scuba divers, Davis JC ed, 2th ed Medical Seminars Inc, San Antonio, 1986 18. 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Godden D, Currie G, Denison D, Farrell P, Ross J, Stephenson R, Watt S, Wilmshurst P, British Thoracic Society guidelines on respiratory aspects of fitness for diving, BTS Guidelines, Thorax, 2003; 58: 3-13 français Conclusions Les effets physiopathologiques de la plongée en scaphandre observés chez les adultes ne s'appliquent qu'en partie aux enfants. Par conséquent, il est recommandé d’adopter un comportement différent avec les enfants afin d’augmenter la sécurité de la plongée. Il est fondamental de prendre en compte l’immaturité dont ils peuvent faire preuve face à une urgence. Aussi, il est recommandé que les brevets soient délivrés à partir de l’âge de 14-15 ans. Selon les directives internationales, les enfants ne devraient pas commencer la plongée avant l’âge de 8 ans. De plus, les entraînements doivent être adaptés en fonction des groupes d’âge et de l’expérience. Le médecin a un rôle important à jouer en ce qui concerne les examens médicaux préventifs et périodiques. En effet, ces examens ne doivent pas se limiter à une évaluation clinique et à une anamnèse, mais doivent prendre en compte les aspects psychologiques et la motivation du patient ainsi que les autres parties impliquées (parents, instructeurs). De cette manière, les enfants et les adolescents pourront découvrir la plongée en toute sécurité. à 80% du résultat attendu et le ratio FEV1/FVC devrait être supérieur à 70%. • Une radiographie thoracique systématique n’est pas estimée nécessaire chez les sujets asymptomatiques n’ayant pas d’antécédents de problème respiratoire grave et dont l’examen médical n’a rien révélé d’anormal. Toutefois, la Health and Safety Executive recommande à tous les plongeurs professionnels ou de loisir souhaitant devenir instructeurs de procéder à une radiographie thoracique au préalable. • Une radiographie thoracique est nécessaire en cas d’antécédents de maladie respiratoire grave, telle qu’une pleurésie, une pneumonie, des infections respiratoires récurrentes, une sarcoïdose, une chirurgie ou un traumatisme thoracique, ou un pneumothorax, et en cas de symptômes respiratoires récurrents et/ou d’examen médical révélant des contre-indications. • Une mesure systématique du volume expiratoire, une épreuve à l'effort ou un test de provocation bronchique ne sont pas estimés nécessaires, bien qu'ils puissent s'avérer utiles dans des cas spécifiques. • Le scanner thoracique, qui détecte les anomalies au niveau de la structure pulmonaire de manière plus efficace qu’une radiographie thoracique standard, peut également s’avérer nécessaire dans des cas spécifiques. Pourquoi faire des abdos? La plupart des gens ne savent pas ce que les "abdos" font réellement ni comment ils le font. Vous avez entendu que les muscles abdominaux aidaient votre dos, mais comment l’aident-ils exactement? Vos abdos ont un lien avec votre posture? Mais lequel exactement? Vous avez vaguement entendu parler de "soutien", mais que signifie réellement ce mot? Les "crunches" (un anglicisme désignant l’exercice de "redressement assis") sont quasiment synonymes d’"exercices abdominaux"; ils ont pourtant un effet désastreux sur votre posture. De plus, ils ne font pas travailler vos abdos de la manière appropriée pour votre vie de tous les jours. Que faut-il faire à la place? Faire travailler les abdos ne signifie pas les durcir ou les rentrer afin d’avoir un ventre plat. Comment les fait-on travailler alors? Saviez-vous que vous utilisez vos abdos pour vous tenir debout et pour marcher, en particulier lorsque vous vous tenez debout et marchez en portant une bouteille de plongée sur votre dos? Comment cela se passe-t-il? 50 DAN EUROPE NEWS français Qu’y a-t-il de mal aux "crunches abdominaux"? Les salles de gym sont quasiment universellement remplies de gens en train d’exercer leurs abdos au moyen de redressements assis ou "crunches". Après leurs exercices, ils se lèvent et s’en vont, sans plus utiliser leurs abdos – ou plutôt sans savoir qu’ils utilisent leurs abdos rien qu’en se tenant debout. Les redressements assis ne font pas travailler les abdos de manière appropriée à la vie quotidienne. Ils ne vous entraînent pas sur la façon d’utiliser vos abdos le restant de la journée. Les crunches contribuent à une mauvaise posture, même lorsqu’ils sont effectués correctement. En effet, une personne qui passe la plus grande partie de sa journée voûtée sur sa chaise aura tendance à rester dans cette position voûtée si elle a l'habitude d'effectuer ce type d’exercices. Une telle posture risque de contribuer à la douleur mécanique au dos ou à la nuque que ces personnes essayent justement de faire disparaître en faisant travailler leurs abdos. Que signifie "faire travailler ses abdos"? Faire travailler ses abdos ne signifie pas "les rentrer" ou "les durcir", ou "plaquer son nombril contre sa colonne vertébrale". Utiliser ses abdos signifie les contracter, comme tout autre muscle. Les abdos relient les côtes aux hanches. Lorsque les abdos se contractent, la colonne vertébrale se plie vers l’avant et les côtes se rapprochent des hanches. Lorsque vous vous tenez debout sans utiliser vos muscles abdominaux, vos côtes sont trop écartées de vos hanches et le bas du dos est balancé vers l’avant, exagérant la courbe naturelle de la colonne vertébrale. Si on est trop cambré, le poids du haut du dos vient se placer sur le bas du dos en écrasant les tissus mous et les disques et en irritant les articulations qui séparent chaque vertèbre. Afin de mieux comprendre l'effet de vos abdos sur votre posture, essayez ceci: • Levez-vous et placez une main sur vos côtes, à l’endroit où débutent les abdos. Placez l’autre main sur votre hanche, à l’endroit où les abdos se terminent. Tenez ces deux points à l’aide de vos doigts. • Joignez vos deux mains en penchant votre torse vers l’avant. Restez dans cette position. Voilà ce que font les redressements assis. Ils vous forcent à vous courber en avant. Combien de fois utilisez-vous cette posture dans la vie quotidienne? • Maintenant, toujours en tenant vos côtes et votre hanche, cambrez-vous en arrière en laissant vos côtes se soulever et votre torse se bomber. Voyez comme la distance entre vos deux mains augmente. Cela signifie que vos muscles abdominaux s'étirent lorsqu'ils sont détendus afin de permettre à votre dos de s'arquer. Sentez-vous le poids de votre corps reposer sur le bas du dos? Voila ce qui se passe lorsque vous n'utilisez pas vos abdos: votre dos se cambre et votre poids vient écraser le bas du dos. Dans cette position, vous paraissez même plus petit. • Maintenant rapprochez vos mains (toujours placées sur vos côtes et votre hanche), afin de réduire la distance qui sépare ces deux points. Votre torse se redresse jusqu’à atteindre une position verticale et plus haute (ne dépassez pas cette position verticale). Cet exercice montre comment vous utilisez vos abdominaux pour contrôler votre posture et éliminer la tension induite par le poids de votre corps sur le bas du dos en position inadéquate. C’est de cette façon que vous devez utiliser vos abdos afin de vous tenir droit. En contractant vos abdos, vous modifiez la forme de votre torse en courbant votre colonne vertébrale vers l’arrière. Vous devez vous courber juste assez pour éviter un cambrage excessif plaçant le poids du corps sur le bas du dos. Il ne faut cependant pas se courber de trop à la façon d’un singe, ce que font de nombreuses personnes non seulement à longueur de journée mais également dans la salle de gym en réalisant leurs exercices abdominaux. Utilisation des abdos en se tenant debout et en marchant avec des bouteilles de plongée Ce n’est pas à cause des bouteilles et des sacs de plongée que vous vous cambrez ou adoptez une mauvaise posture. C’est en omettant d’utiliser les muscles du torse que vous laissez votre dos se cambrer. Essayez ceci: • Tenez-vous debout en portant une bouteille ou un sac lourd. Placez-vous de profil à un miroir afin de pouvoir vous regarder. • Laissez le poids de la bouteille ou du sac tirer le haut de votre corps en arrière ou sur le côté, et cambrez votre dos. Ainsi, vous vous tenez debout sans utiliser vos abdos. (Ne le faites pas si vous avez mal au dos.) Vous ressentirez sans doute la même pression familière dans le bas du dos que précédemment. • Redressez maintenant votre corps comme si vous commenciez un crunch, dans le sens contraire à la force exercée par le poids sur votre dos. Ne laissez pas votre postérieur ressortir ni votre nuque se courber en avant. Rentrez légèrement votre postérieur afin d’éviter un cambrage exagéré de votre dos. Ainsi, vous vous tenez debout en utilisant vos abdominaux pour maintenir une posture adéquate tout en contrant le poids sur votre dos. Maintenez cette posture lorsque vous portez votre équipement. Ne vous penchez pas vers l’arrière, vers l’avant ou sur les côtés pour porter le poids: utilisez vos muscles. Utilisez cette technique impliquant les abdos chaque fois que vous êtes debout et marchez en portant votre bouteille et lorsque vous grimpez à l’échelle du bateau. Votre équipement peut ainsi servir d’exercice abdominal. Utilisation des abdos en transférant l’équipement sur le bateau Vous devez utiliser vos abdos pour maintenir une bonne position du torse lorsque vous essayez d’atteindre un objet ou lorsque vous soulevez des objets au-dessus de votre tête. C'est à ces moments-là qu'on pense généralement le moins aux abdos. On laisse en effet le poids du haut du corps et le poids de l'équipement écraser le bas du dos. Ceci peut se passer des dizaines de fois chaque jour, en réalisant des actions aussi simples que poser des objets sur une étagère, retirer un pull ou même en se coiffer et se laver les cheveux. Imaginez donc les dommages produits lorsque vous soulevez l’équipement de manière inadéquate. Essayez ceci: • Mettez-vous debout et levez les bras. En tirant les bras vers le haut, vous remarquerez que vos côtes remontent et que votre dos se cambre. • Pour corriger cette position, redressez votre corps en vous courbant légèrement vers l'avant, comme si vous commenciez à effectuer un crunch, de manière à éliminer le cambrage exagéré de votre dos, jusqu’à ce que vous sentiez que vous utilisez vos muscles thoraciques pour maintenir le poids de votre corps. Ne courbez pas votre corps ou votre nuque vers l’avant. • Maintenant levez à nouveau vos bras. Balancezles dans l’air. Vous devez à tout prix éviter d'augmenter le cambrage de votre dos. • Maintenant faites la même chose en portant des poids dans les mains. Si vous utilisez vos abdominaux correctement, fous sentirez une force nouvelle dans votre torse. Transférez cette aptitude à votre vie quotidienne afin de préserver votre torse lorsque vous soulevez votre équipement, placez une cargaison sur le toit de la voiture, soulevez un paquet lourd sur un comptoir, ainsi que toutes les fois ou vous portez ou essayez d'atteindre un objet. Ne vous penchez pas en arrière lorsque vous portez un objet. Votre équipement peut ainsi servir d’exercice abdominal lorsque vous vous tenez debout en utilisant vos abdominaux pour maintenir une posture adéquate tout en contrant le poids sur votre dos. Utilisation des abdos lors de la nage Tous les principes liés à l’utilisation des abdos en se tenant debout sont applicables lors de la nage, en position horizontale. De nombreux plongeurs laissent leur ceinture de plomb tirer de manière exagérée sur leur dos, comme s’ils étaient couchés sur le ventre dans un hamac. Par conséquent, le point d’appui de leurs coups de palmes se situe au niveau des articulations du bas du dos plutôt qu'au niveau des muscles abdominaux et de la hanche. Si vous utilisez vos abdos pour redresser votre posture en contrant le poids de votre ceinture et de votre équipement, votre corps deviendra hydrodynamique, votre coup de palme sera plus puissant et votre dos sera épargné. Ce n'est pas se cambrer qui pose problème Votre dos est toujours légèrement cambré. En soi, le fait de se cambrer ne provoque pas de douleur dorsale ou de mauvaise posture. Les problèmes apparaissent lorsque les muscles ne sont pas utilisés pour éviter que le poids du haut du corps ne repose sur le bas du dos. Ces deux éléments sont souvent confondus et l’on pense généralement qu’il ne faut pas cambrer le dos. En réalité, l’étirement du dos constitue un des meilleurs exercices à faire pour préserver sa santé dorsale. Les principaux exercices de renforcement font appel à une série de mouvements impliquant des positions étirées. L’arc soutenu est une position importante en tennis, en gymnastique, en yoga, en stretching et dans d’autres activités. Toutefois, de nombreuses personnes négligent l’utilisation des abdos durant ce type de mouvement, laissant simplement leur dos se cambrer sous tout le poids de leur corps. En soutenant le poids du haut de votre corps à l’aide des abdos, vous pouvez vous pencher ou vous cambrer sans faire porter ce poids par le bas du dos. Selon les estimations, huit personnes sur dix développent au cours de leur vie une douleur dorsale qui pourrait presque toujours être évitée. Il s’agit la plupart du temps d’une simple question de mécanique. Qu’y a-t-il de mauvais aux exercices abdominaux en général? Pourquoi ces exercices ne suffisent-ils pas à prévenir tout type de problème? Une étude menée récemment au sein de l'industrie du fitness s'est penchée sur les exercices abdominaux et les a classés du plus efficace au moins efficace en ce qui concerne l’utilisation des muscles abdominaux. Le problème est que les enquêteurs ont fait abstraction totale de trois concepts fondamentaux. En effet, un exercice peut faire travailler un muscle spécifique tout en favorisant une mauvaise posture et en nuisant au reste du corps. Même si un certain exercice fait travailler les muscles abdominaux plus qu’un autre exercice, il peut néanmoins ne pas être utile pour vos besoins journaliers. Ce n’est pas simplement en fortifiant un muscle que vous acquerrez une posture adéquate lors de vos sports et de vos loisirs ou que vous préviendrez une douleur dorsale. Les "experts" vous diront d’effectuer des crunches abdominaux afin de fortifier vos muscles, pour qu’ils puissent vous "soutenir". Cependant la seule fortification de vos muscles ne corrigera pas votre posture ni ne fera disparaître votre mal de dos. De nombreuses personnes souffrent de mal au dos alors qu’elles sont très musclées. On pourrait comparer cette situation au fait d’avoir un cerveau et ne pas l’utiliser. C’est révolutionnaire La prochaine fois que vous vous trouvez debout et ressentez une douleur au dos, vérifiez si vous n'êtes pas dans une position qui fait du tort à votre dos parce que vous oubliez d'utiliser vos muscles. Demandez-vous si le poids de votre corps n’est pas en train d’écraser le bas du dos. Vérifiez si votre ceinture n’est pas inclinée vers le bas sur le ventre et remontée dans le dos, en quel cas vous êtes peutêtre en train de vous cambrer au lieu de vous tenir droit. Utilisez vos muscles pour ramener votre hanche à sa position normale et pour soulever et déplacer le poids de votre corps. Grâce à ces nouvelles connaissances et à ces pratiques révolutionnaires, vous renforcerez vos abdos et effectuerez des exercices abdominaux sans vous rendre à une salle de gym. Vous brûlerez des calories. Vous vous tiendrez plus droit et plus haut. Vous épargnerez votre dos. Vous serez un meilleur plongeur. Vous ferez travailler votre cerveau. C’est révolutionnaire. Editorial Editorial especial Dr. Peter B. Bennett. DAN EUROPE NEWS 51 INFORME SOBRE EL RECIENTE CONGRESO INTERNACIONAL SOBRE AHOGAMIENTO los procedimientos internacionales de control de calidad y fomentan el control independiente con el fin de asegurar el uso eficaz y seguro de los procedimientos existentes y los nuevos. 3. La recopilación de datos sobre morbimortalidad de buceadores y sobre los factores que contribuyen a ello en cada caso constituye un necesario primer paso para reducir el número de ahogamientos en esta actividad. Además, también se necesitan los datos del denominador (basados en el número total de buzos) que permitirían el cálculo del riesgo. 4. Los buceadores deportivos son libres de bucear cuando, donde y de la manera que quieran, pero también tienen unas obligaciones con las demás personas. Cualquier accidente subacuático que sufra un buzo puede exponer a sus compañeros y a los socorristas a un riesgo considerable. Debe aplicarse un mayor rigor en la evaluación de la aptitud física, mental y médica de las personas que deseen bucear. Un solo reconocimiento de aptitud para la práctica del buceo al inicio del periodo de formación no puede seguir siendo válido durante todo el resto de la vida activa del buceador. Es recomendable someterse a nuevos exámenes a intervalos que serán cada vez más estrechos a medida que pasen los años, y estos reconocimientos también pueden ser necesarios tras una enfermedad o un accidente. Para poder dar su dictamen acerca de la aptitud del buceador, el médico tiene que conocer los riesgos específicos a los que aquél se enfrenta. Siempre que sea posible, el examen médico debe llevarlo a cabo un especialista cuya capacidad se haya reconocido para esta área en concreto. Se recomienda la formación en Medicina Subacuática, tanto para quienes deban efectuar el reconocimiento a los buceadores como para quienes deban atender las urgencias médicas en el buceo. Esta formación ha de cumplir con las directrices de organizaciones reconocidas en el sector, y contar con una actualización periódica. Las normas para establecer la aptitud mental, física y médica en cada una de las categorías de buceo deben expresarse a escala internacional. 5. Ha de hacerse un mayor hincapié en todos los niveles de formación sobre las causas y la prevención de los accidentes mortales acuáticos. Después de pasar entre tres y cinco años sin bucear con regularidad, una persona debe someterse a una nueva evaluación formal de su capacidad antes de volver a sumergirse en el agua. 6. La política de enseñar a bucear a los niños a edades tan tempranas como los ocho años debería insistir en la falta de madurez de la capacidad intelectual que muchos de ellos pueden mostrar en caso de verse en una situación de emergencia. 7. Los procedimientos en caso de emergencia han de ser compatibles con una diversidad de equipos de diferentes configuraciones. Han de elaborarse cursos de reciclaje que insistan al máximo en la readquisición de los conocimientos prácticos y en la actualización de los pasos básicos ante una emergencia. El reciclaje es especialmente necesario si una persona ha modificado su equipo. Los procedimientos de autosalvamento y salvamento del compañero deben ser compatibles con el equipo utilizado y las condiciones del entorno. La formación ha de incluir también las medidas para el rescate del buceador accidentado desde el agua a la embarcación, además de su traslado desde la cubierta a un helicóptero o a otro vehículo prioritario. 8. Los socorristas deben ser conscientes de que el tratamiento del ahogamiento en un español Estimados socios de DAN Europe: Este primer número del 2005 está dedicado principalmente a temas de salud y buena forma física. Parece lo apropiado en esta época del año, en la que muchos de nosotros no buceamos con tanta frecuencia y estamos a la espera de la próxima temporada de buceo. Hay muchas y muy importantes cuestiones que afectan a la seguridad y a las que los buceadores no suelen prestar demasiada atención, y la mayor parte de las veces las situaciones que pueden ser causa de ahogamiento se pasan por alto o ni siquiera se tienen en consideración. Es para mí un privilegio el presentar en este número de la edición europea de Alert Diver un artículo de mi buen amigo y científico de enorme valía, el Dr. Peter Bennett, en el que trata la importancia de este tema y explica cómo se abordó, con especial insistencia en el buceo y su seguridad, en el reciente Congreso Internacional sobre Ahogamiento, celebrado en Amsterdam en el año 2002, cuyas actas se publicarán próximamente. Otro tema de igual relevancia y del que no se conoce lo suficiente es el del buceo infantil: ¿qué es y hasta dónde alcanza la seguridad en este ámbito? ¿Cuáles son las restricciones y los límites fisiológicos para un niño que bucea? ¿Cuál es la edad mínima a la que se puede empezar? ¿Qué riesgos y peligros existen en ello? Se trata de una cuestión muy candente y que suscita no pocas controversias en todo el mundo. Las principales agencias de formación han emitido unas directrices muy concretas al respecto, y puede parecer que el nivel general de seguridad de quienes empiezan a bucear a edades muy tempranas es satisfactorio. Sin embargo, es un asunto que requiere toda nuestra atención y una especial cautela. El artículo del Dr. Maurizio Schiavon, especialista en Medicina Deportiva y del Buceo de Padua, Italia, trata este interesante tema. Finalmente, a medida que va aumentando el número de buceadores "maduros", también aumenta la importancia de cuestiones como la forma física. La prevención de problemas de menor importancia, pero igualmente molestos, como puede ser el dolor lumbar, adquiere una mayor relevancia a la hora de garantizar que nuestras inmersiones sean siempre una experiencia relajante y agradable. Estoy seguro de que en este sentido encontrarán el artículo de la Dra. Bookspan muy enriquecedor. ¡Aguas claras y luz verde en sus inmersiones! Dr. Alessandro Marroni Presidente de DAN Europe Presidente de International DAN El Congreso Internacional sobre Ahogamiento: Prevención, salvamento y tratamiento, se celebró en Amsterdam en el año 2002. DAN fue uno de los patrocinadores de esta importante conferencia para la prevención y tratamiento de urgencia del ahogamiento y el preahogamiento. Éste es un tema de vital importancia para los buceadores recreativos: en aproximadamente la mitad (40-60%) de los fallecimientos en el buceo, la causa de la muerte fue el ahogamiento. A veces sucede que otros factores, como las enfermedades del corazón y el embolismo gaseoso, se pasan por alto si no se realiza una autopsia. En los Estados Unidos se producen cada año casi 9.000 ahogamientos de todo tipo, y los cálculos indican además que se dan cerca de 80.000 preahogamientos. Entre los ahogados, el número de hombres es superior al de mujeres (la proporción es de 10 a 1). El 90% de ellos es accidental, y el 10% restante corresponde a los suicidios. Además, a menudo intervienen el alcohol y las drogas. El Dr. Carl Edmonds trata estas cuestiones en la cuarta edición de su excelente libro, Diving and Subaquatic Medicine (Buceo y Medicina Subacuática), publicado en inglés en el año 2002, y en el que dedica varios fascinantes capítulos a los síndromes del ahogamiento en buceadores. Tras comparar los casos de buceadores ahogados con los de aquellos que sobrevivieron tras un preahogamiento, Edmonds llega a la conclusión de que los siguientes factores son de especial importancia: • Factores personales, como los de tipo médico o la forma física; • Experiencia como buceador; • Equipo defectuoso y uso inadecuado del equipo; • Peligros del entorno; • Mantenimiento de una flotabilidad neutra durante la inmersión. Otras cuestiones que pueden llegar a desencadenar el ahogamiento son: • Suministro de aire inadecuado; • No corregir al compañero durante las prácticas; • Mala comunicación entre los compañeros; • No recuperar una flotabilidad positiva tras un incidente; • Salvamento y reanimación inadecuados o tardíos. El último factor (salvamento y reanimación inadecuados, o tardanza al prestarlos) constituye un problema complejo al que, de hecho, se ha prestado escasa atención en el buceo en la práctica. Es de esperar que los buceadores de hoy en día sean más conscientes de que el tratamiento preferente para un compañero accidentado es el suministro de oxígeno al 100% a 15 litros por minuto. La South Pacific Undersea Medical Society va incluso más allá, y recomienda que "todos los buceadores con gas comprimido que sean víctimas de preahogamiento deben recibir oxígeno al 100%". Además, en el caso de "todos los buceadores con gas comprimido que sean víctimas de preahogamiento, se considerará la existencia de accidente disbárico independientemente del perfil de buceo implicado". Consensos alcanzados en el Congreso de Amsterdam El Grupo de trabajo de Amsterdam sobre ahogamiento en buceo en apnea, con escafandra autónoma y umbilical llegó a una serie de conclusiones de consenso en lo que atañe al buceo recreativo: 1. La autorregulación en el sector del buceo recreativo internacional sigue siendo la vía más práctica para emprender futuras mejoras. Es preciso atajar la idea de que existe un conflicto entre los intereses comerciales y la seguridad. 2. Las agencias de formación cumplen con buceador puede verse complicado por otros procesos, como la intoxicación con monóxido de carbono, la picadura de alguna criatura marina o la omisión de la descompresión en el ascenso en esa misma inmersión. Los organismos académicos pertinentes deberán plasmar por escrito las normas nacionales e internacionales sobre atención médica aplicables a todas las urgencias en el buceo. 9. El diagnóstico del ahogamiento se hace principalmente por eliminación (es decir, se van excluyendo otras causas de la muerte –un problema coronario, por ejemplo–, hasta que el ahogamiento queda como única causa admisible), y a menudo es sólo un diagnóstico provisional que se basa en hechos puramente circunstanciales. Todas las muertes relacionadas con el buceo han de investigarse rigurosamente, y esto incluye el que un grupo de expertos con la formación y la experiencia adecuadas realice la autopsia completa, la evaluación del equipo y el examen de las circunstancias que rodearon el accidente. La autopsia del cuerpo de un buceador ahogado ha de ser llevada a cabo por un médico forense con conocimientos sobre buceo (o por cualquier otro forense que cuente con el asesoramiento de un médico informado sobre este tema). Como es evidente, sería una gran ayuda prestar más atención a la formación teórica y práctica en cuanto a la prevención del ahogamiento y a su tratamiento. Con este objetivo, los instructores DAN, que ya cuentan con la experiencia y formación de los cursos DAN de administración de oxígeno, desfibriladores externos automatizados y accidentes acuáticos, están en plena disposición de asumir esa tarea. DAN seguirá buscando nuevos modos de colaborar en este sentido. Es probable que dentro de tres años se celebre una nueva reunión. 52 DAN EUROPE NEWS español Cartas a DAN Estimados amigos de DAN: Escribo en relación con el informe de accidente que publicaron en el tercer número de Alert Diver en el 2004, y me gustaría saber cuál es su opinión sobre lo que les voy a comentar. Llevo una prótesis ocular de resina desde el año 1987, y buceo desde 1998. Tengo registradas en mi cuaderno de buceo unas 200 inmersiones en distintos lugares del mundo y con distintos grados de dificultad. En cuanto a la prótesis ocular, hasta ahora no he tenido ningún problema aparte de un aumento de la secreción, que siempre se cura con un colirio antibiótico. Hace algún tiempo, al leer la página web de la Federación francesa, me di cuenta de que estas prótesis aparecen en la lista de contraindicaciones. Me operaron en Francia y le pregunté expresamente al cirujano sobre este tema. Su respuesta fue "ningún problema" en lo que se refiere al buceo. He dedicado mucho tiempo a buscar en internet, pero no he encontrado gran cosa. Por suerte éste es un problema que no afecta "estadísticamente" a demasiada gente, así que no hay demasiada información. Llegado a este punto empiezo a tener mis dudas y me pregunto si puedo continuar. ¿Se han encontrado ustedes con otros casos? ¿Hay documentos médicos que traten este asunto? Un saludo, M.B. Socio DAN de Italia Respuesta Las contraindicaciones se refieren básicamente a las prótesis oculares huecas, que pueden implosionar durante la inmersión (véase Alert Diver 3 y 4 del 2004). Los implantes de resina no huecos no suelen estar contraindicados para la práctica del buceo. Artículos Report Informes sobre accidentes de buceo Estimado DAN: Me llamo Fabrizio y soy uno de sus socios. En el último número de Alert Diver nos pedían que les comunicáramos accidentes o cuasiaccidentes de buceo. Hace unos días fui testigo de un cuasiaccidente sobre el que les voy a hablar ahora. Estaba con la gente de un centro de buceo. En el barco también iban con nosotros un instructor y sus alumnos de un curso de reciclador que tenían todo su equipo aparte. Fueron los últimos de tres grupos en meterse al agua desde la embarcación. Montamos nuestro equipo e hicimos nuestra inmersión. Como era la primera, llegamos a bastante profundidad (entre 40 y 45 metros), evitando la descompresión. Al regresar al barco el guía se dio cuenta de que un buceador del grupo se había puesto una botella (15 litros) que no era del centro de buceo. Se asustó y preguntó si alguien sabía cuál era la mezcla de la botella (ya que, después de todo, tenía válvulas verdes). Nadie respondió porque la persona que conocía el contenido estaba dentro del agua con un reciclador. En ese momento creímos que se trataba de una mezcla de nitrox al 32%. Comprobamos las profundidades máximas, calculamos la presión parcial y preguntamos al buceador que cómo se encontraba. La sorpresa fue cuando el instructor llegó a la superficie con el reciclador y dijo que no era una mezcla de nitrox al 32%, sino al 50% y que la botella era para uso en caso de emergencia por si había descompresión o los alumnos tenían problemas. Ahora me pregunto cómo puede ser que una botella con una mezcla de nitrox al 50% tenga las válvulas verdes y cómo es posible que no llevara el símbolo del nitrox CLARAMENTE visible. Al buceador que había respirado nitrox al 50% se le indicó que descansara, se le dieron líquidos para beber y se le mantuvo abrigado. Él comentó varias veces que se encontraba bien y no dijo que tuviera ningún síntoma en especial. Si no me equivoco, una mezcla de nitrox al 50% respirada a 45 metros tiene una presión parcial de 5,5 bar x 50/100 = 2,75 bar, mientras que el máximo en el entrenamiento recreativo es de 1,6 bar. Es un milagro que nuestro compañero no tuviera convulsiones. Lo que no entiendo es por qué no quisieron llamar a DAN ni por qué no lo hicieron aunque sólo fuera para pedir consejo por teléfono o para pregunta qué se podía hacer. Un cordial saludo, Fabrizio Estimado Fabrizio: Muchas gracias sinceramente por este testimonio, que no puede por menos que causar escalofrío, y no sólo por las consecuencias que podría haber tenido el episodio y que por suerte no tuvo, sino especialmente por la despreocupación con la que se "organizaron" la logística y la seguridad de una salida compleja en la que participaban diversos grupos. Un cordial saludo, Dr. Alessandro Marroni Director Médico, DAN Europe DAN Y LA GESTIÓN DE LOS ACCIDENTES DE BUCEO EN ÁREAS REMOTAS Desde mediados de los ochenta se ha venido produciendo una favorable coincidencia de circunstancias que han impulsado considerablemente el desarrollo del buceo deportivo. De entre estos múltiples factores positivos, cuatro han tenido una especial influencia: • La implantación de nuevos métodos de enseñanza modulares, basados en el modelo anglosajón, que resultan mucho más inmediatos y eficaces y precisan de menos tiempo para aprender las destrezas básicas; • Los avances tecnológicos en el equipamiento y en los materiales utilizados para fabricarlo han conseguido que actualmente el equipo sea más completo, práctico, ligero, fácil de utilizar y, sobre todo, seguro; • Los avances en Medicina Hiperbárica, que han hecho posible la aplicación de una serie de instrucciones básicas para bucear con mayor seguridad; • El desarrollo del sector del turismo, que ha empezado a ofrecer destinos específicos a los buceadores en respuesta a la demanda de nuevas experiencias por parte de un público cada vez más amplio. Además, la apertura de las fronteras a una dinámica de mercado libre ha servido para enriquecer la variedad de lugares a los que se puede llegar, mientras las facilidades de desplazamiento que ofrecen las numerosas líneas aéreas y el importante ahorro que ha supuesto la ampliación de los vuelos chárter también han contribuido a la mejora de la situación. Así pues, la combinación de todas estas circunstancias ha ido haciendo cada vez más fácil y más barato el acceso a lugares a los que hasta hace unos años hubiera sido bastante difícil, si no imposible, llegar. Sin embargo, paralelamente a estos avances también han surgido otros problemas de tipo organizativo y operativo. Se trata concretamente de la asistencia a los buceadores afectados por descompresiones moderadas en áreas remotas, cuando es prácticamente inevitable que se demore la atención más de 12 horas. El buceo recreativo es un deporte (o una afición, según algunos) que ha alcanzado un elevado nivel de seguridad, muy superior al de otros deportes que están más o menos de moda hoy en día, aunque todavía no está completamente libre de riesgos e inconvenientes. Si al número de buceadores recreativos le añadimos el segmento de buceadores deportivos que practican lo que se conoce como "buceo técnico" (buceo a grandes profundidades con mezclas de gases, en grutas o en pecios), es decir, inmersiones con un especial nivel de dificultad intrínseca, el riesgo de accidentes puede incrementarse considerablemente. oxígeno en accidentes de buceo) supone un nivel más de formación para las personas que hayan superado el anterior curso DAN, y en él los alumnos aprenden a utilizar un dispositivo de administración de oxígeno a presión positiva y/o un balón de reanimación con mascarilla; • El Automated External Defibrillator for Scuba Diving (Desfibrilador Externo Automatizado –DEA– en el buceo) es un curso de formación que pretende enseñar a los alumnos a reconocer los signos indicativos de parada cardiaca súbita y a prestar primeros auxilios con técnicas de Soporte Vital Básico (SVB) y un DEA al mismo tiempo que se da la alerta a los servicios médicos de urgencia (SMU) locales y/o se organiza la evacuación hasta el centro hospitalario más cercano; • El curso First Aid for Hazardous Marine Life (Primeros auxilios en lesiones producidas por seres vivos marinos) se diseñó con el fin de enseñar a los buceadores a identificar a las criaturas marinas peligrosas, a reconocer las posibles lesiones que éstas pueden causar, a prevenirlas y a prestar primeros auxilios cuando sea necesario. • Por último, además de todos estos cursos, DAN Europe ha puesto en marcha recientemente una serie de estudios epidemiológicos cuyo propósito es seguir mejorando la gestión de los accidentes en áreas remotas: • Efectos residuales en pacientes que no han recibido tratamiento en cámaras de recompresión; • El efecto de la altitud en casos estables en los que la ayuda llegó con retraso; • Secuelas tras el tratamiento de síntomas específicos. FOCUS ON ... ASPECTOS MÉDICOS del buceo infantil Dr. Maurizio Schiavon Artículo publicado en el nº 15 de Pneumologia Pediatrica, revista publicada por Primula Multimedia S.r.L. (Pisa) con el permiso de la Società Italiana di Malattie Respiratorie Infantili (S.I.M.R.I.) Correspondencia: Dr. Maurizio Schiavon, Centro di Medicina dello Sport, Azienda ULSS 16 di Padova, Complesso Socio Sanitario dei Colli, via dei Colli 4, 35143 Padova (Italia); correo-e: [email protected] Introducción A lo largo de los últimos treinta años se ha producido un considerable incremento del número de personas que practica el buceo, tanto en apnea como con equipos de escafandra autónoma, independientemente del sexo y del grupo de edad. Si bien en su origen el buceo moderno en la segunda mitad del siglo XX evolucionó a partir de la experiencia de los militares en la II Guerra Mundial e implicó la participación fundamentalmente de hombres con una fortaleza física superior a la media, en tiempos más recientes el buceo ha pasado a considerarse como actividad recreativa: sus técnicas de aprendizaje y su práctica están más orientadas a la diversión y la relajación, el equipo utilizado es mejor y los cur- DAN EUROPE NEWS 53 Algunas regiones del mundo disponen de muy pocas ambulancias aéreas en comparación con otras. De hecho, la zona occidental del Pacífico, en la que las actividades subacuáticas son cada vez más frecuentes, es una de las que sufren una mayor escasez de estos medios. En toda esta región en su conjunto no hay más de 15 compañías de ambulancias aéreas, y un total de entre 20 y 30 aviones disponibles, que están encargados del transporte de todos los tipos de urgencias médicas (no sólo las de buceo) en una zona de enorme extensión. De todos modos, el transporte aéreo también tiene sus riesgos. En una ocasión, la ambulancia aérea estalló en el aire, con lo que murieron la paciente, su novio, el piloto y dos miembros de la tripulación; y lo triste es que se trataba de un caso que ya se había retrasado 36 horas y en el que no había signos ni síntomas objetivos graves de ADB. Hasta la fecha ya se han celebrado diversos seminarios en los que se ha tratado el problema del transporte en la evacuación de víctimas de ADB en áreas remotas. A pesar de que en la mayoría de los casos la recompresión dentro del agua está seriamente desaconsejada, en el seminario "Tratamiento de los accidentes disbáricos" celebrado en el año 1996 se llegó a la conclusión de que a veces este método puede resultar útil en aguas cálidas, aunque no se aportaron pruebas concluyentes que respaldaran esta teoría. En un seminario posterior, celebrado en Seattle en 1998, se observó que la recompresión dentro del agua parece resultar eficaz en algunas situaciones, pero no en otras. Además, se reconoció que para llevarla a cabo correctamente es preciso que el socorrista cuente con una formación especializada adecuada. Una alternativa mejor sería, por supuesto, que las cámaras de recompresión portátiles estuvieran disponibles en más lugares. Sin embargo, esto constituiría un gasto considerable, no sólo por el precio del propio dispositivo, sino especialmente en lo que se refiere a su utilización, para la que es preciso contar con personal con conocimientos científicos y técnicos avanzados, y que sea capaz de manejarla correctamente. Aparte de esto, este tipo de cámara también presenta evidentes limitaciones en comparación con las multiplaza. Así pues, cada una de las alternativas a la evacuación del paciente tiene sus propios problemas, aunque una mejor preparación en cuanto a la forma de abordar las urgencias de buceo por parte de los profesionales podría permitir una evolución más positiva del pronóstico de los pacientes, así como de la gestión de los accidentes a escala internacional. Finalmente, a todos se nos debe exigir una buena formación en prevención de accidentes de buceo y en primeros auxilios, en especial cuando buceemos en zonas lejanas y de difícil acceso. DAN se ha empleado a fondo y ha trabajado en esta área durante muchos años. De hecho, además de emprender y prestar su colaboración en estudios clínicos y epidemiológicos con buceadores durante la inmersión, DAN también se dedica desde hace tiempo a la promoción de cursos de formación en primeros auxilios. Estos cursos siguen las más recientes recomendaciones del European Resuscitation Council y han sido reconocidos por numerosas organizaciones internacionales de Medicina y buceo: • El curso Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries (Primeros auxilios con oxígeno en accidentes de buceo) supone el primer nivel de formación para el reconocimiento de los signos y síntomas de los accidentes de buceo, así como para la prestación en urgencias de primeros auxilios con oxígeno al tiempo que se da la alerta a los servicios médicos de urgencia (SMU) locales y/o se organiza la evacuación hasta el centro hospitalario más cercano; • El curso Advanced Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries (Primeros auxilios avanzados con español Las dos principales cuestiones que vamos a comentar aquí son éstas: • ¿Es posible que no sea necesario evacuar a algunos pacientes? • ¿Podemos idear mejoras en las pautas de tratamiento de los casos más leves de ADB que se basen en la gravedad de los síntomas y la demora en el tratamiento? Los estudios epidemiológicos han mostrado que el retrasar la recompresión en los casos de ADB moderado pueden hacer que los síntomas no desaparezcan del todo. Los ADB de este tipo suelen presentar dolor, manifestaciones cutáneas (como sarpullido, picor o alteraciones en la sensibilidad de la piel), sensación de debilidad y/o estado de agitación general, dolor de cabeza, náuseas, hormigueo, alteraciones de los reflejos. En los estudios llevados a cabo por DAN, más del 70% de los casos de ADB que se trataron con un retraso superior a 12 horas tienen síntomas residuales de carácter moderado, mientras que en menos del 8% de los casos intervinieron secuelas más graves, como parálisis o dificultad para caminar. El problema es que en algunas zonas no siempre es posible aplicar un tratamiento inmediato. De hecho, cada vez son más las regiones apartadas del planeta por las que se va extendiendo la práctica del buceo, por ejemplo, la inmensa área del Pacífico (con más de 28.000 islas, la mayoría de las cuales están separadas entre sí por grandes distancias). Hay razones económicas, además de operativas, por las que no siempre es posible que todas las comunidades dispongan de una cámara hiperbárica, incluso si se trata de una cámara portátil básica. Así pues, cuando uno se encuentra ante un posible ADB, la decisión de evacuar o no evacuar al paciente se toma a menudo en grupo y de forma subjetiva, y varía dependiendo de la experiencia y la percepción del riesgo que tenga la persona que atienda la llamada y de otros factores, como lo fiable o completa que sea la información aportada. Por desgracia, algunos buceadores no comunican los síntomas de ADB con tiempo por miedo a verse arrastrados en el mecanismo de los sistemas de evacuación, pero si hubiera un tratamiento más simple in situ es posible que mucha más gente pidiera ayuda cuando la necesita. Entre los años 1989 y 1997, por ejemplo, DAN America, teniendo en cuenta tan sólo los casos en los que las distancias eran considerablemente grandes, dio parte de un total de 370 evacuaciones por aire, aunque la gran mayoría de los pacientes transportados podían caminar por su propio pie, estaban conscientes y orientados y hemodinámicamente estables y, por lo tanto, para muchos de ellos habría existido la duda de si era necesaria la evacuación. El retraso medio del transporte en 19 casos que se dieron en áreas de acceso especialmente difícil fue de unas 30 horas, y en 10 de ellos (53%) quedaron secuelas. De los 30 casos de evacuación de un país a otro, en el 40% hubo retrasos de unas 24 horas, precisamente porque la evacuación por aire no siempre se puede llevar a cabo de manera inmediata, ni tampoco puede garantizarse en todas las circunstancias. Un avión se demoró más de 30 horas por el incendio en un motor, lo que obligó al piloto a dar la vuelta. Un caso similar sucedió en Ecuador debido al incendio de un depósito de combustible, y en otro caso más las complicadas condiciones meteorológicas del monzón fueron la causa de un retraso en el tratamiento de más de tres días. Otras veces los retrasos se deben a razones burocráticas (permisos del gobierno para los vuelos u otros motivos), a los programas de trabajo de las tripulaciones o a la falta de aeropuertos. Por ejemplo, muchos de los aeródromos de áreas remotas únicamente pueden utilizarse durante el día. español 54 DAN EUROPE NEWS sos de formación están en parte dirigidos a alumnos cada vez más jóvenes, con lo que todo el mundo, incluyendo a niños y adolescentes, tiene la oportunidad de disfrutarla. Al mismo tiempo nos preguntamos dónde está el equilibrio entre riesgos y beneficios en cuanto a la práctica del buceo a edades tan tempranas, independientemente de los objetivos económicos de un mercado en el que intervienen las empresas que fabrican el equipo, las tiendas, los operadores turísticos y las revistas especializadas. El médico debe intervenir en el curso de la prevención para proteger la salud de los jóvenes aprendices de buceador. Todo niño o todo adolescente que bucee (tanto si lo hace en apnea como con escafandra autónoma) tiene unas características anatómicas y fisiológicas propias. No se trata simplemente de "pequeños adultos" a los que se puedan dar cursos parcialmente adaptados y a quienes se puedan aplicar unas tablas de buceo derivadas de estudios experimentales y algoritmos ensayados en adultos. En su reciente revisión de la literatura científica sobre el buceo infantil y los posibles riesgos que supone, Panchard señala la considerable escasez de estudios1. Vandenhoven et al. llevaron a cabo en Bélgica un estudio prospectivo con los criterios de los datos clínicos de 234 niños buceadores de edades comprendidas entre los 6 y los 13 años. En este estudio, un seguimiento de ocho años excluyó incidente significativos en 2.216 inmersiones marinas, señalando un único caso de síncope hipóxico en apnea, mientras que durante el curso y las inmersiones se produjeron problemas menores de ORL con una recuperación completa tras el tratamiento (disfunciones tubáricas, otitis externa, perforación del tímpano)2. En otros estudios, el riesgo teórico y conceptual se hizo pasar como dato real, motivo por el cual sus recomendaciones deben considerarse dentro de este contexto, que se basa en gran medida en las emociones. Dentro de esta mezcla entre teoría y realidad, al médico se le plantean cada vez con más frecuencia determinadas cuestiones acerca del buceo y los niños: 1. ¿Hay alguna diferencia entre el buceo libre y con equipo autónomo? 2. ¿Qué efectos psicológicos tiene el buceo? 3. ¿Están los más jóvenes expuestos a un mayor riesgo de sufrir accidentes disbáricos o de otro tipo? 4. ¿Establecen algún límite para la práctica del buceo las características físicas y fisiológicas de los niños? 5. ¿A qué edad puede empezar a bucear un niño? 6. ¿Qué tipo de reconocimientos médicos son necesarios? El análisis de los distintos cursos que ofrecen las principales organizaciones dedicadas a la formación en el buceo y la revisión de las publicaciones internacionales sobre el tema nos ayudarán a reducir, más que a eliminar, la zona gris que existe entre teoría y realidad. Técnicas de buceo Las técnicas que siguen los buceadores se remontan a la antigüedad, cuando el hombre primitivo intentaba sumergirse ayudándose tan sólo de su capacidad de aguantar la respiración para conseguir así alimentos (en la pesca subacuática) y riquezas (en la pesca en apnea en busca de esponjas y perlas). Se trataba de un trabajo, aunque también había inmersiones de tipo militar: Tucídides ya habla del papel fundamental que, en el sitio de Siracusa por los griegos en el año 414 a. de C., desempeñaron los buceadores al romper las barreras submarinas que defendían la entrada al puerto3. El atractivo de lo que conocemos como buceo libre, o buceo en apnea, sigue intacto en nuestros días por la sensación de libertad que se experimenta como resultado del escasísimo equipo necesario, y porque al mismo tiempo ofrece a todo el mundo la posibilidad de acer- carse al mundo subacuático4. La limitación de almacenar oxígeno en la superficie que impone la fisiología pudo superarse con la llegada de la escafandra autónoma o pulmón acuático (lo que en inglés se conoce como SCUBA, Self Contained Underwater Breathing Apparatus), que contiene aire o una mezcla de gases compuestos por diversas concentraciones de oxígeno y nitrógeno. Así pues, el buceo con botellas puede llevarse a cabo respirando "con normalidad", y la duración de la inmersión estará limitada por la cantidad de gas disponible, pero también por el vínculo entre las modificaciones físicas y fisiológicas que produce el hiperbarismo. Las personas que quieran empezar a bucear deben estar al tanto de estos efectos, y para ello han de seguir los cursos específicos de formación y tener un entrenamiento físico y técnico apropiado. Los médicos que vayan a realizar los exámenes de aptitud para el buceo también deben conocer esta cuestión. Actividad subacuática y efectos fisiológicos del buceo El buceo se caracteriza por ser una actividad que se desarrolla en un ambiente extraordinario que produce una serie de modificaciones físicas y fisiológicas. Por cada 10 metros de descenso en las aguas marinas la presión ambiental aumenta 100 kPa, lo que equivale a 1 atmósfera (1 bar). A temperatura constante, el volumen de un gas contenido en una cavidad del organismo (tórax, senos paranasales, oído medio o intestino) cambia de manera inversamente proporcional a la presión absoluta (PxV = constante), comprimiéndose en el descenso y expandiéndose en el ascenso (ley de Boyle). En un adulto que bucee en apnea y tenga un volumen de gas intratorácico de 6 litros a nivel del mar, dicho volumen se comprimirá a 2 litros a una profundidad de 20 metros (3 bar), y a 1,5 litros a 30 metros (4 bar). Cuando el buceador respira de forma continuada, utilizando un equipo autónomo y sin tener que aguantar la respiración, los volúmenes permanecen constantes dado que el regulador garantiza que la presión dentro y fuera de la caja torácica sea la misma. Si durante el ascenso no se espira aire, según indica la ley de Boyle, puede producirse una hiperdistensión con barotraumatismo pulmonar. No debemos olvidar que el cuerpo humano es casi un fluido incompresible, y que para que se dé un barotraumatismo son necesarias las siguientes condiciones: la presencia de gas en un espacio interno, que dicho espacio esté cerrado y tenga paredes rígidas, y que además, como es obvio, haya modificaciones en la presión ambiental. Cuando respiramos durante la inmersión, se producen también cambios en el gas que responden a otras leyes de la Física: la presión parcial del gas se incrementa proporcionalmente al aumento de la presión ambiental (ley de Dalton), y la cantidad de gas que se disuelve en un líquido a una temperatura dada depende de la presión parcial del gas, más que de su coeficiente de solubilidad (ley de Henry). Una mayor cantidad de gas inerte, especialmente de nitrógeno, se disuelve en los tejidos cuando nos encontramos a niveles profundos y se va eliminando durante el ascenso con la formación de burbujas, incluso si la inmersión se lleva a cabo correctamente. Los pulmones capturan y retiran de la circulación las complejas burbujas de gas, proteínas y plaquetas que se forman en los tejidos, y que la sangre lleva hasta la aurícula derecha y a la circulación pulmonar. Sólo cuando hay una producción excesiva de burbujas, que por lo tanto no pueden eliminarse, aparece el riesgo de accidente disbárico de buceo (ADB). Se sabe además que la existencia de una derivación intrapulmonar (enfermedad cardiaca congénita con un cortocircuito derecha-izquierda, embolia pulmonar previa o malformaciones arterio-venosas) aumenta el riesgo de ADB5. Además, respirar mientras se bucea es más difícil, ya que aumenta la densidad del gas inspira- do (por el aumento en el número de moléculas en un volumen dado, proporcionalmente a la presión absoluta), disminuye la viscosidad cinemática (y por lo tanto existe la posibilidad de mayores turbulencias), aumenta la resistencia en el suministro de aire debido a la densidad del gas en los latiguillos, fases del regulador y boquilla y aumenta también el espacio muerto. Así pues, el esfuerzo respiratorio es más intenso como resultado de la combinación de la mayor densidad del gas, el incremento de la presión hidrostática y las alteraciones en la mecánica respiratoria6. Por todo ello, es precisa una mayor presión negativa para inspirar y una mayor presión positiva para espirar, además de una reducción en la carga estática de los pulmones y de la posibilidad de hipercapnia durante el ejercicio físico. La Máxima Ventilación Voluntaria (MVV) de un adulto en el agua se reduce considerablemente –de 200 l/min en la superficie a 65 l/min a 50 metros– debido al incremento de la densidad del gas y de la resistencia de las vías respiratorias, así como a la redistribución desde la periferia hasta el centro (tórax) de un volumen de sangre de alrededor de 700 ml, con una reducción paralela del volumen de los pulmones (lo que se conoce como blood shift)7. Se producen alteraciones en la relación ventilación/perfusión por la falta de homogeneidad en el intercambio de gases en los pulmones y por la reducción en la capacidad respiratoria máxima. Aunque en circunstancias normales la gran capacidad de reserva de los pulmones es suficiente para tolerar estos factores que limitan su funcionamiento, en procesos patológicos la reducción de la función pulmonar puede llegar a ser crítica dentro del agua. Cuando ya hay una disminución en la MVV en la superficie, ésta se acentuará mucho más durante la inmersión, lo que causará serios problemas respiratorios al buceador en una situación de emergencia que requiera un nivel de actividad de medio a alto 8. Epidemiología de los accidentes de buceo en los jóvenes Pouliquen comenta que en un curso de buceo con equipo autónomo para niños de entre 4 y 12 años en el que se les enseñaba a bucear y donde realizaban inmersiones supervisadas no se registró ningún problema tras un total de 7.000 inmersiones9. La Professional Association of Diving Instructors (PADI) expidió 122.298 certificaciones Junior Open Water (buzo de aguas abiertas en categoría júnior) entre 1988 y 1998, con un solo caso de fallecimiento tras un accidente de buceo. La Confédération Mondiale des Activités Subaquatiques (CMAS) no ha registrado ningún incidente grave en casi 1.000.000 inmersiones efectuadas en su curso de formación para niños. Según estos datos parece evidente que el riesgo de que se produzcan accidentes graves en esta actividad es objetivamente muy bajo10. La base de datos de Divers Alert Network (DAN) Europe, con un total de 70.501 socios, registra a 46 socios con edades inferiores a los 10 años, y 1.053 entre 10-20 años. No se ha producido ningún accidente en el grupo de los más jóvenes, mientras que en el segundo grupo, a lo largo de los últimos veinte años se tiene noticia de un solo accidente de buceo en el que estuvo implicado un adolescente de 16 años11. Finalmente, queremos insistir en que el único trabajo prospectivo realizado, y que ya hemos citado, con un seguimiento de ocho años en el que Vandenhoven et al. estudiaron a 234 niños belgas de edades comprendidas entre los 6 y los 13 años, no se registró ningún incidente significativo en 2.216 inmersiones en el mar, aunque e produjo únicamente un caso de síncope hipóxico en apnea y otros de problemas de ORL de menor importancia durante el curso y las inmersiones, todos ellos con recuperación completa 2. Características anatomofisiológicas y fisiopato- cia de lo que se podría pensar al final del desarrollo1. Esta hipótesis no se confirmó en el estudio de seguimiento de los niños buceadores belgas, que no presentaron ningún problema, particularmente en relación con el crecimiento, desarrollo en la pubertad y capacidad auditiva2. El niño genera más calor metabólico y quema más energía que el adulto, y presenta además una proporción mayor de área de superficie frente a masa corporal, por lo que la superficie de dispersión calórica también es más amplia. Esto, junto con el mayor flujo sanguíneo periférico, sitúa al niño en una mayor probabilidad de riesgo de sufrir estrés por frío: cuando nada en el agua del mar a 20,3ºC, un niño de 8 años pierde entre 2,5 y 3ºC de temperatura, mientras que un adolescente de 16-19 años tan sólo experimentará un ligero estrés térmico. Por este motivo el niño necesita una mayor protección térmica que el adulto, y la duración de la propia inmersión ha de reducirse de forma proporcional. La mayor sensibilidad del niño a la deshidratación, que se ve potenciada por el hecho de respirar aire comprimido deshumidificado, puede aumentar el riesgo de hipotermia23. Una buena hidratación y el quitarse inmediatamente el traje húmedo para ponerse ropa caliente después de bucear reduce este riesgo2. Además, para lograr una protección térmica más eficaz, actualmente pueden encontrarse trajes húmedos en tallas de niño, al igual que sucede con los chalecos compensadores, y el único pero a esta solución radica en el precio, ya que hay que cambiarlos con frecuencia a medida que el niño va creciendo. Los problemas más significativos que se han identificado en los niños están relacionados con su particular conformación anatómica otorrinolaringológica (trompa de Eustaquio más pequeña, plana y horizontal, que se cierra con la deglución, a diferencia del adulto), y que con frecuencia se asocia con una frecuente hipertrofia de las adenoides. Ha de prestarse un especial cuidado en asegurar que el niño comprenda y practique las técnicas de compensación, tanto en la visita al médico como en la piscina. De este modo se evitarán problemas en la práctica24-2. ¿A qué edad puede empezarse a bucear? En primer lugar hay que tener en cuenta los diferentes tipos de inmersión: el buceo libre, utilizando tan sólo una máscara, aletas y un tubo, y observando todo desde la superficie, y el buceo con escafandra autónoma. Obviamente, nunca se puede permitir a los niños utilizar equipos con mezclas de gases distintas al aire, que están reservados para adultos con formación específica. En Estados Unidos, la Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) considera razonable que se empiece a bucear con escafandra autónoma a partir de los 12 años25. A su vez, la South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) recomienda una edad mínima de 14 años para bucear con este tipo de equipo, de acuerdo con lo que establece la normativa australiana26. Estas recomendaciones se basan en la idea de que los niños de menos edad no tienen la madurez emocional ni la confianza para actuar con seguridad en urgencias subacuáticas. Algunas de estas situaciones (como por ejemplo el quedarse sin aire, perderse del compañero de inmersión, verse arrastrado por una fuerte corriente o tener problemas con el funcionamiento del equipo) pueden producirles pánico y hacer que reaccionen con un rápido ascenso hasta la superficie, con riesgo de sufrir un barotraumatismo pulmonar o un accidente disbárico27. A diferencia de estas entidades, en 1999 el Recreational Scuba Training Council (RSTC), que engloba a las principales organizaciones de Estados Unidos, dentro de su objetivo de promocionar el buceo y basándose en las experiencias en Europa, en Francia en concreto, decidió DAN EUROPE NEWS 55 tro del agua (el borde de la piscina, por ejemplo), con descensos y ascensiones a lo largo de un cable (cabo del ancla) o un arrecife o el fondo del mar2. En el pasado, y partiendo de estudios realizados con animales, se insistía en el riesgo de accidente disbárico en el que vieran afectados los cartílagos de crecimiento de los huesos largos, con localización de microburbujas y afectación del crecimiento17. El daño puede considerarse pequeño para la buena vascularización: probablemente el cartílago de crecimiento tiene un periodo de eliminación del gas inerte más breve que el del hueso adulto. Al limitar la profundidad y la duración de la inmersión reducimos incluso más el riesgo teórico de ADB. Por otra parte, el riesgo de sufrir complicaciones osteoarticulares en la edad pediátrica está relacionado con actividades como levantar objetos pesados (botellas, lastres) con posibles lesiones de los centros de osificación. Sin embargo, los requisitos físicos para tener la fuerza suficiente para llevar el equipo ya no parecen tan relevantes como en el pasado, cuando se recomendaba que los buceadores debían pesar 45 kilos como mínimo y medir al menos 150 centímetros, dado que hoy en día se pueden encontrar fácilmente en el mercado equipos adaptados especialmente, con botellas de 5, 8 y 10 litros18-19. Antes de los 7-8 años existe el riesgo de sufrir disnea, hipoxia y barotraumatismo pulmonar debido a la inmadurez de los pulmones. De hecho, esta maduración progresa paralelamente al crecimiento del cuerpo: el desarrollo de los bronquios y el aumento del número de alvéolos se completa a la edad de 8 años. La elasticidad pulmonar sigue desarrollándose hasta los 12 años. La resistencia de las vías respiratorias es mayor y la espiración pasiva es más larga. Más del 30% de las unidades alveolares muestra una relación ventilación/perfusión baja antes de la edad de 7 años, debido al cierre precoz de los bronquíolos, con un riesgo teórico de atrapamiento de aire y barotraumatismo pulmonar. Estos cambios en la ventilación/perfusión y la posible mayor incidencia de foramen oval permeable (FOP) pueden modificar el ritmo de eliminación del gas inerte en los niños2-11. Lo cierto es que en todas las inmersiones se forman burbujas, que en caso de haber un FOP podrían, en algunas circunstancias, causar un embolismo paradójico, con el paso de estas burbujas de la aurícula derecha a la izquierda, saltándose el filtro pulmonar. Si bien se conoce que el porcentaje de población adulta con FOP está entre el 20 y el 30%20, el dato equivalente en los niños menores de 10 años podría ser muy superior, ya que en muchos de ellos todavía no se ha cerrado esta abertura21. No obstante, las estrategias adoptadas para reducir el riesgo al mínimo no prevén, ni siquiera en los adultos, pruebas ecocardiográficas sobre cinta rodante, sino que se basan esencialmente en evitar o reducir la formación de burbujas, limitando la saturación de los tejidos, con profundidades menores y tiempos de inmersión combinados en casos específicos con una parada de seguridad más prolongada que la del adulto22. Puesto que el consumo de oxígeno es mayor en los niños que en los adultos, la reserva respiratoria en el caso de la apnea será menor, lo que supone todavía más complicaciones a la hora de volver a la superficie si se produjera algún accidente1. El síncope hipóxico puede prevenirse limitando el buceo en apnea a 30 segundos en los niños mayores de 8 años y prohibiendo la hiperventilación hasta la edad de 10, y limitándola rigurosamente hasta los 14 años2. El espacio anatómico muerto es relativamente mayor en el niño, y para no incrementarlo aún más habrá que tener en cuenta este factor al elegir el equipo de respiración subacuática (tubo de longitud y diámetro adecuados). Finalmente, si consideramos el aparato respiratorio como una estructura que está creciendo, hemos de ser conscientes de que las lesiones más pequeñas pueden acabar teniendo una mayor importan- español logía del individuo en edad de crecimiento y sus implicaciones para el buceo El ritmo de desarrollo, crecimiento y madurez de los adolescentes menores de 18 años varía considerablemente, y por este motivo la edad a la que pueden iniciarse en la práctica del buceo deportivo no puede ser uniforme, puesto que intervienen factores psicológicos, intelectuales y físicos. Los rasgos más importantes para esta actividad deportiva (capacidad de juicio, responsabilidad, atención al detalle, respeto a las normas y reglamentos) se desarrollan con lentitud en algunos menores12. El sentido del peligro y la toma de conciencia de la muerte se alcanzan gradualmente entre los 10-12 años. Sin embargo, no es necesario que un niño realice el tipo de inmersión habitual en un adulto, sino que más bien hay que "acompañarlo" mientras bucea, al igual que se hace en otras situaciones (en la montaña o en una regata, por ejemplo); por otra parte, tampoco es indispensable que el niño tenga la capacidad de comprender la base teórica del buceo para poder asimilarlo, del mismo modo que tampoco necesita saber nada acerca de fisiología en alta montaña ni cómo interpretar un mapa para poder esquiar o seguir a sus padres en una ruta de senderismo1. Por ultimo, no debemos olvidar que el buceo está considerado como un deporte formativo, que desarrolla el sentido de la responsabilidad y contribuye así mismo al desarrollo psicomotor13. El experimentar de un modo más completo el medio acuático, y el mar más en concreto, o superar los temores naturales son pasos importantes en la maduración del niño y el mundo que lo rodea. Una adecuada estimulación táctil y propiosensible permite al niño comprender la relación entre los objetos ajenos a su propio cuerpo. Así, la actividad motora se convierte en un factor determinante, que contribuye al desarrollo de la personalidad tanto a nivel emocional como intelectual, y que resulta especialmente eficaz si se lleva a cabo en un entorno natural rico en agradables estímulos físicos y humanos 14. La motivación del niño es también importante, al igual que su capacidad de elegir libremente, por lo tanto el médico ha de ser muy consciente de cualquier posible exceso de presión por parte de los padres, ya que esto supondría que el joven aprendiz de buceador no podrá tener la calma y el control necesarios15. Se realizó una encuesta con un cuestionario de 34 preguntas sobre una muestra de 12 niños de edades comprendidas entre los 8 y los 12 años que participaban en un curso experimental de buceo para niños pequeños llevado a cabo en una piscina y organizado por la FIPSAS (Federazione Italiana Pesca Sportiva ed Attività Subacquee). Esta encuesta, en la que se examinaba su motivación, qué hacían en el agua, su relación con el instructor y con los demás niños, mostró que estaban tranquilos y relajados antes (77,3%), durante (81,8%) y después de la clase (72,7%). No había ningún ejercicio que les produjera miedo, sino que, al contrario, se divertían mucho con todos ellos. En cuanto a los motivos de los padres, que se registraron en una muestra de 22 de ellos por medio de un cuestionario de 30 preguntas, el 31,82% había decidido apuntar a su hijo para que se sintiera seguro en el agua; para que superara el miedo al agua (18,18%); para que tuviera una nueva experiencia (13,64%) y porque lo había pedido el propio niño (13,64%). Tanto el padre y la madre (72,7%) como el niño (83,3%) estaban satisfechos con el curso, y todos ellos (100%) tenían la intención de continuar16. En relación con este tema, es recomendable que los cursos de buceo para niños se adapten a su edad (madurez) y ha de evitarse todo el estrés innecesario: no es preciso realizar exámenes y el niño no puede ser bajo ningún concepto responsable de la seguridad del equipo11. En cualquier caso, han de aplicarse métodos para evitar la ansiedad durante la inmersión: el niño debe tener buenas referencias visuales den- español 56 DAN EUROPE NEWS eliminar su propia recomendación de edad mínima, que era de 15 años, para las certificaciones de nivel júnior. A partir de esta iniciativa ha habido otras organizaciones que han bajado el límite de edad de sus propios cursos de buceo libre y/o con equipo autónomo para niños y adolescentes. En el 2003, CMAS, una organización internacional predominantemente europea, elaboró una serie de normas para el buceo infantil con escafandra autónoma y propuso, con total seguridad, cursos específicos para introducir a los niños en una actividad en un entorno diferente a través de una experiencia agradable. Los requisitos mínimos recomiendan un margen de edad de entre 8 y 14 años, que el niño pueda nadar al menos 25 metros y la presentación de un certificado de aptitud emitido por un médico con experiencia en el campo del buceo infantil y en el que se incluya un examen de los tímpanos. Los apéndices 1, 2 y 3 de esta normativa resultan de especial interés, ya que en ellos se explican las características más significativas del desarrollo del niño en el sentido morfológico y de crecimiento, los aspectos funcionales y psicomotores característicos de los distintos grupos de edad (4-8, 8-10 y 10-12 años) y los aspectos psicológicos y sociológicos típicos de dichos grupos. El texto concluye dando indicaciones específicas y sugiriendo precauciones a los instructores. Las normas de seguridad para el buceo con equipo autónomo también se establecen de acuerdo con los grupos de edad (8-12 y 12-14 años) y la experiencia (primera inmersión, delfín de bronce, plata u oro) con limitación de la profundidad a 3, 5 y 10 metros, del número de inmersiones en un plazo de 24 horas (máximo de 2) y del tiempo (máximo 25 minutos), así como recomendaciones sobre la temperatura del agua. Las normas también especifican que ha de utilizarse un equipo adaptado a los niños (aletas, regulador, máscara, traje húmedo, lastre y compensador de flotabilidad), así como el equipo que tiene que llevar el instructor, además de la estructura organizativa para la seguridad en superficie y en los puntos de buceo. La enseñanza se basa en clases teóricas que, además de tratar cuestiones como el uso del equipo y los métodos de buceo, también incluye conocimientos básicos acerca de la biología marina (reconocimiento de plantas y animales, especialmente los que puedan ser peligrosos), arqueología, fotografía y respeto por el medio ambiente. A estas clases les siguen otras de tipo práctico ya sea en un entorno artificial (piscina) o natural (lago, mar), y los distintos objetivos se establecen de acuerdo con el nivel28. PADI, organización fundada en los Estados Unidos pero que se ha extendido a otras partes del mundo, también ofrece varios niveles, el primero de ellos para niños a partir de los 5 años y que se denomina SASY (Supplied Air Snorkelling for Youth), en el que el niño permanece en la superficie respirando con un equipo autónomo como si fuera un tubo de buceo, sin sumergirse. A continuación, entre los 8 y 9 años, en el curso Bubblemaker los niños utilizan un equipo autónomo en una piscina con una profundidad máxima de dos metros, para finalizar con el nivel Seal Team, en el que ya aprenden las bases para un buceo seguro a través de la aventura Aqua Missions. El título de buceo válido y verdadero puede obtenerse a partir de los 10 años con los cursos PADI Junior Scuba y PADI Junior Open Water, en los que la profundidad máxima es de doce metros29. SSI (Scuba Schools International), otra organización internacional, dispone de un curso para niños de entre 8 y 12 años. El programa Scuba Ranger está dirigido a niños que puedan nadar a un nivel básico, que se sientan tranquilos en el agua y tengan buena salud. A lo largo de los cinco niveles Ranger se van aprendiendo gradualmente las técnicas de seguridad en el agua, natación y buceo con tubo (Red Ranger), repaso y profundización del nivel anterior y primer uso del equipo autónomo (White), y utilización de dicho equipo en distintos juegos (Blue, Silver y Demo). Finalmente, en el nivel 5 el niño puede inscribirse en el "Scuba Ranger Club"30. La FIPSAS, federación deportiva italiana miembro del CONI (comité olímpico de Italia), ofrece cursos de introducción al buceo para niños de edades inferiores a la prevista para la obtención del primer título, que es de 14 años. En ellos se anima a los participantes a adquirir un nivel razonable de familiaridad con el medio acuático (destrezas en superficie y buceo básico, sin equipo y con máscara, tubo y aletas) para niños pequeños (4-7 años) en una piscina delimitada. Para los niños de entre 8 y 13 años existen dos vías, cada una de ellas de tres niveles (Cangrejo, Caballito de mar, Delfín y 1-2-3 Estrellas) y con especializaciones: Mini-APNEA (que tiene como objetivo la práctica segura del buceo con tubo y la observación del fondo marino) y MiniARA (que tiene como objetivo realizar inmersiones sencillas con el equipo autónomo y acompañado por el instructor del curso). Se recomienda prestar una especial atención a la seguridad, especialmente en lo que se refiere al número de alumnos por instructor, a la profundidad máxima que se puede alcanzar (1-1,5-3-510 metros, dependiendo del nivel) y a la duración (máximo 30 minutos). Lo ideal es ir siguiendo una progresión natural desde el buceo libre al buceo con escafandra autónoma, insistiendo en el valor formativo de la apnea. El instructor también debe estar preparado para reconocer y no secundar situaciones en las que el inicio en la práctica del buceo se deba a la insistencia por parte de los padres, más que a la inclinación natural del niño31. Por último, en lo referente al ámbito mundial, en una reunión de expertos independientes durante el Congreso Internacional sobre Ahogamiento del año 2002 se llegó a un consenso en cuanto a estas recomendaciones: "la política de enseñar a bucear a niños de 8 años debe hacer hincapié en la inmadurez de la actitud mental que muchos de ellos pueden mostrar en una situación de emergencia"11. Control sanitario preventivo y periódico En el estudio de seguimiento de niños belgas que ya hemos comentado, Vandenhoven et al. recomendaban un examen médico inicial, controles anuales que incluyeran pruebas de función respiratoria, ECG en reposo y tras esfuerzo, así como un ECG también en la selección inicial (2). Ya hemos señalado la importancia que tiene para la práctica segura del buceo el aparato respiratorio, que es el único sistema conectado directamente al medio hiperbárico exterior. Recientes recomendaciones sobre aptitud neumológica para el buceo en adultos, publicadas en la página web de Thorax, insisten en la necesidad de efectuar pruebas de función respiratoria, especialmente a las personas asmáticas. Tradicionalmente el asma ha sido uno de los impedimentos permanentes y absolutos para la práctica del buceo, tanto en Italia como en otros países. Estos exámenes se basaban en el presupuesto teórico de que toda dolencia que interfiriera con la salida del gas de los pulmones (por ejemplo, obstrucciones importantes del árbol bronquial) podían provocar su rotura. Pero de hecho, en las muertes por barotraumatismo pulmonar la obstrucción bronquial no resultó ser una causa contribuyente. Son escasos los datos epidemiológicos que respaldan este riesgo teórico, y los barotraumatismos pulmonares, aunque poco frecuentes, están relacionados en muchos casos con el tipo de inmersión. La British Thoracic Society ha elaborado unas directrices sobre los aspectos respiratorios de la aptitud para el buceo que se basan en una revisión razonada de los trabajos publicados y en el consenso de un grupo de expertos. Las recomendaciones establecidas siguen una gradación según los criterios del nivel de evidencia del SIGN (Scottish Intercollegiate Guideline Network). Por su parte, las recomendaciones en cuanto al protocolo que ha de seguirse para la evaluación y las indica- ciones específicas se agrupan principalmente en grado B (niveles IIa, IIb y III), es decir, estudios clínicos bien realizados pero no comparativos ni aleatorizados, y grado C (nivel IV), es decir, informes de comités de expertos u opiniones y/o estudios clínicos de autoridades de prestigio, indicando la ausencia de estudios directamente aplicables de buena calidad. Se recomiendan comportamientos diagnósticos específicos para la aptitud respiratoria en el buceo (Tabla 1), y se da una serie de recomendaciones para las personas asmáticas (Tabla 2), según el nivel de evidencia32. Aunque están pensadas para los adultos, estas directrices también pueden hacerse extensivas a los niños, considerando, eso sí, el hecho de que en éstos es más probable una evolución clínica fluctuante. Lo cierto es que no se omiten los posibles riesgos ligados al entorno en el que opera el sujeto, por lo que la evaluación de un niño asmático que quiera bucear debe implicar también a los padres y, además de ser exhaustiva, debe estar personalizada, tener en cuenta la madurez del niño, de su nivel de comprensión, sentido de la responsabilidad y disponibilidad para aceptar un posible incremento del riesgo por parte de los padres. La SPUMS recomienda que todos los candidatos se sometan a un reconocimiento efectuado por un médico especialista en Medicina del Buceo, así como el consentimiento informado de los padres. También indica que debe tenerse en cuenta la naturaleza de la actividad, el tipo de equipo utilizado y el entorno en el que se practica la actividad27. En su normativa, CMAS exige la presentación de un certificado médico que debe rellenar un especialista con experiencia en el ámbito del buceo infantil, y en el que se ha de incluir un examen de los tímpanos28. En los Estados Unidos, el RSTC pide a todos los participantes que rellenen un cuestionario, y cuando el individuo responda afirmativamente a cualquiera de las preguntas debe consultar con su médico de cabecera29. Más recientemente, Elliott y su equipo recomendaron que los chicos de alrededor de 15 años, pese a ser mayores de 8, deben seguir un reconocimiento con el fin de determinar su aptitud médica, física e intelectual antes de seguir un curso de buceo. Sin embargo, una evaluación al inicio del proceso de formación no puede considerarse válida para el resto de la vida activa del buceador. De hecho, se recomienda efectuar nuevas evaluaciones a intervalos que se irán haciendo cada vez menos espaciados con el paso de los años, así como nuevos exámenes tras accidentes o enfermedades. Para dar su opinión acerca de la aptitud para el buceo, el médico debe conocer los riesgos que implica la actividad subacuática y, siempre que sea posible, se tratará de un especialista con formación específica que cumpla con lo indicado por el European Diving Technology Committee (EDTC) y el European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM), con las oportunas revisiones periódicas11. Según Panchard, siempre es prudente llevar al niño que quiere empezar a bucear a un médico, ya sea un pediatra, un especialista en Medicina del Buceo, un médico con formación en este campo o un especialista en medicina deportiva 1. Por último, FIPSAS, exige en todos los cursos para niños un certificado médico denominado "certificado de aptitud deportiva para actividades subacuáticas no competitivas", en el que el especialista declara expresamente que el individuo no presenta problemas relacionados con los sistemas auditivo, cardiocirculatorio, respiratorio (por ejemplo, asma), nervioso (por ejemplo, epilepsia), ni, en general, enfermedades que puedan conducir a crisis cuyos efectos pudieran verse agravados por la práctica del buceo con equipo autónomo31. Conclusiones Las implicaciones fisiopatológicas del buceo estudiadas en el adulto deberían adaptarse en parte al niño: a partir de ellas se pueden ir introduciendo modificaciones para hacer que el buceo sea más seguro. Es fundamental considerar la falta de madurez mental que puede darse en muchos niños al verse ante una situación de emergencia, y por este motivo se aconseja que las certificaciones de buceo se empiecen a dar a partir de los 1415 años en adelante. De acuerdo con las recomendaciones internacionales, no debe enseñarse a bucear a los niños antes de los 8 años, y han de diseñarse cursos específicos en función del grupo de edad y de la experiencia. El médico desempeña un papel esencial en el control preventivo y periódico, que no debe limitarse a la evaluación clínica y de antecedentes, sino que también ha de considerar los aspectos psicológicos y de motivación, integrándolos con los demás agentes implicados (padres, instructores). De este modo el buceo será una experiencia que los más jóvenes podrán disfrutar con toda seguridad. Agradecimientos: Queremos agradecer su colaboración al Dr. A. Marroni, Presidente de Divers Alert Network Europe y de International DAN, al Dr. E. S. Campbell, responsable de www.scuba-doc.com y a la escuela federal FIPSAS-CONI del Club de buceo de Padua. 1. Panchard MA, L’enfant et la plongée sous-marine. Quand commencer? Revue médicale de la Suisse romande, 2002;122:589-593 2. Vandenhoven G, Collard F, Schamp E, Children and diving: medical aspects. Eight years’ sports medical follow-up of the first scuba diving club for children in belgium. SPUMS J 2003; 33: 70-73 3. AA vari, The Very Beginning in Diving: Human Contact with the Underwater World, http://library.thinkquest.org/28170/21.html, 2004 4. Schiavon M, L’iperbarismo: immersione in apnea. Med Sport, 2002; 55: 131-36 5. Ricciardi L, Modificazioni dell’apparato respiratorio in immersione in Apparato respiratorio e attività subacquea, Editors Rossi A e Schiavon M, Editeam sas Gruppo Editoriale, 2000:1-15 6. Morrison JB, Butt WS, Florio JT, et al., Effect of increased O2-N2 pressure and breathing apparatus on respiratory function, Undersea Biomed Research, 1976; 3: 217-234 7. Hong SK, Breath-Hold Diving in Bove AA and Davis JC, Diving Medicine, WB Saunders Company, 1990: 59-68 8. Watt S, FIT TO DIVE Course 1996, Asthma and Other Pulmonary Problems, Biomedical Seminars, UK; comunicazioni personali 9. Pouliquen H, L’enfant et la plongée. CMAS bolletin, July 1982;2-3 10. Mitchell S, Children in diving: how young is too young?. The Undersea Journal, 1999; 4th quarter:88-92 11. Elliott D et al., Introducing children to diving, Expert meeting of the World Congress on Drowning 2002 in Handbook on Drowning. Prevention, Rescue, Treatment, Bierens J Co-ordinating Ed., Springer, 2004 (in press) 12. Campbell E, Diving Teens in Diving Medicine Online, www.scuba-doc.com/teens.htm, 2004 13. Gancia GP, Rondini G, Lo sport subacqueo nell’età evolutiva. Min Ped 1988; 40:163-175 14. Rossi MF, Schiavon M, Meneghini L, I corsi babysub. Esperienza del Club Sommozzatori Padova. Movimento, rivista di psicologia dello sport 1998; 14:7-10 15. Taylor MB, The Young Female Diver in Diving Medicine Online, http://www.scubadoc.com/teens.htm, 2004 16. Schiavon M, Rossi MF, Meneghini L, Baby-Divers: an experimental course, Proceedings of the International Joint Meeting on Hyperbaric and Underwater Medicine, Marroni A&Oriani G&Wattel F Ed., Milano 1996: 317-319 17. Davis JC, in Medical examination of sport scuba divers, Davis JC ed, 2th ed Medical Seminars Inc, San Antonio, 1986 18. Dembert ML, Keith JF, Evaluating the potential pediatric scuba diver, Am J Dis Child, 1986; 140:1135-1141 19. Bove AA, Diving in the elderly and the young in Bove AA and Davis JC, Diving Medicine, WB Saunders Company, 1990: 163-69 20. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc 1984;59:17-20 21. Campbell E, The Ten Foot Stop, July 19, 2001 in Diving Medicine Online, http://www.scuba-doc.com 22. Germonpré P, Dendale P, Unger P, Balestra C. Patent foramen ovale and decompression sickness in sports divers. J Appl Physiol 1998 May;84(5):16226 23. Taylor MB, Young, Old, and Disabled Divers. Proceeding of Medicine of Diving Course, Medical Salud y buena forma Dígale adiós a los ejercicios de abdominales y al dolor de espalda Conozca la revolución en la puesta a punto de la musculatura abdominal Dra. Jolie Bookspan ¿Por qué hay que "hacer" abdominales? La mayor parte de la gente no sabe qué es lo que "hacen" en concreto los "abdominales" ni cómo lo hacen. Todos hemos oído que estos músculos ayudan a la espalda, ¿pero cómo exactamente? ¿Tienen algo que ver con la postura? ¿De qué manera? Tenemos la vaga idea de que "sostienen", ¿pero qué significa esto en realidad? Los clásicos ejercicios de encogerse y estirarse son prácticamente sinónimos de ejercicio abdominal, pero son francamente malos para nuestra postura, y no trabajan la musculatura de esta zona de la manera que necesitamos para la vida real. ¿Qué podemos hacer entonces? El utilizar los abdominales no significa que tengamos que ir metiendo la tripa ni tensándola. Y entonces, ¿cómo los utilizamos? ¿Sabía que los necesitamos para mantener la postura erguida y para caminar, y muy especialmente para permanecer de pie y andar con las botellas de buceo a la espalda? ¿Cómo lo hacemos? ¿Qué tienen de malo los ejercicios de abdominales? Si hay una imagen prácticamente universal es la de un gimnasio lleno de gente que encoge el pescuezo mientras hace abdominales. Luego se levantan y se van… sin utilizar para nada los músculos abdominales –o sin saber que en teoría hay que usarlos para ponerse en pie. Este tipo de ejercicio no trabaja los abdominales de la manera que los necesitamos para la vida diaria, no nos entrena para saber cómo usarlos durante el resto del día. El clásico ejercicio de abdominales potencia las malas posturas, incluso si lo hacemos correctamente. Consiguen que las personas que probablemente ya pasan la mayor parte del día encorvadas en su puesto de DAN EUROPE NEWS 57 Tabla 2 Recomendaciones para los pacientes asmáticos32 • Se recomienda que no buceen si presentan obstrucciones bronquiales precipitadas por el esfuerzo, el frío o las emociones. • Podrán bucear si, con o sin el uso regular de antiinflamatorios inhalados (paso 2 de las directrices BTS): - Superan los síntomas de asma; Bibliography Seminars, Nov 1998 24. Taylor LH, Why I do not train kids, in Diving Medicine Online, http://www.scubadoc.com/teens.htm, 2004 25. Proceeding of the Thirthy-Fourth Undersea and Hyperbaric Medical Society Workshop, Bethesda, Maryland, Publication Number 70 (WS-FD) 5/1/87 26. AS 4005.1 – 2000 Training and Certification of Recreational Divers – Minimum Entry level SCUBA Diving. Australian Standards, 2000 27. Walker RM, Assessing children’s fitness for scuba diving. MJA 2002; 176:450 28. Children Diving Standards 2003 of the CMAS (World Underwater Federation) in www.cmas.org 29. International PADI Inc. Children and Scuba Diving. A resource guide for instructors and parents Rancho Santa Maragrita: International PADI Pubblications, 2002 30. Scuba Rangers Kids Club in www.scubarangers.com 31. Regolamento dei corsi di Avviamento agli Sport Subacquei (Corsi Mini-Sub) rivolti ai giovani di età inferiore ai 14 anni FIPSAS 2004, (in press) 32. Godden D, Currie G, Denison D, Farrell P, Ross J, Stephenson R, Watt S, Wilmshurst P, British Thoracic Society guidelines on respiratory aspects of fitness for diving, BTS Guidelines, Thorax, 2003; 58: 3-13 español Tabla 1 Evaluación de la aptitud respiratoria para la práctica del buceo32 • En la anamnesis, debe prestarse especial atención a los síntomas respiratorios actuales, a los antecedentes de enfermedad pulmonar, incluyendo los de la infancia, anteriores traumatismos torácicos y neumotórax. • Debe realizarse un examen objetivo del aparato respiratorio. • Han de medirse el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1), la capacidad vital forzada (FVC) y el flujo espiratorio máximo (PEF). En circunstancias normales, el FEV1 y el PEF deben estar por encima del 80%, y la relación FEV1/FVC ha de ser superior al 70%. • La radiografía convencional del tórax no se considera necesaria en individuos asintomáticos sin antecedentes significativos de enfermedades respiratorias y que presenten resultados normales tras el examen. Sin embargo, se recomienda a todos los buceadores profesionales, e incluso a los recreativos, que vayan a trabajar como instructores que se sometan a esta prueba radiográfica. • La radiografía torácica resulta apropiada si hay antecedentes de enfermedad respiratoria significativa (por ejemplo, pleuritis, neumonía, infecciones respiratorias recurrentes, sarcoidosis, cirugía o traumatismos torácicos, neumotórax), así como en el caso de que el individuo presente síntomas respiratorios y/o resultados anómalos en el examen. • Las medidas de rutina del flujo espiratorio, la prueba de esfuerzo o la de provocación bronquial no se consideran necesarias, aunque pueden resultar útiles en casos específicos. • El TAC torácico con técnica de alta resolución (HRTC), que tiene una sensibilidad superior a la de la radiografía convencional del tórax para detectar anomalías estructurales pulmonares, puede ser útil en algunos casos. - Tienen una espirometría normal (FEV1 >80% y relación FEV1/VC >70%); y - Presentan una prueba de esfuerzo negativa (caída del FEV1 <15% tras el ejercicio físico). • Deben controlar su asma con mediciones regulares (dos veces al día) del flujo espiratorio máximo, y deben abstenerse de bucear si presentan: - Asma activa (es decir, con síntomas que precisen del uso de medicación en las 48 horas precedentes a la inmersión; - Un PEF reducido (una caída superior al 10% respecto a los mejores valores); - Un aumento de la variabilidad del flujo espiratorio máximo (más del 20% en la variación diaria). 58 DAN EUROPE NEWS español trabajo practiquen aún más esa mala postura. Esto puede ser una forma mecánica de estimular el dolor cervical y de espalda que ellas creen estar previniendo con los ejercicios de abdominales. ¿Qué significa "utilizar los abdominales"? Desde luego no se trata de "meter barriga", ni de "tensarla", ni de "pegar el ombligo a la espalda". Utilizar los abdominales significa contraerlos al igual que hacemos con otros músculos. Los abdominales conectan las costillas con la cadera: cuando se encogen, hacen que la distancia entre costillas y caderas se acorte, doblando la espalda hacia adelante. Cuando estamos de pie sin utilizar la musculatura abdominal, la distancia entre costillas y cadera es máxima. La zona lumbar se curva, exagerando la curvatura normal. Un arqueo excesivo hace que el peso de la parte superior de la espalda haga presión sobre la parte inferior, aplastando los tejidos blandos y los discos intervertebrales, e irritando las articulaciones entre una vértebra y la siguiente. Para comprender mejor cómo contribuye la contracción de los abdominales a nuestra postura, intente lo siguiente: • Póngase de pie y coloque una mano en la parte delantera de las costillas, donde empiezan los abdominales, y la otra mano en la parte frontal del hueso de la cadera, donde acaban estos músculos. Mantenga los dedos sobre estos dos puntos. • Lleve una mano hacia la otra, doblando el torso hacia adelante. Aguante esa posición. Eso es lo que conseguimos con los ejercicios de plegados abdominales: nos encorvamos. ¿Con qué frecuencia adoptamos esa postura en la vida real? • Ahora, sin retirar las manos de donde están, vuelva a la posición inicial y deje que las costillas se eleven y el abdomen se curve. Fíjese en que la distancia entre las manos aumenta, lo cual demuestra que los músculos abdominales se alargan cuando están relajados, permitiendo que la espalda forme un arco. ¿No nota cómo el peso del cuerpo recae sobre la parte inferior de la espalda? Esto es lo que conseguimos cuando no utilizamos estos músculos: arqueamos la espalda y nuestro propio peso nos destroza la zona lumbar. Incluso perdemos estatura. • Ahora acerque las dos manos entre sí para que disminuya la distancia entre las costillas y la cadera. Su torso quedará en una posición vertical, más recta, que da la sensación de una mayor altura (no se doble hasta el punto de inclinarse hacia delante). Esto demuestra cómo se pueden utilizar los abdominales para controlar la postura y no dejar caer el peso del cuerpo sobre la parte inferior de la espalda. Así es como debemos hacer trabajar los abdominales para tener la postura adecuada. Al contraer estos músculos cambiamos la forma del torso, ya que doblamos la columna. Éste es un movimiento que debe limitarse a corregir el arqueado excesivo para evitar que el peso de la parte superior del cuerpo se apoye sobre la zona lumbar. No es necesario que forcemos la posición para acabar encorvados como simios, algo que muchas personas no sólo hacen a lo largo de todo el día, sino que también lo practican en el gimnasio con los ejercicios de plegado abdominal. Cómo utilizar los abdominales cuando estamos de pie o caminamos con las botellas de buceo Las botellas y las bolsas donde llevamos el equipo no hacen que arqueemos la espalda y adoptemos la postura incorrecta. El problema es que no utilizamos los músculos del torso para contrarrestar el tirón y dejamos que la espalda se curve. Intente esto: • Póngase de pie con las botellas o con una mochila pesada a la espalda. Póngase de lado frente a un espejo, para verse de perfil. • Deje que el peso de las botellas o la bolsa tire de la parte superior del cuerpo hacia atrás o de lado, y acentúe el arco de la espalda. Esta es la manera de estar de pie sin utilizar los abdominales. (No lo haga si le produce dolor de espalda.) Probablemente notará esa presión tan familiar en la zona lumbar. • Ahora póngase recto como si fuera a echarse hacia delante, contrarrestando la fuerza que hace la carga que lleva en la espalda. Procure no sacar el trasero ni estirar el cuello hacia adelante. Meta ligeramente el trasero para corregir el arco excesivo que forma la espalda en ese punto. Ésta es la manera de estar de pie utilizando los músculos abdominales para mantener la postura adecuada cuando llevamos peso en la espalda. Mantenga la postura cuando cargue con el equipo. No se curve, ni se encorve, ni incline el cuerpo hacia los lados para llevar el peso: utilice los músculos. Utilice esta técnica de abdominales siempre que esté de pie o vaya andando con las botellas de buceo, o cuando suba por la escalerilla de la embarcación. Su propio equipo puede ser la herramienta para hacer ejercicios abdominales. Cómo utilizar los abdominales para subir el equipo al barco Es preciso que utilice la musculatura abdominal para mantener la postura del torso cuando desee alcanzar objetos o levantarlos por encima de la cabeza. En estas situaciones la mayor parte de la gente se olvida de que existen estos músculos, así que dejan que tanto el peso de la parte superior de su cuerpo como el de los objetos que cargan acaben por destrozarles la región lumbar. Esta situación puede darse innumerables veces cada día, haciendo cosas tan insignificantes como poner libros en las estanterías, tirar de una camiseta en el armario, o incluso peinarse o lavarse el pelo. Imagínese todo el daño que puede causar si levanta incorrectamente por encima de la cabeza equipo pesado u otros materiales. Intente hacer esto: • Póngase de pie y levante las manos por encima de la cabeza. Fíjese en si deja que las costillas se eleven y la espalda se arquea. • Para arreglarlo, ponga recto el cuerpo curvándolo hacia adelante lo suficiente como para corregir la curvatura exagerada de la parte inferior de la espalda hasta que note que está empleando los músculos del torso para sostener el peso del cuerpo. No se encorve ni eche el cuello hacia delante. • Ahora vuelva a levantar las manos. Mueva los brazos. No deje bajo ningún concepto que el torso aumente el arco. • Inténtelo de nuevo mientras levanta peso por encima de la cabeza. Si utiliza los músculos abdominales como debe ser, notará que su torso tiene más fuerza. Traslade esta técnica a su vida diaria si quiere adoptar la postura adecuada del torso para levantar el equipo, subir cosas al portaequipajes, dejar paquetes pesados sobre el mostrador y siempre que tenga que levantar algo o agarrarlo. No se eche hacia atrás cuando lleve objetos que pesen. El equipo de buceo puede ayudarle a hacer ejercicio cuando utilice los abdominales para mantener la postura correcta cuando lleve alguna carga. Cómo utilizar los abdominales al nadar Todos los principios que aplicamos para utilizar los abdominales cuando estamos de pie sirven también cuando nadamos y, por lo tanto, nos movemos en posición horizontal por el agua. Muchos buceadores dejan que el cinturón de lastre tire de su espalda para formar una curva exagerada, de manera que parece que están tumbados boca abajo en una hamaca. Las articulaciones de la parte inferior de su espalda se convierten en el punto de apoyo de la patada, en lugar de serlo los músculos abdominales y la cadera. Utilice esta musculatura para enderezar su postura y contrarrestar el peso del cinturón y el equipo. Su cuerpo quedará más aerodinámi- co, sus patadas serán más potentes y su espalda se lo agradecerá. El arqueo no es el único problema Se supone que todos tenemos una ligera curvatura en la parte inferior de la espalda. El arquearla no es el único elemento que interviene en el dolor de espalda o en el control de la postura. El problema está en no utilizar los músculos para evitar que el peso de la parte superior del cuerpo recaiga sobre la región lumbar. A veces esto genera confusión, y algunas personas creen que nunca hay que arquear. La extensión de la espalda es de hecho uno de los ejercicios más importantes para la salud de esta zona. Los ejercicios más importantes para el fortalecimiento de la espalda requieren de una variedad de movimientos hasta la posición extendida. El mantener la curva es importante en actividades como el tenis, la gimnasia, el yoga o los estiramientos. Mucha gente no sabe utilizar los abdominales en este tipo de movimientos, y dejan simplemente que la parte inferior de su espalda se eche hacia atrás con todo su peso. Si sostenemos el peso de la zona superior del cuerpo con la musculatura abdominal, podremos inclinarnos y estirarnos hacia atrás sin que nuestro peso se apoye en la región lumbar. Se calcula que ocho de cada diez personas padecen dolor de espalda a lo largo de su vida, y en casi todos los casos se puede prevenir. No deja de ser simple mecánica. ¿Qué es lo que se está haciendo mal? ¿Por qué no nos limitamos a hacer ejercicios de abdominales para prevenir todos estos problemas? En un reciente estudio realizado en el sector de los gimnasios se observaron los ejercicios de abdominales que se realizan habitualmente y se clasificaron según su eficacia a la hora de utilizar esta musculatura. El problema es que quienes realizaron este estudio pasaron completamente por alto tres conceptos básicos. Un ejercicio puede trabajar un músculo determinado sin dejar por ello de fomentar malas posturas y no hacer ningún bien al resto del organismo. Incluso en el caso de que un ejercicio dado active los músculos de la región abdominal más que cualquier otro, seguirá sin resultar útil para actividades que necesitamos en nuestra vida cotidiana. El limitarnos a fortalecer un músculo no hará que adquiramos buenos hábitos de postura que necesitamos para movernos en actividades deportivas o recreativas, o para controlar el dolor de espalda. Los "expertos" dicen que hagamos ejercicios de abdominales para conseguir unos músculos fuertes que nos sirvan de "apoyo". Pero esto en sí no corregirá nuestras malas posturas ni solucionará nuestro dolor de espalda. Muchas personas bien musculadas tienen unos malísimos hábitos de postura: es como tener cerebro y no utilizarlo. La revolución La próxima vez que esté de pie y se dé cuenta de que le duele la espalda, compruebe si se mueve o se queda parado de un modo que le perjudica, ya que no utiliza los músculos. Fíjese en si está dejando que el peso de su cuerpo y de su equipo caiga sobre la zona lumbar. Compruebe si el cinturón de lastre cuelga más por la parte delantera que por detrás, lo que demostraría que es posible que esté arqueando la espalda en lugar de mantener una postura recta. Utilice los músculos para que la cadera esté en la posición correcta y el peso no recaiga sobre las lumbares. Con esta revolucionaria información y con práctica, fortalecerá los músculos abdominales y los ejercitará sin tener que pasar por el gimnasio. Quemará calorías. Irá más recto y ganará estatura. Le hará un favor a su espalda. Será mejor buceador. Hará trabajar su cerebro. Es la revolución. Redactioneel Beste DAN Europe Leden, Dit eerste nummer van 2005 is voornamelijk gewijd aan zaken m.b.t. veiligheid en fit zijn. Dit is een goed onderwerp voor dit seizoen waarin velen van ons niet zo intensief duiken en zich gereedmaken voor het volgende duikseizoen. Er zijn veel veiligheidsonderwerpen die belangrijk zijn en die regelmatig genegeerd worden door duikers en de situaties die kunnen leiden tot verdrinking tijdens het duiken worden het vaakst genegeerd of vergeten. Ik heb het voorrecht om in dit nummer van de Europese Alert Diver een artikel op te kunnen nemen van mijn goede vriend en bijzonder waardevolle wetenschapper Dr. Peter Bennett, over het belang van dit specifieke onderwerp en hoe het behandeld werd, vooral met betrekking tot duiken en duikveiligheid, op het onlangs gehouden Wereld Congres over Verdrinking dat in 2002 in Amsterdam gehouden werd en waarvan een verslag nu in druk is verschenen. Net zo belangrijk en heel vaak niet voldoende bekend is het onderwerp van duiken met kinderen: wat en waar is de veiligheid hierbij? Wat zijn de psychologische restricties en beperkingen voor een duikend kind? Wat is de minimum leeftijd waarop met duiken begonnen kan worden? Wat zijn de risico’s en de gevaren? Dit is een heel “in” onderwerp en er bestaat internationaal een heleboel controverse over deze zaak. De grote opleidingsorganisaties hebben er zeer specifieke richtlijnen over opgesteld en het lijkt alsof de algemene veiligheid van het duiken op zeer jonge leeftijd bevredigend is. De zaak vergt echter extra aandacht en special voorzorgsmaatregelen. Het artikel door Dr. Maurizio Schiavon, een Duik- en Sportarts uit Padova, Italië, behandelt dit interessante onderwerp. Tenslotte wordt de zaak van fysieke fitness steeds belangrijker daar er steeds meer “rijpere” duikers komen en het voorkomen van vaak optredende, geringe maar lastige kwaaltjes, zoals lage rugpijn, wordt belangrijk om ervoor te zorgen dat onze duiken altijd een ontspannen en mooie ervaring zijn. Ik ben er zeker van dat jullie Dr. Bookspans artikel heel interessant vinden in dit opzicht. Helder water voor jullie allemaal! Prof Alessandro Marroni, M.D. President DAN Europe EEN VERSLAG OVER HET RECENTE WERELD CONGRES OVER VERDRINKING DAN EUROPE NEWS 59 Door Dr. Peter B. Bennett. Het Wereld Congres over Verdrinking, Preventie, Redding en Behandeling is in 2002 in Amsterdam gehouden en DAN was een van de internationale sponsors van deze belangrijke conferentie voor de preventie en nood behandeling van verdrinking en bijna-verdrinking. Dit is een belangrijke zaak voor sportduikers: in ongeveer de helft (40-60 procent) van de duikongevallen met dodelijke afloop, was het overlijden het gevolg van verdrinking. Andere factoren zoals hartkwalen en gasembolie blijven soms Consensus Verklaringen van het Amsterdamse Congres De Amsterdamse Verdrinking Studiegroep over Apneu-, perslucht- en slangduiken heeft een aantal consensusverklaringen uitgebracht over sportduiken: 1. Zelfregulering binnen de sportduikindustrie over de gehele wereld, blijft een praktische manier om te komen tot verdere verbeteringen. Er bestaat een noodzaak om het idee tegen te gaan dat er een conflict bestaat tussen commerciële belangen en veiligheid.. 2. Opleidingsorganisaties houden zich aan de internationale kwaliteitsprocedures en moedigen onafhankelijke bewaking ervan aan om te zorgen voor een effectief en veilig gebruik van bestaande en nieuwe procedures. 3. Het bijeenbrengen van data over duikongevallen en mortaliteit met de daarbij behorende factoren die bijdroegen aan ieder incident is een noodzakelijke eerste stap in het terugdringen van verdrinkingsincidenten onder duikers. Ook zijn er gemeenschappelijke gegevens nodig (gebaseerd op het totale aantal duikers) die een inschatting van het risico mogelijk maken. 4. Sportduikers hebben de vrijheid om te gaan duiken wanneer, waar en op welke manier ze maar willen, maar duikers hebben ook verplichtingen naar het publiek toe. Ieder onderwaterongeval van een duiker kan voor de buddyduikers en hulpverleners aanzienlijk risico’s met zich meebrengen. We hebben meer beperkingen nodig in het beoordelen van de fysieke, mentale en medische conditie van een ieder die wil gaan duiken. Eén enkele beoordeling van de geschiktheid voor het duiken aan het begin van de duikopleiding zou niet voor de rest van het leven van de duiker geldig moeten zijn. Een hernieuwde beoordeling wordt aangeraden met bepaalde tussenposen die korter worden met het klimmen der jaren; een nieuwe beoordeling kan ook nodig zijn na een ziekte of verwonding. Om een medisch oordeel te kunnen geven over hoe fit een duiker is,moet de arts vooraf op de hoogte zijn van de unieke gevaren die een duiker loopt. Als het maar enigszins mogelijk is moet de beoordeling gedaan worden door een arts die als competent beschouwd wordt op dit speciale onderwerp. De training van duikartsen wordt aanbevolen, zowel voor het medisch onderzoek van duikers als voor de behandeling van medische noodgevallen bij het duiken. Deze training moet in overeenstemming zijn met de richtlijnen van erkende organisaties, met periodieke herhalingstrainingen. De mentale, fysieke en medische standaards van geschiktheid voor iedere duikcategorie zou internationaal vorm moeten worden gegeven. 5. Er moet meer nadruk gelegd worden op alle niveaus van opleidingen op de oorzaak en het voorkomen van sterfgevallen in het water. Na een drie tot vijf jaar zonder regelmatig duiken moet iemand onderworpen worden aan een formele competentiebeoordeling voor hij weer het water in kan. 6. Het beleid om kinderen, zelfs al zo jong als 8 jaar oud, op te leiden voor het duiken moet de nadruk leggen op de onvolwassenheid van de mentale make-up die veel jonge mensen hebben als ze voor een noodgeval komen te staan. 7. Noodprocedures moeten in overeenstemming zijn met uiteenlopende soorten uitrustingen in een scala aan configuraties. Er moeten programma’s voor herhalingslessen opgesteld worden om de praktische herhalingen zo maximaal mogelijk te maken en de basis noodvaardigheden op te halen. Herhaling is vooral nodig nadat de uitrusting van iemand veranderd is. Zelfredding- en buddyreddingprocedures moeten in overeenstemming zijn met de gebruikte uitrusting en de omgevingsomstandigheden. De opleiding moet procedures bevatten voor het oppikken van een gewonde duiker uit het water en in een boot, met overbrengen van die persoon van het dek van de boot naar een helikopter of een ander hulpvervoermiddel. 8. Hulpverleners moeten weten dat de behandeling van verdrinking bij een duiker bemoeilijkt kan worden door andere medische condities zoals koolmonoxidevergiftiging, vergiftiging door een zeedier en een gemiste decompressie veroorzaakt door diezelfde duik. Er moeten nationale en internationale standaards geschreven worden voor de medische zorg bij alle medische noodgevallen bij het duiken, door daartoe geëigende academische organisaties. 9. Verdrinking is meestal een diagnose van uitsluiting (d.w.z. andere doodsoorzaken - zoals een hartaanval - worden uitgesloten waardoor verdrinking als de enige waarschijnlijke doodsoorzaak overblijft) en vaak is de vermoedelijke oorzaak gebaseerd op zuiver indirect bewijs. Alle duikgerelateerde sterfgevallen zouden grondig onderzocht moeten worden; inclusief een volledige autopsie, onderzoek van de uitrusting en het bekijken van de omstandigheden rond het fatale ongeval door deskundige onderzoekers met de juiste opleiding en ervaring. Het postmortem onderzoek van een verdronken duiker moet uitgevoerd worden door een patholoog met kennis van duiken - of door een patholoog die bijgestaan wordt door een arts met kennis van duiken. Het is duidelijk dat meer aandacht voor opleiding en training met betrekking tot het voorkomen van verdrinking en de behandeling ervan ook zal helpen. Hiertoe zijn DAN instructeurs, die al ervaring hebben met de opleiding voor de DAN Oxygen, Automatic Defibrillators en Aqua- nederlands Gastredactioneel onopgemerkt als er geen autopsie gedaan wordt. Bijna 9.000 verdrinkingsgevallen van allerlei aard doen zich ieder jaar voor in de Verenigde Staten, met een geschat aantal van 80.000 bijna-verdrinkingen. Verdrinking komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (in een verhouding van 10:1). Negentig procent daarvan door een ongeval, 10 procent door zelfdoding. Er is vaak alcohol of drugs in het spel. Dr. Carl Edmonds behandelt deze zaken in de vierde druk van het uitstekende boek Diving and Subaquatic Medicine, gepubliceerd in 2002, met een aantal fascinerende hoofdstukken over het verdrinkingssyndroom van belang voor duikers. Door de vergelijking van duikers die verdrinken met degenen die een bijna-verdrinkingsincident overleven, concludeert Edmonds dat de volgende factoren van belang zijn: • Persoonlijke factoren, waaronder medische en fysieke fitness; • Duikervaring; • Kapotte uitrusting en verkeerd gebruik van uitrusting; • Gevaarlijke omgevingen; • Het bewaren van neutraal drijfvermogen gedurende de duik. Andere factoren die tot een mogelijke verdrinking kunnen leiden zijn onder andere: • Een onvoldoende luchtvoorraad; • Geen correct buddy duikgedrag; • Onvoldoende buddy communicatie; • Het niet verkrijgen van positief drijfvermogen na een incident; • Onjuiste of vertraagde redding en reanimatie De laatste factor - onjuiste of vertraagde redding en reanimatie - is een complex probleem, waaraan in feite weinig aandacht is geschonken bij het duiken. Je kunt alleen maar hopen dat duikers tegenwoordig zich meer bewust zijn van het feit dat de voorkeursbehandeling van een gewonde duiker het toedienen van 100 procent zuurstof is met 15liter per minuut. Deze aanbeveling gaat nog een stap verder bij de South Pacific Undersea Medical Society die stelt dat “alle bijna-verdronken persluchtduikers 100 procent zuurstof moeten krijgen”. Bovendien voor “alle bijna-verdronken persluchtduikers moet er aan decompressieziekte gedacht worden, ongeacht het duikprofiel.” tics programma’s, goed toegerust om dergelijke instructie te geven. DAN zoekt naar manieren om ook op dit terrein te helpen. Er zal waarschijnlijk over drie jaar weer een conferentie gehouden worden. Brieven aan DAN Beste DAN vrienden, Met betrekking tot het ongevallenrapport in Alert Diver 3 / 04 wil ik graag weten wat uw standpunt is m.b.t. het volgende. Sinds 1987 draag ik een kunsthars oogprothese en ik ben duiker sinds 1998. Ik heb ongeveer 200 duiken in mijn logboek staan in verschillende plekken over de gehele wereld en met verschillende moeilijkheidsgraden. Voor wat betreft de oogprothese: ik heb er tot nu toe geen enkel probleem mee gehad behalve een verhoogde afscheiding die verholpen werd met een antibioticum oogspoelmiddel. Een tijdje terug las ik op de website van de Franse Federatie en realiseerde me dat een oogprothese op de lijst van de contra-indicaties staat. Ik heb de operatie in Frankrijk ondergaan en heb de chirurg met zoveel woorden hierover gevraagd. Het antwoord was “geen probleem” met betrekking tot duiken. Ik heb heel wat onderzoek op het Internet gedaan maar heb niet veel kunnen vinden; gelukkig is dit een probleem dat statistisch gezien niet veel mensen aangaat en er is daarom weinig over geschreven. Op dit punt heb ik veel twijfels en ik vraag me af of ik wel door kan gaan. Hebt u wel eens van andere gevallen gehoord? Is er medische documentatie? Hoogachtend, M.B. DAN Lid uit Italië Ik vraag mezelf nu af hoe in vredesnaam een fles met een nitrox 50% mengsel een groene kraan kon hebben en hoe het kwam dat het nitroxsymbool niet DUIDELIJK zichtbaar was. De duiker die de nitrox 50 geademd had, werd gevraagd te rusten, kreeg te drinken en werd warm gehouden. Hij gaf meerdere malen aan dat hij zich goed voelde en klaagde niet over bepaalde symptomen. Als ik me niet vergis heeft een nitrox 50 mengsel dat op 45 meter diep geademd wordt een partiële druk van 5,5 bar x 50/100 = 2,75 bar, terwijl de limiet bij het sportduiken een maximum van 1,6 bar is. Het was een wonder dat hij geen convulsies kreeg. Wat ik echter niet begrijp is waarom ze DAN niet wilden bellen en waarom ze dat zelfs niet deden om telefonisch advies te vragen of om suggesties over hoe te handelen. Vriendelijke Groeten. Fabrizio Beste Fabrizio, Hartelijk dank voor deze getuigenis waarbij de rillingen je over de rug lopen, niet alleen vanwege de mogelijke gevolgen, die zich gelukkig niet voordeden, maar vooral vanwege de zorgeloosheid waarmee de logistiek en de veiligheidsaspecten van een ingewikkelde trip, waarbij verschillende groepen betrokken waren, werd “georganiseerd”. Vriendelijke Groeten Prof. Alessandro Marroni, M.D. Chief Medical Officer, DAN Europe Artikelen Antwoord De contra-indicatie geldt vooral voor oogprotheses die hol zijn en die kunnen imploderen tijdens een duik (zie Alert Diver 3 en 4/2004). Kunsthars, niet holle implantaten hebben normaliter geen contra-indicatie voor duiken. 60 DAN EUROPE NEWS nederlands Report Rapporten over Duikincidenten Beste DAN, ik heet Fabrizio en ik ben een van jullie leden. In het laatste nummer van Alert Diver hebben jullie ons gevraagd om te vertellen over incidenten of bijna ongevallen tijdens het duiken. Een paar dagen geleden was ik getuige van een bijna ongeval, waarover ik nu zal vertellen. Ik ging duiken met een duikschool. In de boot waren behalve ons ook een instructeur en cursisten van een rebreathercursus die allemaal hun eigen apparatuur apart hadden. Zij waren de laatste van drie groepen die vanaf de boot te water gingen. We zetten onze uitrusting in elkaar en maakten onze duik; daar het de eerste duik was, gingen we diep - tussen 40 en 45 meter, maar bleven binnen de nultijd. Terugkomend op de boot merkte de gids op dat een duiker in de groep een fles had (15 liter) die niet van de duikschool was. Hij schrok en vroeg of er iemand was die wist welk mengsel in de fles zat (daar hij tenslotte een groene kraan had). Niemand antwoordde want diegene die iets wist over de inhoud van de fles was in het water met een rebreather. Er werd toen aangenomen dat het een nitrox 32% mengsel was. De maximum diepte werd gecontroleerd en de partiële druk berekend en de duiker werd gevraagd hoe hij zich voelde. De verrassing werd groter toen de instructeur met de rebreather boven kwam en zij dat het geen nitrox 32% mengsel was maar een nitrox 50% mengsel en dat de fles voor noodgebruik was voor een eventuele decompressie of als de cursisten in de problemen kwamen. DAN EN HET AFHANDELEN VAN DUIKONGEVALLEN IN AFGELEGEN GEBIEDEN Vanaf het midden van de jaren tachtig heeft een gunstige samenloop van omstandigheden bijgedragen aan een flinke duw in de rug van de ontwikkeling van de duiksport. Onder de vele gunstige factoren zijn er vier die zeker van grote invloed zijn geweest: • De verspreiding van nieuwe,modulaire, Engelse stijl onderwijsmethodes die veel directer en effectiever zijn en minder veeleisend met betrekking tot de tijd die het kost om de basisvaardigheden te leren; • De Technologische vooruitgang waardoor de uitrusting en de materialen die gebruikt worden bij de fabricage ervan completer, praktischer, lichter en gemakkelijker in gebruik en vooral veiliger zijn geworden; • De vooruitgang in hyperbare geneeskunde die het mogelijk heeft gemaakt om basis instructies te geven voor duiken met een verhoogd niveau van veiligheid; • De ontwikkeling van het toerisme, die begon- nen is met het aanbieden van specifieke reisdoelen voor duikers als reactie op de vraag naar nieuwe ervaringen van de kant van een groeiend aantal duikers. Het openstellen van de grenzen voor de dynamiek van de vrije markt heeft bovendien geleid tot een grotere keuze aan plaatsen die gemakkelijk bereikt kunnen worden, aangeboden door de vele luchtvaartmaatschappijen en de belangrijke besparing als gevolg van de ontwikkeling van chartervluchten hebben verder aan de verbetering bijgedragen. Al deze factoren hebben samen gewerkt om het steeds gemakkelijker en goedkoper te maken om bestemmingen te bereiken die tot een paar jaar geleden vrij moeilijk zo niet soms onmogelijk te bereiken waren. Er zijn echter sommige organisatorische en operationele problemen ontstaan die gepaard gaan aan deze ontwikkelingen, vooral de hulpverlening aan duikers die getroffen worden door milde decompressie in afgelegen gebieden, waar het praktische onvermijdelijk is dat er een vertraging kan ontstaan in de hulpverlening die langer is dan 12 uur. Sportduiken is een sport (of een hobby volgens sommigen) die een hoge mate van veiligheid bereikt heeft, veel hoger dan bij andere sporten die min of meer in de mode zijn tegenwoordig, maar het is nog steeds niet zonder gevaren en schaduwkanten. Als we dan aan het aantal sportduikers het segment sportduikers toevoegen die, wat bekend staat als “technical diving” beoefenen (diep duiken met gasmengsels, in grotten of in wrakken), dat wil zeggen duiken met een bijzonder hoge moeilijkheidsgraad, dan kan de kans of ongevallen beduidend toenemen. De twee principiële vragen die we willen bespreken zijn: • Is het denkbaar dat sommige patiënten niet geëvacueerd hoeven te worden? • Kunnen we verbeteringen ontwikkelen in de richtlijnen voor het behandelen van milde gevallen van DCO, gebaseerd op de ernst van de symptomen en de vertraging in de behandeling? Onderzoeken van epidemiologische aard hebben aangetoond dat de vertraging in recompressie in gevallen van milde DCO de oorzaak kan zijn van een niet volledige remissie van de symptomen. Gevallen van DCO van deze aard vertonen karakteristiek pijn, huidafwijkingen zoals uitslag of jeuk, kriebelend gevoel of verandering in het gevoel van de huid, gevoel van zwakte en /of algehele onrust, hoofdpijn, misselijkheid, gevoelloosheid, veranderingen in de reflexen. In de onderzoeken die DAN uitgevoerd heeft lieten meer dan 70% van die gevallen van DCO die behandeld waren na een vertraging van meer dan 12 uur, milde restsymptomen zien, terwijl minder dan 8% van de gevallen ernstigere gevolgen hadden zoals verlammingen of problemen bij het lopen. Het probleem is dat het in sommige gebieden niet altijd mogelijk is om een directe behandeling te geven. In feite bestaan er in de wereld veel afgelegen gebieden waarin duiken steeds meer verspreid wordt, zoals grote delen van de Stille Zuidzee bijvoorbeeld (met meer dan 28.000 eilanden, waarvan de meeste zeer ver uit elkaar liggen). Om economische en operationele redenen is het niet altijd mogelijk om iedere gemeenschap van een hyperbare kamer te voorzien, zelfs niet van een basis verplaatsbare kamer. Als er dan ook een verdacht geval van DCO is, is de beslissing om de patiënt al dan niet te evacueren vaak niet alleen collegiaal, subjectief en varieert afhankelijk van de ervaring en het inschatten van het risico van degene die de telefoon aanneemt, maar ook van de betrouwbaarheid en de volledigheid van de informatie die gegeven is en van andere toevallige factoren. Ongelukkigerwijze geven sommige duikers niet werken. Bovendien hebben ze duidelijke beperkingen in vergelijking met het meerpersoonstype. Ieder alternatief voor de evacuatie van de patiënt heeft daarom zijn eigen reeks problemen, maar een betere voorbereiding in het omgaan met duiknoodgevallen van de kant van de beroepsmensen zou zowel een betere progressie in de prognose van de patiënt als in de behandeling van ongevallen over de gehele wereld kunnen betekenen. Als laatste is er een betere preventie van duikongevallen en de behandeling van de eerste hulp nodig van de kant van iedereen, vooral als we in verafgelegen locaties duiken die moeilijk bereikbaar zijn. DAN is al sinds vele jaren actief op dit gebied. DAN houdt zich, naast het ondersteunen en ontwikkelen van klinische en epidemiologische studies bij duikers tijdens het duiken, ook al sinds enige tijd bezig met het promoten van Eerste Hulp opleidingsprogramma’s. Deze cursussen zijn conform de laatste richtlijnen van de Europese Reanimatie Raad en worden door veel internationale medische en duikorganisaties erkend: • Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries is in feite een beginneropleiding in het herkennen van tekenen en symptomen van duikongevallen en het verlenen van eerste hulp met zuurstof terwijl de locale ambulancedienst gewaarschuwd wordt en / of er gezorgd wordt voor evacuatie naar de dichtstbijzijnde medische voorziening; • Advanced Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries geeft verdere training aan iedereen die met succes de DAN Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries cursus afgerond heeft en de cursisten leren om te gaan met overdrukapparatuur en / of ambumasker; • Automated External Defibrillator (AED) for Scuba Diving is een opleiding die bedoeld is om de cursisten te leren de waarschuwingstekenen van een Plotselinge Hartstilstand te herkennen en eerste hulp te verlenen met gebruikmaking van de technieken van Basic Life Support (BLS) en een Automatische Externe Defibrillator terwijl de lokale hulpdiensten gewaarschuwd worden (ambulance) en / of er gezorgd wordt voor evacuatie naar de dichtstbijzijnde medische voorziening; • First Aid for Hazardous Marine Life is ontwikkeld met het doel duikers te leren hoe ze gevaarlijke zeeflora en – fauna kunnen herkennen, hoe mogelijke verwondingen veroorzaakt door gevaarlijk zeeleven te herkennen, hoe ze te voorkomen en hoe eerste hulp te verlenen in geval dat nodig is. • In aansluiting hierop tenslotte doet DAN Europe op dit ogenblik epidemiologisch onderzoek met het doel de behandeling van ongevallen in afgelegen gebieden voortdurend te verbeteren: • blijvende gevolgen in patiënten die niet in een recompressiekamer zijn behandeld • het effect van hoogte op stabiele gevallen waarbij hulp vertraagd was • post-behandeling nasleep van specifieke symptomen. FOCUS ON ... KINDEREN EN DUIKEN: medische aspecten Introductie De laatste 30 jaar heeft een grote toename gezien in het aantal mensen dat zich bezig houdt met sportduiken, apneu of met persluchtapparatuur, en hierbij waren beide seksen en alle leeftijdsgroepen betrokken. Hoewel het moderne duiken in de tweede helft van de 20ste eeuw van origine voortkwam uit de militaire ervaringen in de Tweede Wereldoorlog en het meestal mannen betrof met een meer dan gemiddelde fysieke kracht, wordt duiken meer recentelijk gezien als een recreatieve activiteit, waarbij de nadruk bij de trainingstechnieken en het duiken meer is komen te liggen op het plezier en de ontspanning, met betere materialen en training – gedeeltelijk gericht op jongeren - die het voor iedereen, waaronder kinderen, tieners en adolescenten mogelijk maakt mee te doen. Tegelijkertijd vragen we ons af wat de juiste risico/voordeel relatie verbonden aan het duiken op onvolwassen leeftijd is, onafhankelijk van de economische doelen van de markt waaronder de bedrijven die apparatuur maken, winkels, reisagenten en gespecialiseerde tijdschriften. De arts moet zich begeven op het pad van de preventie om de gezondheid van jonge duikkandidaten te beschermen. Ieder kind, tiener of adolescent die aan duiken doet – of het nu snorkelduiken of persluchtduiken is - heeft zijn eigen individuele anatomische en fysiologische eigenschappen. Het zijn niet eenvoudigweg “kleine volwassenen” aan wie gedeeltelijk aangepaste cursussen kunnen worden gegeven en op wie duiktabellen die voortgekomen zijn uit experimentele, op volwassenen geteste onderzoeken en algoritmes kunnen worden toegepast. In een recente literatuurstudie over duiken en kinderen en de mogelijke gevaren die daarmee gepaard gaan, wijst Panchard op een groot gebrek aan onderzoek1. Een voorspellende studie werd uitgevoerd met gebruik van klinische bewijs criteria door Vandenhoven et al. onder 234 kinderduikers in de leeftijd van 6 tot 13 jaar uit België. Het onderzoek omvatte een vervolgstudie van 8 jaar, die belangrijke incidenten in 2.216 duiken in zee uitsloot, waarbij een geval van hypoxische syncope (plotseling intredende bewusteloosheid) opgemerkt werd tijdens snorkelduiken, terwijl er bij de cursus en de duiken er geringe KNO problemen waren gevolgd door volledig herstel na behandeling (Tube dysfunctie – problemen met de Buis van Eustachius, otitis externa – buitenoorontsteking, tympanische perforatie - trommelvliesperforatie)2. In andere onderzoeken werd het theoretische en conceptuele gevaar voorgesteld als reële gegevens en om die reden moeten hun aanbevelingen beschouwd worden als empirisch en als grotendeels gebaseerd op emoties. In dit mengsel van theorie en realiteit worden er steeds vaker bepaalde vragen aan de dokters gesteld over duiken en kinderen: 1. Is er verschil tussen snorkelduiken en duiken met persluchtapparatuur? 2. Wat zijn de fysiologische effecten van duiken? 3. Is het gevaar van Decompressieziekte (DCZ) of andere ongevallen groter voor jongeren? 4. Zijn er beperkingen met betrekking tot duiken vanwege de fysieke en fysiologische eigenschappen van kinderen? 5. Op welke leeftijd kunnen kinderen beginnen met duiken? 6. Wat voor medische testen zijn noodzakelijk? Een analyse van de karakteristieken van de cursussen die aangeboden worden door de grote organisaties die duikopleidingen geven plus een DAN EUROPE NEWS 61 Door: Dr. Maurizio Schiavon, M.D. Een artikel uit Pneumologia Pediatrica no. 15, geredigeerd door Primula Multimedia S.r.L. (Pisa) met toestemming van de Società Italiana di Malattie Respiratorie Infantili (S.I.M.R.I.) Correspondentie: Dr. Maurizio Schiavon, Centro di Medicina dello Sport, Azienda ULSS 16 di Padova, Complesso Socio Sanitario dei Colli, via dei Colli 4, 35143 Padova; e-mail: [email protected] nederlands tijdig aan dat ze symptomen van DCO hebben uit angst om meegesleept te worden door het mechanisme van het evacuatiesysteem, maar als er een eenvoudiger behandelmethode ter plaatse beschikbaar zou zijn, zouden waarschijnlijk meer mensen om hulp vragen wanneer ze dat nodig hebben. In de periode van 1989 tot 1997 bijvoorbeeld rapporteerde DAN America, rekening houdend met alleen maar die gevallen waarin de afstand die afgelegd moest worden behoorlijk lang was, een totaal van 370 evacuaties door de lucht hoewel de grootste meerderheid van de patiënten een normaal bewustzijn had en hemodynamisch stabiel was zodat het voor velen van hen de vraag was of evacuatie noodzakelijk was. De gemiddelde vertraging in het vervoer voor de 19 patiënten in bijzonder moeilijk te bereiken gebieden was ongeveer 30 uur en hiervan was er in 10 gevallen (53%) na-effecten. Onder de 30 van-land-tot-land evacuatiegevallen had 40% een vertraging van ongeveer 24 uur, juist omdat evacuatie via de lucht niet altijd direct uitgevoerd en niet altijd gegarandeerd kan worden. Eén vliegtuig had een vertraging van meer dan 30 uur vanwege een brand in een motor, die ervoor zorgde dat de piloot de koers veranderde en terugging. Een soortgelijk geval deed zich voor in Equador als gevolg van een brandstoftank die in brand vloog en in nog weer een ander geval veroorzaakten moessonomstandigheden een vertraging in de behandeling van meer dan drie dagen. Andere keren kunnen er vertragingen ontstaan om bureaucratische redenen (toestemming van een regering om over een gebied te vliegen of andere redenen), de werkroosters van de bemanning of het niet beschikbaar zijn van een vliegveld. Veel vliegvelden in afgelegen gebieden bijvoorbeeld,kunnen alleen maar bij daglicht gebruikt worden. Sommige gebieden in de wereld hebben maar heel weinig luchtambulance vliegtuigen in vergelijking met andere. Hieronder valt het Westelijk Zuidzee gebied waar de duikactiviteit toeneemt en wat één van de slechtst voorziene gebieden is op dit gebied. In dit hele gebied zijn er niet meer dan 15 lucht ambulancemaatschappijen en in totaal ongeveer 20/30 beschikbare vliegtuigen, die in al het vervoer voor alle soorten medische noodgevallen (niet alleen maar duiken) moeten voorzien in een gebied dat enorm is. In ieder geval brengt vervoer door de lucht zijn eigen gevaren met zich mee. In een geval ontplofte het vliegtuig in de lucht, waarbij de patiënt, haar vriend, de piloot en twee bemanningsleden omkwamen; dit was een geval dat al 36 uur vertraging had opgelopen zonder objectieve, ernstige tekenen of symptomen van DCO! Tot nu toe zijn er meerdere verschillende workshops gehouden die het probleem van de luchtevacuatie in geval van DCZ in afgelegen gebieden hebben bestudeerd. Hoewel natte recompressie sterk wordt afgeraden voor de meerderheid van de gevallen, werd er tijdens de workshop “Treatment of Decompression Illness” in 1996 gevonden dat deze methode soms waardevol zou kunnen zijn in warm water, maar er werd geen sluitend bewijs gegeven dat dit onderbouwde. In een latere workshop in Seattle in 1998 werd er gesteld dat natte recompressie in sommige omstandigheden goed lijkt te werken maar in andere niet. Men zag ook in dat het een juiste en gespecialiseerde opleiding van de kant van de hulpverlener vergt om goed uitgevoerd te kunnen worden. Een beter alternatief zou natuurlijk zijn om verplaatsbare recompressiekamers beter beschikbaar te maken. Dit vraagt echter om een grote uitgave niet alleen voor de eerste aanschaf, maar vooral voor het werken ermee waarvoor mensen nodig zijn met grote technische/wetenschappelijke vaardigheden om er correct mee te kunnen bestudering van de internationale literatuur helpt om het grijze gebied dat ligt tussen theorie en realiteit te eerder te verkleinen dan de laten verdwijnen. 62 DAN EUROPE NEWS nederlands Duiktechnieken De technieken die door duikers gebruikt worden gaan terug naar de oudheid toen de primitieve mens probeerde te duiken met gebruik van slechts zijn eigen vermogen zijn adem in te houden op zoek naar voedsel (onderwater vissen) en rijkdom (snorkel vissen naar sponzen en parels). Behalve het duiken als werk waren er ook de militaire duiken; Thucydides vermeldt hoe, gedurende het beleg van Syracuse door de Grieken in 414 AD, duikers een cruciale rol speelden in het afbreken van de onderwater barrières die de poort beschermden3. De aantrekkingskracht van het snorkelduiken, apneu of free diving, zoals het in het Engels wordt genoemd, bestaat vandaag de dag nog steeds vanwege het gevoel van vrijheid dat men ondervindt als gevolg van de geringe hoeveelheid uitrusting die nodig is, terwijl er tegelijkertijd iedereen de mogelijkheid geboden wordt de onderwaterwereld aan den lijve te ondervinden4. De beperking m.b.t. de opslag van zuurstof aan het oppervlak ons opgelegd door de fysiologie, werd verder overwonnen door de komst van de persluchtapparatuur met lucht of een mengsel van gassen met verschillende concentraties aan zuurstof en stikstof. Duiken (persluchtduiken) kan dus gedaan worden terwijl er “normaal”geademd wordt en de lengte van de duik is beperkt afhankelijk van de hoeveelheid beschikbaar gas,maar ook door de relatie tussen de fysieke en fysiologische veranderingen veroorzaakt door hyperbarisme. Duikkandidaten moeten deze effecten leren kennen door specifieke opleidingen te volgen en door geschikte fysieke en technische handelingen uit te voeren. Artsen die van plan zijn beoordelingen uit te voeren m.b.t. tot de conditie voor duiken moeten dit ook leren. Onderwateractiviteiten en de Fysiologische Effecten van Duiken Duiken wordt gekenmerkt door een buitengewone activiteit in een buitengewone omgeving die fysieke en fysiologische veranderingen teweegbrengt. Er is een toename van omgevingsdruk van 100kPa, gelijk aan 1 atmosfeer (1 bar) voor iedere 10 meter afdaling in zeewater. Het volume van een gas bij een constante temperatuur in de lichaamsholtes (borstkas, sinussen, middenoor of darmen) is omgekeerd evenredig aan de absolute druk (PxV=constant), en wordt samengedrukt bij de afdaling en zet uit bij de opstijging (Wet van Boyle). Bij een volwassen snorkelduiker met een intrathoraxaal gasvolume van 6 liter op zeeniveau zal het volume samengedrukt worden tot 2 liter op een diepte van 20 meter (3 bar) en tot 1,5 liter op 30 meter (4 bar). Als een duiker voortdurend ademt, zonder zijn / haar adem in te houden en gebruik maakt van een persluchtset onderwater, blijft het volume constant omdat de druk binnen de ribbenkast en buiten de ribbenkast gelijk blijft zoals zeker wordt gesteld door de ademautomaat. Als tijdens de opstijging er geen lucht wordt uitgeademd kan er, volgens de Wet van Boyle, een te grote uitzetting met een longoverdrukverwonding optreden. Als we in gedachten houden dat het menselijk lichaam bijna een niet samendrukbare vloeistof is en dat voor het optreden van een barotrauma er gas in een interne ruimte moet zijn en dat diezelfde ruimte rigide en afgesloten leek te zijn, dan is het duidelijk dat er veranderingen in de omgevingsdruk optreden. Als er tijdens het duiken geademd wordt treden er ook gasveranderingen op als gevolg van andere natuurwetten. De partiële druk van het gas neemt toe in verhouding tot de toename van de omgevingsdruk (Wet van Dalton) en de hoeveelheid van het gas dat in oplossing gaat in een vloeistof bij een bepaalde temperatuur is afhankelijk van de partiële druk van het gas, in plaats van zijn oplossingscoëfficiënt (Wet van Henry). Een grotere hoeveelheid inert gas, vooral stikstof, lost op diepte op in de weefsels en wordt uitgewassen tijdens de opstijging met de vorming van belletjes, zelfs als er correct gedoken wordt. De longen vangen en verwijderen het geheel van gas/eiwit/bloedplaatjes belletjes dat in de weefsels werd gevormd vanuit de circulatie en in het bloed vervoerd werd naar de rechter boezem en vandaar naar de longcirculatie. Het is pas als belletjes niet uitgeademd worden vanwege een te grote productie dat er kans op Decompressieongevallen (DCO) ontstaat. Het is bekend dat de aanwezigheid van een intrapulmonale longshunt (aangeboren hartafwijking met een rechtslinks shunt, eerdere longembolie of arterio-veneuze afwijkingen) de kans op DCO kan vergroten5. Bovendien is ademen tijdens het duiken moeilijker omdat de dichtheid van het ingeademde gas toeneemt (een toename van het aantal moleculen in een bepaald volume in verhouding tot de absolute druk), de kinematische viscositeit afneemt (en er dus een kans bestaat op grotere turbulentie), er een verhoogde luchtweerstand in de voorraad lucht is als gevolg van de dichtheid van het gas in de slangen, trappen van de automaat en snorkel en er bestaat ook een vergroting van de dode luchtruimte. De respiratoire inspanning wordt dus groter vanwege de combinatie van een grotere dichtheid van gas, de verhoging van de hydrostatische druk en veranderingen in de mechanismen van het ademhalingsysteem6. Als gevolg hiervan is er een grotere onderdruk vereist om in te ademen en een grotere overdruk om uit te ademen, met een afname in de statische belasting van de longen en de mogelijkheid van hypercapnie (koolzuurvergiftiging) bij fysieke inspanning. De Maximum Vrijwillige Ventilatie (MVV) van een volwassene in water neemt beduidend af van 200 l/min aan het oppervlak tot 65 l/min op 50 m - als gevolg van de toename in de gasdichtheid en de weerstand van de luchtwegen en de herverdeling van het perifere bloedvolume naar het centrum (borstkas) van ongeveer 700 ml, met een parallelle afname van het pulmonale volume (bloed shift)7. De verhouding ventilatie/perfusie verandert door de onhomogene pulmonale gasuitwisselingen en een afname van de maximum respiratoire capaciteit. Hoewel onder normale omstandigheden de grote reserve capaciteit van de long voldoende is om deze factoren die zijn functie beperken te verdragen, kan er onder pathologische omstandigheden de afname van de longfunctie kritiek worden in het water. Als er al een vermindering van de MVV aan het oppervlak bestaat kan die vermindering duidelijker worden tijdens het duiken en zou dus ernstige, respiratoire problemen kunnen veroorzaken voor de duiker in een noodsituatie waarbij een gemiddeld of hoger niveau aan inspanning wordt geëist.8 Epidemiologie van verdrinkingsincidenten bij jongeren Pouliquen merkt op dat er bij een sportduikprogramma voor kinderen van 4 tot 12 jaar waarin er instructie en duiken onder supervisie werd gegeven er geen problemen werden gezien in de totaal van 7.000 duiken9. De Professional Association of Diving Instructors (PADI) heeft tussen 1988 en 1998 122.298 Junior Open Water brevetten afgegeven, waarbij zich één sterfgeval als gevolg van een duikongeval heeft voorgedaan. De Confédération Mondiale des Activités Subaquatiques or WKNOd Underwater Federation (CMAS) heeft geen ernstige incidenten opgetekend in bijna 1.000.000 duiken in haar trainingprogramma voor kinderen. Uit deze gegevens dat blijkt dat het gevaar van een ernstig incident bij deze activiteit objectief zeer laag is10. Op een totaal van 70.501 leden, bevat de data- base van het Divers Alert Network (DAN) Europe 46 leden jonger dan 10 jaar en 1.053 leden in de leeftijdsgroep van 10-20 jaar. Er hebben zich geen incidenten in de jongste groep voorgedaan, terwijl er in de tweede groep in de laatste 20 jaar een enkel duikincident heeft voorgedaan waarbij een tiener van 16 jaar betrokken was.11 Tenslotte wijzen we op het enige prospectieve werk dat we al eerder genoemd hebben met een volgstudie van 8 jaar waarin Vandenhozen et al,in een onderzoek met 234kindduikers in de leeftijd van 6 – 13 jaar in België geen enkel significant incident in 2.216 duiken in zee heeft opgetekend en slecht een geval van hypoxische syncope tijdens een snorkelduik heeft vermeld en een paar geringe KNO problemen tijdens de cursus en de duiken, allemaal met een volledig herstel2. Anatoomfysiologische eigenschappen en de fysiopathologie van het zich ontwikkelende kind en de implicaties voor duiken De mate van ontwikkeling, groei en rijpheid van tieners onder de 18 loopt sterk uiteen en om die reden kan de leeftijd waarop ze met sportduiken kunnen beginnen niet uniform zijn vanwege de psychologische, intellectuele en fysieke factoren. Karaktereigenschappen die voor deze sportieve activiteit van belang zijn (goed beoordelingsvermogen, verantwoordelijkheid, aandacht voor detail, respect voor regels en voorschriften) kunnen zich langzaam ontwikkelen in sommige jonge mensen12. Het gevoel voor gevaar en een begrip van de dood komt langzaam tot ontwikkeling tegen de tijd dat men 10-12 jaar is. Het is echter niet noodzakelijk om kinderen de standaardduik te laten maken van dezelfde soort als men met een volwassene zou maken, maar in plaats daarvan kun je hen “begeleiden” bij het duiken, zoals ook gebeurt in andere situaties (in de bergen of in een zeilwedstrijd); ook is het niet absoluut noodzakelijk dat een kind de theoretische basis van het duiken kan begrijpen om het zich eigen te maken, net zoals een kind de fysiologie van de hoge bergen niet hoeft te begrijpen of een kaart niet hoeft te kunnen lezen om te kunnen skiën of om zijn / haar ouders te kunnen volgen op een trektocht1. Laten we tenslotte niet vergeten dat persluchtduiken een vormende sport is die een gevoel van verantwoordelijkheid ontwikkelt en helpt in de psychomotorische ontwikkeling13. Het ervaren van water en van de zee in het bijzonder, het overwinnen van natuurlijke angsten is belangrijk bij het volwassen worden van de relatie tussen het kind en het milieu waarin hij zich bevindt. Het stimuleren van de tastzin en het ontvangen en verwerken van prikkels door het zenuwstelsel maken het voor het kind mogelijk het verband te begrijpen tussen voorwerpen buiten zijn/haar lichaam. De motorische activiteit wordt de bepalende factor die bijdraagt aan de ontwikkeling van zowel de emotionele als de intellectuele persoonlijkheid en is voornamelijk actief als het wordt uitgevoerd in een natuurlijke omgeving die rijk is aan plezierige, fysieke en menselijke stimuli14. De motivatie van het kind is ook belangrijk net als de onafhankelijke keuze van het kind en de dokter moet bedacht zijn op overmatige dwang door de ouders daar in dat geval de vereiste concentratie en kalmte niet verwacht kunnen worden van de duikkandidaat15. Er is een onderzoek uitgevoerd met een vragenlijst met 34 vragen die gegeven werd aan een populatie van 12 kinderen tussen 8-12 jaar die deelnamen aan een “baby-duiker” experimentele cursus gegeven in een zwembad en georganiseerd door FIPSAS (Federazione Italiana Pesca Sportiva ed Attività Subacquee). Het onderzoek, dat inging op hun motivatie, wat ze in het water deden, hun relatie tot de instructeur en met de andere kinderen, toonde aan dat ze kalm en ontspannen waren; vóór (77,3%), tijdens (81,8%) en na de les (72,7%). Er waren geen oefeningen reduceren van het ontstaan van belletjes, het beperken van de verzadiging van de weefsels, door geringere dieptes en duiktijden te gebruiken die in specifieke gevallen samengaan met een langere veiligheidsstop dan voor volwassenen22. Daar kinderen een grotere zuurstofconsumptie hebben dan volwassenen, is de ademreserve bij het snorkelduiken daarom minder wat een groter gevaar oplevert van complicaties bij het bovenkomen in geval van een incident1. Een hypoxische bewusteloosheid kan voorkomen worden door het snorkelduiken te beperken tot 30 seconden voor kinderen ouder dan 8 jaar en hyperventilatie te voorkomen tot de leeftijd van 10 en het zeer stringent te beperken tot de leeftijd van 142. De anatomische dode ruimte is in verhouding groter in het kind en hier moet men rekening mee houden als er duikspullen gekozen worden zodat die ruimte niet nog groter wordt (snorkel van een goede lengte en diameter). Tenslotte, als we het ademhalingsysteem beschouwen als een structuur die groeit, moeten kleine verwondingen gezien worden als belangrijker dan anders het geval zou zijn totdat het eind van de ontwikkeling is bereikt1. Deze hypothese is niet bevestigd door de vervolgstudie van jonge kinderen in België, waarbij geen problemen gevonden werden, in het bijzonder met betrekking tot de groei, de ontwikkeling als puber en het gehoor2. Kinderen genereren meer metabolische warmte en verbruiken meer energie dan volwassenen en hebben typisch een grotere lichaamsoppervlak tot lichaamsmassa ratio en daarom een groter oppervlak voor warmte-uitwisseling. Dit, gepaard aan een hogere snelheid van perifere bloedstroom betekent een groter gevaar voor kinderen op koudestress: zwemmen in de zee bij 2,5-30C laat een kind van 8 jaar 2,5-30C in kerntemperatuur verliezen, terwijl tieners van 16-19 jaar weinig warmtestress ondervinden. Om die reden hebben kinderen een grotere temperatuurbescherming nodig dan volwassenen en de lengte van de duik zelf moet verhoudingsgewijs gereduceerd worden vergeleken met een volwassene. De grotere gevoeligheid van kinderen voor uitdroging, vergroot door het ademen van droge perslucht, kan de kans op onderkoeling vergroten23. Een goede vochtvoorziening en direct het natte pak uit en warme kleren aan na het duiken kunnen deze kans op onderkoeling verminderen2. Bovendien zijn er voor een betere bescherming tegen de kou nu natpakken beschikbaar in maten speciaal voor kinderen,net als trimvesten en het enige probleem zit hem in de kosten vanwege het feit dat ze regelmatig vervangen moeten worden als het kind groeit. De voornaamste problemen die zich voordoen bij kinderen hebben te maken met hun bijzondere KNO anatomische stelsel (kleiner, vlakker en horizontale Buis van Eustachius, die zich sluit bij het slikken, in tegenstelling tot die van een volwassene), vaak gepaard met een frequente adenoïde hypertrofie. Men moet er goed voor zorgen dat ieder kind de technieken van het klaren begrijpt en toepast, zowel tijdens het bezoek aan de dokter als in het zwembad op de duikschool. Op deze manier zullen er in de praktijk weinig problemen zijn24-2. DAN EUROPE NEWS 63 Op welke leeftijd kun je beginnen met duiken? Het grote verschil zit in het soort duiken, of het gaat om snorkelduiken met alleen een masker, vinnen en snorkel, alles vanaf het oppervlak of dat er gebruik wordt gemaakt van persluchtapparatuur. Het gebruik van persluchtapparatuur met een gasmengsel ander dan lucht, wat ook alleen is voorbehouden aan volwassenen met een speciale opleiding, moet vanzelfsprekend nooit aan kinderen toegestaan worden. In de VS heeft de Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) het als redelijk beschouwd om persluchtapparatuur te laten gebruiken vanaf een leeftijd van 12 jaa25. De South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) raadt een minimum leeftijd aan van 14 jaar voor persluchtduiken, in overeenstemming met de Australische Standaards26. Deze aanbeveling is gebaseerd op het idee dat jongere kinderen nog niet de emotionele volwassenheid en zelfvertrouwen hebben om veilig met een onderwater noodgeval te kunnen omgaan. Sommige noodgevallen, waaronder een geen lucht situatie, je buddy kwijt raken, in een sterke stroming terecht komen en een apparatuurprobleem kunnen tot paniek leiden en dan typerend tot een te snelle opstijging naar het oppervlak met het gevaar van een longoverdrukverwonding en decompressieziekte27. In tegenstelling hiermee heeft de the Recreational Scuba Training Council (RSTC), die bestaat uit de belangrijkste organisaties in de VS met het doel de duiksport te promoten en die gebaseerd is op Europese en vooral Franse ervaringen, in 1999 besloten hun aanbevelingen voor een minimum leeftijd van 15 jaar voor Junior brevettering te laten vallen. Daarna hebben ander organisaties de leeftijdslimiet voor snorkelduik- en/of persluchtduikcursussen voor kinderen en tieners verlaagd. In 2003 heeft CMAS, een internationale, overwegend Europese organisatie, standaards opgesteld voor kinderen en sportduiken en daarin specifieke cursussen voorgesteld die in volstrekte veiligheid kinderen een vrijetijds ervaring geven in een andere omgevingssituatie door ze een plezierige ervaring aan te bieden. De minimum eisen bevelen een leeftijd aan van tussen 8 en 14 jaar; het kind moet in staat zijn 25 meter te zwemmen en er moet een medische verklaring ingevuld worden door een arts die ervaring heeft met de problemen die samen gaan met het duiken door kinderen en waartoe onder andere een onderzoek van het trommelvlies behoort. Bijlagen 1, 2 en 3 van de standaards zijn interessant; ze schetsen de voornaamste eigenschappen van de ontwikkeling van het kind in termen van morfologie en groei; de functionele aspecten en psychomotorische eigenschappen die typerend zijn voor de verschillende leeftijdsgroepen (4-8, 8-10 en 10-12 jaar) en de psychologische en sociologische aspecten voor de hiergenoemde groepen. Ze eindigen met specifieke indicaties en stellen voorzorgsmaatregelen voor de instructeurs voor. Veiligheidsstandaards voor persluchtduiken zijn ook opgesteld in overeenstemming met de leeftijdsgroepen (8-12 en 12-14 jaar) en ervaring (eerste kennismaking, bronzen, zilveren en gouden dolfijnenerkenningen), waaronder dieptelimieten van 3, 5 en 10 meter, beperkingen in het aantal duiken per 24 uur (max. 2), duikduur (max. 25minuten) en verder aanbevelingen met betrekking tot de watertemperatuur. Bovendien specificeren de standaards dat er specifieke materialen, aangepast aan kinderen (vinnen, automaat, masker, natpak, loodgordel en trimjacket) gebruikt moeten worden voor kinderen. De standaards geven ook specifieke eisen met betrekking tot de uitrusting van de instructeur, structuur en veiligheid aan het oppervlak en op de duikstek. Het onderwijs is gebaseerd op theoretische lessen die naast het gebruik van de apparatuur en duikmethodes ook basiskennis aanreiken over marine biologie (het herkennen van planten en dieren, vooral de gevaarlijke), archeologie, fotografie en respect voor het milieu. Dit wordt dan gevolgd door praktische lessen ofwel in een kunstmatige (zwembad) of natuurlijke (meer, zee) omgeving en de verschillende leerdoelen zijn vastgesteld volgens het niveau28. PADI, aanvankelijk opgericht in de VS en nu over veel delen van de wereld verspreid, biedt ook verschillende niveaus aan, de eerste voor kinderen vanaf 5 jaar, “SASY”(Supplied AIR Snorkeling for Youth) genaamd, waarin kinderen perslucht aan het oppervlak ademen, net zoals uit een snorkel zonder dat ze onderwater gaan. Dan van 8-9 jaar,in de “Bubblemaker” cursus gebruiken kinderen persluchtapparatuur in een zwembad op een maximum diepte van 2 meter, nederlands die de kinderen afschrikten en integendeel ze genoten volop van de oefeningen. Wat betreft de motivatie van de ouders, vast gelegd in een steekproef van 22 ouders met een vragenlijst van 30 vragen, 31,82% ervan had besloten om hun zoon in te schrijven omdat hij vol vertrouwen zich in het water bewoog; om de angst voor water te overwinnen (18,18%); om hem met een nieuwe ervaring kennis te laten maken (13,64%) en omdat het kind er zelf om gevraagd had (13,64%). Zowel de ouders (72,7%) als de kinderen (83,3%) waren tevreden met de cursus en allen (100%) waren van plan ermee door te gaan16. In verband hiermee is de aanbeveling dat duikprogramma’s voor kinderen aangepast moeten worden aan de leeftijd (volwassenheid) en dat onnodige stress vermeden moet worden; Toetsen zijn niet nodig en het kind moet op geen enkele manier verantwoordelijk zijn voor de veiligheid van het team11. In alle gevallen zouden er methodes voor het vermijden van spanningen tijdens het duiken gebruikt moeten worden: het kind goed moet goede, visuele referenties in open water hebben, zoals de zijkant van het zwembad, met afdalingen en opstijgingen langs een lijn (ankerlijn) of een rif of langs de zeebodem2. In het verleden is, op grond van onderzoek bij dieren, nadruk gelegd op gevaar van DCO in het groeikraakbeen van de lange botten met lokalisatie van microbelletjes en geremde groei17. Het gevaar kan gering beschouwd worden bij een goede doorbloeding: het groeikraakbeen heeft waarschijnlijk een uitwastijd van inert gas die korter is dan tot die van het volwassen bot. Het beperken van de diepte en de lengte van de duik laat ons het theoretische gevaar van DCO zelfs nog verder reduceren. Het risico van osteoarticulaire complicaties in de kinderleeftijd gaat aan de andere kant samen met het optillen van zware voorwerpen (flessen, lood) met mogelijke beschadiging van de groeischijven. De fysieke eis echter om sterk genoeg te zijn om de uitrusting te kunnen dragen lijkt niet meer zo groot als in het verleden, toen de aanbeveling was dat duikers minstens 45 kg. moesten wegen en minstens 150 cm lang moesten zijn, daar er nu gemakkelijk speciaal op kinderen gerichte materialen op de markt gevonden kunnen worden met 5, 8 en 10 liter flessen18-19. Voor de leeftijd van 7-8 bestaat er gevaar op ademnood, hypoxie en longoverdrukverwondingen vanwege de pulmonale onrijpheid. De pulmonale rijping verloopt in feite gelijk aan de groei van het lichaam: de bronchiale groei en de toename van het aantal longblaasjes is compleet op de leeftijd van 8 jaar. De elasticiteit van de longen ontwikkelt zich verder tot de leeftijd van 12 jaar. De weerstand van de luchtwegen is groter en de passieve uitademing is langer. Meer dan 30 % van het longblaasjessysteem laat een geringe ventilatie/perfusie ratio zien beneden de leeftijd van 7 vanwege een te voege sluiting van de kleine luchtwegen, met het theoretische gevaar op luchtinsluiting en longoverdrukverwondingen. Deze veranderingen in ventilatie/perfusie en de mogelijk verhoogde kans op patent foramen ovale (PFO) kan het uitwassen van inert gas in kinderen veranderen 2-11. Belletjes worden in feite bij iedere duik gevormd, wat bij aanwezigheid van PFO onder sommige omstandigheden een paradoxicale embolie zou kunnen veroorzaken, met een passage van de belletjes van de rechterboezem naar de linker, daarbij het longfilter passerend. Daar het bekend is dat het percentage PFO in de algemene volwassen populatie geschat wordt op (2030%)20, kan het voorkomen ervan bij kinderen onder de 10 veel groter zijn, daar bij veel kinderen het defect nog niet gesloten is21. De strategieën die gevolgd worden om het gevaar zo klein mogelijk te maken voorzien echter niet in een echocardiografische test met gebruik van een loopband, zelfs niet voor volwassenen, maar zijn in wezen gericht op het niet vormen of het 64 DAN EUROPE NEWS nederlands eindigend met het “Seal Team” waar kinderen de basis van veilig duiken leren door middel van het avontuur van de “Aqua Missions”. Een echt persluchtbrevet kan behaald worden vanaf de leeftijd van 10 jaar via de PADI Junior Scuba en PADI Junior Open Water cursussen waarbij de maximum diepte op 12 meter ligt29. SSI (Scuba Schools International), Nog een internationale organisatie heeft een trainingsprogramma voor kinderen tussen 8 en 12 jaar. “Scuba Ranger” richt zich op kinderen die al kunnen zwemmen en ontspannen in het water zijn en in een goede gezondheid verkeren. Op vijf Ranger niveaus worden de technieken van waterveiligheid langzamerhand aangeleerd: zwemmen en snorkelen (Rode Ranger); herhaling en verdieping van het vorige niveau en de eerste keer met perslucht (Wit); en het gebruik van persluchtapparatuur voor plezier en spelletjes (Blauw, Zilver en Demo). Uiteindelijk, op niveau 5, kan het kind lid worden van de “Scuba Ranger Club”30. FIPSAS, een Italiaanse sportorganisatie en lid van CONI, geeft introductiecursussen in persluchtduiken voor kinderen die jonger zijn dan vereist is voor het behalen van het eerste brevet wat op 14 jaar gesteld is. Deze kinderen worden aangemoedigd om een redelijk niveau van vertrouwdheid met het watermilieu te krijgen (watervaardigheden en basis duikvaardigheden, zonder uitrusting en met masker, snorkel en vinnen) voor Babyduikers (4-7 jaar) in een afgepaald deel van het zwembad. Er worden twee leerpaden aangeboden voor kinderen tussen 813 jaar, beide met drie niveaus (Paguro, Cavallucio, Delfin en 1-2-3 Sters) en met specialty’s: Mini-APNEU (met het doel om veilig snorkelen en omgaan met de zee te bevorderen) en Mini_ARA (met het doel eenvoudige persluchtduiken te maken onder leiding van een instructeur). Er wordt speciale aandacht aangeraden voor veiligheid, vooral met betrekking tot de instructeur-cursist ratio, de maximum diepte die bereikt kan worden (1-1,5-3-5-10 meter afhankelijk van het niveau) en de lengte (maximum 30 minuten). Men moedigt een natuurlijke progressie aan van snorkel- naar persluchtduiken waarbij de educatieve waarde van het snorkelduiken wordt benadrukt. De instructeur moet ook oog hebben voor en niet voorbij gaan aan situaties die verbonden zijn met druk van de kant van de ouders in plaats van een natuurlijk verlangen van het kind31. Tenslotte heeft, op internationaal niveau, een bijeenkomst van onafhankelijke deskundigen tijdens het Congres over Verdrinking een consensus bereikt over dergelijke aanbevelingen:: het beleid gericht op het opleiden van kinderen al op een leeftijd van 8 jaar moet de onvolwassenheid van de geestelijke vermogens die veel jonge mensen zullen hebben in een noodsituatie, benadrukken”11. Preventieve en regelmatige gezondheids controles Bij het volgen van de al eerder genoemde Belgische kinderen, raadden Vandenhoven et al aan een eerste medische beoordeling,jaarlijkse controles, waaronder een longfunctietest, ECG in ruste en na inspanning uit te voeren naast een EEG bij de eerste selectie2. Het belang van het ademhalingsysteem voor veilig duiken is al benadrukt; het is het enige systeem dat direct te maken heeft met het externe, hyperbare milieu. Recente richtlijnen m.b.t. de respiratoire conditie om te duiken bij volwassenen en gepubliceerd op de Thorax website, benadrukken de noodzaak van longfunctietests, vooral bij mensen met astma. Traditioneel is astma altijd een van de uitsluitingen geweest voor duikactiviteiten, zowel in Italië als in het buitenland. Een dergelijke inschatting was gebaseerd op de theoretische veronderstelling dat iedere pathologische beschadiging die het uitwassen van gas uit de longen hindert (b.v. grote obstructies van de bronchiale boom) zou kunnen leiden tot een ruptuur. In feite is er bij sterfgevallen als gevolg van longoverdrukverwondingen een bronchiale obstructie niet als de ertoe bijdragende factor beschouwd. Epidemiologische data die steun verlenen aan het theoretische gevaar en longoverdrukverwondingen worden vaak in veel gevallen in verband gebracht met het soort duik. De Britisch Thorax Society heeft richtlijnen opgesteld m.b.t. de respiratoire aspecten van fit zit voor duiken gebaseerd op een literatuurstudie en op de consensus van een groep deskundigen. Aanbevelingen ontwikkeld vanuit de literatuurstudie zijn gerangschikt volgens de Scottisch Intercollegiate Guideline Network (SIGN) richtlijn criteria voor niveaus van bewijs. De aanbevelingen m.b.t. de protocollen die gevolgd moeten worden bij de evaluatie en over de specifieke indicaties zijn vooral als graad B beschouwd (niveau IIa, IIb en III) d.w.z. goed uitgevoerde klinische studies maar geen willekeurige controletest; en graad C (niveau IV) d.w.z. vereist bewijs van rapporten van deskundige commissies of meningen en/of klinische ervaringen van gerespecteerde autoriteiten en wijst op de afwezigheid van kwalitatief goede,direct toepasbare studies. Er worden specifieke diagnostische handelingen aanbevolen voor de respiratoire conditie om ter persluchtduiken (Tabel 1), en er worden aanbevelingen gedaan voor mensen met astma (Tabel 2), volgens het niveau van het bewijs32. Hoewel ze zijn vastgesteld voor volwassenen kunnen de hierboven genoemde richtlijnen ook toegepast worden op kinderen, waarbij er echter rekening mee gehouden moet worden dat bij kinderen een wisselende klinische beweging meer waarschijnlijk is. In feite worden de mogelijke gevaren verbonden aan de buitengewone duikomgeving genegeerd en daarom moeten bij de beoordeling van een kind duikkandidaat met een voorgeschiedenis van astma ook de ouders betrokken worden en moet die beoordeling niet alleen grondig maar ook persoonlijk zijn, moet hij rekening houden met de rijpheid van de kandidaat, met zijn/haar niveaus van begrijpen, verantwoordelijkheidgevoel en bereidheid van de kant van de ouders om het veronderstelde verhoogde risico te accepteren. SPUMS beveelt aan dat alle kandidaten een medische beoordeling ondergaan uitgevoerd door een arts getraind in de duikgeneeskunde en ook dat de ouders goed voorgelicht worden en hun toestemming verlenen. Zij adviseert ook dat er rekening gehouden wordt met de aard van de activiteit, het soort uitrusting en de omgeving waarin de activiteiten worden uitgevoerd27. In haar standaards heeft CMAS een medisch certificaat dat ingevuld moet worden door een arts met ervaring op het gebied van duiken en kinderen en waarbij ook een onderzoek van het trommelvlies hoort28. In de VS eist de RSTC dat alle deelnemers een vragenlijst invullen en dat iedereen die bevestigend antwoordt op een van de vragen een huisarts moet raadplegen 29. Elliott en zijn studiegroep heeft meer recentelijk aanbevolen dat kinderen rond de 15, maar echter niet onder de leeftijd van 8, medisch onderzocht worden om hun medische, fysieke en mentale geschiktheid vast te stellen voor ze aan een duikcursus beginnen. Een beoordeling aan het begin van de opleiding kan echter niet als geldig beschouwd worden voor de rest van het duikleven.. Een hernieuwd onderzoek wordt in feite aanbevolen met tussenpozen die naarmate het kind ouder wordt, korter zouden moeten worden, en een hernieuwde beoordeling moet uitgevoerd worden na een incident of ziekte. Om een medisch oordeel te geven over het fit zijn van een duiker moet de dokter op de hoogte zijn van de unieke gevaren waar een duiker voor kan komen te staan en moet, zo mogelijk, specifieke kwalificaties hebben die in overeenstemming zijn met de richtlijnen opgesteld door de European Diving Technology Committee (EDTC) en de European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM), met periodieke herhalingstrainingen.11 Volgens Panchard is het altijd voorzichtig om een kind dat met duiken wil beginnen naar een arts te sturen, dit kan een kinderarts zijn, of een duikarts of een arts met een opleiding op het gebied van duikgeneeskunde of een specialist in sportgeneeskunde1. Tenslotte is bij de FIPSAS in alle cursussen voor kinderen een medisch certificaat vereist, “certificaat voor fit zijn voor non-competitieve duikactiviteiten” genoemd, waarin de arts duidelijk verklaart dat de persoon geen problemen heeft m.b.t. het gehoor, het hart en het hart/vaatstelsel, het ademhalingsysteem (b.v. astma), het zenuwstelsel (b.v. epilepsie), of algemene kwalen die problemen kunnen geven die verergerd kunnen worden door duiken met perslucht31. Conclusies De fysiopathologische implicaties van persluchtduiken bestudeerd bij volwassenen moeten gedeeltelijk aangepast worden voor kinderen: in het licht daarvan worden gedragsveranderingen die de duikveiligheid kunnen verhogen aanbevolen. Het is belangrijk om de onvolwassenheid van de geestelijke gesteldheid die veel kinderen kunnen hebben als ze voor een noodgeval komen te staan in ogenschouw te nemen en om die reden wordt er geadviseerd dat brevettering geschiedt vanaf de leeftijd van 14-15 jaar. Volgens de internationale richtlijnen moeten kinderen geen duikopleiding krijgen voor ze 8 jaar oud zijn, met specifieke opleidingen volgens de leeftijdsgroepen en ervaring. De dokter moet een belangrijke rol in spelen in het uitvoeren van preventieve en regelmatige medische onderzoeken, en die niet beperken tot de klinische en historische beoordeling maar ook kijken naar de psychologische aspecten en de motieven, en ze een onderdeel maken van andere componenten die daarbij komen kijken (ouders, instructeur) Op deze manier kan er door jongeren in veiligheid van de duikervaring genoten worden. Erkenning: veel dank aan Prof A. Marroni President van Divers Alert Network Europe en van International DAN voor zijn medewerking, Dr. E.S. Campbell, manager van www.scubadoc.com en de Federal School FIPSAS-CONI van de Padova Diving Club. Tabel 1 Beoordeling van de respiratoire geschiktheid om te duiken32 • In de voorgeschiedenis moet er bijzondere aandacht worden besteed aan huidige respiratoire symptomen, voorgeschiedenis van longkwalen waaronder de voorgeschiedenis van de jeugd, eerdere trauma van de borstkast, en eerdere episodes van pneumothorax. • Onderzoek van het respiratoire systeem moet uitgevoerd worden. • Forced expiratory volume in 1 seconde (FEV1), forced vital capacity (FVC), en peak expiratory flow (PEF) moeten gemeten worden. FEV1 en PEF moeten normaliter groter zijn dan 80% van de voorspelde en de FEV1/FVC ratio moet groter zijn dan 70%. • Routine röntgenonderzoek wordt niet overwogen voor a-symptomatische mensen die geen significante respiratoire voorgeschiedenis hebben en waarbij de uitslagen van het onderzoek normaal zijn. Alle beroepsduikers echter, waaronder sportduikers die van plan zijn te gaan werken als instructeur wordt door de Health and Safety Executive aangeraden van tevoren een röntgenfoto van de borstkas te laten maken. • Röntgenonderzoek van de borstkas is op zijn plaats als er een voorgeschiedenis is van een significante respiratoire kwaal - bijvoorbeeld pleuritis, longontsteking, terugkerende infecties van de luchtwegen, sarcoidosis, operatie of trauma van de borstkas, pneumothorax-en bij mensen met huidige respiratoire symptomen en/of abnormale bevindingen tijdens het onderzoek. • Routine meting van de expiratory flow-volume loop, inspanningstesten, of bronchiale provocatietesten worden als niet nodig beschouwd, hoewel deze testen in specifieke gevallen nuttig kunnen zijn. • Thorax CT scanning, die een grotere gevoeligheid heeft dan de standaard borströntgenfoto om structurele abnormaliteiten van de long te ontdekken kan in specifieke gevallen nuttig zijn. Tabel 2 Aanbevelingen voor patiënten met astma32 • Mensen met astma moet geadviseerd worden niet te duiken als ze gaan piepen door inspanning, kou of emotie. • Mensen met astma kan toegestaan worden te duiken als ze, met of zonder regelmatig geïnhaleerde ontstekingsremmers (stap 2 van de BTS richtlijnen),: - vrij zijn van astmasymptomen; - normale spirometrie hebben (FEV1 >80% voorspeld en FEV1/VC ratio >70% voorspeld); en - een negatieve inspanningstest hebben (<15% daling in FEV1 na inspanning). • Mensen met astma moeten hun astma controleren door regelmatig tweemaal daags de peak flow te meten en moeten niet gaan duiken met: - actieve astma—d.w.z. symptomen waarvoor ze medicijnen moesten innemen in de 48 uur voorafgaande aan de duik; - verminderde PEF (meer dan 10% daling t.o.v. de beste waardes); - verhoogde peak flow variabiliteit (meer dan 20% dagelijkse variatie). Bibliography 1. Panchard MA, L’enfant et la plongée sous-marine. Quand commencer? 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Buikspieren verbinden je ribben met je heupen. Wanneer buikspieren korter worden trekken ze je ribben en je heupen dichter naar elkaar toe, waardoor je ruggengraat naar voren buigt. Wanneer je opstaat en je buikspieren niet gebruikt, zorgt dat ervoor dat je ribben en heupen te ver uit elkaar gaan. Je onderrug helt over, waardoor de normale binnenwaartse bocht overdreven wordt. Te veel van dit soort buiging zorgt ervoor dat het gewicht van je bovenrug op je onderrug drukt, waardoor je zachte weefsels en tussenwervelschijven vermalen worden, en de gewrichtjes waar de wervels met elkaar verbonden zijn geïrriteerd raken. Om te begrijpen wat buikspieren doen voor je houding wanneer ze aanspannen, probeer je het volgende: • Sta op en leg één hand op de voorzijde van je ribben waar je buikspieren beginnen. Leg je andere hand op de voorzijde van je heupbot waar je buikspieren ophouden. Houdt deze twee punten vast met je vingers. • Trek je twee handen naar elkaar toe, waarbij je je torso naar voren buigt. Hou die positie vast. Dat is wat crunches voor je doen. Ze buigen je naar voren toe. Hoe gebruik je deze houding in het dagelijkse leven? • Hou je ribben en heupbot nog steeds vast. Buig nu naar achter en laat je ribben omhoog komen en je buik naar buiten bollen. Zie hoe de afstand tussen je handen groter wordt, wat aantoont hoe buikspieren langer worden als ze verslappen, waardoor je rug kan gaan buigen. Voel je hoe je lichaamsgewicht op je onderrug valt? Dat is wat het niet gebruiken van je buikspieren toelaat: een gebogen rug en je gewicht dat je lage rug plet. Je wordt zelfs korter. • Trek nu je twee handen op je ribben en heupen naar elkaar toe zodat de afstand tussen je ribben en heupen kleiner wordt. Je torso komt rechtop tot een opgerichte, langere positie (buig niet zo ver dat je naar voorover gaat). Dit toont aan hoe je je buikspieren gebruikt om je houding te controleren en de belasting van het gooien van je lichaamsgewicht op je onderrug, te stoppen. Dit is hoe je buikspieren moeten werken om op de juiste manier op te staan. Het aanspannen van je buikspieren verandert de vorm van je torso doordat je ruggengraat naar voren wordt gebogen. Je moet dit net genoeg doen om extra buiging tegen te gaan zodat het gewicht van je bovenlichaam niet op je onderrug terechtkomt. Je moet dit niet zo erg doen dat je zoals een aap voorover buigt, wat veel mensen niet alleen de hele dag doen, maar ook oefenen in een gymzaal met behulp van crunches. Buikspieren Gebruiken Tijdens Staan en Lopen met Duikflessen DAN EUROPE NEWS 65 Door Dr. Jolie Bookspan Waarom Buikspieren ‘Doen’? De meeste mensen weten niet wat buikspieren precies”doen”of hoe ze het doen. Je hebt gehoord dat buikspieren je rug helpen, maar hoe precies? Je buikspieren hebben iets te maken met houding? Maar wat precies? Je weet iets vaag over “ondersteuning”, maar wat betekent dat echt? “Crunches”zijn praktisch synoniem aan buikspierenoefeningen maar ze zijn waardeloos voor je houding, en ze trainen je buikspieren niet op de manier die je in het dagelijkse leven nodig hebt. Wat kan je in plaats daarvan doen? Buikspieren gebruiken betekent niet dat je ze in moet houden of strak moet maken. Maar hoe gebruik je ze dan wel? Wist je dat je je buikspieren nodig hebt bij het opstaan en lopen, en vooral terwijl je staat en loopt met een duikfles op je rug? Hoe kan je dat doen? Wat Is Er Mis Met Crunches? Het is praktisch universeel om een sportzaal te zien vol mensen die hun nekken verbuigen terwijl ze crunches doen. Vervolgens staan ze op en lopen weg, zonder gebruik van buikspieren – of de wetenschap dat je eigenlijk je buikspieren hoort te gebruiken tijdens het opstaan. Crunches trainen je buikspieren niet op de manier die je in het dagelijkse leven nodig hebt. Crunches leren je niet hoe je je buikspieren de rest van de dag moet gebruiken. Crunches bevorderen een slechte houding, zelfs als ze goed worden uitgevoerd. Crunches zorgen ervoor dat iemand, die waarschijnlijk al een groot deel van zijn dag gebogen over zijn werkplek doorbrengt, deze gebogen houding oefent. Dit zou op mechanische wijze de rug- en nekpijn, die zij denken te voorkomen door hun buikspieren te trainen, kunnen bevorderen. nederlands 6. Morrison JB, Butt WS, Florio JT, et al., Effect of increased O2-N2 pressure and breathing apparatus on respiratory function, Undersea Biomed Research, 1976; 3: 217-234 7. Hong SK, Breath-Hold Diving in Bove AA and Davis JC, Diving Medicine, WB Saunders Company, 1990: 59-68 8. Watt S, FIT TO DIVE Course 1996, Asthma and Other Pulmonary Problems, Biomedical Seminars, UK; comunicazioni personali 9. Pouliquen H, L’enfant et la plongée. CMAS bolletin, July 1982;2-3 10. Mitchell S, Children in diving: how young is too young?. 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Laat je achterste niet uitsteken en je nek niet naar voren strekken. Trek je billen licht samen om de overdreven kromming uit je rug te halen. Dit is hoe je staat terwijl je je buikspieren gebruikt om een juiste houding te bewaren tegen een belasting van achteren. Houdt deze houding vast als je materiaal draagt. Leun niet achterover, buig niet naar voren, en hijs je lichaam niet naar de zijkanten op om het gewicht te dragen: gebruik je spieren. Gebruik deze buikspiertechniek de hele tijd als je staat of loopt met duikflessen, en de boottrap opklimt. Je bepakking kan een ingebouwde buikspieroefening zijn. Buikspieren Gebruiken Tijdens Aangeven van Materiaal naar de Boot Je moet je buikspieren gebruiken om je romphouding te bewaren terwijl je reikt naar dingen en voorwerpen boven je hoofd tilt. Dit is waar de meeste mensen geen flauw benul hebben van buikspieren. Hierdoor wordt hun onderrug geplet door het gewicht van hun bovenlichaam plus het gewicht van hun bepakking. Dit kan tientallen keren per dag gebeuren, bij het doen van onschuldige dingen zoals voorwerpen op een plank zetten, T-shirt uittrekken, en zelfs het kammen en wassen van haar. Stel je de schade eens voor wanneer je op onjuiste manier zwaar materiaal en voorraden boven je hoofd tilt. Probeer dit eens: • Sta op en reik boven je hoofd. Kijk of je je ribben omhoog laat komen en je rug laat buigen. • Om dat op te lossen strek je je lichaam door genoeg naar voren te buigen, alsof je begint met een crunch, om de te grote kromming uit je onderrug te halen, totdat je voelt dat je je rompspieren gebruikt om je lichaamsgewicht te dragen. Buig je lichaam of je nek niet naar voren. • Reik nu weer boven je hoofd. Zwaai je armen heen en weer. Zorg er koste wat het kost voor dat je romp de hoek niet vergroot. • Probeer het nu terwijl je gewichten boven je hoofd tilt. Als je je buikspieren correct gebruikt, zal je een nieuwe kracht voelen in je torso. Pas deze vaardigheid toe in je dagelijkse leven voor een gezonde romphouding bij tillen van apparatuur, plaatsen van een vracht op een imperiaal, zware pakjes op een toonbank, en wanneer je ook maar tilt en reikt. Leun niet naar achter als je dingen tilt. Je bepakking kan een ingebouwde buikspieroefening zijn wanneer je bij het staan je buikspieren gebruikt om de juiste houding te bewaren tegen een last van voren. Buikspieren Gebruiken Tijdens het Zwemmen Alle zelfde principes van het gebruiken van je buikspieren tijdens het staan gelden ook voor horizontaal zwemmen door het water. Veel duikers laten hun rug in een overdreven kromming getrokken worden door hun loodgordel, waardoor ze er uit zien alsof ze op hun buik in een hangmat liggen. Het draaipunt van de schop worden de gewrichten in hun onderrug in plaats van de spieren van hun buik en heup. Gebruik je buikspieren om je houding recht te maken tegen de trek van je loodgordel en apparatuur in. Je lichaam zal gestroomlijnd zijn, je slag zal krachtig zijn en je rug zal je dankbaar zijn. Het Is Niet Alleen Buigen Wat Slecht Is Je hoort een klein binnenwaartse bocht te hebben in je onderrug. Het buigen van je rug is op zichzelf niet het probleem bij rugpijn en houdingcontrole. Het probleem is het niet gebruiken van spieren om het gewicht van je bovenlichaam van je onderrug af te houden. Dit wordt vaak door elkaar gehaald en sommige mensen denken dat ze hun rug nooit moeten buigen. Rugstrekking is echter een van de belangrijkste oefeningen voor de gezondheid van je rug. Cruciale rugoefeningen voor het versterken hebben bewegingsuitslagen tot een gestrekte positie nodig. De ondersteunde boog is belangrijk om te gebruiken bij tennis, gymnastiek, yoga, stretching en andere activiteiten. Veel mensen weten niet dat ze hun buikspieren moeten gebruiken bij dit soort bewegingen; ze laten hun onderrug gewoon naar achter vouwen onder al hun gewicht. Door het gewicht van je bovenlichaam te dragen met je buikspieren kan je naar achter hangen en strekken zonder dat je gewicht op je onderrug drukt. Er wordt geschat dat acht van de 10 mensen rugpijn krijgen in hun leven, en bijna allemaal te voorkomen. Het meeste is simpelweg mechanica. Wat Is Er Mis Met Hoe Het Nu Is? Waarom niet gewoon buikspieroefeningen doen om alle problemen te voorkomen? Een recent onderzoek van de fitnessindustrie bekeek veelvoorkomende buikspieroefeningen en rangschikte van meest effectief tot minst effectief voor het gebruik van buikspieren. Het probleem is dat de onderzoekers drie basisconcepten volledig misten. Een oefening kan een specifieke spier trainen en toch een slechte houding bevorderen en niet goed zijn voor de rest van je lijf. Zelfs als een oefening je buikspieren meer activeert dan een andere oefening kan het nog steeds zijn dat hij niet nuttig is voor dingen die je voor het dagelijkse leven nodig hebt. Alleen versterken van een spier zal niet de houdingvaardigheden overbrengen die je nodig hebt voor correct gebruik in sport of recreatie, of om rugpijn onder controle te brengen. De “experts”zeggen dat je crunches moet doen voor sterke spieren om je te “ondersteunen”. Maar alleen maar versterken zal je houding en je rugpijn niet doen verbeteren. Veel mensen met sterke spieren hebben een vreselijke houding: het is als het hebben van hersenen om ze vervolgens niet te gebruiken. Het is een Revolutie De volgende keer dat je ergens staat en voelt dat je rug zeer doet, controleer dan of je staat en beweegt op een manier die je rug ruïneert omdat je je spieren niet gebruikt. Let op of je je lichaamsgewicht en het gewicht van je apparatuur je onderrug laat pletten. Controleer of je loodgordel of buikband omlaag helt aan de voorkant en omhoog aan de achterkant, wat aantoont dat je rug misschien buigt in plaats van een rechte houding te bewaren. Gebruik je spieren om je heup weer onder je te kantelen en til je gewicht op en haal het van je onderrug. Met deze revolutionaire nieuwe kennis en training zal je je buikspieren versterken en oefenen zonder naar een sportschool te gaan. Je zal calorieën verbranden. Je zult rechter en langer zijn. Je zult je rug sparen. Je zult een betere duiker zijn. Je zult je brein trainen. Het is een revolutie. DAN EUROPE SPONSOR We thank all the Sponsors and DAN Points that support, with great devotion and enthusiasm, DAN's mission all over the world A corporate Sponsor is an organisation which holds an important role in the development and diffusion of DAN Europe. DAN points are important partners in Diving Safety. Divers can go to these DAN points for DAN First Aid Education, DAN membership info, and in some occasions also to participate in DAN's Diving Research. All DAN Points have the availability of an Oxygen and first aid kit to ensure the diver's safety in case of emergency. "DAN points" are also entitled to sell DAN Europe materials to all divers and DAN Instructors and Trainers will be able to purchase DAN Educational Materials in these "DAN Points". As an extra service to these DAN educators, these DAN points might even have a rental service for Oxygen and AED Units. While a Silver DAN Point will be able to offer at least 1 type of DAN provider Course, a Gold DAN Point will be able to offer all DAN Provider and Instructor Courses, making them specialised in DAN First Aid Education. TAUCHERTREFF DEKOSTOP OLDENBURG Nadorster Str. 73 - D-26123 Oldenburg - GERMANY +49 441 885114 Fax: +49 441 885104 - [email protected] - www.tauchertreff24.de TAUCHSCHULE LUTZ KAMSKI Hafen Cospudener See - 04416 Markkleeberg - Germany +49-341-5906456 - Fax: +49-341-3542682 - www.tauchschule-kamski.de - [email protected] ACCADEMIA SUBACQUEA ITALIANA p.le delle nazione 93 - 41011 Campogalliano (MO) - Italy +39-059 851781 - Fax: +39-059 521225 - www.accademiasubacquea.it - [email protected] TAUCHSTUDIO VIENNA Lassallestraße 24 - 1020 Wien - Austria +4317201398 - fax: +4317201398 - [email protected] - www.tauchstudio.com ACQUASPORT Via Risorgimento 46 - 23900 Lecco - Italy +39-341 285918 - Fax: +39-341 283577 - www.acquasportlecco.com - [email protected] t’DUUKERKE Voorsterstraat 90 b - 6361 EW Nuth - Nederland +31 45 5243460 - www.duukerke.com - [email protected] AQUATEAM Strada Callalta 31/c - 31100 TREVISO - Italy 0422363009 - fax: 0422461117 - www.aquateam.biz - email: [email protected] THE PAVILION DIVE CENTRE The Jumeirah Beach Hotel Dubai, United Arab Emirates - PO Box 11416 +971 4 4068827 Fax: +971 4 3484754 - [email protected] www.jumeirahinternational.com/diving ACTION DIVE SYSTEMS Beloura Office Park, 2710-44 Sintra, Portugal +351-210029266 - Fax: +351-210029264 www.actiondivesystems.com - www.actiondivesystems.com TRITON SCUBA 147 Highland Road - PO4 9EY Southsea, Hampshire - United Kingdom (+44) 23 9283 8773 - Fax: (+44) 23 9283 8773 www.tritonscuba.co.uk - [email protected] - [email protected] A POLISH DIVERS Wojska Polskiego 88 B - 65-762 - Zielona Gora - Poland +48683244777 - Fax: +48683231575 - www.divers.pl - [email protected] AQUAWORLD INTERNATIONAL RECHTE TOCHT 7 P - 1507 BZ Zaandan ZANDOKHAN DIVING Weth. Jansenlaan 3 - 3844 DG Harderwijk - Nederland Nederland +31-75-6311719 - Fax: +31-75-6311518 - www.aquaworld.nl - [email protected] 0341-426624 - fax: 0320-840101 - [email protected] - www.zandokhan.nl CENTRUM NURKOWE "PIJAWKA" Ul. Pulawska 84 - 02-603 Warszawa - Poland +48 22 844 91 04 - +48 22 646 45 65 - www.nurkowanie.pl - [email protected] CYDIVE Diving Centre & Instructor Training Academy 1 Poseidonos Avenue 8042 Paphos - Cyprus +357-26934271 - Fax +357-26935307 - www.cydive.com - [email protected] DE TUIMELAAR Groningen - A-Weg20 - 9718 CV Groningen - Holland +31 (0)50 313 3299 Fax: +31 (0)50-311 3451 - www.tuimelaar.nl - [email protected] ADEMA RESCUETRAINING Molenweg 30 - 8091 DZ Wezep - Nederland +31(0)383760063 - Mobile : +31(0)653834336 - Fax : +31(0)383760064 DIVE ACADEMY GMBH Löwengasse 5 - 8810 Horgen - Switzerland 01/726 06 00 [email protected] - Web site : www.rescuetraining.nl Fax: 01/726 06 02 - www.diveacademy.ch - [email protected] ANTAQUA vzw SCHELDEVRIJ STRAAT 30 2660 Hoboken - Belgium DIE TAUCHPARTNER Dörnigheimer Strasse 2 - 63452 Hanau - Germany +49-6181-182639 Fax: +49-6181-182649 - www.die-tauchpartner.de - [email protected] +32-(0)477-302979 - www.antaqua.com - [email protected] DEEPBLUE DIVERS C/Camino del Pilar 5, 2-3 A - 29620 Torremolinos - Spain DIVE AND SURF CENTER MP Westbroeksebinnenweg 2 - 3612 AH Tienhoven - Nederland +34-626-838959 - Fax: +34 952 374 880 - www.deepbluedivers.info - [email protected] +31-346-281889 - Fax: +31-346-282889 - Web site: http://www.divecenter.nl - E-mail: [email protected] DIVECENTER SCUBIDO LAANWEG 5B - 1871 BH SCHOORL NEDERLAND +31-72-5090477 - www.scubido.com - [email protected] DIVE COLLEGE Kempervennendreef 8 - 5563 VB - Westerhoven - Holland +31-40-2017465 - www.divecollege.com - [email protected] DIVESPORT Edisonweg 30a - 2952 AD - Alblasserdam - Nederland +31 786992918 - fax: +31 786990981 - email: [email protected] - www.divesport.nl DIVE POINT RED SEA PADI 5 Star CDC Centers & TDI facilities - Coral Beach Hotel – Hurghada Red Sea /Egypt Zahabia Beach Resort – Hurghada / Red Sea / Egypt - Long Beach Hotel – Hurghada Red Sea / Egypt - The Oberoi Hotel - Sahl Hasheesh / Red Sea / Egypt - +2-012-3165708 (Matthias Breit) +2-010-1004467 (Dave Griffiths) - www.dive-point.com - [email protected] DIVE THE FUTURE INTERNATIONAL André Zgraggen - P.K. 111 - 07980 - Kemer Antalya - Turkey +90 5422145525 Fax: 0+90 2428247319 - [email protected] - www.dive-the-future.com DOWN UNDER Scheepsbouwersweg 9 - 1121 PC Landsmeer - Nederland +31-204826806 - Fax: +31-204820319 - www.down-under.nl - email: [email protected] DUIKPUNT Torhoutsesteenweg 551 - B 8400 Oostende 059 / 800.951 - Fax: 059 / 807.806 - www.duikpunt.be - [email protected] DUIKCENTRUM LUDWING NEEFS Koning Albertstraat 55 - 2800 Mechelen - BELGIUM +32-(0)15-218811 Fax: +32-(0)15-218828 - www.ludwigneefs.com - [email protected] GALICIA TECHNICAL DIVING J.Tielemansstraat 31 - 3200 Aarschot - Belgium DUIKCENTRUM NEDERLAND Nieuwe markt 21 - 5171 EK Kaatsheuvel - Nederland MANATEE DIVING Raadhuisplein 13 - 2914 KM NIEUWERKERK AAN DEN ijSSEL - Nederland +32475257720 - fax: +3216520749 - www.galicia.be - [email protected] +31 646 258958 - Fax: +31 416 282078 - www.duikcentrumnederland.nl - [email protected] +31(0)6 55188644 - fax: +31(0) 180 315106 - [email protected] EME – BV Business Center Helmond Steenovenweg 3 5708 HN Helmond - Nederland MARENOSTRO-SUB Via Legnano 21 -20015 Parabiago MI 335 6055720 fax 0331499721 - www.marenostro-sub.com - [email protected] +31- (0)492-593 493 Fax: +31-(0)492-590 595 www.EME.NL - [email protected] ESCUELA DE BUCEO "SCUBA PLUS" Oliva de Plasencia, 1 - cap: 28044, Madrid - Spain NINOS V. MICHAELIDES LTD P.O. Box 50262 - 3602 Limassol - Cyprus +357-25-372667 - Fax: +357-25-352870 - [email protected] - www.ninos-sports.com + 34 607808244 Fax: +34 913652771 - www.scubaplus.org - [email protected] ITS SAFETY-FIRST/De onderwaterwereld Koningstraat 40 - 2011 TD Haarlem PARAMAX ESCUELA DE BUCEO Guadarrama 3 (Los Peñascales) - 28250 Torrelodones (Madrid) Spain 023 – 5367189 - www.onderwaterwereld.com - [email protected] (+34) 651957116 - email: [email protected] LOOE DIVERS LIMITED Island Court, Marine Drive - Looe, Cornwall PL13 2DQ - England, UK POSEIDON DIVING TEAM Hellestraat 63 - 9400 Appelterre -Belgium +44 1503 262727 - www.looedivers.com - [email protected] +32 54 326282 - Fax: +32 54 326282 - [email protected] - www.poseidondivingteam.be MAINDES Postbus 171 - 7940 AD Meppel - Nederland +31-(0)522-242592 - Fax: +31-(0)522-242591 - www.maindes.com - [email protected] MOBY DICK Melbournestraat 36 & 38a - 3047 BJ Rotterdam - Holland +31-10-4767992 - www.mobydick.nl - [email protected] PARALOS DIVING ACADEMY Ag. Konstantinou 40 shop, center "Aithrio" Maroussi - 15124 Athens - Greece +30-210-6105202 - Fax: +30-210-6105202 - www.paralos.net - [email protected] gold PROFESSIONAL DIVING UNIT Postelseweg 88 - 5521 RD Eersel - Nederland +31-497-517704 - Fax: +31-497-512940 - www.pdu.nl - [email protected] SEA FISH Podwodny Swiat - Witczaka 9 - 41-902 - Bytom - Poland gold +49-32-2825304 fax +48 32 282 66 70 - www.sea-fish.bytom.pl - [email protected] SCUBA DUBAI PO Box 51753 - 0000 Dubai - United Arab Emirates silver silver +34-972 30 27 16 www.snorkel.net - [email protected] SZKOLA Tolochenaz Switzerland +41218027327 - Fax: +41218027273 www.medtronicphysiocontrol.com [email protected] SPORTISSIMOMILANO di Sangalli Giorgio - Via Ripamonti 21 20136 Milano Italy 02-58305014 - fax: 02-58325488 - www.sportissimomilano.com - [email protected] DISCOVERY DIVE TEAM TRAVEL - Kronobergsgatan 13, 6TR - 11238 Stockholm- Sweden +46-086-508424 - Fax: +46.086.503211 - www.discovery.se - [email protected] + 971504547627 Fax: + 971 4 3310680 - www.scubadubai.com - [email protected] SNORKEL D.C. Avda. Del Mar s/n - Llafranc - Spain MEDTRONIC / PHYSIO-CONTROL Case Postale Route du Molliau 31 - CH-1131 DUIKEN VIPMEDIA Publishing & Services - Postbus 7272 - 4800 GG Breda, The Netherlands +31 (0)76 - 530 17 21 - Fax : + 31 (0)76 520 52 35 - www.duiken.nl - [email protected] SPORTISSIMOMILANO di Sangalli Giorgio - Via Ripamonti 21 20136 Milano Italy 02-58305014 - fax: 02-58325488 - www.sportissimomilano.com - [email protected] silver SEA FISH PODWODNY SWIAT Witczaka 9 - 41-902 - Bytom - Poland +48-32-2825304 Fax: +48-32-2826670 - www.sea-fish.bytom.pl - [email protected] - [email protected] SZKOLA INSTRUKTOROW NURKOWANIA - Witold Smilowski - Ul. Mickiewicza 26d/5 - 70-386 Szczecin - Poland +48-603.632.737 - Email: [email protected] silver UNDERWATER EXPLORER'S FEDERATION UEF - H 1139 BUDAPEST Roppentyu u. 29, HUNGARY 0036 1 412 1755 - Fax: 0036 1 412 1756 - www.uef.hu - [email protected] DAN Training DAN Oxygen First Aid for Aquatic Emergencies This Training program teaches you how to provide oxygen first aid for drowning accidents. However, this course is not intended to deliver oxygen to injured divers. DAN Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries The Oxygen Provider course has already taught thousands of students how to provide Oxygen first aid to injured divers. The skills taught in this course should be known by every diver. Can you help your buddy when a dive accident happens? DAN Advanced Oxygen First Aid This course is designed to teach Oxygen Providers the skills and knowledge needed to supplement Basic Life Support and CPR skills, with advanced resuscitation techniques to assist any diver who is not breathing. DAN First Aid for Hazardous Marine Life Injuries During this course your instructor teaches you the first aid techniques to assist any diver who came in contact with hazardous marine life. Be sure you know what to do when any hazardous marine life came closer than you wanted. DAN Automated External Defibrillation (AED) This course is designed to train and educate the general diving (and qualified non-diving) public in the techniques of using an Automated External Defibrillator (AED) for victims of sudden cardiac arrest (SCA). In addition, this course also reviews first aid procedures using Basic Life Support techniques. For information about DAN Courses contact DAN Europe Training at +39.085.893.0333 or [email protected] or contact a DAN Instructor in your area. Visit the Training Area of the DAN Europe website at: www.daneurope.org, for up-to-date DAN provider and Instructor Course dates and more information on DAN Training Programs™ and a list of active status DAN Instructors and Trainers.