Autorisation de droit à l`image

Autorisation de droit à l'image
Je soussigné(e) (nom, prénom, adresse) [des deux parents quand les deux ont l’autorité parentale
et qu’il s’agit d’un mineur] :
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autorise l’association Cap Evasion à :
 me photographier et me filmer et à utiliser et diffuser à titre gratuit mon image et ma
prestation dans le cadre du projet de clip « We are Happy from Beauzac ».
 photographier et filmer et à utiliser et diffuser à titre gratuit l’image et la prestation de mon
enfant mineur (nom, prénom, date de naissance) :
…………………………………………………………………………………………………………..
dans le cadre du projet de clip « We are Happy from Beauzac ».
Le clip mentionné ci-dessus fera l’objet de représentation publique et sera diffusé sur
différents supports internet (Cap Evasion, mairie de Beauzac, office de tourisme, YouTube,
Facebook…)
Le clip pourra être exploité et utilisé sous toute forme et tous supports connus et inconnus à
ce jour, dans le monde entier, sans limitation de durée, intégralement ou par extraits.
Fait à …………………………………….. Le …………………..
Signature [des deux parents quand les deux ont l’autorité parentale et qu’il s’agit d’un mineur]
précédée de la mention « Bon pour accord » :