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L’Encéphale (2010) 36, 100—104 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP MÉMOIRE ORIGINAL Repenser le trouble panique Rethink the panic disorder O. Amami ∗, J. Aloulou , M. Siala , L. Aribi Service de psychiatrie « B », CHU Hédi Chaker, route El Ain Km 0.5, 3029 Sfax, Tunisie Reçu le 19 octobre 2007 ; accepté le 18 février 2009 Disponible sur Internet le 11 septembre 2009 MOTS CLÉS Agoraphobie ; Comorbidité ; Homogénéité ; Trouble anxiété généralisée ; Trouble panique KEYWORDS Agoraphobia; Comorbidity; Homogeneity; Generalized anxiety disorder; Panic disorder ∗ Résumé Le trouble panique (TP) est né du démembrement de la névrose d’angoisse. Depuis son introduction dans le DSM III, sa délimitation a notablement varié. Son homogénéité clinique et la fréquence de ses comorbidités suscitent toujours des questionnements. Le TP serait un trouble hétérogène et admettrait plusieurs sous-types cliniques. On lui distingue des formes paucisymptomatiques souvent méconnues et sous-diagnostiquées, des formes à expression somatique prédominante expliquant la fréquence du TP dans le contexte médical et entraînant une sous-estimation de sa prévalence et des formes selon les symptômes prédominants pouvant avoir un intérêt dans la connaissance de l’étiopathogénie du trouble et sa réponse au traitement. Les rapports du TP avec l’agoraphobie, le trouble anxiété généralisée (TAG) et les troubles de la personnalité plaident en faveur de la validité du concept de la névrose en général et de la névrose d’angoisse en particulier. Ses comorbidités fréquentes avec la dépression et les conduites suicidaires laissent évoquer une vulnérabilité commune. Toutes ces constatations doivent inciter le clinicien à un diagnostic précoce et à une prise en charge globale biopsychosociale. © L’Encéphale, Paris, 2009. Summary Introduction. — We propose some reflexions on the validity of the conceptualization of panic disorder, its nosographical place, and its clinical homogeneity, through the study of the frequency of some of its psychiatric comorbidities. Background. — To define a panic attack, DSM IV requires a number of symptoms which vary from four to 13. However, some patients suffer from panic attacks with less than four symptoms (paucisymptomatic attacks) and which fill the other criteria of panic disorder. These patients would have a biological vulnerability, familial antecedents, and a treatment response which are similar to those that fill the criteria of the panic attack according to the DSM. Some authors differentiate the panic disorder in several sub-groups, such as the panic disorder with cardiorespiratory symptoms, or vestibular symptoms, or cognitive symptoms. This division of the panic Auteur correspondant. Adresse e-mail : amami [email protected] (O. Amami). 0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2009. doi:10.1016/j.encep.2009.02.007 Repenser le trouble panique 101 disorder in several sub-groups would have an interest in the knowledge of the etiopathogeny, the attacks’ frequency, the disorder severity and the treatment response. Panic disorder with prevalent somatic expression includes crises without cognitive symptoms. This sub-type can be common in the medical context, especially in cardiology, but it is often ignored, at the price of loss of socio-professional adaptability, and a medical overconsumption. Discussion and arguments. — The relationship between panic disorder and agoraphobia appears to be the subject of controversies. According to the behavioral theory, phobic disorder is the primum movens of the sequence of appearance of the disorders. American psychiatry considers agoraphobia as a secondary response to the panic disorder, and pleads for a central role of panic attacks as an etiopathogenic factor in the development of agoraphobia. The distinction between panic disorder and generalized anxiety disorder can be difficult. This is due to the existence of paucisymptomatic panic attacks. Their paroxystic nature is difficult to distinguish from the fluctuations of the generalized anxiety disorder. This frequent comorbidity could be also due to the community of certain symptoms of each disorder. These observations increase the validity of the anxiety generalized disorder as an autonomous morbid entity, rather than corresponding to a residual syndrome of the panic disorder, and could be an argument of an implicit return to the Freudian concept of the anxiety neurosis. The frequent comorbidity of panic disorder and personality disorders suggests the existence of a link. The pathological personality can be a factor of vulnerability in the panic disorder, as it can be a consequence of the panic disorder through the personality changing related on the evolution of the disorder and its complications. The relationship between panic disorder and depression has been interpreted in various ways, with mainly three assumptions: the unit position, which considers anxiety and depression as concerning a common diathesis; the dualistic position, which suggests that anxiety and depression are heterogeneous diagnostic categories and the anxio-depressive position that considers anxiety and depression combined as a syndrome differing from the pure anxiety and pure depression. The genetic studies, as well as the family studies, clearly show that the two entities are undissociated. Likewise, the therapeutic action of serotoninergic antidepressants in the two types of disorders reinforces the idea of a common biological vulnerability between anxiety and depression. Several studies have shown a significant association between panic disorder and suicide. However, the suicidal conducts are multiple and proceed by complex interactions between factors of features and states. Accordingly, panic disorder can be considered as a factor of state associated with the suicidal risk. © L’Encéphale, Paris, 2009. Introduction Héritier de la névrose d’angoisse, introduit dans le DSM depuis 1980, le trouble panique (TP) suscite encore plusieurs questionnements. Nous nous proposons, une réflexion concernant la validité de la conceptualisation du TP, sa place nosographique, son homogénéité clinique et la fréquence de certaines comorbidités psychiatriques. Les critères diagnostiques, selon le DSMIV-R, du TP ne seront pas rappelés. Un trouble panique ou des troubles panique ? Le TP serait un trouble hétérogène et admettrait plusieurs sous-groupes cliniques. En effet, il y aurait des différences au sein de cette entité selon le nombre des symptômes, selon les symptômes prédominants et selon l’association ou non à une agoraphobie. Symptomatologie des attaques de panique Pour définir l’attaque de panique (AP), le DSM IV exige un nombre de symptômes qui varie de quatre à 13. Ce nombre est, selon plusieurs études, en moyenne de sept symptômes [3,7,17,22]. Dans l’étude épidémiologique « Epidemiological Catchment Area Study » (ECA), la majorité des paniqueurs rapportent un nombre moyen de symptômes ne dépassant pas cinq symptômes [10]. Toutefois, dans la pratique, on rencontre des patients qui souffrent d’attaques de panique ayant moins de quatre symptômes et qui remplissent les autres critères d’un TP. Cela est démontré par certaines études [9,29,32], qui suggèrent l’existence d’individus présentant des attaques de panique dites paucisymptomatiques (dont le nombre de symptômes est inférieur à quatre) et ayant une vulnérabilité biologique, des antécédents familiaux et une réponse au traitement semblables à ceux qui remplissent les critères de l’AP selon le DSM. Le pourcentage de sujets ayant des attaques de panique paucisymptomatiques pourrait atteindre selon certaines études 37 % du total des paniqueurs [10]. Il a fallu attendre la révision du DSMIV, pour que ces AP paucisymptomatiques soient prises en considération, dans le chapitre des troubles anxieux non spécifiés. 102 O. Amami et al. Trouble panique et symptômes prédominants Trouble panique avec agoraphobie ou l’inverse Certains auteurs divisent les symptômes de l’AP en « premier rang » et « second rang ». Le premier rang inclut les symptômes les plus fréquents, comme les palpitations, la tachycardie, la dyspnée. Les symptômes de second rang comprennent des symptômes moins fréquents comme l’étouffement ou l’étranglement, les douleurs thoraciques, les paresthésies, des bouffées de chaleur, la dépersonnalisation/déréalisation [30]. D’autres auteurs ont différencié le TP en plusieurs sous-groupes : le TP avec des symptômes cardiorespiratoires, le TP avec des symptômes vestibulaires, le TP avec des symptômes gastro-intestinaux, le TP avec déréalisation/dépersonnalisation [11,19,21]. D’autres facteurs de groupage du trouble apparaissent dans la littérature comme les symptômes cognitifs et l’activation neurovégétative. Cette division du TP en plusieurs sous-groupes selon la symptomatologie prédominante aurait, un intérêt dans la connaissance de l’étiopathogénie du trouble, la fréquence des attaques, la sévérité du trouble et la réponse au traitement [23,36]. Le sous-type de TP avec des symptômes respiratoires, répondrait plutôt à la théorie de Klein, qui postule que le CO2 et le lactate induisent des attaques de panique par stimulation des centres respiratoires probablement hypersensibles chez les paniqueurs [31]. Le sous-type non respiratoire répondrait plutôt aux benzodiazépines ce qui est en faveur de la théorie de Nutt, impliquant les récepteurs benzodiazépiniques dans le TP [31]. La coexistence entre TP et agoraphobie semble particulièrement évidente. Cependant, les relations respectives des deux syndromes font l’objet de controverses. Pour les tenants d’une théorie comportementale, l’agoraphobie représente un syndrome à part entière faisant partie des phobies et les crises d’angoisse qui en émaillent l’évolution constituent des réponses anxieuses aux stimuli phobogènes. Ils suggèrent que le trouble phobique est le primum movens de la séquence d’apparition des troubles. L’agoraphobie est donc l’organisateur du trouble anxieux. Cette théorie est adoptée par la CIM 10 qui fait une prééminence du diagnostic d’agoraphobie sur celui du TP. Quant à la psychiatrie américaine, à la suite des travaux de Klein [16], elle a accentué l’importance des attaques de panique dans la genèse des manifestations phobiques. Dès lors, l’agoraphobie est considérée comme réponse secondaire, un pôle extrême d’évolution, ou de sévérité, du TP plutôt qu’une entité séparée. Ainsi, les psychiatres américains [16,29] plaident pour un rôle central des attaques de panique en tant que facteur étiopathogénique dans le développement de l’agoraphobie. Le DSM III a adopté une position d’attente en séparant les deux troubles : TP et agoraphobie alors que le DSM IIIR supprime l’existence de l’agoraphobie sans TP et ne considère l’agoraphobie que comme conséquence directe du TP. Quant au DSM IV, il fait réapparaître l’agoraphobie sans TP. Le problème semble être encore non résolu. Trouble panique à expression somatique prédominante Ce sous-type remplit les critères du DSM IV-TR pour le TP, mais les crises ne comportent pas de symptômes cognitifs ; il serait répandu en cardiologie. En effet, Beitman et al. [4,5] ont montré que 32 % des consultants qui souffraient de douleurs thoraciques atypiques ou non angoreuses, sans signes de maladie coronaire et 41 % des patients hospitalisés dans un service de cardiologie avec artères coronaires normales à l’angiographie, satisfaisaient les critères TP à expression somatique prédominante. De même, Katon et al. [12] ont diagnostiqué un TP chez 43 % des patients ayant des douleurs thoraciques à coronarographie normale et chez 5 % des patients souffrant de douleurs thoraciques avec sténose coronarienne. Il serait intéressant de prendre en considération ce sous-type car il a plusieurs implications. En effet, il s’agit d’une variante répandue dans le contexte médical, souvent méconnue, au prix d’un risque de désadaptation socioprofessionnelle et d’une surconsommation médicale. De même, ce sous-type peut ne pas être diagnostiqué dans la pratique psychiatrique alors que la présence d’anxiété est exigée pour faire un diagnostic d’AP. Enfin, la prévalence du TP peut être sous-estimée dans les études épidémiologiques n’ayant pas considéré ce soustype. Trouble panique et trouble anxiété généralisé (TAG) La coexistence du TP avec le TAG s’avère certaine dans les études cliniques, ainsi que dans les enquêtes épidémiologiques [2] ; cela pourrait constituer un argument en faveur d’une perspective uniciste même s’il est communément admis de séparer ces deux entités depuis le DSM III. En pratique clinique, la distinction entre TP et TAG est moins tranchée qu’il n’y apparaît. Cela est dû à l’existence d’attaques de panique paucisymptomatiques, dont le caractère paroxystique est délicat à distinguer des fluctuations du TAG. Cette comorbidité fréquente pourrait être due à la communauté de certains symptômes du TP avec le TAG, ce qui pourrait aboutir à l’obtention de double diagnostic par superposition des critères [25]. De même, cette comorbidité fréquente a fait soulever, selon certains auteurs, la question de la validité du TAG en tant qu’entité morbide autonome, pouvant plutôt correspondre à un syndrome résiduel du TP [24]. Cela est confirmé par les études qui ont démontré qu’en cas de comorbidité, le TAG apparaît rarement chronologiquement en premier (12 %). En plus, et si l’on exclut, comme dans l’enquête ECA, du diagnostic, les sujets ayant des antécédents de troubles dépressifs et de TP, la prévalence du TAG sur la vie entière s’abaisse à 1,6 % (la prévalence du TAG sur la vie entière étant de 6,6 % selon l’enquête ECA) [25]. Repenser le trouble panique Trouble panique et troubles de la personnalité La constance de la comorbidité du TP et des troubles de la personnalité fait suggérer l’existence d’un lien entre les deux troubles. De façon logique, les troubles du groupe C sont les plus fréquents tandis que ceux du groupe B sont dans une position intermédiaire et ceux du groupe A sont rarement rencontrés (respectivement, de 19 à 40 %, de 6 à 19 % et de 0 à 18 %) [2]. La personnalité pathologique peut être un facteur de vulnérabilité au TP, comme elle peut être une conséquence du TP à travers les remaniements de la personnalité liés à l’évolution du trouble et à l’impact de ses complications. Trouble panique et troubles dépressifs Selon les études, la comorbidité du TP avec les troubles dépressifs est fréquente [1,14,20]. Certains auteurs estiment le sur risque de présenter un état dépressif chez les sujets paniqueurs (par rapport à des sujets non paniqueurs) entre quatre et 20 [33]. Il faut rappeler que la dépression en elle-même n’est déjà pas un phénomène rare, puisque la plupart des études épidémiologiques estiment la fréquence de survenue d’un épisode dépressif à 10 % chez l’homme et 20 % chez le femme [15,26,27]. Cette fréquence de comorbidité nous renvoie à la nature de la relation entre anxiété et dépression qui a été longtemps débattue. Elle a été interprétée de diverses façons avec principalement trois hypothèses : • la position unitaire qui considère l’anxiété et la dépression comme relevant d’une diathèse commune [8] ; • la position dualiste qui suggère que l’anxiété et la dépression sont des catégories diagnostiques hétérogènes qui différent qualitativement [28] ; • la position anxiodépressive considère l’anxiété et la dépression combinées comme un syndrome différent de l’anxiété pure et de la dépression pure. En pratique clinique, rien n’est plus commun qu’une humeur dépressive chez les patients anxieux, c’est pour cela l’éventualité d’une vulnérabilité commune reste toujours à évoquer. Ainsi, les études portant sur la vulnérabilité génétique à la dépression et à l’anxiété montrent bien que les deux entités sont indissociables car partagent les mêmes facteurs de risque génétiques [13]. De même, des études familiales suggèrent une relation de parenté entre ces deux troubles et décrivent une fréquence particulièrement élevée des troubles dépressifs et des troubles anxieux dans les familles des patients présentant une dépression associée à un TP [18,35]. Enfin, l’idée de vulnérabilité biologique commune entre anxiété et dépression est renforcée par le constat de l’action thérapeutique des antidépresseurs sérotoninergiques dans les deux types de troubles [26]. Ces comorbidités fréquentes du TP aussi bien avec le TAG, les troubles de la personnalité et les troubles dépressifs ont conduit certains auteurs à postuler l’existence d’un 103 « Syndrome névrotique général », qui marque un certain retour au concept structurel de névrose [6]. Le Syndrome névrotique général, décrit par P. Tyrer, impliquerait la coexistence de symptômes anxieux et dépressifs, alternant au cours du temps et de traits de personnalité relevant de l’inhibition ou de la dépendance [6]. Trouble panique et risque suicidaire Plusieurs études ont mesuré la mortalité par suicide de population de patients souffrant de TP et les taux observés sont similaires à ceux observés chez les patients souffrant de dépression majeure [1]. D’après les données de l’étude ECA, Weissman et al. [34] ont montré que 20 % des sujets souffrant de TP rapportaient avoir fait au moins une tentative de suicide durant leur vie. Cette prévalence d’antécédents de tentative de suicide est similaire à celle rencontrée chez les sujets souffrant de dépression majeure dans cette même étude. Les données actuellement disponibles ne permettent pas d’inférer un modèle explicatif global de l’association TP et conduites suicidaires. En fait, les conduites suicidaires sont multiples et procèdent d’interactions complexes entre des facteurs de traits et d’états. Dans cette optique, le TP peut être considéré, à l’image d’autres troubles psychiatriques, comme un facteur d’état associé à un risque suicidaire. Conclusion Le TP continue à poser des interrogations quant à son statut nosologique, son homogénéité, la fréquence de ses comorbidités et ses rapports avec divers troubles psychiatriques. Il serait hétérogène et admettrait plusieurs sous-groupes cliniques, selon le nombre et la prédominance de symptômes, avec notamment des formes pauci symptomatiques et des formes à expression somatique prédominante. Il serait donc répandu dans le contexte médical, parfois non diagnostiqué en tant que tel et sa prévalence serait sous-estimée. L’étude de ses rapports avec le TAG et l’agoraphobie plaide en faveur de la validité du concept de la névrose en général et de la névrose d’angoisse en particulier. La comorbidité fréquente du TP suggère une vulnérabilité commune et pourrait avoir des conséquences en terme d’évolution et de réponse au traitement. Ces constatations doivent inciter le clinicien non seulement à une prise en charge globale, biopsychosociale, tenant compte des différents aspects, mais aussi au développement de stratégies préventives et de reconnaissance précoces chez le patient. Références [1] Abbar M, Castelnau D. Trouble panique et conduites suicidaires. In: Dépression : risque suicidaire et indices de gravité, Flammarion (Ed), Paris : Flammarion, Collection Médecine et Sciences, 1995. [2] Abbar M. Trouble panique et attaque de panique. In: Le trouble panique sous la direction de Thérése Lempérière. Paris: Acanthe Masson Smith Kline Beecham (Ed); 1998. 104 [3] Beitman BD, Mukerji V, Lamberti JW, et al. Panic disorder in patients with chest pain and angiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol 1989;63:1399—403. [4] Beitman BD. Panic disorder in patients with angiographically normal coronary arteries. Am J Med 1992;92(Suppl. 5A):33S—40S. [5] Beitman BD, Basha I, Flaker G, et al. Atypical or non anginal chest pain: panic disorder or coronary artery disease? Arch Intern Med 1987;147:1548—52. [6] Boulanger JP. Les troubles anxieux. In: Manuel de psychiatrie. Sous la direction de Guelfi JD, Rouillon F. Paris : Ed. ElsevierMasson ; 2007: 178. [7] Caillard V, Rouillon F, Viel JV, et al. Comparative effect of low and high doses of clomipramine and placebo in panic disorder: a double blind controlled study. Acta Psychiatr Scand 1999;99:51—8. [8] Delay RS, Ishiri DM, Avery DH, et al. Secondary depression in anxiety disorders. Comp Psychiatry 1981;22:612—8. [9] Frances A, Miele MG, Widiger AT, et al. The classification of panic disorders: from Freud to DSM IV. J Psychiatr Res 1993;27(Suppl. I):3—10. [10] Fyer AJ, Liebowitz MR, Klein DF. Treatment trials, comorbidity and syndromal complexity. In: Maser JD, Colinger CR, editors. Comorbidity in anxiety and mood disorder among patients with panic disorder. Washington DC: American Psychiatric Press; 1990. [11] Jacob RG, Moller MB, Turner SM, et al. Otoneurological examination in panic disorder and agoraphobia with panic disorder: a pilot study. Am J Psychiatry 1985;142:715—20. [12] Katon W, Hall ML, Russo J, et al. Chest pain: The relationship of psychiatric illness to coronary arteriography results. Am J Med 1988;84:1—9. [13] Kendler KS. Major depression and generalized anxiety disorders. Same genes, (partly) different environments —revisited. Br J Psychiatry 1996;30 (Suppl.):68—75. [14] Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. The Epidemiology of Major Depressive Disorder: Results From the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA 2003;289: 3095—105. [15] Kessler RC, Mc Gonagle KA, Zhao S, et al. Lifetime and 12 month prevalence of DSM III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbity Survy. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8—19. [16] Klein DF. Anxiety reconceptualized. In: Klein DF, Rabkin JG, editors. Anxiety new research and changing concepts. New York: Raven Press; 1981. [17] Klermann GL, Weissman MM, Ouelette R, et al. Panic attacks in the community: social morbidity and health care utilisation. JAMA 1991;265:742—6. [18] Leckman JF, Weissman MM, Merikangas KR, et al. Panic disorder and major depression: increase risk of depression, panic and phobic disorder in families of depressed probands with panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1983;40: 1055—60. O. Amami et al. [19] Leliott P, Marks I, Mc Namee G, et al. Onset of panic disorder with agoraphobia. Toward an integrated model. Arch Gen Psychiatry 1989;46:1000—4. [20] Lépine J-P, Gasquet I, Kovess V et al. Prévalence et comorbidité des troubles psychiatriques dans la population générale française : résultats de l’étude épidémiologique ESEMeD/MHEDEA 2000/ (ESEMeD) L’Encéphale 2005;31:182—94. [21] Lydiard RB, Greenwald S, Weissman M, et al. Panic disorder and gastrointestinal symptoms: finding from the NIMH epidemiologic catchment area project. Am J Psychiatry 1994;151:64—70. [22] Mavissakalien MR, Michelson L, Delay RS. Pharmacological treatement of agraphobia: imipramine versus imipramine with programmed practice. Br J Psychiatry 1983;143:348—55. [23] Meuret EA, White KS, Ritz T, et al. Brown Panic attack symptom dimensions and their relationship to illness characteristics in panic disorder. J Psychiatr Res 2006;40:520—7. [24] Pelissolo A. Approche actuelle de l’anxiété généralisée. Nervure 1996;9(NS):20—4. [25] Pelissolo A. Épidémiologie du TAG : évolution des critères diagnostiques. Canal Psy « A Review of Psychiatrist Expert » 2001; no 7 : le trouble anxieux généralisé : 18—21. [26] Pelissolo A, Allilaire JF. Les risques dépressifs de l’anxieux. L’Encéphale du praticien 2003:21—5. [27] Pelissolo A, Lepine JP. Epidemiology of depression and anxiety disorders. In: Montgomery SA, Den Boer JA, editors. SSRIS in depression and anxiety. Chichester: John Wiley &Sons Ltd; 2001. p. 1—23. [28] Roth M, Mountjoy CG. The distinction between anxiety states and depressive disorders. In: Handbook of affective disorders (Ed Paykel). New York; Guilford; 1982. [29] Sheehan DV, Sheehan KH. The classification of anxiety and hysterical states. Part II: Toward a more heuristic classification. J Clin Psychopharmacol 1982;2:386—93. [30] Starcevic V, Uhlenhuth EH, Kellner R, et al. Comparison of primary and secondary panic disorder: a preliminary report. J Affect Disord 1993;27:81—6. [31] Valença AM, Nardi AE, Mezzasalma MA, et al. Therapeutic response to benzodiazepine in panic disorder subtypes. Sao Paulo Med J 2003;121:77—80. [32] Von Korff MR, Eaton W, Keyl PM. The epidemiology of panic attacks and panic disorder: Results of three community surveys. Am J Epidemiol 1985;122:970—81. [33] Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, et al. The cross national epidemiology of panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1997;54:305—9. [34] Weissman MM, Klerman GL, Markowitz JS, et al. Suicidal ideation and suicide attempts in panic disorder and attacks. N Eng J Med 1989;321:1209—13. [35] Weissman MM, Leckman JF, Merikangas KR, et al. Depression and anxiety disorders in parents and children: results from the yale family study. Arch Gen Psychiatry 1984;41:845—52. [36] Wilhelm HF, Roth TW. The somatic symptom paradox in DSM-IVanxiety disorders: suggestions for a clinical focus in psychophysiology. Biol Psychol 2001;57:105—40.