Prolapsus rectal

Prolapsus rectal
L. Siproudhis
Près de la moitié des cas de prolapsus total du rectum s’accompagne d’une entérocèle lors de
l’évaluation radiologique pré-opératoire. En dépit d’une dyschésie fréquemment rapportée,
l’évacuation rectale est le plus souvent normale chez les malades ayant un prolapsus rectal. Le
traitement chirurgical du prolapsus rectal corrige durablement le trouble anatomique (notamment après rectopexie abdominale). La correction du prolapsus rectal s’accompagne d’une amélioration franche des symptômes d’incontinence chez deux tiers des malades opérés (notamment après rectopexie abdominale), y compris lorsque aucun geste n’a été effectué au niveau
du canal anal. Le traitement chirurgical isolé du prolapsus rectal peut induire ou aggraver des
symptômes de constipation sévère (notamment après rectopexie abdominale). La réalisation
d’une colectomie segmentaire dans le même temps que la rectopexie abdominale diminue l’incidence des symptômes de constipation postopératoire. Les données de la littérature scientifique tant quantitatives que qualitatives ne permettent pas aujourd’hui de privilégier une technique chirurgicale plutôt qu’une autre dans la prise en charge thérapeutique du prolapsus
rectal extériorisé.
DÉFINITION, PRÉSENTATION
ET NOSOLOGIE
On définit par prolapsus rectal une invagination
endoluminale de toute ou partie de la paroi rectale. Cette invagination naît le plus souvent à
8 cm de la marge anale à l’occasion d’un effort
de poussée. Le front de progression (partie basse
du prolapsus) peut rester limité à la cavité rectale
(on parle de prolapsus rectal interne ou intussusception), s’engager dans le canal anal ou s’extérioriser (prolapsus de haut grade). Il est classique
d’individualiser, parmi les prolapsus rectaux
internes, ceux qui ne concernent que la muqueuse
(le plus souvent sur la face antérieure du rectum),
et ceux qui impliquent la totalité de la paroi rectale (le plus souvent circonférentiels) (1-4)
(fig. 1). Ces anomalies anatomiques sont à distinguer de la procidence muqueuse du bas rectum
(immédiatement sus-anale), contemporaine d’une
maladie hémorroïdaire. Les contraintes mécaniques induites par le prolapsus sur la paroi ellemême peuvent être responsables de lésions trau-
Fig. 1 – Aspect de prolapsus total extériorisé tel qu’il permet le diagnostic lors de la consultation. Il est important
de demander au malade examiné de faire un effort de
poussée ou d’exonération pour identifier un tel aspect. Un
examen clinique statique le méconnaît le plus souvent.
matiques et ischémiques se traduisant macroscopiquement par un aspect inflammatoire, par une
ou plusieurs ulcérations (rectite pré-ulcéreuse et
220
Pelvi-périnéologie
ulcère solitaire du rectum) (fig. 2 et 3). Ce type
de lésions macroscopiques concerne 7 à 12 %
des séries chirurgicales (5, 6). Il existe parfois des
remaniements fibreux et métaplasiques de la
partie haute du canal anal.
Le diagnostic de prolapsus rectal extériorisé
est un diagnostic clinique dynamique imposant la
participation active du patient (effort de poussée).
Le diagnostic de prolapsus rectal interne repose
au mieux sur les données de l’examen radiologique qui permet de définir s’il s’agit d’un prolapsus muqueux ou complet, s’il intéresse uni-
Fig. 2 – Les lésions induites par le front de migration du
prolapsus rectal peuvent être à type d’ulcération, mais
aussi d’épaississement blanchâtre pseudopolypoïde
comme dans cette observation.
quement la paroi rectale antérieure ou s’il est circonférentiel. Ce diagnostic est bien reproductible
avec une bonne concordance interobservateur (79). Néanmoins, un aspect radiologique de prolapsus interne de bas grade est observé près d’une
fois sur deux chez les volontaires sains ou chez
les patients asymptomatiques (3,7). De ce fait,
attribuer une valeur pathologique à un prolapsus
rectal interne nécessite que plusieurs conditions
soient réunies :
– la présence de symptômes évocateurs (faux
besoins, impression d’évacuation incomplète),
– l’absence d’autre trouble fonctionnel susceptible d’expliquer à lui seul les troubles ;
– le caractère circonférentiel du prolapsus
interne (10).
L’ensemble de ces troubles de la statique de la
paroi rectale est regroupé sous le terme de syndrome du prolapsus rectal, auquel correspondent
des modes d’expression symptomatique non spécifiques . Il peut s’agir de symptômes :
– de constipation (9 à 78 %) ;
– de difficultés subjectives d’évacuation ou
dyschésie (12 à 78 %) ;
– de sensations d’évacuation incomplète (34 à
91 %) ;
– de syndrome rectal caractérisé par l’émission
de glaires et de sang (27 à 67 %) ;
– d’algies pelviennes périnéale et hypogastrique (22 à 78 %) ;
– et enfin, d’une incontinence fécale pour les
selles liquides dans 25 à 78 % des cas (11-19).
PRÉREQUIS PATHOGÉNIQUES
Fig. 3 – Le diagnostic de prolapsus rectal interne peut
être difficile tant qu’il n’est observé ni par le malade ni
par le clinicien d’extériorisation du prolapsus. Certains
signes cliniques indirects comme une ulcération rectale
basse permettent de le suspecter.
Le syndrome du prolapsus rectal repose sur des
méconnaissances pathogéniques extrêmement
nombreuses qui concernent tant la genèse des
troubles et la responsabilité symptomatique du
prolapsus que la correction des troubles fonctionnels observés après traitement chirurgical.
Ceci explique l’inconstance des résultats et la
grande diversité des techniques proposées dans le
traitement du prolapsus rectal. Néanmoins certaines données sont acquises par l’analyse :
– des facteurs de risque ;
– des troubles de la statique pelvienne associés ;
– des anomalies de la physiologie anorectale
rencontrées au cours du prolapsus rectal ;
Prolapsus rectal
– et de l’apport des traitements chirurgicaux
dans l’amélioration ou l’aggravation de la physiologie anorectale.
Ces données seront rapidement développées
parce que leur compréhension est importante à la
décision thérapeutique.
221
fois nosologique (l’entérocèle est-elle responsable du prolapsus ?) et thérapeutique parce que
l’absence de correction chirurgicale de l’entérocèle (15-25) expose le prolapsus rectal opéré à un
risque élevé de récidive.
Anomalies de la physiologie anorectale
Facteurs de risque
Le prolapsus du rectum survient aux âges
extrêmes de la vie et plus volontiers chez le jeune
homme ou la femme âgée (2, 20, 21). Il est classique de retenir les facteurs de risque que sont un
long passé de constipation, des antécédents de
chirurgie périnéale qu’elle soit gynéco-obstétricale ou proctologique. On conçoit donc naturellement :
– qu’une constipation chronique ancienne avec
effort important d’évacuation puisse induire un
prolapsus du rectum ;
– que la prévalence des symptômes de constipation soit importante chez les patients se plaignant
d’un prolapsus du rectum ;
– et que le traitement isolé du prolapsus m’améliore que peu ou pas les symptômes de constipation (cf. infra).
Troubles de la statique pelvienne
associés
Les troubles antérieurs et postérieurs de la statique pelvienne sont fréquemment observés en
cas de prolapsus du rectum parce qu’ils reposent
sur une base pathogénique probablement commune : il existe néanmoins une importante
carence bibliographique dans ce domaine (22,
23). Les principaux troubles de la statique pelvienne postérieure observés sont :
– une descente périnéale excessive au repos
et/ou en poussée rencontrée dans la quasi-totalité
des cas de prolapsus ;
– une rectocèle ;
– ou une entérocèle (24).
Cette dernière entité est fréquente et probablement sous-estimée en cas de prolapsus rectal,
le sac herniaire (cul-de-sac de Douglas et anses
grêles) s’immiçant dans l’invagination rectale.
Lorsque l’opacification de l’intestin grêle est réalisée, 44 % des prolapsus rectaux identifiés par
défécographie s’accompagnent d’une entérocèle (23). Cette association a une importance à la
Le prolapsus du rectum s’accompagne le plus
souvent d’un anus court ayant une hypotonie de
repos et une contraction volontaire insuffisante en
amplitude et en durée. Cette hypotonie de repos
est plus marquée en cas de prolapsus extériorisé
qu’en cas de prolapsus interne. Il existe souvent
une corrélation inverse entre la pression de repos
du canal anal et le score d’incontinence (4, 11,
12, 26-28). Cette hypotonie peut être secondaire
à une neuropathie d’étirement du fait de la descente périnéale excessive observée, mais cette
condition n’est pas suffisante puisqu’elle n’est
observée que dans un quart des cas environ (27).
Il est possible qu’il existe des lésions anatomiques du sphincter anal interne soumis aux
contraintes mécaniques du prolapsus : l’aspect
endosonographique fin et irrégulier du sphincter
anal interne le suggère. L’hypothèse la plus vraisemblable est néanmoins celle d’une inhibition
fonctionnelle de l’activité mécanique et électrique
du sphincter anal interne. Il a effectivement pu
être montré que le réflexe recto-anal inhibiteur
était absent dans 52 à 73 % des cas de prolapsus
rectaux extériorisés (29, 30). Cette constatation
manométrique pourrait être le reflet d’une inhibition permanente de l’activité mécanique et électrique du sphincter anal interne. Elle résulterait
soit de la stimulation rectale basse produite par la
paroi rectale invaginée (réflexe recto-anal inhibiteur permanent), soit d’une activité phasique rectale accrue (29).
De façon un peu contradictoire, il existe un
important hiatus entre la prévalence élevée des
symptômes de constipation et l’absence habituelle de trouble objectif des données fonctionnelles chez les patients ayant un syndrome du
prolapsus rectal. Si deux tiers des patients se plaignent d’une constipation au sens le plus large du
terme, il n’existe pas de diminution de la fréquence hebdomadaire des selles (questionnaire
standardisé) ou de signe objectif de ralentissement du transit colique (marqueurs radioopaques) dans 60 à 91 % des cas (6, 12). Par
ailleurs, il n’existe habituellement pas de trouble
222
Pelvi-périnéologie
objectif de l’évacuation rectale quand celle-ci est
évaluée par un test d’expulsion. Ce test est
normal plus de 9 fois sur 10 avant le geste opératoire (27). Par ailleurs, chez les patients se plaignant de dyschésie, la présence d’un prolapsus
rectal interne (31) ou de haut grade (32) s’accompagne dans plus de 80 % des cas d’une évacuation rectale normale.
Ainsi, les symptômes de constipation rapportés
chez les patients souffrant d’un prolapsus rectal
procèdent plus à une sensation liée à l’invagination intrarectale (présentations à la selle répétées
et infructueuses), qu’à une constipation vraie.
Améliorations fonctionnelles induites
par le traitement du prolapsus
L’évaluation des traitements du prolapsus
rectal apporte en matière de compréhension
pathogénique des éléments importants.
La correction chirurgicale du prolapsus rectal
améliore les symptômes d’incontinence dans 27
à 88 % des cas (cf. infra). Cette amélioration survient, quel que soit le type de chirurgie, à condition qu’elle corrige le prolapsus rectal sur le plan
anatomique... y compris par proctectomie (19,
28, 33, 34)! Plus encore, l’amélioration des
symptômes d’incontinence survient alors même
qu’aucun geste chirurgical n’a été effectué au
niveau du canal anal et que les performances
anales manométriques ne se sont pas modifiées
(6, 13, 30, 35, 36). Ce constat incite à évoquer la
responsabilité directe du prolapsus rectal dans la
genèse des symptômes d’incontinence, y compris en cas de prolapsus interne. Cela suggère
enfin que les anomalies manométriques ou électromyographiques constatées au niveau du
sphincter anal ne sont pas les seules responsables
du symptôme d’incontinence. Ces dernières
interviendraient comme éléments associés du
pronostic fonctionnel (12, 28, 36).
– Le traitement chirurgical isolé du prolapsus
rectal peut induire ou aggraver une constipation
préexistante (37). Ces symptômes apparaissent
préférentiellement après rectopexie par voie
abdominale. La prévalence de la constipation
postopératoire et l’incidence d’une constipation
de novo postopératoire surviennent respectivement dans 31 à 88 % et 17 à 43 % des cas (cf.
infra). Ces symptômes peuvent être liés à deux
types d’anomalies fonctionnelles, soit un trouble
de l’évacuation rectale soit un trouble de la motri-
cité colique. Certains auteurs suggèrent en effet
que la qualité de l’évacuation rectale postopératoire jugée par des tests objectifs (expulsion
barytée) est insuffisante dans plus de la moitié
des cas (27, 38) : elle est caractérisée par un
allongement de la durée de l’évacuation rectale
(27) et par une rétention plus marquée du produit
de contraste (39) par rapport aux données préopératoires. Ce trouble de l’évacuation pourrait
être lié à des lésions iatrogènes de l’innervation
rectale induites par le geste chirurgical (27) et
expliquer également l’incidence accrue des anomalies neurophysiologiques associées (électrosensibilité du canal anal et du rectum, sensibilité
subjective rectale à la distension) (12, 27, 40). La
section des ailerons latéraux du rectum au cours
de la dissection par voie abdominale pourrait être
responsable de cette hypokinésie rectale et des
troubles fonctionnels qui y sont associés (40).
Ces anomalies sont néanmoins très inconstantes
chez les patients ayant une constipation après rectopexie (41, 42). Lors de la dissection ou de l’interposition de matériel prothétique, les lésions du
parasympathique sacré sont également responsables des troubles moteurs observés, non pas au
niveau du rectum, mais en amont du montage
chirurgical. Des troubles de la motricité sigmoïdienne avec une inversion de gradient aboral
pourraient être responsables de l’allongement du
temps de transit colique observé et des symptômes de constipation de novo (41,42).
ENJEUX THÉRAPEUTIQUES
Les buts du traitement du prolapsus rectal sont :
– corriger durablement l’anomalie anatomique,
– restaurer une physiologie anorectale normale,
– améliorer les symptômes liés à la présence
du prolapsus,
– éviter l’apparition ou l’aggravation d’autres
symptômes.
De ce fait, il n’y a aujourd’hui que peu de
place pour les thérapeutiques chirurgicales (cerclage péri-anal) ou non chirurgicales (biofeedback) qui ne sauraient prétendre, lors d’études
ouvertes, qu’à une amélioration incomplète de la
symptomatologie (42-46).
Prolapsus rectal
TECHNIQUES ET RÉSULTATS
Rectopexies par voie abdominale
Description classique
La rectopexie est une fixation du rectum aux
structures fixes du pelvis postérieur (structures
aponévrotiques du promontoire et de la concavité
sacrée) (37, 47). Ce geste est le plus souvent
effectué par voie abdominale à l’occasion d’une
laparotomie médiane sous-ombilicale ou d’une
incision de Pfannenstiel. La fixation nécessite un
matériel prothétique le plus souvent disposé
autour du rectum (intervention de Ripstein) (48),
sous forme de bandelettes en tension relative de
part et d’autre du rectum (intervention d’OrrLoygue, méthode la plus fréquemment effectuée
en France) (49), ou par l’interposition de tissu
synthétique dans la concavité sacrée (Ivalon®,
Marlex®) (50-52). La durée de l’intervention
varie de 45 à 198 min, la durée d’hospitalisation
de quatre à vingt jours.
Variantes et associations
Certains auteurs ont pu proposer des rectopexies
extensives, fixant à la fois la face antérieure et
postérieure du rectum aux structures présacrées et
génitales (14, 53). Afin de diminuer le risque de
complications, notamment septiques, induites par
l’interposition de matériel prothétique, une suture
simple du rectum dans la concavité sacrée permet
d’obtenir un résultat fonctionnel et anatomique
comparable dans une étude contrôlée récente
ayant un recul de quatre ans (16). L’abord laparoscopique est possible et particulièrement intéressant dans cette chirurgie fonctionnelle (54,
55). Dans une étude non contrôlée, la durée
d’hospitalisation après chirurgie cœlioscopique
est diminuée de 40 % par rapport à l’approche
laparotomique, la consommation d’antalgiques et
les complications (notamment iléus) de moitié (54).
Lorsque l’objectif fixé est de permettre au malade
de se mobiliser et de boire le lendemain du geste,
de s’alimenter le surlendemain et de quitter le
secteur d’hospitalisation entre le deuxième et le
cinquième jour, une étude contrôlée randomisée
récente (N = 40) a souligné la supériorité de
l’abord laparoscopique sur la laparotomie parce
que 75 % versus 37 % des malades atteignaient
cet objectif après cure chirurgicale de leur prolapsus rectal (55).
223
Pour palier le problème de constipation induit
par ce type d’intervention, plusieurs auteurs ont
proposé la réalisation d’une colectomie segmentaire ou totale et la préservation des ailerons latéraux du rectum (5, 17, 39, 40, 56, 57).
Résultats
Les gestes de rectopexie permettent donc de corriger durablement le prolapsus rectal avec une proportion de récidives de prolapsus complet inférieure à 10 %. La mortalité est quasi nulle,
notamment dans les études récentes et la morbidité
relève principalement d’un iléus postopératoire
prolongé (3 à 13 %) et de complications infectieuses (3 à 16 %). L’efficacité fonctionnelle est
nette en terme d’incontinence : l’amélioration ou
la disparition de l’incontinence concerne plus de
deux patients sur trois. Il important de noter que
l’incontinence disparaît complètement dans 30 à
88 % des cas. Parallèlement, la correction des
anomalies manométriques du canal anal est le plus
souvent absente ou incomplète : dans une étude
non contrôlée, elle apparaît un peu supérieure
après un geste de rectopexie par suture simple
quand elle est comparée aux rectopexies par interposition prothétique (12). Le geste de rectopexie
s’accompagne habituellement d’une amélioration
des paramètres de compliance rectale (13, 35, 58),
élément physiologique qui doit contribuer à la qualité de la continence postopératoire.
La prévalence des symptômes de constipation
reste élevée après rectopexie au promontoire et
l’incidence d’une constipation de novo varie entre
17 et 43 % après rectopexie simple. La gravité de
la constipation impose parfois le recours à une
colectomie segmentaire ou totale secondaire (59).
La prévalence de la constipation et l’apparition
d’une constipation de novo semblent plus élevées
après rectopexie postérieure qu’après intervention de Ripstein (81 versus 40 %, 38 versus 0 %
respectivement). La réalisation d’une colectomie
segmentaire associée réduit l’incidence des
symptômes de constipation postopératoire. Deux
études ouvertes (17, 57) et deux études contrôlées
(39, 56) suggèrent :
– l’amélioration des symptômes de constipation dans 50 à 80 % des cas après sigmoïdectomie associée ;
– une prévalence de la constipation postopératoire dans 8 à 22 % des cas en cas de sigmoïdectomie contre 19 à 88 % quand un geste de rectopexie simple est effectué ;
224
Pelvi-périnéologie
– l’absence de constipation postopératoire de
novo contre 29 à 31 % lorsque le geste de sigmoïdectomie n’est pas effectué.
parates et les résultats fonctionnels parfois
médiocres (38, 61, 62).
L’évaluation prospective à dix-huit mois de
trente malades traités par technique de résection
rectopexie percœlioscopique souligne le haut
niveau de satisfaction des malades (92 %) : les
efforts de poussée défécatoire, la sensation d’évacuation incomplète, la plainte globale de constipation et les signes d’incontinence ont régressé
dans respectivement 59 %, 62, 64 et 70 % des
cas (60).
Les manifestations dyschésiques persistent,
notamment après rectopexie postérieure et interposition de matériel prothétique (11, 12, 38). Les
manifestations douloureuses abdominales basses
ou pelviennes persistent dans 17 à 100 % des
cas, le plus souvent chez plus d’un patient sur
deux. Les lésions muqueuses s’intégrant dans le
cadre d’un syndrome de l’ulcère solitaire du
rectum ne disparaissent après rectopexie que dans
28 à 50 % des cas.
L’insatisfaction globale du patient varie de 15
à 66 % et concerne le plus habituellement un
patient sur trois.
Rectoplastie périnéale ou intervention
de Delorme
Indication
L’indication idéale de la rectopexie est représentée par le prolapsus rectal extériorisé d’un
patient jeune, sans contre-indication opératoire
importante, sans constipation et principalement
invalidé par le prolapsus lui-même et les manifestations d’incontinence qui lui sont associées.
Lorsqu’il existe des symptômes importants de
constipation et a fortiori des arguments objectifs
pour des troubles de la motricité colique, le geste
de rectopexie simple est à redouter bien qu’il
n’existe actuellement pas d’étude prospective
pronostique. Dans cette indication, on serait tenté
de proposer une sigmoïdectomie associée à une
rectopexie sans interposition de matériel prothétique. Si l’importance d’un syndrome rectal, de
douleurs pelviennes et de lésions muqueuses
(ulcère solitaire) peut représenter à lui seul une
indication de rectopexie au promontoire, le
patient doit être informé que ce geste peut n’entraîner qu’une amélioration incomplète des symptômes. Par prudence, une cure chirurgicale du
prolapsus rectal interne ne doit pas faire appel à
une rectopexie de première intention parce que
les données de la littérature sont encore très dis-
Technique
Cette technique consiste en une plicature horizontale et circulaire de la paroi rectale prolabée.
Ce geste est effectué par voie transanale après
une dissection circulaire de la muqueuse jusqu’au
sommet du prolapsus extériorisé. L’intervention
est habituellement effectuée sous anesthésie
générale, mais peut être réalisée sous anesthésie
locale ou locorégionale (15, 30, 63-66). La durée
moyenne d’intervention varie de 45 à 90 min et
celle d’hospitalisation de 5,5 à 10 jours. Les complications septiques sont rares (0 à 8 %). La morbidité du geste est relativement faible (6 à 25 %),
principalement dominée par les récidives précoces et les sténoses rectales basses. La mortalité
varie entre 0 et 2,4 %.
Variantes et associations
On peut associer dans le même temps opératoire
une douglassectomie et une myorraphie des releveurs de l’anus comme les ont proposées
Lechaux et al. (65).
Résultats
Les symptômes d’incontinence sont améliorés
chez plus d’un patient sur deux (15, 30, 63-69).
Les données concernant les symptômes de constipation sont souvent fragmentaires ou absentes du
résultat des séries chirurgicales, mais il ne semble
pas être décrit de constipation postopératoire de
novo . Certains patients (16 à 71 %) voient même
leur constipation s’améliorer après l’intervention
de Delorme, mais un patient sur trois environ se
plaint encore de symptômes dyschésiques après
le geste.
La récidive du prolapsus rectal est observée
selon les séries entre 12,5 et 25 % avec un recul
moyen variant de dix-huit à quarante-sept mois.
Les récidives sont plus fréquemment décrites
chez les malades les plus âgés, chez ceux ayant
récidivé après un premier geste chirurgical du
prolapsus et les malades ayant une maladie psychiatrique (63, 65, 69). Il s’agit, à la différence
des récidives de prolapsus après rectopexie, de
prolapsus rectaux complets. L’intervention de
Prolapsus rectal
Delorme ne semble pas améliorer les pressions de
repos et la qualité de la contraction volontaire au
niveau du canal anal (30), mais les données de la
littérature sont très fragmentaires dans ce
domaine. La technique chirurgicale explique
pourquoi la compliance et la perception rectale
sont modifiées. Il existe une diminution importante de la compliance rectale et des volumes de
perception d’un facteur 10 et 2 respectivement
(30). Des perforations rectales ont été décrites
lors de la distension au ballonnet à l’occasion de
manométries anorectales postopératoires (15).
Indications
Pendant longtemps, l’intervention de Delorme ou
ses variantes ont été réservées aux échecs de la
rectopexie au promontoire ou, le plus souvent, à
ses contre-indications. Il s’agissait, pour la plupart de patients âgés, ayant des contre-indications
d’ordre anesthésique, une mobilité réduite ou des
troubles des fonctions intellectuelles supérieures
qui invitaient à réaliser ce geste en première
intention (67). Ceci explique pourquoi, même
dans les séries récentes, que la mortalité soit non
nulle (2,4 %) et le risque de récidive assez élevé.
Certains auteurs ont essayé de définir des facteurs pronostiques de récidive du prolapsus après
intervention de Delorme. Ces facteurs émanent
d’études rétrospectives et non contrôlées :
– les patients ayant un risque opératoire et un
âge élevé récidivent plus fréquemment (22,5 % vs
5 %) ;
– la technique opératoire dite « élargie »
(incluant douglassectomie ± myorraphie) permet
de diminuer le risque de récidive de 21 à 5 %
(65) ;
– la présence d’une entérocèle ou la participation de la partie haute de la paroi rectale au prolapsus sont source de récidive (15).
À défaut d’études contrôlées et d’un recul
actuellement suffisamment long, on serait tenté
de proposer une intervention de Delorme non
seulement aux sujets âgés, mais également à des
sujets plus jeunes ayant une constipation qui
pourrait être aggravée par une rectopexie au promontoire. En cas de syndrome rectal invalidant
sans prolapsus rectal extériorisé, l’intervention
de Delorme pourrait être préférée à une rectopexie au promontoire qui a actuellement une efficacité très discutée dans cette indication (10, 21).
À l’inverse, une insuffisance sphinctérienne
majeure, une entérocèle de grande taille ou des
225
troubles de la compliance rectale préexistants
peuvent représenter une contre-indication relative à l’intervention de Delorme. En tout état de
cause, des études contrôlées manquent dans ce
domaine.
Proctectomies et résections antérieures
Description
La résection partielle (résection antérieure par
voie abdominale) ou totale (intervention dite
« Altemeier ») a été proposée dans le traitement
chirurgical des prolapsus extériorisés du rectum.
Le deuxième type d’intervention se fait par voie
transanale et permet l’ablation de la totalité du
rectum et d’une partie du sigmoïde avec anastomose colo-anale basse. L’ensemble de ces interventions impose la réalisation d’une anastomose
chirurgicale avec le risque inhérent à ce type de
geste (lâchage anastomotique, hémorragie). La
mortalité est faible sinon nulle dans les principales études récentes, la morbidité varie de 8 à
15 % et les complications septiques de 0 à 4 %.
L’intervention d’Altemeier peut être associée
dans certains cas à une myorraphie des releveurs
de l’anus. La durée d’hospitalisation varie de un
à sept jours (19, 28, 34). Dans un travail prospectif récent, 63 malades ont eu une telle stratégie thérapeutique permettant de réséquer en
moyenne 12 cm de paroi rectale avant anastomose mécanique transanale : la chirurgie a pu
être effectuée en ambulatoire dans 62 % des cas
sous anesthésie locale ou locorégionale dans
70 % des cas (70).
Résultats
Avec un recul moyen de 48 à 72 mois, le risque de
récidive varie de 5,5 à 10 %. Les symptômes de
constipation postopératoire et d’incontinence sont
rapportés dans 0 à 34 % et 13 à 46 % des cas.
L’amélioration de l’incontinence est observée
dans 27 à 67 % des cas.
Dans l’étude de Kimmins et al. et au terme
d’un suivi moyen de 21 mois, 87 % des malades
opérés étaient satisfaits du geste, mais une incidence annuelle des récidives était rapportée dans
6 % des cas (70).
Indications
Ces gestes chirurgicaux sont actuellement assez
peu développés en France dans le traitement du
226
Pelvi-périnéologie
prolapsus rectal. Leurs indications se superposent à l’intervention de Delorme et là encore, il
n’existe qu’assez peu de données comparatives
dans la littérature.
CONCLUSION
En dépit d’un diagnostic souvent facile à établir,
l’entité pathologique représentée par le prolapsus
du rectum, qu’il s’agisse d’une procidence rectale
interne ou d’un prolapsus rectal extériorisé, reste
imprécise et pleine d’interrogations. La part des
autres troubles de la statique pelvienne qui y sont
associés et la genèse du prolapsus lui-même sont
actuellement incompris et insuffisamment décrits.
Ceci explique en partie la diversité des approches
thérapeutiques chirurgicales qui lui sont proposées et l’inconstance des résultats.
Il apparaît clair que, quelle que soit la nature
du traitement chirurgical proposé :
– certains symptômes sont nettement améliorés (incontinence) ;
– d’autres troubles persistent avec une prévalence encore inacceptable pour une chirurgie
fonctionnelle (algies pelviennes, dyschésie) ;
– d’autres plaintes enfin peuvent être nettement
aggravées après le geste chirurgical proposé (sensation d’évacuation incomplète, constipation).
Dans l’état actuel des connaissances scientifiques, il est encore difficile de privilégier un type
de chirurgie par rapport à un autre : ce choix partagé par le clinicien et le malade repose sur un
nombre important de paramètres à prendre en
considération (71).
Ce sont les raisons pour lesquelles :
– le patient concerné par cette chirurgie doit
être informé de l’inconstance du résultat fonctionnel ;
– des explorations physiologiques (étude de la
compliance rectale, endosonographie et défécographie) doivent permettre de mieux orienter le
choix opératoire.
Références
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