Demande d`Accès à Unibankonline

d’Accès à Unibankonline
Demande d’Accès à Unibankonline
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Date (JJ/MM/AA):
B. Accès
A. Renseignements
Personnels
Nom:
Prénom :
Nom de jeune fille :
Pays de nationalité :
Nom de jeune fille de votre mère:
NIF
Passeport
Sécurité Sociale
No:
Sexe :
Date de Naissance (JJ/MM/AA) :
e-mail :
Téléphone résidence
Adresse de résidence:
Adresse de bureau:
Ville:
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Pays:
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H
F
/
Téléphone bureau
Adresse Postale:
Code Postal :
Nom d’utilisateur enregistré sur UNIBANKONLINE :
Numéro de dossier d’enregistrement sur UNIBANKONLINE :
Je sollicite l'accès par voie de UNIBANKONLINE aux comptes suivants dont je suis le titulaire ou le mandataire:
NB: Cochez la case correspondante pour spécifier les privilèges d'accès:
+ Consultation signifie la possibilité d'afficher et/ou d'imprimer les soldes et les transactions effectuées,
+ Transaction signifie ci-après la capacité à transmettre des ordres de virement par débit ou retrait sur le compte indiqué
+ Autres signifie ci-après la capacité de transmettre d'autres types de requêtes telles qu'un changement d'adresse, un arrêt de
paiement, une requête de chèquier etc. . Pour une liste complète consultez SVP le service à la clientèle de votre succursale.
Tout compte pour lequel la case Transaction a été cochée peut être utilisé par voie d'UNIBANKOnline pour un virement de fonds vers
tout autre compte listé ci-après dont je suis le titulaire ou le mandataire.
C. Comptes BANCAIRES
Privilèges d’Accès
No du Compte UNIBANK
Titulaire
Mandataire
Consultation
Transaction
Autres
No Carte de Crédit Unicarte
Titulaire
Mandataire
Consultation
Transaction
Autres
J’autorise la UNIBANK S.A. à accepter de moi via UnibankOnline des ordres de virement en faveur des bénéficiaires titulaires de comptes à la UNIBANK S.A.
No du Compte UNIBANK
D. Opérations sur
Comptes de Tiers
Bénéficiaire
J’autorise la UNIBANK S.A. à gérer via UnibankOnline ,les virements effectués par moi, selon les limites établies ci-après :
Nombre maximum de virements par jour :
Montant total de virements par jour :
E. Limites
No du Compte UNIBANK
Visa du client _____
UBOL001
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Je soussigné(e) …………………………….., identifié(e) au No………….., sollicite par la présente, l'accès aux services
bancaires par internet offerts par la UNIBANK S.A., ci-après dénommés « ”UNIBANKONLINE».
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Je déclare que toutes les informations fournies à la UNIBANK S.A., dans le présent formulaire, pour servir de base à
l'approbation de ma demande d'accès aux services bancaires par internet de la UNIBANK S.A. sont exactes et je
réponds de leur authenticité.
Je confirme avoir personnellement rempli le formulaire de demande d'accès aux services bancaires par internet offerts
par la UNIBANK S.A. pour l'obtention du numéro de dossier à “UNIBANKONLINE», tel que spécifié ci-dessus, et avoir
observé toutes les mesures de sécurité quant au choix d'un nom unique d'utilisateur et d'un mot de passe qui n'est
connu que de la UNIBANK S.A. et de moi.
Je m'oblige à garder secret mon mot de passe.
Je m'engage à suivre et à observer les instructions, consignes de la UNIBANK S.A. en matière de sécurité mentionnées
sous la rubrique Conseils en matière de sécurité ainsi que toutes celles qui pourraient m'être communiquées à l'adresse
électronique indiquée par moi dans le formulaire d'accès au service “UNIBANKONLINE».
J'autorise la UNIBANK S.A. à me communiquer, à travers le service “UNIBANK-ONLINE» tout renseignement financier
personnel, détenu par elle dans ses livres, en rapport avec les comptes bancaires ci-dessus mentionnés.
J'autorise la UNIBANK S.A. à exécuter en mon nom propre tout ordre d'opération que je lui transmettrai en rapport avec
les comptes bancaires ci-dessus mentionnés.
J'accepte que toute opération effectuée par moi à travers le service «UNIBANKONLINE» selon les procédures
d'utilisation en vigueur, sera valide dès communication du numéro de confirmation par la UNIBANK S.A., au même titre
que si cette transaction avait été effectuée, par moi, par écrit, à l'une des succursales de la UNIBANK S.A.
Je reconnais, d'ores et déjà, que la UNIBANK S.A. considère, sans équivoque aucune, comme provenant de moi, toute
instruction qui lui serait transmise à travers le service “UNIBANKONLINE» par toute personne y accédant en s'identifiant
par le nom de l'utilisateur ci-dessus mentionné et le mot de passe.
J'assume seul(e) la responsabilité de toute perte, en rapport avec l'utilisation du service «UNIBANKONLINE» due à ma
négligence, à la divulgation ou à la mauvaise conservation du mot de passe.
J'exonère, d'ores et déjà, la UNIBANK S.A. de toute responsabilité quant aux pertes que je subirais en rapport avec
l'utilisation du service «UNIBANKONLINE» .
J’accepte que toute transaction réalisée via UnibankOnline soit assujettie aux mêmes conditions et tarifs que ceux en
vigueur dans les succursales de la UNIBANK. Il reste entendu que ces tarifs et conditions pourront être modifiés à
n'importe quel moment. Avis en sera donné à moi par la Banque via tout moyen de communication dont elle dispose.
Je déclare avoir pris connaissance des termes et conditions de la convention d'utilisation des services bancaires par
internet offerts par la UNIBANK S.A. et m'engage à les respecter.
J'adhère, en conséquence, au service «UNIBANKONLINE» qui me permet d'effectuer des transactions bancaires en
m'identifiant auprès de la Banque et en lui transmettant des instructions (ordres) au moyen d'un ordinateur personnel,
d'une connection (branchement) à l'internet, d'un nom d'utilisateur et d'un mot de passe.
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Port-au-Prince, ce ………………………..(date)
Réservé à l’usage de la UNIBANK
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Signature du candidat (utilisateur)
Lu et Approuvé
Date de Réception:
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Heure:
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Succursale/ Dépt.:
Date:
Vérifié par :
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Reçu par :
Succursale:
Signature Responsable (Succursale) :
Direction Services à la Clientèle
No CIF du Client :
Approuvé par :
Date:
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Date:
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Signature Responsable (Opération) :
Accès crée par :
Date de notification au client :
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Succursale:
Signature Responsable :
UBOL001