annexe ()

Veuillez utiliser cette annexe uniquement si vous n’avez pas
assez de place sur le formulaire « Inscription à la CAAMI ».
Inscription à la CAAMI : annexe (inscription des personnes à charge)
Enfants à charge :
5.
Nom et prénom :
Date de naissance :
J:
M:
A:
Nationalité :
Sexe :
† Masculin
† Féminin
Numéro de Registre National :
(indiqué en haut à droite de la carte SIS)
6.
Nom et prénom :
Date de naissance :
J:
M:
A:
Nationalité :
Sexe :
† Masculin
† Féminin
Numéro de Registre National :
(indiqué en haut à droite de la carte SIS)
7.
Nom et prénom :
Date de naissance :
J:
M:
A:
Nationalité :
Sexe :
† Masculin
† Féminin
Numéro de Registre National :
(indiqué en haut à droite de la carte SIS)
8.
Nom et prénom :
Date de naissance :
J:
M:
A:
Nationalité :
Sexe :
† Masculin
† Féminin
Numéro de Registre National :
(indiqué en haut à droite de la carte SIS)
9.
Nom et prénom :
Date de naissance :
J:
M:
A:
Nationalité :
Sexe :
† Masculin
† Féminin
Numéro de Registre National :
(indiqué en haut à droite de la carte SIS)
10.
Nom et prénom
Date de naissance :
J:
M:
A:
Nationalité :
Sexe :
† Masculin
† Féminin
Numéro de Registre National :
(indiqué en haut à droite de la carte SIS)
39F (annexe) – 1/2
11.
Nom et prénom :
Date de naissance :
J:
M:
A:
Nationalité :
Sexe :
† Masculin
† Féminin
Numéro de Registre National :
(indiqué en haut à droite de la carte SIS)
12.
Nom et prénom :
Date de naissance :
J:
M:
A:
Nationalité :
Sexe :
† Masculin
† Féminin
Numéro de Registre National :
(indiqué en haut à droite de la carte SIS)
13.
Nom et prénom :
Date de naissance :
J:
M:
A:
Nationalité :
Sexe :
† Masculin
† Féminin
Numéro de Registre National :
(indiqué en haut à droite de la carte SIS)
Ascendants : (parents, grands-parents,… vivant sous le même toit ET qui sont personnes à charge)
1.
Nom et prénom :
Date de naissance :
J:
M:
A:
Nationalité :
Sexe :
† Masculin
† Féminin
Numéro de Registre National :
(indiqué en haut à droite de la carte SIS)
2.
Nom et prénom :
Date de naissance :
J:
M:
A:
Nationalité :
Sexe :
† Masculin
† Féminin
Numéro de Registre National :
(indiqué en haut à droite de la carte SIS)
Membres du ménage vivant à l’étranger :
Nom et prénom :
Date de naissance :
J:
M:
A:
Nationalité :
Sexe :
† Masculin
† Féminin
Numéro de Registre National :
(indiqué en haut à droite de la carte SIS)
39F (annexe) – 2/2