Pharmacy Requisition for Ontario Drug Benefit Approved Non

Ministry of Health
and Long-Term Care
Supply Chain and Facilities Branch
Ontario Government Pharmaceutical
and Medical Supply Service (OGPMSS)
Tel.
Fax
416 327-0837
416 327-0818
Pharmacy Requisition for
Ontario Drug Benefit Approved
Non-Prescription Drugs
(ANPDs)
Instructions:
1. Complete the client header information and the columns to indicate the “Quantity Ordered” and the “Quantity on Hand”.
2. FAX YOUR ORDER to OGPMSS at 416 327-0818.
3. Order for 1-2 months supply only. DO NOT STOCKPILE.
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4. Order will be delivered to the pharmacy and invoiced to ODB.
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Pharmacy ON #
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Telephone No.
OGPMSS Client #
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City/Province
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Qty. ordered
(# of units)
Product No.
Ordered by / Date (yyyy/mm/dd)
Email address
Authorized Pharmacist’s Signature
Description
Units
Analgesics
6528-1001-0
x
500
Acetylsalicylic Acid 325mg tablets
6528-1002-1
x
100
Acetylsalicylic Acid EC 325mg Ent tablets
6528-1008-1
x
100
Acetylsalicylic Acid EC 650mg Ent tablets
6528-1010-0
x
100
Acetaminophen 325mg tablets
6528-1011-0
x
100
Acetaminophen 500mg tablets
6501-1006-0
x
100
Cypropheptadine 4mg tablets
6501-1008-1
x
24
Chlorpherinamine 4mg tablets
6501-1101-0
x
100
Diphenhydramine 25mg capsules or caplets
6501-1102-0
x
100
Diphenhydramine 50mg capsules or caplets
x
100
Dimenhydrinate 50mg tablets
x
x
100
100
Bisacodyl EC 5mg Ent Tablets
6556-1104-0
x
100
Docusate Sodium 100mg capsules
6556-1604-2
x
100
Grain and Citrus Fibre tablets
100
Potassium Chloride LA 600mg (8mEq) capsules
Antihistamines
Anti-nauseants
6557-1001-1
Cathartics
6556-1006-0
6556-1004-0
Electrolytic, Caloric & Water Balance
6537-1102-0
x
Sennosides A and B 8.6mg tablets
6537-1004-0
x
100
Potassium Chloride LA 600mg (8mEq) tablets
Iron Preparations
6518-1002-1
x
100
Ferrous Gluconate 300mg tablets
6518-1004-0
x
100
Ferrous Sulfate 300mg tablets
Vitamins
6578-1007-2
6578-1011-0
x
x
100
100
Multivitamins tablets
6578-1102-1
x
90
6578-4012-2
x
250
4463-97 (2009/10)
© Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2009
Multivitamin and Iron tablets
Vitamin B Compound & C Capsules or tablets
Ascorbic Acid 500mg tablets
Date (yyyy/mm/dd)
Qty on hand
(# of units)
Ministère de la Santé
et des Soins de longue durée
Direction de la chaîne
d'approvisionnement et des
installations
Service de fournitures
médicales et pharmaceutiques
du gouvernement de l’Ontario
(SFMPGO)
Demande dans le cadre du Programme
de médicaments de l’Ontario
Médicaments en vente libre approuvés
(MSOA)
Tél. : 416 327-0837
Télé. : 416 327-0818
Instructions :
1. Fournissez les renseignements demandés et remplissez la colonne « Quantité commandée » et la « quantité en stock ».
2. TÉLÉCOPIEZ VOTRE COMMANDE à SFMPGO au numéro 416 327-0818
3. Veuillez commander des produits pour 1 ou 2 mois seulement. N’ACCUMULEZ PAS LES STOCKS
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4. La commande sera livrée à la pharmacie et facturée au Programme de médicaments de l’Ontario
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bre
Nom de la pharmacie
N
de FSLD desservis
o
N de pharmacie ON
Gérant de la pharmacie
Personne-ressource
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Téléphone
o
N de client (SFMPGO)
Télécopieur
Ville/Province
Code postal
Nom du pharmacien autorisé (en letter moulées)
o
N de produit
Quantité commandée
(No d’unités)
Unités
Commandé par / Date (aaaa/mm/jj)
Courriel
Signature du pharmacien autorisé
Désignation
Analgésiques
6528-1001-0
x
500
Comprimés d’acide acétylsalicylique 325mg
6528-1002-1
x
100
Comprimés d’acide acéttylsalicylique EC 325mg
6528-1008-1
x
100
Comprimés d’acide acéttylsalicylique EC 650mg
6528-1010-0
x
100
Comprimés de paracétamol 325mg
6528-1011-0
x
100
Comprimés de paracétamol 500mg
Antihistaminiques
6501-1006-0
x
100
Comprimés de cyproheptadine 4mg
6501-1008-1
x
24
6501-1101-0
x
100
Capsules ou comprimés-capsules de diphenhydramine 25mg
6501-1102-0
x
100
Capsules ou comprimés-capsules de diphenhydramine 50mg
x
100
Comprimés de dimenhydrinate 50mg
x
100
Comprimés de bisacodyl EC 5mg
6556-1004-0
x
100
Comprimés de sennoside A et B 8,6mg
6556-1104-0
x
100
Capsules de docusate de sodium 100mg
6556-1604-2
x
100
Comprimés de fibres de céréales et d’agrumes
Anti-nauséeux
6557-1001-1
Cathartiques
6556-1006-0
Équilibre électrolytique, calorique et aqueux
6537-1102-0
x
100
6537-1004-0
Comprimés de chlorphéniramine 4mg
Capsules de chlorure de potassium LA 600mg (8mEq)
x
100
Comprimés de chlorure de potassium LA 600mg (8mEq)
x
100
Comprimés de gluconate ferreux 300mg
6518-1004-0
x
100
Comprimés de sulfate ferreux 300mg
Vitamines
6578-1007-2
x
100
Comprimés de multivitamines
6578-1011-0
x
100
Comprimés de multivitamines et de fer
6578-1102-1
x
90
6578-4012-2
x
250
Composés ferreux
6518-1002-1
4463-97 (2009/10)
© Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2009
Capsules ou comprimés de vitamine B et C
Comprimés de vitamine C 500mg
Date (aaaa/mm/jj)
Qté en stock
(No d’unités)