Déclaration sur l`honneur de perte de titre de séjour

PRÉFET DU VAL DE MARNE
Direction de l’immigration et de l’Intégration
DECLARATION SUR L’HONNEUR DE PERTE
Je soussigné(e)
Monsieur, Madame,
(Rayer la mention inutile)
Nom :
(Nom de jeune fille pour une femme)
Épouse (le cas échéant) :
Prénom :
né(e) le
à
(Ville et pays de naissance)
de nationalité
déclare sur l’honneur, en présence du représentant du préfet, avoir perdu
ma carte de séjour
mon récépissé de demande de titre de séjour
mon document transfrontière
}
Le
(Indiquer date de perte)
Créteil, le
Signature du déclarant
21-29 avenue du Général de Gaulle 94038 Créteil cedex -  : 01 49 56 60 00 -  : 01 49 56 60 13
wwww.val-de-marne.gouv.fr
Document mis à jour le 26 décembre 2013