bordereau d`assurance - Ligue Nord Casablanca de Karaté

bordereau d`assurance - Ligue Nord Casablanca de Karaté

Code :………...……
Ligue :............……
Saison ……………/…………….
BORDEREAU D’ASSURANCE
Karaté tradi---------------------karaté-jutsu----------------karaté-contact----------------karaté –fitness------------karaté-artistique---------------karaté-taichi--------------kenpo-----------------kyokushnkai--------------Karaté. Scolaire licence------------------vignettes……………………
Nom Association……………………………………………………………………………………………….. ……….………………………
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Adresse ……..………..………………………………………………………………………………………………….………………………………………...
Ligue ...............….…….………..
‫ا‬- Ville…............………………….
‫ ا‬Teléphone :..............................
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N° Licence
Nom
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Prénom
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Date de naissance
Catégorie
(S-J-C-M-V- Pos-Bj -Pup )
Nombre d’adhérents déclarés par le présent bordereau (…..)
Mode de paiement :
CCP
Espèce
Date : ………………….……………….…Reçu n° ……………..……………….…….….…..
Mandat
SGMB agence suissi Rabat : N° Compte 022 810 000 200 000 900 10 15 23
BP agence Rabat
: N° Compte 178 780 21111 7312775 000 5 30
N° Reçu de versement Bancaire : ………………..………………Fax de FRMK.DA : 05 37-29-20-29
Cachet de FRMK
Cachet de l’association
Cachet de l’assurance
Adresse : Siège des Fédérations – Complexe Sportif Prince Moulay Abdellah, Rabat - MAROC
Tel : +212(0) 537-28-26-58 - Fax : +212(0) 537-29-20-29
E-mail : [email protected] - [email protected]
Site Web www.frmk.ma