Le tiers-payant

LE TIERS-PAYANT
Parcours de soins et règles de facturation
LE TIERS-PAYANT EN PRATIQUE
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PMD / CPR 15/05/2014
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L’assuré peut être dispensé de régler au
professionnel de santé :
le montant de la part obligatoire seule = TP
partiel ou
le montant total de l'acte (part obligatoire + part
complémentaire) = TP total.
NB : En tant que médecin traitant, vous pouvez
accorder le tiers payant sur la part obligatoire à
des patients qui le nécessitent, en particulier
ceux confrontés à des difficultés financières.
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TIERS-PAYANT OBLIGATOIRE
soins dispensés à un patient bénéficiaire de la couverture
maladie universelle (CMU) complémentaire ;
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soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide médicale
d'État (AME) ;
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soins en rapport avec un accident de travail ou une maladie
professionnelle ;
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PMD / CPR 15/05/2014
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actes de prévention réalisés dans le cadre d'un dépistage
organisé (ex : mammographie effectuée lors du dépistage
organisé du cancer du sein…) ;
soins dispensés aux personnes éligibles à l'aide pour une
complémentaire santé (ACS) pour la part obligatoire ;
soins dispensés dans le cadre de la permanence des soins
(intervention suite à régulation ou du centre d'appel de
l'association de permanence des soins) pour la part obligatoire.
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IMPORTANT :
Il n'existe aucune disposition conventionnelle qui
prévoit le tiers payant pour des consultations
dispensées aux patients en affection de longue
durée (ALD) et pris en charge à 100 %.
Vous pouvez facturer et percevoir vos honoraires
auprès de vos patients en ALD s'ils ne sont pas
dans une situation ouvrant droit au tiers payant
(ex : CMU complémentaire... ).
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COMMENT INDIQUER LA PROCÉDURE DE
TIERS-PAYANT SUR LA FEUILLE DE SOINS ?
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PMD / CPR 15/05/2014
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cochez les cases « L'assuré n'a pas payé la part obligatoire »
et « L'assuré n'a pas payé la part complémentaire » dans la
zone « Paiement » de la feuille de soins, dans le cas où le
patient bénéficie d'une dispense totale d'avance des frais
pour les parts obligatoire et complémentaire (ex : CMU
complémentaire, accident du travail, dépistage organisé du
cancer du sein... ).
cochez la case « L'assuré n'a pas payé la part obligatoire »
dans le cas où le patient bénéficie de la dispense d'avance
des frais pour la part obligatoire uniquement (ex : aide pour
une complémentaire santé... ) ;
NB : en cas de tiers payant total, il est indispensable de
cocher ces deux cases pour obtenir le versement intégral de
vos honoraires.
La case « L'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ne
peut pas être cochée seule.
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TIERS-PAYANT ET TÉLÉTRANSMISSION
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Suivant le logiciel, la dénomination change :
- TP AMO
- Tiers-payant sur part obligatoire et ensuite choix de la
mutuelle
- Tiers-payant et ensuite choix avec menu déroulant….
IMPORTANT
Quelque soit l’exonération, il faut appliquer le tierspayant sur la part obligatoire et préciser le motif
d’exonération pour un remboursement optimal
Ex : exonération ALD + TP AMO
exonération FNS + TP AMO
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LE PARCOURS DE SOINS
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Chaque assuré ou ayant droit de 16 ans ou plus, doit
faire le choix d’un médecin traitant :
formulaire papier S3704
Attestation.pdf
déclaration via Espace Pro
Le patient est considéré hors parcours de soins en
l’absence de médecin traitant déclaré, ou s’il consulte
un professionnel de santé sans être orienté par son
médecin traitant.
 Respect du parcours : remboursement à 70% ou
80%
 Non respect du parcours : remboursement à 30%
ou 20%
Actes exclus du dispositif : campagnes de dépistage,
soins palliatifs, IVG médicamenteuses, soins
d’urgence (intégrité physique menacée….)
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Ce sont :
les gynécologues (contraception, suivi de grossesse,
dépistages périodiques, IVG)
les ophtalmologues (prescription et renouvellement de
lunettes, dépistage et suivi du glaucome),
les psychiatres et neuropsychiatres (pour les patients
de 16 à 25 ans)
Les stomatologues, pour les soins bucco-dentaires
(actes thérapeutiques et radiographiques) incluant :
les soins de prévention bucco-dentaire, les soins
conservateurs, les soins de prothèse dentaire…
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Exception : l’accès direct spécifique
 Certains spécialistes peuvent être consultés sans
recours préalable au médecin traitant, toutefois, la
déclaration de MTT demeure.
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Cabinet de groupe :
Tous les médecins exerçant dans un cabinet de
groupe peuvent être indifféremment désignés comme
médecin traitant . Une gestion automatisée est
prévue. En attendant, le code « MTR» est maintenu.
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Dérogation :
Pas de minoration de remboursement :
- pour les consultations réalisées par un médecin
généraliste installé pour la première fois en exercice
libéral (5 ans).
- par un médecin généraliste ou spécialisé en médecine
générale installé en zone déficitaire ou zone sous
dotée depuis moins de 5 ans.
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BIEN COMPLÉTER LA FEUILLE DE SOINS
PMD / CPR 15/05/2014
Pour pouvoir effectuer les remboursements au
mieux, l'Assurance Maladie a besoin de connaître
la situation de vos patients vis-à-vis du parcours
de soins. Vous devez donc bien préciser sur la
feuille de soins si votre patient est dans le
parcours de soins coordonnés ou non.
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Vous êtes le médecin traitant déclaré (ou son remplaçant
utilisant les mêmes feuilles de soins)
FS papier : aucune case à cocher, remplissez la feuille de soins
comme avant ;
FSE : aucun code à indiquer, remplissez la FSE comme avant.
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Vous êtes le nouveau médecin traitant
FS papier : cochez la case « Si vous êtes le nouveau médecin
traitant » ;
FSE : indiquez MTN + le code habituel de prestations d'acte.
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Vous remplacez ponctuellement le médecin traitant de
votre patient
FS papier : cochez la case « Médecin traitant remplacé » ;
FSE : indiquez MTR + le code habituel de prestations d'acte.
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Vous êtes le médecin correspondant Votre patient est envoyé
par son médecin traitant, ou par un autre médecin correspondant,
ou par un médecin en accès direct spécifique.
FS papier : complétez la case « Nom et prénom du médecin
traitant » ;
FSE : indiquez MTO + le code habituel de prestations d'acte.
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Vous êtes
- gynécologue (les soins concernés sont : contraception,
suivi de grossesse, dépistages périodiques, IVG);
- ophtalmologue (les soins concernés sont :
prescription et renouvellement de lunettes, dépistage et
suivi du glaucome);
- psychiatre ou neuropsychiatre (pour les patients
de 16 à 25 ans) :
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FS papier : cochez la case « Accès direct spécifique »
FSE : indiquez MTD + le code habituel de prestations
d'acte.
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Vous recevez un patient en urgence
FS papier : cochez la case « Urgence » ;
FSE. : indiquez MTU + le code habituel de prestations d'acte.
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Vous recevez un patient qui est en déplacement
FS papier : cochez la case « Hors résidence habituelle » ;
FSE : indiquez MTH + le code habituel de prestations d'acte.
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Dans tous les autres cas
FS papier : cochez la case « Accès hors coordination » ;
FSE : indiquez HCS + le code habituel de prestations d'acte.
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S3110.pdf
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COMMENT S’ASSURER DU MTT
Consulter Espace Pro rubrique informations
patients zone MTT
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Si MTT « oui », un médecin traitant est déclaré
 Si MTT « non », pas de médecin traitant déclaré
 Si vous êtes le médecin traitant, mention « vous êtes
le médecin traitant ».

Demander l’attestation Vitale

Mention « a déclaré un médecin traitant »
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INCIDENCES SUR LES PAIEMENTS
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Si tiers payant et pas de MTT : vous êtes
remboursés à 30% ou à 20%.
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PMD / CPR 15/05/2014
! Particularité pour les bénéficiaires de régimes
exonérant, le remboursement est de 40%.
Pour les spécialistes en dérogation du parcours :
l’orientation par le MTT n’est pas requise mais la
déclaration MTT demeure obligatoire.
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CODES JUSTIFICATION D’EXONERATION OU DE
MODULATION DU TICKET MODERATEUR
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0 : Pas d’exonération
3 : Soins particuliers exonérés (traitement de la
stérilité, soins aux prématurés, actes exonérant, soins
en établissements des nourrissons dans les 30
premiers jours de vie, test de dépistage du virus HIV)
4 : Soins conformes au protocole ALD (assuré ou
bénéficiaire atteint d’une ALD ou de polypathologies,
5 : Assuré ou bénéficiaire au titre de leur régime (rente
AT>66,66%, pension d’invalidité ou pension de
vieillesse substituée à une pension d’invalidité ou
pension militaire) Tables des codes régimes.pdf
7 : Soins dispensés en risque maladie et exonérés dans
le cadre d’un dispositif de prévention
9 : FNS ou FSV
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Pas de cumul d’exonérations. En cas de pluralité de
motifs d’exonération, l’appréciation médicale prévaut.
L’on favorisera l’exonération liée à la situation
personnelle du bénéficiaire.
LES CODES ASSURANCES
10 : maladie
30 : Maternité
41 : AT
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Le bénéfice de ces exonérations s’évalue à la
date des soins ainsi qu’à la date de prescription
des soins; il est retenu la situation la plus favorable
pour le bénéficiaire.
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QUELQUES RÈGLES…..
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Facturation de la coordination : MCG et MCS
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Facturation de l’urgence :
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1°)Acte CCAM + U (hors pédiatres et omnipraticiens de 20h à
8h)
Acte CCAM + F (dimanche ou jour férié),
Acte CCAM + M (urgence cabinet MG ou pédiatre),
Acte CCAM + P (pédiatres et Généralistes de 20h à 00h)
Acte CCAM + S (pédiatres et MG / MS de 00h à 8h)
2°) V + MU lors demande centre 15 ou du patient, obligeant le
médecin à interrompre ses consultations et quitter
immédiatement son cabinet.
3°) YYYY010 en cas d’actes techniques (perfusion, oxygène,
réanimation) et présence prolongée du médecin pour détresse
respiratoire, cardiaque… état d’agitation ou de mal comitial.
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Pas de cumul C ou CS + acte technique sauf :
- ECG, radio pulmonaire, échographie dans le cadre
du suivi de grossesse.
- Frottis et biopsie.
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Facturation du dépassement : pas de MPC en cas
de dépassement,
Participation Assuré : participation forfaitaire de
18€ à charge des assurés non couverts par une
exonération, pour les actes supérieurs à 120€,
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Facturation du kilométrage : 972 = zone
montagneuse. Indice 1,01
Association des actes CCAM.
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TOP 5 DES REJETS
R0710 061 : montant demandé > montant calculé
hors parcours en tiers payant = parcours de soins
Exple R0710061.pdf
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R0450 054 : ETM (exonération ticket
modérateur) non trouvée en BDO
= la CMU n’est pas une exonération
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R0315 062 : AT inconnu en BDO
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R2900 001 : Multiples factures à J
= factures présentées deux fois (même bénéficiaire de soins,
même date de soins)
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Mention spéciale pour les rejets liés aux assurés ou
bénéficiaires absents de la BDO. Pour les 1ers, utilisation
du n° de SS des enfants non placés. Pour les seconds,
erreurs sur les dates de naissance, sur le NIR, le rang de
naissance...
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R2900 005 : Facture déjà payée
2 cas de figure :
- Re-télétransmission d’une même facture
- ou souci de sauvegarde ou d’ordinateur (changement
d’ordinateur, changement de version du logiciel métier…)
qui entraîne l’utilisation d’un même numéro de facture
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LES INDUS
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Plusieurs types :
- Indus pour absence de pièces justificatives (dégradés)
 Rappel de la procédure : 1e info sur le courrier Compagnon Flux
Tiers, 1e relance à M+1 , 2e relance en LRAR à M+2 , 3e requête à
M+3 pour transmission au contentieux.
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- Indus pour double paiement = Même assuré, même date de
prestations
2 cas : 1) FSE + feuille de soins papier FSP
2) 2 FSE
 Rappel : les dégradés doivent être envoyés sous bordereau
récapitulatif au pôle Médecins (attention aux bordereaux faits
maison)
- Indus pour mauvaise facturation = demande tardive d’annulation
de facture
- Indus pour soins post mortem
- Indus pour actes dispensés pour lui-même
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GLOSSAIRE
ETM : Exonération du Ticket Modérateur. L’assuré est pris en
charge par l’organisme.
FNS / FSV : Fond National de Solidarité. Prestation accordée
aux assurés sociaux sous conditions d’âge et de ressources (+
65 ans = retraités, 60 ans au titre de l’inaptitude, invalide à +
de 66,66%).
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MTM : Modulation du Ticket Modérateur. Intéresse les assurés
qui bénéficient du FNS / FSV (Fond National de Solidarité).
L’assuré est pris en charge par l’organisme à 80%. Les 20%
restant peuvent être pris en charge par la CMUC ou par une
autre mutuelle.
BDO : Base de Données Opérantes. Fichier de l’Assurance
Maladie comportant tous les assurés relevant d’un même
organisme.
ALD : Affection de Longue Durée.
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MERCI DE VOTRE ATTENTION
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