Prise en charge des he´morragies digestives hautes en ambulatoire
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Prise en charge des he´morragies digestives hautes en ambulatoire
M ini-revue Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 78.47.27.170 le 08/02/2017. Prise en charge des hémorragies digestives hautes en ambulatoire Outpatient management for patients with upper GI bleeding Gilles Lesur, Birane Beye F ed eration des sp ecialites digestives, CHU Ambroise Par e, 9 avenue Charles de Gaulle, 92104 Boulogne Cedex, France e-mail : <[email protected]> sume Re Une prise en charge en ambulatoire des h emorragies digestives hautes non li ees a une hypertension portale est possible. Elle concerne potentiellement environ 10 % des h emorragies communautaires. L’utilisation de scores est souhaitable, m^ eme si aucun des scores actuels n’a et e elabor e sp ecifiquement dans l’optique de d ecider d’une prise en charge en ambulatoire. Une prise en charge en ambulatoire impose presque toujours une endoscopie diagnostique qui participe a l’ evaluation du risque de r ecidive h emorragique. Une telle prise en charge doit ^ etre r eserv ee aux patients sans comorbidit e et aux h emorragies non abondantes, interrompues et a faible risque de r ecidive. Ce risque de r ecidive doit ^ etre appr eci e sur les crit eres cliniques (comorbidit e, prise m edicamenteuse associ ee) et sur les crit eres endoscopiques, en tenant compte de la cause de l’h emorragie et de la classification de Forrest qui doit rester inf erieure au stade IIb. De plus, les malades doivent ^ etre inform es de la conduite a tenir en cas de recidive h emorragique et ^ etre en etat de pouvoir se rendre, si n ecessaire, en centre sp ecialise. s : hemorragie digestive haute, ambulatoire, scores, recidive hemorragique n Mots cle Abstract Some patients with acute upper gastrointestinal bleeding non related to portal hypertension can be managed as outpatients. About 10 per cent upper gastrointestinal bleeding with onset of bleeding outside the hospital is potentially concerned. Even if any score had been specifically built for choosing between inpatient or outpatient management risk scores could be useful for outpatient treatment. Outpatient management needs almost all the time endoscopy especially for evaluating the risk of rebleeding. Outpatient management must be restricted to patients without comorbidity and to non severe bleeding, stopped bleeding and bleeding with low risk of rebleeding. Risk of rebleeding must be evaluated on clinical data (concomitant therapy, comorbidity) and endoscopical data mainly the cause of the bleeding and Forrest’s classification which must be inferior to II b. Patients have to be informed of what they have to do in case of rebleeding and must be able to return to the specialized center. n Key words: Upper GI bleeding, outpatient management, risk scores, rebleeding quente, rgence toujours fre l’hemorragie digestive haute a vu son pronostic s’am eliorer avec une nette r eduction de la mortalit e, notamment en cas d’h emorragie ulc ereuse [1]. La strat egie de traite- HEPATO GASTRO et Oncologie digestive e depuis la diffument s’est modifie sion de m ethodes h emostatiques modernes et la d emonstration de l’int er^ et des inhibiteurs de la pompe a protons qui potentialisent l’effet du traitement endoscopique [2]. Avant y doi: 10.1684/hpg.2012.0690 U Tir es a part : G. Lesur Pour citer cet article : Lesur G, Baye B. Prise en charge des hemorragies digestives hautes en ambulatoire. Hepato Gastro 2012 ; 19 : 117-123. doi : 10.1684/hpg.2012.0690 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 19 n8 2, f evrier 2012 117 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 78.47.27.170 le 08/02/2017. me^me que ces progr es soient significatifs, une prise en charge en ambulatoire de certaines h emorragies digestives ulcereuses etait propos ee d es la fin des ann ees 1990 pour l’endoscopie montrait un ulc les hemorragies ou ere Forrest III [3] (tableau 1). Dans ce travail, la dur ee d’hospitalisation recommandee dans les autres cas etait comprise entre 3 et 4 jours. Cette attitude reposait sur l’ etude de l’histoire naturelle des hemorragies digestives ulc ereuses qui montre que 90 % des recidives h emorragiques surviennent dans les 3 premiers jours [4]. D’autres donn ees sont venues confirmer qu’une prise en charge en ambulatoire de certaines hemorragies digestives hautes etait effectivement possible. La r eduction constante du nombre des lits d’hospitalisation traditionnels rend n ecessaire la r eflexion sur ce sujet [5-9]. Apr es avoir positionn e le probl eme, nous repondrons aux questions suivantes : 1) Peut-on prendre en charge en ambulatoire certains malades presentant une h emorragie digestive haute ? 2) Les scores peuvent-ils aider ? 3) Quelles sont les contraintes d’une telle prise en charge ? Position du problème morragies digestives L’etude de l’histoire naturelle des he hautes montre que, toutes causes confondues, environ 80 % des hemorragies s’arr^ etent spontan ement [4]. Les principales causes des h emorragies sont l’h emorragie ulcereuse, les hemorragies de l’hypertension portale et les ulcerations/erosions d’origine m edicamenteuse. Selon la cause de l’ episode h emorragique, un traitement hemostatique sera r ealis e dans environ 30 % des cas en presence d’une h emorragie ulc ereuse, 60 % des cas en presence d’une hypertension portale alors qu’il n’est qu’exceptionnellement indiqu e en cas d’h emorragie par l esion d’origine m edicamenteuse [2, 4]. Ces chiffres temoignent indirectement de la plus grande gravit e des morragies de l’hypertension portale. Une prise en charge he en ambulatoire n’est donc pas adapt ee aux h emorragies de l’hypertension portale, ce d’autant que le risque de r ecidive h emorragique pr ecoce persiste pendant 5 jours. De plus, ces h emorragies surviennent par d efinition chez des sujets ayant une comorbidit e. Or, la comorbidit e est un facteur p ejoratif du pronostic des h emorragies digestives et apparaı̂t dans beaucoup de travaux comme un facteur ependant de r ecidive h emorragique [2, 4]. ind ‘‘ Un traitement hémostatique sera réalisé dans environ 30 % des cas en présence d’une hémorragie ulcéreuse, 60 % des cas en présence d’une hypertension portale, alors qu’il n’est qu’exceptionnellement indiqué en cas d’hémorragie par lésion d’origine médicamenteuse ’’ coule directement de ce premier L’autre question qui de point est celle de savoir si une endoscopie est indispensable pour pouvoir envisager une prise en charge en ambulatoire. La tendance naturelle est de r epondre oui a cette question. Mais si h emorragie digestive haute signifie presque toujours endoscopie haute, il peut exister des exceptions, par exemple le sujet tr es ^ ag e, d ement et/ou grabataire, chez qui l’endoscopie est toujours difficile, parfois impossible, l’autre extr voire d el et ere. A emit e, on peut par exemple l egitimement s’interroger s’il y a vraiment lieu de faire une endoscopie lorsqu’un syndrome de Malory-Weiss sans d eglobulisation est tr es probable chez un sujet jeune sans comorbidit e. Dans ce cas, l’endoscopie sert plus a rassurer le m edecin qu’elle ne rend service au patient. Hormis ces cas extr^ emes assez rares, il n’est toutefois pas raisonnable d’envisager une prise en charge en ambulatoire sans diagnostic endoscopique. En d’autres termes, une prise en charge en ambulatoire est plus facilement envisageable lorsque le malade arrive aux heures ouvrables. Une arriv ee Tableau 1. Prévalence et risques évolutifs en fonction des stades de la classification de Forrest et en l’absence de traitement endoscopique [2] Forrest 118 Prévalence (%) Récidive hémorragique (%) Ia Hémorragie en jet 12 88 Ib Suintement diffus 14 10 II a Vaisseau visible non hémorragique 22 50 II b Caillot adhérent 10 33 II c Taches pigmentées 10 7 III Cratère à fond propre 32 3 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 19 n8 2, f evrier 2012 Prise en charge des hemorragies digestives hautes en ambulatoire hors heures ouvrables ou lors d’un week-end impose le plus souvent une hospitalisation, quitte a ce qu’elle soit courte, ce qui doit permettre a l’endoscopie d’^ etre r ealis ee, comme recommandee, dans les 24 premi eres heures [2]. ‘‘ Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 78.47.27.170 le 08/02/2017. La prise en charge en ambulatoire est à réserver aux hémorragies non liées à une hypertension portale ’’ Peut-on prendre en charge certaines hémorragies digestives hautes en ambulatoire ? Le risque potentiel principal d’une prise en charge en ambulatoire est la survenue d’une r ecidive h emorragique hors d’une structure medicalisee. En cas d’h emorragie ulcereuse, toutes les etudes montrent que les facteurs de risque de recidive h emorragique et/ou de mortalit e sont : tat de choc initial, – l’existence d’un e – la presence d’une comorbidit e, – un taux d’hemoglobine bas, – des besoins transfusionnels elev es, – du sang rouge lors d’ eventuels vomissements, – voire lors d’une intubation naso-gastrique ou a fortiori au toucher rectal [1, 2, 4]. e associe a aucune r ecidive h emorragique ni chute significative de l’h emoglobin emie pendant la semaine suivant emorragique. De m^ eme, dans le travail de l’episode h Cipolletta et al. [6] qui a compar e la prise en charge en ambulatoire a une hospitalisation classique chez 95 patients ayant une h emorragie a faible risque de recidive h emorragique, les taux de r ecidive h emorragique dans les 2 groupes etaient de respectivement 2,1 % et 2,2 %. ^t L’ economie de cou etait substantielle puisque de l’ordre de 3 600 dollars. Enfin le travail de Almela et al. [7] confirme lui aussi, sur une population de 216 patients, qu’une strat egie en ambulatoire est sans risque majeur avec seulement 0,5 % de r ecidive h emorragique. Dans un int eressant travail publi e en 2006, Gisbert et al. [8] ont montr e que seulement 10 % des sujets etaient pris en charge en ambulatoire, alors que 34 % de leur population aurait pu l’^ etre en utilisant des variables cliniques (pression art erielle, fr equence cardiaque) ou endoscopiques simples (Classification de Forrest) [8]. Le seul travail discordant est celui de Cooper et al. [9] qui montre une mortalit e importante (6,3 %) dans le groupe des malades trait es en ambulatoire qui repr esentait 40 % des malades. Ce pourcentage etonnamment elev e de prise en charge en ambulatoire explique probablement ce taux de mortalit e inacceptable. ‘‘ Une endoscopie haute est presque toujours indispensable avant une décision de prise en charge en ambulatoire Toutefois, il est admis qu’en mati ere d’h emorragie digestive, les recidives se produisent g en eralement sur le m^ eme mode que l’episode initial. En d’autres termes, une h emorragie abondante recidivera sur un mode abondant et a l’inverse une hemorragie non abondante r ecidivera le plus souvent sur un mode non abondant [4]. Ce risque de r ecidive h emorragique hors un centre sp ecialis e peut donc ^ etre minimise si l’on prend garde d’exclure de toute prise en charge ambulatoire une h emorragie initialement abondante. Il y a la un bon sens auquel il ne faut en aucun cas d eroger. En revanche, une gestion en ambulatoire est possible m^eme apr es un traitement endoscopique a vis ee h emostatique si l’h emorragie n’a pas et e abondante. Ainsi dans le travail de Brullet et al. [5], qui a compar e la sortie precoce a une hospitalisation chez 82 patients sans comorbidite ayant une h emorragie par ulc ere de moins de 15 mm de diam etre sans hypovol emie, les taux de r ecidives hemorragiques etaient identiques dans les 2 groupes (5 %) sans intervention chirurgicale ult erieure ni d eces. L’etude de la litt erature donne d’autres informations interessantes. Ainsi, dans le travail prospectif de Lai et al. [3] ayant inclus 57 patients ^ ag es de moins de 60 ans sans signe h emodynamique, comorbidit e ou signe endoscopique de saignement recent, la gestion en ambulatoire n’ etait ’’ es a re cemment L’ensemble de ces donn ees accumule abouti a la formulation de recommandations sur la prise en charge en ambulatoire des h emorragies digestives non li ees a une hypertension portale. Dans les recommandations nord-am ericaines, il est dit que certains patients avec h emorragie ulc ereuse a risque faible de recidive h emorragique, ce risque etant evalu e sur des crit eres cliniques et endoscopiques, peuvent eventuellement ^pital apr quitter l’ho es l’endoscopie [10]. Cette recommandation, qui n’apparaissait pas dans la mouture pr ecedente de 2003, a et e class ee comme de niveau IA (fort niveau de preuve). Mais cette m^ eme recommandation a et e class ee comme mod er ement ou faiblement fond ee sur des preuves par le r ecent consensus asiatique [11]. Cette diff erence est probablement li ee a une plus grande fr equence des comorbidit es chez les malades pris en charge en Asie avec dans ce type de population des d ec es non li es a l’episode h emorragique dans environ 80 % des cas [1]. Les toutes r ecentes recommandations belges n’ evoquent pas ce point et il n’y a pas, a l’heure actuelle, de recommandations françaises [12]. La population candidate a une prise en charge en ambulatoire, telle que d etermin ee dans les diff erents travaux, est donc maintenant clairement d efinie [5-10, 13] (tableau 2). HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 19 n8 2, f evrier 2012 119 Les scores peuvent-ils aider ? Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 78.47.27.170 le 08/02/2017. vise e pronostique peut apparaı̂tre L’utilisation de scores a comme une solution el egante pour d ecider du type de prise en charge en ambulatoire ou en hospitalisation [14, 15]. Les scores les plus diffus es sont le score de Rockall (tableau 3), qui comprend une partie clinique et une endoscopie, developpe pour evaluer le risque de d ec es et celui de Blatchford (tableau 4), qui ne necessite pas d’endoscopie visant a prevoir la n ecessit e d’une intervention th erapeutique toutefois sans pr ejuger de sa nature (endoscopie, transfusions, embolisation, chirurgie). Ces scores utilisent des items cliniques et biologiques simples (^ age, etat hemodynamique, pr esentation clinique, ur ee, comorbidit e, hemoglobinemie). Ils ont parfois et e contest es, notamment le score de Blatchford, car il prend en compte l’hemoglobinemie initiale dont on connaı̂t les limites au tout debut d’une h emorragie digestive. De plus, aucun de ces scores n’a ete sp ecifiquement construit dans l’optique de repondre a la question de la prise en charge en ambulatoire. etude française de pratique a On notera egalement qu’une montre que ces scores n’ etaient utilis es que rarement [16]. ‘‘ ’’ Les scores de Rockall et Blatchford peuvent aider à une décision de prise en charge en ambulatoire. Mais surtout les r esultats de la litt erature concernant ces scores sont tres contradictoires, emp^ echant d’avoir une Tableau 2. Conditions de sélection des patients présentant une hémorragie digestive haute ^ tre pris en charge en ambulatoire et susceptible d’e [5-10, 13] Hémorragie survenue chez un sujet non hospitalisé Pas d’hématémèse récente, abondante ou multiples épisodes de méléna Pas d’anémie sévère (Hb < 8 g/dL) Pas de cachexie, comorbidité, d’hypovolémie, d’hépatopathie sévère, de coagulopathie ou de traitement modificateur de la coagulation Pas de signe endoscopique à haut risque (Forrest < IIb), pas d’hypertension portale Aide potentielle disponible à domicile avec possibilité de retour rapide à l’hôpital vision claire de leur r eel int er^ et [17]. D es la fin des ann ees 1990, il a et e sugg er e qu’un score de Rockall inf erieur ou egal a 2 identifiait correctement les patients a faible risque de r ecidive h emorragique et de d ec es (respectivement 4,3 % et 0,1 %) [15]. Stanley et al. [18] ont r ecemment montr e chez 123 patients etudies prospectivement qu’un score de Blatchford bas (score = 0) permettait dans 70 % des cas une prise en charge en ambulatoire sans risque sp ecifique. De plus, l’utilisation de ce score faisait chuter le pourcentage d’admissions de plus de 20 %. Un travail prospectif r ecent ayant compar e les Tableau 3. Score de Rockall [14] Variable 0 points 1 point 2 points ^ Age < 60 ans 60-79 ans > 79 ans Choc Non (PAS* > 100 mmHg, FC** < 100/min) Tachycardie (> 100/min, PAS > 100 mmHg) Hypotension et tachycardie (PAS < 100 mmHg, FC > 100/min) Comorbidités Pas de comorbidité Diagnostic Mallory-Weiss, pas de lésion et pas de stigmates de saignement récent Stigmates de saignement récent Pas de stigmates Insuffisance cardiaque, maladie cardiaque ischémique, autres comorbidités majeures Tous les autres diagnostics 3 points Insuffisance rénale, insuffisance hépatique, cancer disséminé Néoplasie maligne intestinale supérieure Sang frais dans le tract digestif supérieur, saignement actif, caillot, vaisseau visible * PAS : pression artérielle systolique ** FC : fréquence cardiaque Le calcul du score se fait attribution d’un nombre de points à chaque variable, le score total étant calculé par simple addition et varie entre 0 et 11. Si le score clinique est 0 ou le score complet inférieur à 2 le risque de récidive hémorragique et de décès est faible. 120 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 19 n8 2, f evrier 2012 Prise en charge des hemorragies digestives hautes en ambulatoire l’inverse, d’autres travaux plaident en faveur de l’inter^ A et du score de Rockall. Ainsi Tham et al. [20] ont montr e, dans une etude r etrospective r ealis ee chez 102 sujets, qu’un score de Rockall sans endoscopie de 0 a 3 etait un indice fiable permettant de r eduire le recours a l’endoscopie initiale chez les patients a faible risque evolutif qui pouvaient alors ^ etre pris en charge en ambulatoire. Gralnek et al. [21] ont aussi montr e que le score de Rockall complet (c’est- a-dire incluant une endoscopie) identifiait mieux les patients a bas risque que le Rockall pr e-endoscopique et le Blatchford. Dans ce travail, la r ealisation de l’endoscopie aux urgences a permis de prendre en charge en ambulatoire la moiti e des h emorragies hautes. Toutefois, dans ce groupe de 56 malades, 2 allaient pr esenter une r ecidive h emorragique et 4 n ecessiter une hospitalisation secondaire. Aucun cas de d ec es n’ etait a d eplorer. Pendant cette p eriode le nombre d’admissions pour h emorragie digestive etait r eduit de 20 %. Probablement du fait de ces contradictions, Almela et al. [22] ont propos e en 2004 un nouveau score a partir d’une etude prospective de 581 cas d’h emorragies hautes incluant 3 items (terrain, h emodynamique, r esultats de l’endoscopie) et sp ecifiquement construit autour de cette question de la prise en charge en ambulatoire (tableau 5). Semblant assez discriminant pour une evolution d efavorable (sensibilit e de 100 % et sp ecificit e de 29 %) ou vers le d ec es (sensibilit e de 78 % et sp ecificit e de 38 %), ce travail aboutit a la conclusion qu’un score sup erieur ou egal a 3 impose une hospitalisation. Ce score n’a jamais et e valid e de mani ere prospective. Par ailleurs, de nombreux travaux ont montr e que la d efinition des malades a bas risque et son corolaire, la prise a des economies en charge en ambulatoire, etaient associ es ^t de la prise en charge [6, 15, 16, 23]. de cou Tableau 4. Score de Blatchford [14] Critères à l’admission Valeurs Urée sanguine (mmol/L) 6,5-8 2 8-10 3 10-25 4 > 25 6 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 78.47.27.170 le 08/02/2017. Hémoglobine chez l’homme (g/dL) < 10 1 10-12 3 12-13 6 Hémoglobine chez la femme (g/dL) 10-12 1 < 10 6 Pression artérielle systolique (mmHg) 100-109 1 90-99 2 < 90 3 Autres critères Fréquence cardiaque > 100/mm 1 Méléna 1 Syncope 2 Hépatopathie 2 Insuffisance cardiaque 2 Quels sont les contraintes d’une prise en charge en ambulatoire ? Le score est compris entre 0 et 23. Un score < 3 est associé à une nécessité de traitement inférieur à 1 % des cas. 2 scores a partir d’une population de 1 087 patients a montre que le score de Blatchford etait un moyen plus sensible de separer les malades, chez qui l’endoscopie est n ecessaire, des autres malades en reconnaissant 99,6 % de ces derniers contre 92 % pour le score de Rockall sans endoscopie [19]. Dans ce travail, un seuil de 0 pr edisait le non-recours a l’endoscopie th erapeutique avec une sensibilite de 100 % (mais avec une sp ecificit e de 6,3 %), alors que le score de Rockall avant endoscopie etait incapable de pr edire correctement cette absence de recours. Le principal risque est la survenue d’une recidive h emorragique en dehors d’une structure m edicalis ee. M^ eme si la survenue d’une r ecidive h emorragique est un facteur pronostique essentiel dans les h emorragies chez des sujets hospitalis es, il n’est pas d emontr e que ce facteur soit aussi important en cas de r ecidive h emorragique survenant chez un malade pris en charge en ambulatoire. De plus, les patients trait es en ambulatoire n’ont, par d efinition, pas de comorbidit e ce qui r eduit le risque d’ evolution p ejorative. En l’absence de comorbidit e, une prise en charge en ambulatoire, y compris apr es traitement endoscopique, est possible [5]. Il faudra s’assurer que le malade a bien compris les enjeux de la prise en charge en ambulatoire, qu’il est correctement inform e des risques de complication et de la strat egie que la survenue de ces complications imposerait. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 19 n8 2, f evrier 2012 121 Tableau 5. Score d’Almela et al. [22] T ake home messages Passé médical Une prise en charge en ambulatoire des h emorragies digestives hautes non li ees a une hypertension portale est possible. Décompensation cardiaque sévère : 3 points & Infarctus récent : 3 points AVC récent : 3 points & L’utilisation de scores, notamment de celui de Blatchford, peut aider a mieux reconnaı̂tre les candidats potentiels a une telle prise en charge. Coagulopathie (INR supérieur ou égal à1,5) : 3 points Conditions socio-familiales défavorables : 3 points & Une endoscopie diagnostique qui permet de mieux evaluer le risque de r ecidive h emorragique est presque toujours indispensable. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 78.47.27.170 le 08/02/2017. ATCD de chirurgie digestive : 2 points Cachexie : 2 points & Une prise en charge en ambulatoire doit ^ etre r eserv ee aux patients sans comorbidit e et aux h emorragies non abondantes, interrompues et a faible risque de r ecidive h emorragique. Cancer évolutif : 1 point Alcoolisme chronique : 1 point Hémodynamique & Les malades doivent ^ etre inform es de la conduite a tenir en cas de r ecidive h emorragique et en etat de pouvoir se rendre a nouveau en centre sp ecialise. sévèrement altérée : 3 points modérément altérée : 2 points Endoscopie ^tre re serve e aux possible. Cette prise en charge doit e h emorragies non abondantes a faible risque de r ecidive h emorragique chez des sujets sans comorbidit e. L’utilisation des scores peut eventuellement aider a la d ecision de prise en charge en ambulatoire. Une endoscopie diagnostique qui permet de mieux evaluer le risque de r ecidive h emorragique est presque toujours indispensable. Les malades doivent ^ etre inform es de la conduite a tenir en cas de r ecidive h emorragique et en etat de pouvoir se rendre a nouveau en centre sp ecialis e. impossibilité de la réaliser : 3 points hémorragie active, vaisseau visible, caillot adhérent : 3 points hémorragie par ulcère duodénal : 1 point hémorragie de cause inconnue : 1 point Le score est la somme de chaque item. En cas de score supérieur ou égal à 3 nécessité d’une hospitalisation, en cas de score inférieur à 3 une gestion en ambulatoire est possible re ^ts : aucun Conflits d’inte & Comme dans d’autres maladies pour lesquelles la prise en charge ambulatoire est d ej a acquise, il faudra s’assurer que le patient dispose d’un entourage apte a faire face a toute complication. ‘‘ Pas d’ambulatoire chez des sujets ne pouvant pas reconsulter aisément et rapidement en cas de récidive hémorragique 122 Références Les r ef erences importantes sont en gras. 1. Sung JJY, Tsoi KKF, Ma TKW, et al. Causes of mortality in patients with peptic ulcer bleeding : a prospective cohort study of 10428 cases. Am J Gastroenterol 2010 ; 105 : 84-9. 2. Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M. Management of acute bleeding from a peptic ulcer. N Engl J Med 2010 ; 359 : 928-37. 3. Lai KC, Hui WM, Wong BCY, et al. A retrospective and prospective study on the safety of discharging selected patients with duodenal ulcer bleeding on the same day as endoscopy. Gastrointest Endosc 1997 ; 45 : 26-30. 4. Lesur G, Artru P, Mitry E. Hemorragies digestives ulcereuses : histoire naturelle et place de l’hemostase endoscopique. Gastroenterol Clin Biol 2000 ; 24 : 656-66. ’’ Conclusion 5. Brullet E, Campo R, Calvet X, et al. A randomized study of the safety of oupatient care for patients with bleeding peptic ulcer treated by endoscopic injection. Gastrointest Endosc 2004 ; 60 : 15-21. Une prise en charge en ambulatoire des h emorragies digestives hautes non li ees a l’hypertension portale est 6. Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, et al. Outpatient management for low-risk nonvariceal upper GI bleeding: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2002 ; 55 : 1-5. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 19 n8 2, f evrier 2012 Prise en charge des hemorragies digestives hautes en ambulatoire S, et al. Outpatient management of upper 7. Almela P, Benages A, Peiro digestive hemorrhage not associated with portal hypertension: a large prospective cohort. Am J Gastroenterol 2001 ; 96 : 2341-8. 16. Lesur G, Bour B, Aegerter P et ANGH. Prise en charge hospitaliere des hemorragies digestives ulcereuses : une enqu^ete nationale de pratique. Gastroenterol Clin Biol 2005 ; 29 : 140-4. 8. Gisbert JP, Legido J, Castel I, et al. Risk assessment and outpatient management in bleeding peptic ulcer. J Clin Gastroenterol 2006 ; 40 : 129-34. 17. Chen IC, Hung MS, Chiu TF, et al. Risk scoring systems to predict need for clinical intervention for patients with non variceal upper gastrointestinal tract bleeding. Am J Emerg Med 2007 ; 25 : 774-9. 9. Cooper GS, Kou TD, Wong RCK. Outpatient management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: unexpected mortality in medicare beneficiaries. Gastroenterology 2009 ; 136 : 108-14. 18. Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR, et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 2009 ; 373 : 42-7. 10. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al. International consensus recommandations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010 ; 152 : 101-13. 19. Pang SH, Ching JY, Lau JY, et al. Comparing the Blatchford and pre-score Rockall score in predicting the need for endoscopic therapy in patients with upper GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2010 ; 71 : 1134-40. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 78.47.27.170 le 08/02/2017. 11. Sung JYY, Chan FKl, Chen M, et al. Asia-Pacific working Group consensus on non variceal upper gi bleeding. Gut 2011 ; 60 : 1170-7. 20. Tham TCK, James C, Kelly M. Predicting outcome of acute non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage without endoscopy using the clinical Rockall score. Postgrad Med J 2006 ; 82 : 757-9. 12. Colle I, Wilmer A, Le Moine O, et al. Upper gastrointestinal tract bleeding management: Belgian guidelines for adults and children. Acta Gastroenterol Belg 2011 ; 74 : 45-66. 21. Gralnek IM, Dulai GS. Incremental value of upper endoscopy in triage of patients with acute non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage. Gastrointest Endosc 2004 ; 60 : 9-14. S, et al. A risk score system for identification of 22. Almela P, Benages A, Peiro patients with upper-GI bleeding suitable for outpatient management. Gastrointest Endosc 2004 ; 59 : 772-81. 13. Longstreth GF, Feitelberg SP. Successful outpatient management of acute upper gastrointestinal hemorrhage: use of practice guidelines in a large patient series. Gastrointest Endosc 1998 ; 47 : 219-22. 14. Das A, Wong RCK. Prediction of outcome of acute GI hemorrhage: a review of risk scores and predictive models. Gastrointest Endosc 2004 ; 60 : 85-93. 15. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Selection of patients for early discharge or out patient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet 1996 ; 347 : 1138-40. 23. Lee JG, Turnispeed S, Romano PS, et al. Endoscopy-based triage significantly reduces hospitalization rates and costs of treating upper GI bleeding: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 1999 ; 50 : 755-61. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 19 n8 2, f evrier 2012 123