Prise en charge des he´morragies digestives hautes en ambulatoire

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Prise en charge des he´morragies digestives hautes en ambulatoire
M ini-revue
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Prise en charge des
hémorragies digestives
hautes en ambulatoire
Outpatient management
for patients with upper
GI bleeding
Gilles Lesur, Birane Beye
F
ed
eration des sp
ecialites digestives,
CHU Ambroise Par
e,
9 avenue Charles de Gaulle,
92104 Boulogne Cedex,
France
e-mail : <[email protected]>
sume
Re
Une prise en charge en ambulatoire des h
emorragies digestives hautes non li
ees
a une hypertension portale est possible. Elle concerne potentiellement environ
10 % des h
emorragies communautaires. L’utilisation de scores est souhaitable,
m^
eme si aucun des scores actuels n’a et
e
elabor
e sp
ecifiquement dans l’optique
de d
ecider d’une prise en charge en ambulatoire. Une prise en charge en
ambulatoire impose presque toujours une endoscopie diagnostique qui participe
a l’
evaluation du risque de r
ecidive h
emorragique. Une telle prise en charge doit
^
etre r
eserv
ee aux patients sans comorbidit
e et aux h
emorragies non abondantes,
interrompues et a faible risque de r
ecidive. Ce risque de r
ecidive doit ^
etre
appr
eci
e sur les crit
eres cliniques (comorbidit
e, prise m
edicamenteuse associ
ee)
et sur les crit
eres endoscopiques, en tenant compte de la cause de l’h
emorragie
et de la classification de Forrest qui doit rester inf
erieure au stade IIb. De plus, les
malades doivent ^
etre inform
es de la conduite a tenir en cas de recidive
h
emorragique et ^
etre en etat de pouvoir se rendre, si n
ecessaire, en centre
sp
ecialise.
s : hemorragie digestive haute, ambulatoire, scores, recidive hemorragique
n Mots cle
Abstract
Some patients with acute upper gastrointestinal bleeding non related to portal
hypertension can be managed as outpatients. About 10 per cent upper
gastrointestinal bleeding with onset of bleeding outside the hospital is potentially
concerned. Even if any score had been specifically built for choosing between
inpatient or outpatient management risk scores could be useful for outpatient
treatment. Outpatient management needs almost all the time endoscopy
especially for evaluating the risk of rebleeding. Outpatient management must be
restricted to patients without comorbidity and to non severe bleeding, stopped
bleeding and bleeding with low risk of rebleeding. Risk of rebleeding must be
evaluated on clinical data (concomitant therapy, comorbidity) and endoscopical
data mainly the cause of the bleeding and Forrest’s classification which must be
inferior to II b. Patients have to be informed of what they have to do in case of
rebleeding and must be able to return to the specialized center.
n Key words: Upper GI bleeding, outpatient management, risk scores, rebleeding
quente,
rgence toujours fre
l’hemorragie digestive haute
a vu son pronostic s’am
eliorer avec
une nette r
eduction de la mortalit
e,
notamment en cas d’h
emorragie
ulc
ereuse [1]. La strat
egie de traite-
HEPATO GASTRO
et Oncologie digestive
e depuis la diffument s’est modifie
sion de m
ethodes h
emostatiques
modernes et la d
emonstration de
l’int
er^
et des inhibiteurs de la pompe a
protons qui potentialisent l’effet du
traitement endoscopique [2]. Avant
y
doi: 10.1684/hpg.2012.0690
U
Tir
es a part : G. Lesur
Pour citer cet article : Lesur G, Baye B. Prise en charge des hemorragies digestives hautes en
ambulatoire. Hepato Gastro 2012 ; 19 : 117-123. doi : 10.1684/hpg.2012.0690
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n8 2, f
evrier 2012
117
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me^me que ces progr
es soient significatifs, une prise en
charge en ambulatoire de certaines h
emorragies digestives
ulcereuses etait propos
ee d
es la fin des ann
ees 1990 pour
l’endoscopie montrait un ulc
les hemorragies ou
ere Forrest
III [3] (tableau 1). Dans ce travail, la dur
ee d’hospitalisation
recommandee dans les autres cas etait comprise entre 3 et
4 jours. Cette attitude reposait sur l’
etude de l’histoire
naturelle des hemorragies digestives ulc
ereuses qui montre
que 90 % des recidives h
emorragiques surviennent dans
les 3 premiers jours [4]. D’autres donn
ees sont venues
confirmer qu’une prise en charge en ambulatoire de
certaines hemorragies digestives hautes etait effectivement possible. La r
eduction constante du nombre des lits
d’hospitalisation traditionnels rend n
ecessaire la r
eflexion
sur ce sujet [5-9]. Apr
es avoir positionn
e le probl
eme, nous
repondrons aux questions suivantes :
1) Peut-on prendre en charge en ambulatoire certains
malades presentant une h
emorragie digestive haute ?
2) Les scores peuvent-ils aider ?
3) Quelles sont les contraintes d’une telle prise en charge ?
Position du problème
morragies digestives
L’etude de l’histoire naturelle des he
hautes montre que, toutes causes confondues, environ
80 % des hemorragies s’arr^
etent spontan
ement [4]. Les
principales causes des h
emorragies sont l’h
emorragie
ulcereuse, les hemorragies de l’hypertension portale et
les ulcerations/erosions d’origine m
edicamenteuse. Selon
la cause de l’
episode h
emorragique, un traitement
hemostatique sera r
ealis
e dans environ 30 % des cas en
presence d’une h
emorragie ulc
ereuse, 60 % des cas en
presence d’une hypertension portale alors qu’il n’est
qu’exceptionnellement indiqu
e en cas d’h
emorragie par
l
esion d’origine m
edicamenteuse [2, 4]. Ces chiffres
temoignent indirectement de la plus grande gravit
e des
morragies de l’hypertension portale. Une prise en charge
he
en ambulatoire n’est donc pas adapt
ee aux h
emorragies de
l’hypertension portale, ce d’autant que le risque de r
ecidive
h
emorragique pr
ecoce persiste pendant 5 jours. De plus,
ces h
emorragies surviennent par d
efinition chez des sujets
ayant une comorbidit
e. Or, la comorbidit
e est un facteur
p
ejoratif du pronostic des h
emorragies digestives et
apparaı̂t dans beaucoup de travaux comme un facteur
ependant de r
ecidive h
emorragique [2, 4].
ind
‘‘
Un traitement hémostatique sera réalisé
dans environ 30 % des cas en présence
d’une hémorragie ulcéreuse, 60 % des cas
en présence d’une hypertension portale,
alors qu’il n’est qu’exceptionnellement indiqué
en cas d’hémorragie par lésion d’origine
médicamenteuse
’’
coule directement de ce premier
L’autre question qui de
point est celle de savoir si une endoscopie est indispensable
pour pouvoir envisager une prise en charge en ambulatoire.
La tendance naturelle est de r
epondre oui a cette question.
Mais si h
emorragie digestive haute signifie presque toujours
endoscopie haute, il peut exister des exceptions, par
exemple le sujet tr
es ^
ag
e, d
ement et/ou grabataire, chez
qui l’endoscopie est toujours difficile, parfois impossible,
l’autre extr
voire d
el
et
ere. A
emit
e, on peut par exemple
l
egitimement s’interroger s’il y a vraiment lieu de faire une
endoscopie lorsqu’un syndrome de Malory-Weiss sans
d
eglobulisation est tr
es probable chez un sujet jeune sans
comorbidit
e. Dans ce cas, l’endoscopie sert plus a rassurer le
m
edecin qu’elle ne rend service au patient. Hormis ces cas
extr^
emes assez rares, il n’est toutefois pas raisonnable
d’envisager une prise en charge en ambulatoire sans
diagnostic endoscopique. En d’autres termes, une prise
en charge en ambulatoire est plus facilement envisageable
lorsque le malade arrive aux heures ouvrables. Une arriv
ee
Tableau 1. Prévalence et risques évolutifs en fonction des stades de la classification de Forrest
et en l’absence de traitement endoscopique [2]
Forrest
118
Prévalence (%)
Récidive hémorragique (%)
Ia
Hémorragie en jet
12
88
Ib
Suintement diffus
14
10
II a
Vaisseau visible non hémorragique
22
50
II b
Caillot adhérent
10
33
II c
Taches pigmentées
10
7
III
Cratère à fond propre
32
3
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n8 2, f
evrier 2012
Prise en charge des hemorragies digestives hautes en ambulatoire
hors heures ouvrables ou lors d’un week-end impose le plus
souvent une hospitalisation, quitte a ce qu’elle soit courte, ce
qui doit permettre a l’endoscopie d’^
etre r
ealis
ee, comme
recommandee, dans les 24 premi
eres heures [2].
‘‘
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La prise en charge en ambulatoire
est à réserver aux hémorragies
non liées à une hypertension portale
’’
Peut-on prendre en charge certaines
hémorragies digestives hautes en
ambulatoire ?
Le risque potentiel principal d’une prise en charge en
ambulatoire est la survenue d’une r
ecidive h
emorragique
hors d’une structure medicalisee. En cas d’h
emorragie
ulcereuse, toutes les etudes montrent que les facteurs de
risque de recidive h
emorragique et/ou de mortalit
e sont :
tat de choc initial,
– l’existence d’un e
– la presence d’une comorbidit
e,
– un taux d’hemoglobine bas,
– des besoins transfusionnels elev
es,
– du sang rouge lors d’
eventuels vomissements,
– voire lors d’une intubation naso-gastrique ou a fortiori au
toucher rectal [1, 2, 4].
e associe
a aucune r
ecidive h
emorragique ni chute significative de l’h
emoglobin
emie pendant la semaine suivant
emorragique. De m^
eme, dans le travail de
l’episode h
Cipolletta et al. [6] qui a compar
e la prise en charge en
ambulatoire a une hospitalisation classique chez 95 patients
ayant une h
emorragie a faible risque de recidive
h
emorragique, les taux de r
ecidive h
emorragique dans les
2 groupes etaient de respectivement 2,1 % et 2,2 %.
^t L’
economie de cou
etait substantielle puisque de l’ordre de
3 600 dollars. Enfin le travail de Almela et al. [7] confirme lui
aussi, sur une population de 216 patients, qu’une strat
egie
en ambulatoire est sans risque majeur avec seulement 0,5 %
de r
ecidive h
emorragique. Dans un int
eressant travail publi
e
en 2006, Gisbert et al. [8] ont montr
e que seulement 10 %
des sujets etaient pris en charge en ambulatoire, alors que
34 % de leur population aurait pu l’^
etre en utilisant des
variables cliniques (pression art
erielle, fr
equence cardiaque)
ou endoscopiques simples (Classification de Forrest) [8]. Le
seul travail discordant est celui de Cooper et al. [9] qui
montre une mortalit
e importante (6,3 %) dans le groupe
des malades trait
es en ambulatoire qui repr
esentait 40 %
des malades. Ce pourcentage etonnamment elev
e de prise
en charge en ambulatoire explique probablement ce taux de
mortalit
e inacceptable.
‘‘
Une endoscopie haute est presque toujours
indispensable avant une décision de prise
en charge en ambulatoire
Toutefois, il est admis qu’en mati
ere d’h
emorragie digestive,
les recidives se produisent g
en
eralement sur le m^
eme mode
que l’episode initial. En d’autres termes, une h
emorragie
abondante recidivera sur un mode abondant et a l’inverse
une hemorragie non abondante r
ecidivera le plus souvent
sur un mode non abondant [4]. Ce risque de r
ecidive
h
emorragique hors un centre sp
ecialis
e peut donc ^
etre
minimise si l’on prend garde d’exclure de toute prise en
charge ambulatoire une h
emorragie initialement abondante. Il y a la un bon sens auquel il ne faut en aucun cas
d
eroger. En revanche, une gestion en ambulatoire est
possible m^eme apr
es un traitement endoscopique a vis
ee
h
emostatique si l’h
emorragie n’a pas et
e abondante. Ainsi
dans le travail de Brullet et al. [5], qui a compar
e la sortie
precoce a une hospitalisation chez 82 patients sans
comorbidite ayant une h
emorragie par ulc
ere de moins
de 15 mm de diam
etre sans hypovol
emie, les taux de
r
ecidives hemorragiques etaient identiques dans les 2
groupes (5 %) sans intervention chirurgicale ult
erieure ni
d
eces. L’etude de la litt
erature donne d’autres informations
interessantes. Ainsi, dans le travail prospectif de Lai et al. [3]
ayant inclus 57 patients ^
ag
es de moins de 60 ans sans signe
h
emodynamique, comorbidit
e ou signe endoscopique de
saignement recent, la gestion en ambulatoire n’
etait
’’
es a re
cemment
L’ensemble de ces donn
ees accumule
abouti a la formulation de recommandations sur la prise en
charge en ambulatoire des h
emorragies digestives non
li
ees a une hypertension portale. Dans les recommandations nord-am
ericaines, il est dit que certains patients avec
h
emorragie ulc
ereuse a risque faible de recidive
h
emorragique, ce risque etant evalu
e sur des crit
eres
cliniques et endoscopiques, peuvent eventuellement
^pital apr
quitter l’ho
es l’endoscopie [10]. Cette recommandation, qui n’apparaissait pas dans la mouture pr
ecedente
de 2003, a et
e class
ee comme de niveau IA (fort niveau de
preuve). Mais cette m^
eme recommandation a et
e class
ee
comme mod
er
ement ou faiblement fond
ee sur des preuves
par le r
ecent consensus asiatique [11]. Cette diff
erence est
probablement li
ee a une plus grande fr
equence des
comorbidit
es chez les malades pris en charge en Asie avec
dans ce type de population des d
ec
es non li
es a l’episode
h
emorragique dans environ 80 % des cas [1]. Les toutes
r
ecentes recommandations belges n’
evoquent pas ce point
et il n’y a pas, a l’heure actuelle, de recommandations
françaises [12]. La population candidate a une prise en
charge en ambulatoire, telle que d
etermin
ee dans les
diff
erents travaux, est donc maintenant clairement d
efinie
[5-10, 13] (tableau 2).
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n8 2, f
evrier 2012
119
Les scores peuvent-ils aider ?
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vise
e pronostique peut apparaı̂tre
L’utilisation de scores a
comme une solution el
egante pour d
ecider du type de prise
en charge en ambulatoire ou en hospitalisation [14, 15]. Les
scores les plus diffus
es sont le score de Rockall (tableau 3),
qui comprend une partie clinique et une endoscopie,
developpe pour evaluer le risque de d
ec
es et celui de
Blatchford (tableau 4), qui ne necessite pas d’endoscopie
visant a prevoir la n
ecessit
e d’une intervention th
erapeutique toutefois sans pr
ejuger de sa nature (endoscopie,
transfusions, embolisation, chirurgie). Ces scores utilisent
des items cliniques et biologiques simples (^
age, etat
hemodynamique, pr
esentation clinique, ur
ee, comorbidit
e,
hemoglobinemie). Ils ont parfois et
e contest
es, notamment
le score de Blatchford, car il prend en compte
l’hemoglobinemie initiale dont on connaı̂t les limites au
tout debut d’une h
emorragie digestive. De plus, aucun de
ces scores n’a ete sp
ecifiquement construit dans l’optique de
repondre a la question de la prise en charge en ambulatoire.
etude française de pratique a
On notera egalement qu’une montre que ces scores n’
etaient utilis
es que rarement [16].
‘‘ ’’
Les scores de Rockall et Blatchford peuvent
aider à une décision de prise en charge
en ambulatoire.
Mais surtout les r
esultats de la litt
erature concernant ces
scores sont tres contradictoires, emp^
echant d’avoir une
Tableau 2. Conditions de sélection des patients
présentant une hémorragie digestive haute
^ tre pris en charge en ambulatoire
et susceptible d’e
[5-10, 13]
Hémorragie survenue chez un sujet non hospitalisé
Pas d’hématémèse récente, abondante ou multiples épisodes
de méléna
Pas d’anémie sévère (Hb < 8 g/dL)
Pas de cachexie, comorbidité, d’hypovolémie, d’hépatopathie
sévère, de coagulopathie ou de traitement modificateur
de la coagulation
Pas de signe endoscopique à haut risque (Forrest < IIb), pas
d’hypertension portale
Aide potentielle disponible à domicile avec possibilité de retour
rapide à l’hôpital
vision claire de leur r
eel int
er^
et [17]. D
es la fin des
ann
ees 1990, il a et
e sugg
er
e qu’un score de Rockall
inf
erieur ou egal a 2 identifiait correctement les patients a
faible risque de r
ecidive h
emorragique et de d
ec
es
(respectivement 4,3 % et 0,1 %) [15]. Stanley et al. [18]
ont r
ecemment montr
e chez 123 patients etudies prospectivement qu’un score de Blatchford bas (score = 0)
permettait dans 70 % des cas une prise en charge en
ambulatoire sans risque sp
ecifique. De plus, l’utilisation de
ce score faisait chuter le pourcentage d’admissions de plus
de 20 %. Un travail prospectif r
ecent ayant compar
e les
Tableau 3. Score de Rockall [14]
Variable
0 points
1 point
2 points
^
Age
< 60 ans
60-79 ans
> 79 ans
Choc
Non (PAS* > 100 mmHg,
FC** < 100/min)
Tachycardie (> 100/min,
PAS > 100 mmHg)
Hypotension et tachycardie
(PAS < 100 mmHg,
FC > 100/min)
Comorbidités
Pas de comorbidité
Diagnostic
Mallory-Weiss, pas de lésion
et pas de stigmates
de saignement récent
Stigmates de
saignement
récent
Pas de stigmates
Insuffisance cardiaque, maladie
cardiaque ischémique, autres
comorbidités majeures
Tous les autres
diagnostics
3 points
Insuffisance rénale,
insuffisance hépatique,
cancer disséminé
Néoplasie maligne
intestinale supérieure
Sang frais dans le tract
digestif supérieur,
saignement actif, caillot,
vaisseau visible
* PAS : pression artérielle systolique
** FC : fréquence cardiaque
Le calcul du score se fait attribution d’un nombre de points à chaque variable, le score total étant calculé par simple addition et varie entre 0 et 11.
Si le score clinique est 0 ou le score complet inférieur à 2 le risque de récidive hémorragique et de décès est faible.
120
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n8 2, f
evrier 2012
Prise en charge des hemorragies digestives hautes en ambulatoire
l’inverse, d’autres travaux plaident en faveur de l’inter^
A
et du
score de Rockall. Ainsi Tham et al. [20] ont montr
e, dans une
etude r
etrospective r
ealis
ee chez 102 sujets, qu’un score de
Rockall sans endoscopie de 0 a 3 etait un indice fiable
permettant de r
eduire le recours a l’endoscopie initiale chez
les patients a faible risque evolutif qui pouvaient alors ^
etre
pris en charge en ambulatoire. Gralnek et al. [21] ont aussi
montr
e que le score de Rockall complet (c’est-
a-dire incluant
une endoscopie) identifiait mieux les patients a bas risque
que le Rockall pr
e-endoscopique et le Blatchford. Dans ce
travail, la r
ealisation de l’endoscopie aux urgences a permis
de prendre en charge en ambulatoire la moiti
e des
h
emorragies hautes. Toutefois, dans ce groupe de 56
malades, 2 allaient pr
esenter une r
ecidive h
emorragique et 4
n
ecessiter une hospitalisation secondaire. Aucun cas de
d
ec
es n’
etait a d
eplorer. Pendant cette p
eriode le nombre
d’admissions pour h
emorragie digestive etait r
eduit de
20 %.
Probablement du fait de ces contradictions, Almela et al. [22]
ont propos
e en 2004 un nouveau score a partir d’une etude
prospective de 581 cas d’h
emorragies hautes incluant 3
items (terrain, h
emodynamique, r
esultats de l’endoscopie)
et sp
ecifiquement construit autour de cette question de la
prise en charge en ambulatoire (tableau 5). Semblant assez
discriminant pour une evolution d
efavorable (sensibilit
e de
100 % et sp
ecificit
e de 29 %) ou vers le d
ec
es (sensibilit
e de
78 % et sp
ecificit
e de 38 %), ce travail aboutit a la
conclusion qu’un score sup
erieur ou egal a 3 impose une
hospitalisation. Ce score n’a jamais et
e valid
e de mani
ere
prospective.
Par ailleurs, de nombreux travaux ont montr
e que la
d
efinition des malades a bas risque et son corolaire, la prise
a des economies
en charge en ambulatoire, etaient associ
es ^t de la prise en charge [6, 15, 16, 23].
de cou
Tableau 4. Score de Blatchford [14]
Critères à l’admission
Valeurs
Urée sanguine (mmol/L)
6,5-8
2
8-10
3
10-25
4
> 25
6
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Hémoglobine chez l’homme (g/dL)
< 10
1
10-12
3
12-13
6
Hémoglobine chez la femme (g/dL)
10-12
1
< 10
6
Pression artérielle systolique (mmHg)
100-109
1
90-99
2
< 90
3
Autres critères
Fréquence cardiaque > 100/mm
1
Méléna
1
Syncope
2
Hépatopathie
2
Insuffisance cardiaque
2
Quels sont les contraintes d’une prise en
charge en ambulatoire ?
Le score est compris entre 0 et 23.
Un score < 3 est associé à une nécessité de traitement inférieur
à 1 % des cas.
2 scores a partir d’une population de 1 087 patients a
montre que le score de Blatchford etait un moyen plus
sensible de separer les malades, chez qui l’endoscopie est
n
ecessaire, des autres malades en reconnaissant 99,6 %
de ces derniers contre 92 % pour le score de Rockall sans
endoscopie [19]. Dans ce travail, un seuil de 0 pr
edisait le
non-recours a l’endoscopie th
erapeutique avec une
sensibilite de 100 % (mais avec une sp
ecificit
e de
6,3 %), alors que le score de Rockall avant endoscopie
etait incapable de pr
edire correctement cette absence de
recours.
Le principal risque est la survenue d’une recidive
h
emorragique en dehors d’une structure m
edicalis
ee.
M^
eme si la survenue d’une r
ecidive h
emorragique est un
facteur pronostique essentiel dans les h
emorragies chez des
sujets hospitalis
es, il n’est pas d
emontr
e que ce facteur soit
aussi important en cas de r
ecidive h
emorragique survenant
chez un malade pris en charge en ambulatoire. De plus, les
patients trait
es en ambulatoire n’ont, par d
efinition, pas de
comorbidit
e ce qui r
eduit le risque d’
evolution p
ejorative.
En l’absence de comorbidit
e, une prise en charge en
ambulatoire, y compris apr
es traitement endoscopique, est
possible [5]. Il faudra s’assurer que le malade a bien compris
les enjeux de la prise en charge en ambulatoire, qu’il est
correctement inform
e des risques de complication et de la
strat
egie que la survenue de ces complications imposerait.
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n8 2, f
evrier 2012
121
Tableau 5. Score d’Almela et al. [22]
T ake home messages
Passé médical
Une prise en charge en ambulatoire des h
emorragies
digestives hautes non li
ees a une hypertension portale
est possible.
Décompensation cardiaque sévère : 3 points
&
Infarctus récent : 3 points
AVC récent : 3 points
& L’utilisation de scores, notamment de celui de
Blatchford, peut aider a mieux reconnaı̂tre les candidats
potentiels a une telle prise en charge.
Coagulopathie (INR supérieur ou égal à1,5) : 3 points
Conditions socio-familiales défavorables : 3 points
& Une endoscopie diagnostique qui permet de mieux
evaluer le risque de r
ecidive h
emorragique est presque
toujours indispensable.
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ATCD de chirurgie digestive : 2 points
Cachexie : 2 points
& Une prise en charge en ambulatoire doit ^
etre
r
eserv
ee aux patients sans comorbidit
e et aux
h
emorragies non abondantes, interrompues et a faible
risque de r
ecidive h
emorragique.
Cancer évolutif : 1 point
Alcoolisme chronique : 1 point
Hémodynamique
& Les malades doivent ^
etre inform
es de la conduite a
tenir en cas de r
ecidive h
emorragique et en etat de
pouvoir se rendre a nouveau en centre sp
ecialise.
sévèrement altérée : 3 points
modérément altérée : 2 points
Endoscopie
^tre re
serve
e aux
possible. Cette prise en charge doit e
h
emorragies non abondantes a faible risque de r
ecidive
h
emorragique chez des sujets sans comorbidit
e. L’utilisation des scores peut eventuellement aider a la d
ecision de
prise en charge en ambulatoire. Une endoscopie diagnostique qui permet de mieux evaluer le risque de r
ecidive
h
emorragique est presque toujours indispensable. Les
malades doivent ^
etre inform
es de la conduite a tenir en cas
de r
ecidive h
emorragique et en etat de pouvoir se rendre a
nouveau en centre sp
ecialis
e.
impossibilité de la réaliser : 3 points
hémorragie active, vaisseau visible, caillot adhérent : 3 points
hémorragie par ulcère duodénal : 1 point
hémorragie de cause inconnue : 1 point
Le score est la somme de chaque item.
En cas de score supérieur ou égal à 3 nécessité d’une
hospitalisation, en cas de score inférieur à 3 une gestion en
ambulatoire est possible
re
^ts : aucun
Conflits d’inte
&
Comme dans d’autres maladies pour lesquelles la prise en
charge ambulatoire est d
ej
a acquise, il faudra s’assurer que
le patient dispose d’un entourage apte a faire face a toute
complication.
‘‘
Pas d’ambulatoire chez des sujets
ne pouvant pas reconsulter aisément
et rapidement en cas de récidive
hémorragique
122
Références
Les r
ef
erences importantes sont en gras.
1. Sung JJY, Tsoi KKF, Ma TKW, et al. Causes of mortality in patients with peptic
ulcer bleeding : a prospective cohort study of 10428 cases. Am J Gastroenterol
2010 ; 105 : 84-9.
2. Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M. Management of acute bleeding from a
peptic ulcer. N Engl J Med 2010 ; 359 : 928-37.
3. Lai KC, Hui WM, Wong BCY, et al. A retrospective and prospective study on
the safety of discharging selected patients with duodenal ulcer bleeding on the
same day as endoscopy. Gastrointest Endosc 1997 ; 45 : 26-30.
4. Lesur G, Artru P, Mitry E. Hemorragies digestives ulcereuses : histoire
naturelle et place de l’hemostase endoscopique. Gastroenterol Clin Biol 2000 ;
24 : 656-66.
’’
Conclusion
5. Brullet E, Campo R, Calvet X, et al. A randomized study of the safety of
oupatient care for patients with bleeding peptic ulcer treated by endoscopic
injection. Gastrointest Endosc 2004 ; 60 : 15-21.
Une prise en charge en ambulatoire des h
emorragies
digestives hautes non li
ees a l’hypertension portale est
6. Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, et al. Outpatient management for
low-risk nonvariceal upper GI bleeding: a randomized controlled trial.
Gastrointest Endosc 2002 ; 55 : 1-5.
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n8 2, f
evrier 2012
Prise en charge des hemorragies digestives hautes en ambulatoire
S, et al. Outpatient management of upper
7. Almela P, Benages A, Peiro
digestive hemorrhage not associated with portal hypertension: a large
prospective cohort. Am J Gastroenterol 2001 ; 96 : 2341-8.
16. Lesur G, Bour B, Aegerter P et ANGH. Prise en charge hospitaliere des
hemorragies digestives ulcereuses : une enqu^ete nationale de pratique.
Gastroenterol Clin Biol 2005 ; 29 : 140-4.
8. Gisbert JP, Legido J, Castel I, et al. Risk assessment and outpatient
management in bleeding peptic ulcer. J Clin Gastroenterol 2006 ; 40 : 129-34.
17. Chen IC, Hung MS, Chiu TF, et al. Risk scoring systems to predict need for
clinical intervention for patients with non variceal upper gastrointestinal tract
bleeding. Am J Emerg Med 2007 ; 25 : 774-9.
9. Cooper GS, Kou TD, Wong RCK. Outpatient management of nonvariceal
upper gastrointestinal hemorrhage: unexpected mortality in medicare beneficiaries. Gastroenterology 2009 ; 136 : 108-14.
18. Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR, et al. Outpatient management of
patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre
validation and prospective evaluation. Lancet 2009 ; 373 : 42-7.
10. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al. International consensus
recommandations on the management of patients with nonvariceal
upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010 ; 152 : 101-13.
19. Pang SH, Ching JY, Lau JY, et al. Comparing the Blatchford and pre-score
Rockall score in predicting the need for endoscopic therapy in patients with
upper GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2010 ; 71 : 1134-40.
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 78.47.27.170 le 08/02/2017.
11. Sung JYY, Chan FKl, Chen M, et al. Asia-Pacific working Group consensus
on non variceal upper gi bleeding. Gut 2011 ; 60 : 1170-7.
20. Tham TCK, James C, Kelly M. Predicting outcome of acute non-variceal
upper gastrointestinal haemorrhage without endoscopy using the clinical
Rockall score. Postgrad Med J 2006 ; 82 : 757-9.
12. Colle I, Wilmer A, Le Moine O, et al. Upper gastrointestinal tract bleeding
management: Belgian guidelines for adults and children. Acta Gastroenterol
Belg 2011 ; 74 : 45-66.
21. Gralnek IM, Dulai GS. Incremental value of upper endoscopy in
triage of patients with acute non-variceal upper gastrointestinal
hemorrhage. Gastrointest Endosc 2004 ; 60 : 9-14.
S, et al. A risk score system for identification of
22. Almela P, Benages A, Peiro
patients with upper-GI bleeding suitable for outpatient management.
Gastrointest Endosc 2004 ; 59 : 772-81.
13. Longstreth GF, Feitelberg SP. Successful outpatient management of acute
upper gastrointestinal hemorrhage: use of practice guidelines in a large patient
series. Gastrointest Endosc 1998 ; 47 : 219-22.
14. Das A, Wong RCK. Prediction of outcome of acute GI hemorrhage: a
review of risk scores and predictive models. Gastrointest Endosc 2004 ;
60 : 85-93.
15. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Selection of patients for
early discharge or out patient care after acute upper gastrointestinal
haemorrhage. Lancet 1996 ; 347 : 1138-40.
23. Lee JG, Turnispeed S, Romano PS, et al. Endoscopy-based triage
significantly reduces hospitalization rates and costs of treating upper GI
bleeding: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 1999 ; 50 :
755-61.
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 19 n8 2, f
evrier 2012
123