CERTIFICAT DE CHANGEMENT DE RESIDENCE Change of
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CERTIFICAT DE CHANGEMENT DE RESIDENCE Change of
MINISTÈRE DES AFFAIRES ÉTRANGÈRES CONSULAT GENERAL DE FRANCE A NEW YORK 934 Fifth Avenue New York, NY 10021 T 212 / 606 3600 F 212 / 606 3614 www.consulfrance-newyork.org CERTIFICAT DE CHANGEMENT DE RESIDENCE Change of Residence Certificate Je soussigné(e) M./Mme/Melle I, the undersigned, Mr/Mrs/Ms ___________________________________________________________________ de nationalité résidant aux USA à l’adresse suivante : nationality _____________________________________ resident in the USA at the following address ; ____________________________________________________________________________________________ rue / street ville / city état / state code postal / zip déclare quitter / avoir quitté ma résidence le : declare to leave / to have left this residence on ; ___________________________________ date déménagement / moving date ___________________________________ date départ famille / date of family departure et/and pour aller m’établir en France à l’adresse suivante : to settle in France at the following address ; ____________________________________________________________________________________________ rue / street code postal / zip ville / city Fait à New York le (jour/mois/année) Done in New York the (day/month/year) ___________________________________________ Signature ___________________________________________ [ résérvé à l’administration / for offical use only ] ================================================================================= Français ou ressortissants EU : Immatriculé(e) - o non o oui N° immat -_____________________. Reside aux USA depuis __________________ sous : o visa (préciser le type)__________ o Carte Verte o passeport américain. Etrangers : Visa d’entrée en France N°_______________________ délivré le ______________ . CACHET DU CONSULAT