CERTIFICAT DE CHANGEMENT DE RESIDENCE Change of

MINISTÈRE DES AFFAIRES ÉTRANGÈRES
CONSULAT GENERAL DE FRANCE A NEW YORK
934 Fifth Avenue New York, NY 10021 T 212 / 606 3600 F 212 / 606 3614
www.consulfrance-newyork.org
CERTIFICAT DE CHANGEMENT DE RESIDENCE
Change of Residence Certificate
Je soussigné(e) M./Mme/Melle
I, the undersigned, Mr/Mrs/Ms ___________________________________________________________________
de nationalité
résidant aux USA à l’adresse suivante :
nationality _____________________________________ resident in the USA at the following address ;
____________________________________________________________________________________________
rue / street
ville / city
état / state
code postal / zip
déclare quitter / avoir quitté ma résidence le :
declare to leave / to have left this residence on ;
___________________________________
date déménagement / moving date
___________________________________
date départ famille / date of family departure
et/and
pour aller m’établir en France à l’adresse suivante :
to settle in France at the following address ;
____________________________________________________________________________________________
rue / street
code postal / zip
ville / city
Fait à New York le (jour/mois/année)
Done in New York the (day/month/year) ___________________________________________
Signature ___________________________________________
[ résérvé à l’administration / for offical use only ]
=================================================================================
Français ou ressortissants EU :
Immatriculé(e) -
o
non
o
oui N° immat -_____________________.
Reside aux USA depuis __________________ sous :
o visa (préciser le type)__________
o
Carte Verte
o
passeport américain.
Etrangers :
Visa d’entrée en France N°_______________________ délivré le ______________ .
CACHET DU CONSULAT