Lithiase urinaire et grossesse

ARTICLE DE REVUE
Progrès en Urologie (1993), 3, 937-943
Lithiase urinaire et grossesse
Paul MERIA, Maurice ANIDJAR, Jean-François HERMIEU, Laurent BOCCON-GIBOD
Service d'Urologie, Hôpital Bichat, Paris
stratégie diagnostique et thérapeutique des calculs
urinaires symptomatiques.
RESUME
L a l ith iase u rin aire s e manife ste c hez l es
femmes enceintes avec une fréquence de 1 sur
1500. Le diagnostic peut être rendu difficile par
les conditions anatomophysiologiques propres à
la grossesse. L‘échographie n’est pas toujours
suffisante pour localiser le calcul et peut être
complétée par une urographie intraveineuse
qui n’est pas contre-indiquée chez la femme
enceinte. Dans plus de la moitié des cas les calculs s’éliminent spontanément lors d’un traitement conservateur. L’urologue peut être amené
à intervenir pour les calculs compliqués : la
dérivation interne ou externe des urines est
gén érale ment s uff is ante p ou r temp oris er
jusqu’a la fin de la gross es se. La lithotritie
extra-corporelle étant contre-indiquée chez la
femme enceinte, certains préconisent une urétéroscopie ou une néphrolithotomie percutanée
lorsqu’un traitement radical s’avère nécessaire.
Le traiteme nt chiru rgi cal est d’i ndication
exceptionnelle.
L’urologue aura pour objectif d’obtenir la confirmation du diagnosti c de calcul avant d’entreprendre un traitement si possible conservateur afin
de minimiser le risque materno-foetal.
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
La grossess e n’influe pas sur l’incidence de la
lithiase urinaire qui est la même que dans la population féminine non gestante et se situe autour de 1
pour 1500 grossesses dans les pays industrialisés[1, 5, 7, 12, 21]. S TOTHERS évalue même cette
fréquence en légère augmentation depuis le début
des années 1980, ce qu‘il attribue à la supplémentation calcique prescrite aux femmes enceintes de
façon quasi-systématique [23] .
Plus de la moitié des patientes sont multipares
[7,12,18] et 50 à 80% d’entre elles ont atteint le
troisi ème tri mest re de ges tat ion [8,10,12,23]
lorsque leur calcul devient symptomatique.
Dans 24 à 33% des cas il existe des antécédents de
calculs urinaires [1, 5, 7, 11, 23].
Mots clés :
Progrès en Urologie (1993), 3, 937-943.
Il n’y a pas de côté prédominant de la lithiase de
l’avis de tous les auteurs.
Les complications urologiques de la grossesse se
résument le plus souvent à des bactériuries asymptomatiques, néanmoins dans certains cas le pronostic foetal et maternel peut être mis en jeu par une
infection ou une obstruction du haut-appareil. La
colique néphrétique est une des causes les plus fréquentes de douleur abdominale non gynécologique
[5, 23] chez la femme enceinte mais la lithiase
n’en est pas la seule cause.
PHYSIOPATHOLOGIE
Il existe une dilatation urétéropyélocalicielle “physiologique” qui apparaît dès la dixième semaine
d’aménorrhée et qui s’accentue progressivement
pour être présente chez 56 à 90% des patientes
Manuscrit reçu le 28 août 1993
Ad res se p ou r co rres po nd an ce : D r. Paul M eria, Serv ice
d'Urologie, Hôpital Bichat, 46, rue Henri Huchard, 75018 Paris.
La grossesse s’accompagne de modifications anatomiques et physiologiques qui compl iquent la
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ayant dépass é les 20 semaines d’aménorrhée [1,
12,14,1 7, 22, 23].
L’imprégnation progestative provoque une hypotonie de la musculature urétérale qui s’associe à un
mécanisme de compression par l’utérus gravide et
la veine ovarienne droite, ce qui explique la prédominance droite de la dilatation [1, 14, 17, 19]. Elle
régresse après l’accouchement et disparaît au bout
d’un à deux mois [22].
La grossesse s’accompagne d’une hypercalciurie
d’origine digestive par hyper-absorption calcique
due à la sécrétion placentaire de 1,25 dihydroxicholécalciférol. La calciurie est ainsi deux à trois
fois plus élevée chez la femme enceinte [7, 9, 11].
De même, il existe une élévation de la clérance urinaire de l’acide urique [7, 9] alors que la phosphaturie est comparable à celle de la femme non gestante [7].
Il est probable que des facteurs l imitants de la
lithogénèse interviennent et s’opposent aux conditions anatomo-physiologiques favorables [1, 9, 11],
ce qui expl ique que l’i ncidence de la li thi ase
n’augmente pas pendant la grossesse.
Tout au plus la dilatation du haut-appareil favoriset-elle les complications infectieuses des calculs et
leur éventuelle migrat ion, part iculi èrement au
cours du troisième trimestre [l1]. En effet les calculs sont le plus souvent découverts lors de leur
mi gr ati on dans l a porti on j uxt a-vés ic ale de
l’uretère [18, 22].
Il n’y a pas de spécificité constitutionnelle des calculs lors de la grossesse [8, 10, 13]; néanmoins,
certains mettent l’accent sur l’infection à germes
uréasiques responsable selon eux d’une augmentation relative de la fréquence des calculs de struvite
[1, 5, 23].
Ainsi, A UBERT [l], sur quatorze calculs analysés a
noté si x foi s la prés ence de s truvit e chez si x
femmes infectées par protéus, alors que S TOTHERS
[23], sur vingt-trois calculs analysés, a constaté
26% de struvite contre 12% attendus.
PROBLEMES DIAGNOSTIQUES
La di latat ion phys iol ogique des uretères peut
s’accompagner d'aut hentiques coliques néphrétiques alithiasiques [10, 17, 22, 23] : dans la série
Tableau 1. Signes cliniques des calculs urinaires lors
de la grossesse (d'après 1, 5, 8, 18, 23).
Douleur du flanc
88 à 100%
Menace d'accouchement prématuré
40 à 67%
Douleur abdominale
46 à 56%
Nausées, vomissements
33%
Dysurie
20 à 67%
Hématurie macroscopique
13 à 36%
Hématurie microscopique
75 à 100%
Infection urinaire haute ou basse
22 à 58%
de S TO T H E R S, 23 de s 80 pat ient es ence inte s
admises pour colique néphrétique n’avaient aucun
calcul [23].
Le diagnostic de colique néphrétique peut être luimême très difficile et STOTHERS évalue à 28% le
taux d’erreurs diagnosti ques : les princi pal es
causes d’erreur sont la topographie atypique de la
douleur [23] et la modification des rapports anatomiques notamment avec l’appendice et le côlon
[4]. Ceci explique que le diagnostic d’appendicite
est porté par erreur dans 10% des cas [18].
L’hématurie microscopique est présente chez 75 à
100% des patientes [8, 10, 23] et STOTHERS [23]
considère qu’en s on absence le diagnost ic de
colique néphrétique doit être remis en cause.
De même, la lithiase urinaire est révélée dans 22 à
58% des cas par une complication infectieuse [1, 8,
23] alors qu’habituellement le taux d’infection urinaire symptomatique est inférieur à 10% pendant
la grossesse [5, 6]. Ceci impose de rechercher un
cal cul en prés ence de tout e i nfection uri naire
répondant mal au traitement.
Les calculs symptomatiques peuvent aussi être responsables d’accouchements prématurés [12 ,21]
(Tableau 1).
Ainsi, même si le diagnostic de colique néphrétique simple ou fébrile es t évoqué, son origine
lithiasique n’est pas toujours facile à prouver.
La radiographie d’abdomen sans préparation est un
examen facilement pris en défaut à caus e des
superpositions osseuses du foetus et du caractère
radiotransparent de 10% des calculs [1, 22].
938
L'échographie, qui est systématiquement réalisée
du fait de son innocuité, est diversement évaluée
par les auteurs. HENDRICKS [10] estime que deux
fois sur trois elle est suffisante pour porter le diagnos tic de colique néphrétique lithiasique mais
STOTHERS [23], sur une série de 57 calculs, évalue
sa sensibilité diagnostique à seulement 34% alors
que sa spécificité est malgré tout de 86%.
Le risque de foeto-toxicité radique survient surtout
lors du premier trimestre de grossesse, voire des
huit à dix premières semaines [1, 12, 22], ce qui
correspond heureusement à la période ou les manifestations lithiasiques sont rares. En effet, 74 à
95% des patientes qui nécessitent une UIV ont
atteint les deuxième et troisième trimestres de gestation [8, 23]. Le risque théorique d’hypothyroïdie
néonatale par passage transplacentaire d’iode n’a
pas été dém ontré [22] et les accidents radiques
signalés sont le plus souvent de caractère mineur
tels d’éventuels angi omes cut anés [l]. L’ a u t r e
risque radique est le retard mental, mais il nécessite des doses élevées [22].
Il est généralement facile de mettre en évidence un
calcul rénal ou un calcul urétéral obstructif haut
[22], mais même si la dilatation est présente il est
nettement moins évident de différencier la simple
dilatation ”physiologique” d’une dilatation urétérale sur obstacle lithiasique bas situé. L’absence de
dilatation n’élimine pas un calcul [22].
La dose radique foetotoxique a été diversement évaluée mais il est admis que la limite se situe entre 2 et
5 rads [1, 4, 7, 10], or une UIV de quatre à six clichés délivre de 0,5 à 1,2 rads [7, 8, 10, 13, 18]. De
même, une minute de radioscopie au bloc opératoire
délivre environ 200 millirads [7]. Ainsi, chez les
patientes ayant reçu une dose radique d’UIV simplifiée le taux de malformation foetale n’est pas plus
élevé que dans la population générale [1, 7, 12, 23].
MAC NEILY [14] propose l’utilisation de l’écho-doppler couleur : sur une série de 105 échographies réalisées chez des patientes entre 20 et 40 semaines
d’aménorrhée dépourvues de calculs, il note une
dilatation pyélocalicielle dans 5 6% des cas, plus
fréquente et plus accentuée à droite mais rarement
de grade élevé. Trois fois sur quatre l’uretère dilaté
peut alors être visualisé jusq u’au croisement des
vaisseaux iliaques mais jamais plus bas [1 4]. En
comparaison, chez des patientes ayant un obstacle
lithiasique, MAC NEILY met en évidence une dilatation de grade plus élevé et intéressant aussi l’uretère
pelvien [14] : la présence de ces deux signes indirects doit faire réalis er un e UIV et leur absen ce
s’opp ose au diagn osti c de coliq ue néph rétiq ue
lithiasique [14]. L’autre avantage du doppler couleur est de visualiser l’éjaculation urétérale d ont
l’absence est en faveu r d’un syndro me obstructif
[14, 22].
L’attitude généralement admise est donc de faire
une UIV simplifiée dont le protocole varie d’un
auteur à l’autre en centrant cependant les clichés
sur le côté atteint [22] .
DENSTEDT [7] propose de faire trois clichés d’UIV:
en cas de retard de sécrétion à 20 minutes il est
l’un des seuls à y adjoindre une urétéro-pyélographie rétrograde systématique en prenant soin de
protéger l’hémi-abdomen controlatéral avec un
cache plombé [7, 22]. Cet examen est suivi d’une
montée de sonde urétérale si cela est techniquement réalisable.
L’UIV est un examen plus fiable que l’échographie
pour apprécier le degré d'obstruction et visualiser
un calcul bas-situé [23]. Ses indications relèvent
donc des échecs de l’échographie.
L’utilisation de l’imagerie par réson ance mag nétique (IRM) avec séquence rapide de type RARE
est actuellement à l’étu de [22]. Cet ex amen n'est
pas contre-indiqué lors des deux derniers trimestres
de gro ssesse et permet une visualisation en trois
plans du haut-appareil en précisant le siège et l'importance de la dilatation ainsi que le caractère intra
ou extra-luminal de l'obstacle [22]. La nature lithiasique de l'obstacle est néanmoins difficile à prouver
car les calculs ne produisent pas de signal [22].
Certains [10, 23] la proposent en présence de toute
colique néphrétique dont la nature n’a pu être mise
en évidence par l’échographie seule [10, 23].
AUBERT et R ODRIGUEZ [1, 21] élargissent les indications de l’UIV : septicém ie dont on suspecte
l’origine urinaire, hématurie, gros rein douloureux,
calcul radio-opaque à l ’ASP et t oute col ique
néphrétique même typique.
Il est cependant probable que l'IRM va occuper une
place de plus en plus importante par rapport à l'UIV.
D’autres sont cependant opposés à la réalisation de
cet examen [17, 20, 26].
BAKKE et RITTENBERG préconisent plutôt l’utilisa-
939
tion d’un urétéroscope rigide [2 ] ou souple [20] à
des fins diagnostiques et éventuellement thérapeutiques [2, 20]. Les arguments majeurs sont la réduction de l’irradiation materno-foetale, surtout lors du
premier trimestre, et la réalisation possible d’u ne
urétéroscopie souple sous anesthésie locale [20].
PROBLEMES THERAPEUTIQUES
Le diagnostic étant posé, le traitement médical à
bas e d’antalgiques, d’antispasmodiques et éventuellement d’antibiotiques est le plus souvent suffisant: 55 à 86% des calculs s’éliminent ainsi au
cours de la grossesse ou lors du post-partum immédiat [3, 7, 8, 10,12, 18] contre environ 30% seulement des calculs symptomatiques dans la population générale [16].
La majorité des patientes ne nécessite rien d’autre
qu’un traitement conservateur et une étroite surveillance urologique et obstétricale [18, 23]. Il faut
alors réaliser un ECBU toutes les deux semaines et
une échographie mensuelle.
Dans 30% des cas , un geste urologique s ’avère
cependant nécessaire avant la fin de la grossesse [7,
23]. Les indications d’un traitement invas if sont
d’ordre urologique, obstétrical ou mixtes [7, 8, 10,
11, 12, 19, 21] :
Persis tance d’un doute concernant la nature
lithiasique d’une colique néphrétique;
Pers is tance de la douleur malgré le traitement
médical;
Accentuation de la dilatation du haut-appareil,
retard de sécrétion;
Surinfection du haut-appareil;
Rein unique ou altération de la fonction rénale;
Menace d’accouchement prématuré résistant aux
tocolytiques.
Les objectifs du traitement sont de calmer la douleur et de préserver le foetus et la fonction rénale
de la mère.
La lithotritie extra-corporelle (LEC) est absolument
contre-indiquée chez la femme enceinte en raison
du risque foetal potentiel occasionné par les ondes
de choc [7, 11, 12 ]. L’effet tératogène n’a pas été
montré chez l’animal mais des cas d’avortement
940
ont été rapportés après LEC chez des patientes en
début de grossesse [25].
L‘attitude la plus répandue consiste donc à réaliser
une dérivation des urines en reportant le traitement
du calcul au post-partum.
Actuellement la montée de sonde urétérale est proposée en première intention par de nom breux
auteurs [8, 10, 12, 13, 15, 17, 26), cette manoeuvre
étant le plus souvent effectuée sans anesthésie ou
sous anes thésie rachi dienne [10], en utilisant le
moins possible la radioscopie et en contrôlant en
permanence le ryt hme cardiaque foeta l [23].
N'GUEBOU [17] procède à la montée de sonde sous
cont rôle échographique du rein sans utilis er de
repérage radioscopique. Plus récemment, W OLF
[26] a proposé l’utilisation en parallèle d’une sonde
d’échographie endoluminale flexible de diamètre
6,2 F pour suivre la progression de la sonde urétérale jusqu’aux cavités rénales.
L’objectif est donc de laisser une sonde de type JJ
ou double queue de cochon jusqu’a la fin de la
grossesse. Il est nécessaire d’y adjoindre une antibioprophylaxie [23].
L’hypercalciurie et l’hyperuricurie physiologiques
provoquent très vite une incrustation des sondes
qui peut être aggravée par la présence de germes
uréasiques [7, 9, 10, 21, 23]. Malgré des mesures
préventives (hyperdiurèse, antibiotiques, diminution des apports calciques) il est nécessaire de procéder au changement de sonde toutes les quatre à
six semaines environ [7, 9, 10, 11, 12, 13, 21] sous
peine de ne plus pouvoir en faire l’ablation endoscopique [21].
La tolérance des endoprothèses urétérales est généralement satisfaisante et il a été montré que leur
présence ne modifiait pas le déroulement de la
grossesse et le mode d’accouchement [23].
DENSTEDT [7] préfère dériver les urines par néphrostomie percutanée de façon systématique et provisoire lors des 22 premières semaines d’aménorrhée:
les avantages théoriques de cette méthode seraient
sa réali sati on sous anest hés ie locale, avec un
contrôle échographique, s ans aucune irradiation
[7,19]. Après la 22ème semaine d’aménorrhée la
NPC est remplacée par une sonde JJ afin d’améliorer le confort de la patiente [7].
La dérivation percutanée des urines est également
indiquée chez les patientes ayant une surinfection
du haut-appareil quel que soit le stade de la grossesse [7, 11]. KAVOUSSI préconise un changement
de sonde de néphrostomie toutes les six semaines
en raison du même risque d’incrustation [11].
Dans les très rares cas où le drainage est insuffisant , où la douleur persi ste, où l’infect ion ne
régresse pas on peut être amené à tenter l’ablation
du calcul : certains proposent alors de réaliser une
néphrolithotomie percutanée lorsque les calculs
sont pyélocaliciels [11]. Cette option augmente le
risque radique et peut s’avérer techniquement très
difficile chez une femme enceinte [7]. Elle impose
également une anesthésie générale dont les risques
materno-foetaux semblent cependant bien maîtrisés à l’heure actuelle [11].
L‘urétéroscopie est utilisée systématiquement en
première intention par quelques auteurs qui considèrent que l’utérus gravide ne complique pas la
manoeuvre et ne fait pas courir plus de risque de
perforation urétérale [2, 20, 24]. L’extraction des
calculs est ainsi réalisée par une sonde à panier.
BAKKE propose même la fragmentation des calculs
par les ultrasons malgré le risque foetal potentiel
de cette méthode [2]. La place de l’urétéroscopie
reste cependant à définir et il est probable qu’elle
ne doit être proposée que pour les calculs très bas
situés [7, 10] et lorsque l’utérus est encore peu
volumineux.
à découvrir des calculs asymptomatiques et à les
traiter pour en prévenir les complications gravidiques [21]. La récente étude de V IEWEG [25] a
encore montré que la lithotritie extra-corporelle
n’avait pas d’incidence sur la fertilité des femmes
en âge de procréer et qu’elle n’augmentait pas le
taux de fausses couches spontanées lors des grossesses ultérieures.
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Les indications de la chirurgie à ciel ouvert relèvent des échecs des aut res t rait ements , ce qui
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Les calculs urinaires, malgré leur complaisance à
l’élimination spontanée lors de la grossesse, peuvent poser de sérieux problèmes à l’urologue. La
stratégie à adopter fait encore l’objet de controverses notamment sur le plan thérapeutique. Afin
de diminuer l’incidence de la lithiase urinaire chez
la femme enceinte il semble raisonnable de procéder à un dépis tage des calculs chez les jeunes
femmes ayant des antécédants de lithiase et désirant une grossesse. Cette attitude pourrait conduire
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ZUSAMMENFASSUNG
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Thèse médecine, Paris, 1993.
Harnsteinle ide n manifestiert sic h bei sc hwangere n
Frauen mit einer Frequenz von 1 : 1500. Die Diagnostik
kann aufgrund der pathophysiologisc hen Verhältnisse
be i d e r Sc h w an g e rs c ha f t s c h w ie r ig s e i n. D i e
Ultraschallunte rsuchung ist nicht immer ausreichend
zur Steinlokalisation und kann durch eine intravenöse
Urographie komplettiert werden, die bei der schjwange ren Frau nicht kontraindiziert ist. Be i mehr als der
Hälfte der Fälle wird das Konkrement im Rahmen einer
k o n s e rv ativ en Behandlung spontan eliminiert . D e r
U rologe ist mitunter gezwungen, be i kompliziert e n
Konkrementen zu intervenieren. Eine innere oder äusse re Harnableitung ist in der Regel Ausreichend, um die
Zeit bis zum Ende der Schwangerschaft zu überbrücken.
Eine extrakorporale Stossw ellenlithotripsie ist bei der
schwangeren Frau kontraindiziert, einige betone n den
Stellenwert einer Ureteroskopie oder einer perkutanen
Nephrolithotomie im Falle einer operativen Behandlung.
Die offen-operative Therapie ist nur selten notwendig.
17. N'GUEBOU F., FLAM T., THIOUNN N., PEYRET C. ,
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____________________
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____________________
SUMMARY
Renal stones and pregnancy.
The incidence of renal stones in pregnant women is 1 in
1500. The diagnosis may be made more difficult by the
particular anatomophysiological conditions of pregnan cy. Ultrasonography is not always sufficient to localise
the stone and can be completed by intravenous urogra phy, which is not contraindicated in pregnant women. In
more than one half of cases, the stones are eliminated
spontaneously during conservative tdreatment. The uro logist may need to intervene in the case of complicated
stones : internal or external urinary diversion is gene rally sufficient to palliate the proble m until te rm. As
extracorporeal lithotripsy is contraindicated in pregnant
wome, some authors recommend ureteroscopy or percu tane ous nephrolithotomy whe n radic al tre atme nt is
required. Surgical treatment is very rarely indicated.
____________________
La litiasis urinaria se manifiesta en las mujeres embara zadas con una frecuencia de 1 para 1500. El diagnostico
puede ser dificil por las condiciones anatomofisiologi cas proprias del embarazo. La ecografia no es siempre
suficiente para localizar el calculo y puede ser comple tada por una urograf ia i ntrav e nosa que n o e sta
contraindicada en la mujer embarazada. En mas de la
mitad de los casos los calculos se eliminan espontanea mente con oc asion de un tratamiento conservador. El
urologo puede ve rse conducido a inte rve nir para los
calculos complicados : la derivacion interna o externa
de la orina por lo general esq suficiente para tempori zar hasta el final de l embarazo. Estando la litotricia
extracorporal contraindicada en la mujer embarazada
algunos autores preconizan una ureteroscopia o una
nefrolitotopia percutanea cuando resulta necesario un
tratamiento radical. El tratamiento quirurgic o es de
indicacion excepcional.
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RIASSUNTO
Litiasi urinaria e gravidanza
La litiasi urinaria si manifesta nelle donne incinte con
una frequenza di 1 su 1500. La diagnosi puo' esser resa
difficile dalle condizioni anatomofisiologiche proprie
alla gravidanza. L'ecografia non è sempre sufficie nte
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per localizzare il calcolo e puo' esse re completata da
un'urografia endovenosa che non è controindicata sulla
donna incinta. In più della metà dei casi i calcoli si eli minano spontane amente con una cura c onservatrice.
L'urologo puo' essere indotto ad intervenire per i calcoli
complicati : la derivazione interna o esterna delle urine
è generalmente sufficiente per temporeggiare fino al ter mine della grav idanza. La litotripsia extracorpore a
essendo controindicata sulla donna incinta, alcuni rac comandano un'ereteroscopia o una nefrolitotomia per cutanea quando un trattame nto radicale si avv era
necessario. Il trattamento chirurgico è un'indicazione
eccezionale.
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