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Un “nouveau paradigme” pour le dépistage du cancer
du col ? Frottis et nouvelles technologies
● R. Marty*/**, R. Monteil **
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’incidence du cancer du col diminue régulièrement en
France depuis plus de 15 ans. Cette diminution est la
conséquence de la pratique du test de Papanicolaou,
représenté par le frottis cervico-vaginal conventionnel.
Malgré l’absence de dépistage organisé, le dépistage individuel, souvent accusé de tous les maux - qualifié même de
“dépistage sauvage” -, est responsable de cette évolution favorable. Il convient cependant de l’améliorer, notamment en
essayant de cibler une population féminine jusqu’alors peu
concernée par ce test (milieu défavorisé notamment…).
Il est nécessaire de le faire évoluer sans vouloir “casser ce qui
existe”, comme certains partisans de la “RMO frottis” avaient
cru vouloir et pouvoir le faire… Le dépistage de masse ne se
décrète pas, il s’organise avec la participation de l’ensemble
des personnes concernées.
Parmi les évolutions majeures en cours, la réduction des faux
négatifs par l’amélioration de la “chaîne de qualité”, qui va de
la réalisation du prélèvement à la rédaction du diagnostic et au
suivi thérapeutique, représente un des points essentiels. Ce que
l’on désigne sous le vocable de “nouvelles technologies”
s’insère dans cette perspective.
À quoi correspondent ces nouvelles technologies ? Il s’agit de
trois axes principaux interdépendants constitués tout d’abord
par les nouvelles techniques de frottis baptisées “techniques
monocouche”. Le deuxième axe porte sur le typage des HPV
oncogènes par la méthode de recapture d’hybride - à partir de
cellules recueillies selon la technologie monocouche. La dernière voie est représentée par l’utilisation d’automates assistés
par ordinateur, chargés d’aider au screening des lames monocouche cytologiques, particulièrement utiles pour la relecture
des frottis jugés négatifs, dans un contexte d’assurance qualité.
Les automates - dont la mise au point n’est pas encore terminée - ne donnent pas un diagnostic mais proposent un repérage
des anomalies.
cellules recueillies par le clinicien, au niveau du col (utilisation
notamment d’un cervex brush fonctionnant comme un pinceau, qui va balayer, dans un mouvement de rotation, à la fois
l’exocol et l’endocol). L’extrémité de cette brosse est ensuite
déposée et agitée dans un flacon contenant un milieu liquidien
qui assure la fixation et la conservation des cellules.
La réalisation des lames monocouche s’effectue au laboratoire,
essentiellement selon deux principes : par aspiration et récolte
sur une membrane d’un échantillon cellulaire homogénéisé et
représentatif avec transfert ultérieur sur la lame de lecture
(Thin prep.) [1] ; par centrifugation et projection sur une lame
de lecture (Cyteasy) [2] et/ou par centrifugation et sédimentation à travers un gradient de densité (Autocyte cyto rich) [3].
Quelle que soit la technique, les lames sont ensuite colorées
selon la méthode Papanicolaou. Les comparaisons et évaluations multicentriques se poursuivent activement au niveau
national et international.
Quels sont les avantages et les inconvénients de la technique
monocouche par rapport au frottis conventionnel ? Comme
avantages, il faut souligner la rapidité du prélèvement pour le
clinicien ainsi que la possibilité pour le laboratoire de “travailler” l’échantillon cellulaire prélevé (élimination du mucus,
du sang, des cellules inflammatoires, etc.), ce qui permet
d’obtenir une distribution cellulaire homogène monocouche et
régulière, représentative de la population cellulaire cervicale
initiale.
Quelles sont les modalités de ces nouvelles techniques ? Elles
aboutissent à la réalisation finale, au laboratoire, de “spots cellulaires” sur des lames de verre à partir d’une suspension de
Le clinicien, sans reconvoquer la patiente, peut demander
secondairement au pathologiste (à la suite de la découverte
cytologique de lésions virales) la recherche d’HPV oncogènes
et un typage à partir de la suspension cellulaire initialement
réalisée et conservée au laboratoire. En cas de lésions de type
ASCUS ou de bas grade, la détection secondaire d’HPV oncogènes pourra engager le clinicien dans la voie d’une recherche
colpo-histologique très active de lésions de haut grade. Notre
expérience et la littérature confirment le fait qu’un pourcentage
élevé d’atypies cytonucléaires de nature indéterminée
(ASCUS) masque souvent des lésions de haut grade, cliniquement et colposcopiquement parfois peu visibles. Nous abor-
* Université de Bordeaux I, UFR de biologie, 33400 Bordeaux-Talence.
** Centre d’histocytopathologie Foch, 52, rue d’Aviau, 33000 Bordeaux.
[1] Thin prep. : Cytic Corporation, Boxborough, Massachusetts, USA.
[2] Cyteasy : J.C. Hammou, 9, rue Caffarelli, 06000 Nice.
[3] Autocyte cyto rich : société Microm France, 69340 Francheville.
La Lettre du Gynécologue - n° 233 - juin 1998
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dons là, selon nous, le point positif essentiel de la technique
monocouche.
cas de figure, équivaut largement au coût de quatre à cinq frottis
conventionnels, et sous-estime l’éventualité d’une contamination intercurrente par un HPV oncogène entre deux cytologies
de dépistage.
En ce qui concerne l’amélioration spectaculaire du pourcentage
de lésions de bas grade et de haut grade détectées et actuellement publiées, nous considérons - en raison du caractère fortement opérateur-dépendant de ces études - qu’il convient de les
accueillir avec une certaine prudence. Les prélèvements inadéquats ou modérément significatifs sont effectivement
moindres ; en revanche, nous considérons que l’amélioration,
par rapport à la cytologie conventionnelle est beaucoup plus
faible pour ce qui concerne les cliniciens travaillant avec la
méthode et le matériel appropriés.
En conclusion, le frottis, selon la technique de mise en suspension préalable des cellules - technologie dite monocouche - ,
apparaît comme un progrès technique évident, dans la mesure
où il améliore la qualité et la rapidité du prélèvement, tout en
permettant la détection et le typage ultérieur des HPV oncogènes, du moins si le clinicien adopte cette stratégie.
Par ailleurs, la technologie monocouche, en permettant l’introduction efficace dans la chaîne de lecture d’automates de
contrôle des lames négatives, devrait réduire encore les faux
négatifs. Il s’agit donc probablement d’un “nouveau paradigme”
qui devrait améliorer le dépistage du cancer du col tout en
réduisant son incidence.
Toutefois, il reste encore à valider de nombreux points : choix
technique des différentes méthodes de monocouche actuellement disponibles en France, utilité plus ou moins reconnue de
l’intérêt clinique du typage des HPV, et surtout, prise en
compte de l’incidence financière issue de ces nouveaux arbres
décisionnels.
Enfin, il convient de ne pas oublier le caractère opérateurdépendant du diagnostic final et donc la considération ultime
de la composante humaine, associant spécialisation, entraînement et compétence… une absolue nécessité que le “nouveau
paradigme” ne saurait modifier.
■
Le prélèvement - en technique monocouche - par cervex ou
matériel similaire avec recueil simultané des cellules exocervicales et endocervicales prive le clinicien d’une topographie
lésionnelle qui peut être ultérieurement très utile dans le repérage colpo-biopsique et dans la thérapeutique (par exemple,
présence en cytologie conventionnelle, de lésions de haut
grade dans l’endocol associées à une lésion de bas grade sur la
lame exocervicale).
Nous soulignerons également le coût de la technologie monocouche (prix supérieur de 20 %) auquel s’ajoute le prix du
typage des HPV, même si, en cas de frottis négatif et de typage
HPV négatif, l’espacement des frottis peut être modifié,
comme le suggère J. Monsonego. La somme dépensée, dans ce
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À découper ou à photocopier
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Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules
Tarif 1998 / L K / B i m e s t r i e l
Dr, M., Mme, Mlle
❐ 1 an / 380 F
❐ 2 ans / 620 F
❐ 1 an / 190 F étudiants joindre la photocopie de la carte
❐ + 50 F par avion pour les DOM - TOM
SS
!!
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La Lettre du Gynécologue - n° 233 - juin 1998