Prise en charge multidisciplinaire des femmes

DOSSIER THÉMATIQUE
Entretiens du Groupe Sein
Prise en charge
multidisciplinaire des femmes
génétiquement prédisposées
au cancer du sein et de l’ovaire
Multidisciplinary management of women with genetic
predisposition to breast and ovarian cancers
P. This*, pour le groupe Femmes à risque
Q
uelle prise en charge peut-on proposer
aujourd’hui à une femme porteuse d’une
mutation BRCA1/2 et présentant, de ce
fait, un risque très augmenté de cancer du sein et de
l’ovaire ? Nous aborderons tout d’abord les grands
principes de la prise en charge, puis leurs modalités
pratiques.
Deux grandes stratégies de prise en charge
mammaire peuvent être proposées aujourd’hui aux
femmes génétiquement prédisposées (GP) : soit la
surveillance par IRM mammaire, soit le recours à
des méthodes de prévention chirurgicale ou médicamenteuse.
L’American Cancer Society a récemment recommandé de proposer l’IRM mammaire, en plus de la
mammographie, aux femmes GP qui optent pour
la surveillance (1). Plusieurs études prospectives
portant sur des femmes à haut risque de cancer du
sein ont retrouvé une sensibilité de l’IRM significativement supérieure à celle de la mammographie et
des autres modalités de surveillance (2-6), et des
taux de cancer d’intervalle plus faibles (10 % contre
50 %), mais une spécificité inférieure. Idéalement,
l’IRM doit être réalisée avant la mammographie
et l’échographie, ce dernier examen permettant
une étude ciblée en cas de prise de contraste
­anormale.
Il est recommandé aux jeunes femmes GP un examen
clinique tous les 6 mois à partir de l’âge de 20 ans,
et une surveillance associant mammographie, échographie et IRM mammaire annuellement à partir de
l’âge de 30 ans, ou 5 ans avant l’âge du cancer du
sein le plus précoce dans la famille, si celui-ci est
survenu avant l’âge de 35 ans.
Il est également conseillé à ces jeunes femmes
­d’effectuer un bilan mammaire complet avant une
éventuelle grossesse.
◆◆ Surveillance
◆◆ Méthodes de prévention
La première stratégie consiste à proposer un dépistage très attentif afin de détecter précocement les
petits cancers du sein potentiellement curables.
Mammectomie prophylactique
Principes de la prise
en charge d’une femme
porteuse d’une mutation
BRCA1/2 et indemne
de cancer du sein
Prise en charge mammaire
* Institut Curie, Paris.
16 | La Lettre du Sénologue • n° 42 - octobre-novembre-décembre 2008
La chirurgie prophylactique mammaire, ou mammectomie prophylactique (MP), consiste à retirer la
Résumé
La prise en charge des femmes génétiquement prédisposées est très délicate, nécessairement multidisciplinaire, et ne
peut être effectuée que par des équipes spécialisées, en raison non seulement, des difficultés techniques qu’elle soulève
(gestion d’une image radiologique anormale, chirurgie prophylactique) mais aussi de ses aspects éthiques : information
détaillée, propositions validées collégialement et décision médicale partagée.
Mots-clés
Oncogénétique
BRCA1
BRCA2
Cancer du sein
Cancer de l’ovaire
glande mammaire : on distingue la mammectomie
totale (ablation de la glande mammaire et de la
plaque aréolo-mammelonnaire), la mammectomie totale conservant l’étui cutané et, enfin, la
mammectomie sous-cutanée, qui conserve l’étui
cutané et la plaque aréolo-mammelonnaire. L’opération s’accompagne en général d’une reconstruction
mammaire.
Le principe de cette méthode repose sur l’hypothèse
selon laquelle l’ablation de la glande mammaire,
si elle est effectuée suffisamment tôt, permet de
réduire le risque de cancer du sein.
Les premières MP ont été réalisées chez des
femmes dites “à haut risque” en raison d’une
histoire familiale de cancer du sein, avant que le
diagnostic moléculaire ne soit disponible (7, 8).
Deux études concernent spécifiquement les
femmes prédisposées indemnes de cancer du
sein (9, 10).
Une revue systématique de la littérature (11) a
récemment montré des réductions du risque de
cancer du sein de 91 à 100 %, statistiquement
significatives, pour des durées de suivi allant de
3 à 7 ans. Dans le groupe des femmes opérées,
les cancers du sein sont survenus après MP souscutanée ; jamais après MP totale.
Il n’est pas encore possible de conclure sur les
conséquences de la MP en termes de mortalité.
À côté de l’efficacité préventive de la MP, il importe
de mettre en balance les risques liés à l’anesthésie
et à la chirurgie.
Plusieurs études ont tenté de cerner les conséquences psychiques et sociales des MP (12-18).
La plupart montrent qu’il faut dissocier la satisfaction liée à l’acte prophylactique de celle liée
à la reconstruction elle-même, laquelle dépend
étroitement des complications, des séquelles et
des résultats esthétiques.
Si la majorité des femmes rapporte une réduction
franche de l’anxiété après la MP, les conséquences
négatives à long terme de cette intervention,
notamment dans le domaine de la sexualité, ne
doivent pas être sous-estimées.
Le choix de réaliser une MP ne peut donc se concevoir que si la femme concernée est parfaitement
informée des autres options que l’on peut lui
proposer.
Chimio-prévention
Il existe un faisceau d’arguments suggérant que la
tumorigenèse chez les femmes GP est, au moins
initialement, sensible aux estrogènes et aux antiestrogènes (19). À ce jour, plusieurs anti­estrogènes ont été
testés ou sont en cours d’évaluation chez des femmes
“à risque de cancer du sein” : le tamoxifène (20-23), le
raloxifène (24) et les antiaromatases. En France, ces
composés ne disposent pas d’autorisation de mise sur
le marché dans cette indication et ne peuvent être
proposés que dans le cadre d’essais cliniques. Depuis
avril 2008, on peut proposer aux femmes ménopausées porteuses d’une mutation BRCA1 ou 2 de
participer à l’essai LIBER, une étude multicentrique de
phase IIIb randomisée, en double aveugle, comparant
le traitement par létrozole (2,5 mg/j) à un placebo
en prévention du cancer du sein invasif.
Highlights
Management of women with
genetic predisposition is uneasy
and require a multidisciplinary
approach in referent centers,
due to technical issues (imaging
and surgery procedures) as well
as ethical issues (information,
multidisciplinary counselling,
and sharing of the medical
decision with the patient).
Keywords
Cancer genetics clinics
BRCA1
BRCA2
Breast cancer
Ovary cancer
Prise en charge ovarienne
La surveillance par échographie pelvienne est recommandée annuellement dès l’âge de 35 ans chez les
jeunes femmes GP. Ses résultats sont malheureusement
décevants car elle n’est ni sensible, ni spécifique.
En pratique, on recommande aujourd’hui aux jeunes
femmes GP une annexectomie prophylactique : cette
intervention permet, outre une réduction considérable (de l’ordre de 80 à 95 % selon les séries) du
risque de cancer de l’ovaire (25-27), une réduction
d’environ 50 % du risque de cancer du sein (26).
Cet effet sur le risque mammaire doit être pris en
compte et expliqué aux patientes.
L’annexectomie prophylactique est recommandée en
principe à partir de l’âge de 40 ans, voire dès 35 ans
chez les jeunes femmes qui ont constitué leur famille.
Elle peut être reportée à 45 voire 50 ans en cas de
mutation BRCA2. Elle est suivie d’une ménopause
chirurgicale brutale, précoce, profonde. La prescription d’un traitement hormonal de substitution est
controversée. Elle est acceptable chez les jeunes
femmes qui le souhaitent, qui sont bien informées
de leur risque de cancer du sein, très supérieur à
celui de la population générale, à condition que le
traitement ne soit pas prolongé au-delà de l’âge
habituel de la ménopause (28, 29).
La Lettre du Sénologue • n° 42 - octobre-novembre-décembre 2008 | 17
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Prise en charge multidisciplinaire
Organisation de la prise en charge
En France, la prise en charge des femmes GP a
fait l’objet d’une expertise collective (30, 31).
Depuis 2004, il est recommandé de les informer
de l’existence des différentes options, y compris de
la MP. Il importe de leur donner une information
très complète sur les avantages, les inconvénients
et les limites de chacune. Actuellement, en France,
la majorité des femmes GP opte pour la surveillance
par IRM mammaire.
La MP ne peut être proposée avant l’âge de 30 ans.
Elle doit faire l’objet d’une discussion multidisciplinaire associant le généticien, le gynécologue et
le chirurgien reconstructeur, et un entretien avec
un psycho-oncologue doit être réalisé. L’avis et la
participation du conjoint à la décision sont conseillés.
Un délai de réflexion d’au moins 4 mois doit être
respecté. La MP est en général totale et accompagnée d’une reconstruction mammaire immédiate.
En pratique, de nombreux éléments interviennent
dans la décision de pratiquer ou non cette intervention, notamment les caractéristiques cliniques
et radiologiques de la patiente, son vécu de la
surveillance, son histoire familiale, ses responsabilités
et son appré­ciation subjective du risque personnel
de cancer du sein. Le rôle de l’équipe soignante est
alors d’informer au mieux la patiente, de corriger
une éventuelle surestimation du risque, d’alléger
une anxiété excessive, de l’encourager à prendre
son temps et de l’“accompagner” dans cette décision difficile.
De même, l’annexectomie prophylactique n’est
effectuée qu’au terme d’un parcours comprenant
une consultation de génétique, une information très
complète par le gynécologue sur les avantages, les
inconvénients et les modalités de cette recommandation, un entretien avec un psycho-oncologue et un
délai de réflexion. Enfin, les indications de chirurgie
prophylactique doivent être validées en concertation
pluridisciplinaire.
Diagnostic de mutation
BRCA1/2 chez une femme
ayant déjà été traitée
pour un cancer du sein
Si le traitement n’a pas été conservateur, on pourra
discuter, à l’occasion d’une reconstruction mammaire
secondaire ou d’un changement de prothèse, d’une
MP controlatérale avec reconstruction mammaire
immédiate (RMI). L’autre option serait la surveillance
du sein controlatéral par IRM.
Si le traitement a été conservateur, la discussion est
plus délicate : en effet, il semble que le risque de récidive mammaire homolatérale ne soit pas différent de
celui de l’ensemble des femmes qui ont été atteintes
dans les 10 ans suivant le traitement (32, 33), ce qui
suggère que l’irradiation a un effet protecteur. En
revanche, la patiente restera exposée à un risque
augmenté d’atteinte controlatérale.
Les femmes qui ne souhaitent pas être confrontées
à un autre cancer peuvent donc opter pour une MP
controlatérale avec RMI, voire pour une mammectomie bilatérale, si celle-ci est techniquement
possible sur un sein irradié.
D’autres femmes opteront pour une surveillance par
IRM. Leur risque de développer une tumeur controlatérale diminuera de 50 % si elles subissent une
annexectomie avant l’âge de 50 ans (26).
Conclusion
La prise en charge des femmes GP est très délicate,
nécessairement multidisciplinaire, et ne peut être
effectuée que par des équipes spécialisées, en raison
des difficultés techniques qu’elle soulève (gestion
d’une image radiologique anormale, chirurgie
prophylactique), mais aussi de ses aspects éthiques : information détaillée, propositions validées
collégialement et décision médicale partagée. ■
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