V3_-_FORMULAIRE_BAFA_BAFD_BNSSA_2014
Transcription
V3_-_FORMULAIRE_BAFA_BAFD_BNSSA_2014
DEMANDE D’AIDE DE LA RÉGION AQUITAINE POUR LE FINANCEMENT DU BAFA / BAFD / BNSSA INFORMATIONS GENERALES NOM : ……………………………… Prénom : ……………………………. Date de naissance : ………/………/.………… Adresse : ……………………………………………………………………………… Code postal : ………………………… Ville : ………………………………………… Mobile : ……………………………….. Tél. : ……………….……………. Adresse e-mail : .........................................................................................(obligatoire) VOTRE SITUATION Cochez la case correspondant à votre situation et envoyez les justificatifs demandés (voir liste des justificatifs à envoyer sur le site internet) : Lycéen Boursier Etudiant boursier Demandeur d’emploi indemnisé ou non Candidat rattaché à un foyer fiscal non imposable Candidat bénéficiaire du RSA ou autres Minima sociaux Pour bénéficier de l’aide du Conseil régional votre situation doit impérativement correspondre à l’un de ces critères. LA FORMATION Une seule aide peut être attribuée pour l’ensemble de la formation. BAFA ( Formation Générale Approfondissement BAFD ( Formation Générale Stage pratique 1 Qualification) Perfectionnement Stage pratique 2) BNSSA Dates de la session : ………………………………………………………………………………………………. Coût de la Session : ………………………………………………………………………………………………… Coût total de la formation : …………………………………………………………………………………… Nom et coordonnées de l’organisme de Formation : (Situé obligatoirement en Aquitaine) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1 AUTRES AIDES OBTENUES OU DEMANDEES - AUTRES ORGANISMES FINANCEURS Conseil général Caisse d’Allocations Familiales Mutualité Sociale Agricole Autre organisme (à préciser)…………………………………….. Montant des autres aides attribuées ..………………………… € ..………………………… € ..………………………… € ..………………………… € Autre organisme (à préciser)…………………………………….. ..………………………… € TOTAL DES AIDES OBTENUES OU DEMANDEES ..………………………… € - MONTANT RESTANT A CHARGE ..………………………… € ENGAGEMENTS DU CANDIDAT Je m’engage à suivre l’ensemble de la formation et j’atteste sur l’honneur l’exactitude des éléments déclarés ci-dessus, Je m’engage à informer le Service Jeunesse Solidarité de la Région Aquitaine de toute annulation d’inscription à la formation, Je déclare sur l’honneur n’avoir bénéficié à ce jour d’aucune aide financière de la Région Aquitaine pour le financement de ma formation BAFA / BAFD / BNSSA. Faire précéder la signature de la mention « Lu et approuvé », Fait à …………………......................, le …………………………………………… Signature L’ensemble du dossier (ce formulaire accompagné des justificatifs demandés) est à envoyer à : CONSEIL REGIONAL D’AQUITAINE Direction des Sports, de la Jeunesse et de la Solidarité « Aide au BAFA-BAFD-BNSSA » 14, rue François de Sourdis 33077 BORDEAUX Cedex 2