Dossier d`adhésion complet Football Americain

Transcription

DOSSIER D’ADHESION
WOLFPACK
Haguenau
2013 - 2014
SOMMAIRE
Bonjour et bienvenue chez les WOLFPACK.
Nous vous demandons donc de bien lire les pages concernées par ce formulaire d’adhésion.
Il comprend :
-
Le règlement intérieur
-
Les coordonnées du club
-
Les horaires d’entrainement
-
Les prix des cotisations et des cautions
-
Le dossier de licence (pièces à fournir à l’inscription)
-
La fiche de renseignement (à rendre obligatoirement)
-
Le bulletin d’adhésion 2013-2014 (à rendre obligatoirement)
-
Une autorisation de prise de vue (à rendre obligatoirement - une pour les
mineurs, une pour les adultes)
-
La fiche équipement
-
Comment remplir la demande de licence et l’assurance Sportmut
-
La demande de licence (à rendre obligatoirement)
-
L’assurance Sportmut (à rendre obligatoirement)
-
L’autorisation parentale accident
Bonne saison 2013-2014 à tous.
Le Bureau
Dossier d’adhésion WOLFPACK HAGUENAU – Saison 2013 – 2014 - Page 2 sur 16
REGLEMENT INTERIEUR DU CLUB
L’adhésion au WOLFPACK Haguenau implique le respect du règlement intérieur du club
et des règles qu’il comporte, par respect envers les dirigeants, les coéquipiers et les
supporters.
FONCTIONNEMENT
Article 1 : Le comité directeur est composé de dirigeants bénévoles élus lors de
l’Assemblée Générale.
Article 2 : Les membres du comité directeur ne peuvent être rémunérés par le club.
Article 3 : Le comité directeur se réunit régulièrement sur convocation du Président. Il
peut éventuellement faire appel, à un ou plusieurs membres de la technique ou à toute
autre personne pour assister à cette séance de travail.
Article 4 : Tous les membres de l’association (bureau, bénévole, joueurs, arbitres, …)
doivent souscrire un bulletin d’adhésion. Chaque adhérent est licencié ; le prix de la licence
est inclus dans la cotisation dont le montant est fixé annuellement par le comité directeur.
Article 5 : Aucune prise de licence ne sera remboursée.
Article 6 : Un adhérent du WOLFPACK Haguenau ne peut pratiquer le football américain
dans un autre Club affilié à la F.F.F.A., sans autorisation écrite des Présidents des deux
Clubs concernés.
Article 7 : Seul les adhérents du WOLFPACK Haguenau, ont accès aux terrains durant
les heures de fonctionnement du Club.
Article 8 : Toutes les réclamations des parents des joueurs ou des joueurs eux-mêmes
doivent être formulées par écrit au Président du Club.
COMPORTEMENT ET ENTRAINEMENT
Article 9 : Notre devise est :
RESPECT - COHESION - DEPASSEMENT DE SOI
Ce sont des valeurs chères au club et nous mettront un point d’honneur à les faire
respecter au sein du club mais aussi dans la vie au quotidien.
Article 10 : Chaque adhérent se doit de connaître le règlement intérieur. Il se doit d’y
adapter son comportement dans le cadre de toutes les activités du club. Une correction de
tous les instants sera exigée.
Article 11 : Les membres du bureau sont membres du club au même titre que les joueurs.
Le comportement des joueurs se doit d’être correct vis à vis d’eux dans le cadre des activités
du club. Cette règle du respect mutuel est applicable à tous les membres du club.
Article 12 : Les Entraîneurs et les joueurs doivent être à l'heure et rester jusqu'à la fin
de l'entraînement.
Article 13 : Tout joueur, de quelque niveau qu'il soit, se doit d'observer la plus grande
politesse vis à vis d'un autre joueur, arbitre, spectateur ou de toute autre personne
responsable ou non du Club.
Article 14 : Il doit être observé le plus grand respect des locaux et du matériel mis à
disposition des joueurs.
Article 15 : Les entraîneurs ont toute latitude pour en déterminer la nature et le
déroulement des entrainements, les joueurs sont tenus de se conformer à leurs directives
et doivent participer assidûment aux exercices.
Article 16 : Tout manquement aux règles citées dans les articles 13, 14, 15, pourra être
sanctionné par une séance intense de cardio et de musculation définis par les entraineurs.
Les sanctions pourront être appliquées individuellement ou à toute l’équipe ou s’il y a
récidive, par l'exclusion immédiate du terrain ordonnée par l'Entraîneur ou le
représentant du Club. En cas de récidive, l'Entraîneur pourra saisir le Président du Club
qui prononcera la sanction établie par la commission de discipline.
Article 17 : L'exclusion du joueur peut être prononcée dans le cas où le comportement ou
l'attitude adoptés tant par lui-même que par ses parents ou amis mettraient en péril
l'homogénéité du groupe, seraient antisportifs ou de nature à porter atteinte à
l'honorabilité du Club.
Article 18 : Tout joueur amené à être absent ou retardataire lors d’un entraînement
devra, quelle qu’en soit la raison, faire l’objet d’une excuse, même ultérieure.
Article 19 : Le choix de la tenue d’entraînement doit, dans la mesure du possible être
conforme aux couleurs de l’équipe, et respecter les consignes établis par les entraineurs.
Nous ne saurions trop conseiller au joueur de porter le plus de protections possibles afin
d’éviter toute blessure inutile.
Article 20 : Le matériel du club (ballons, plots, boucliers, etc…) est sous la responsabilité
de l’entraineur et/ou des capitaines, en ce qui concerne le rangement. Toute perte ou
détérioration devra être signalée à l’un des responsables.
TENUE ET EQUIPEMENT
Article 21 : Les joueurs doivent se présenter sur le terrain correctement chaussés, avec
l'équipement réglementaire déterminé chaque année par le Comité directeur.
Article 22 : Les joueurs et leurs parents doivent veiller sur leurs vêtements et matériel,
les marquer à leur nom, et les ramasser après chaque entraînement, compétition ou test.
Le Club ne peut être tenu pour responsable des pertes ou vol des vêtements ou
équipements.
Article 23 : La tenue de match (maillot et/ou short) appartient au club, elle devra de ce
fait être restituée à la fin de chaque rencontre. En cas de perte, le remboursement de la
tenue sera exigé au licencié concerné.
Article 24 : Tout prêt ou location d’équipement (casque, épaulière et autre matériel) sera
sujet à caution. Cette caution sera encaissée, si le matériel n’est pas restitué dans les 15
jours du départ du joueur ou de la fin de saison. Un dédommagement pourra être exigé si
le matériel rendu présente une usure anormale.
Article 25 : Lors de toute manifestation sportive, chaque joueur doit se présenter avec un
équipement propre et réglementaire à son activité défini comme suit :
- la tenue officielle du club,
- le casque officiel du club (Foot US),
- un protège-dents (Foot US et flag),
- une épaulière (Foot US),
- un set de protections agréées : cuisses, genoux, hanches et coccyx (Foot US),
- des chaussures munies de crampons moulés en plastique dont la longueur ne doit
pas excéder 14 millimètres (sous peine d’interdiction d’accès au terrain),
- des chaussettes rouges,
- une ceinture rouge (Foot US),
ainsi qu’éventuellement :
- un vêtement sous l’équipement (tee-shirt, tee-shirt de compression…) dans la
mesure où celui-ci est de couleur blanche, grise, rouge ou noire,
- des gants de couleur blanche, grise, rouge ou noire,
- des protections supplémentaires de coudes, avant-bras, mains, chevilles ainsi que
tibias ne devant pas comporter de parties dures susceptibles de blesser : les
couleurs autorisées restant le blanc, gris, rouge ou noir.
Article 26 : Lors de manifestations autres que sportives, organisées par le club ou en
partenariat avec le club, la tenue officielle est obligatoire.
LES MANIFESTATIONS
Article 27 : Les dates et horaires des manifestations sportives seront donnés lors des
entraînements. Elles seront aussi disponibles sur le site internet du club.
Article 28 : Tout membre du club se doit d’être ponctuel lors des rendez-vous donnés à
l’occasion d’un match à domicile ou en déplacement. Dans ce dernier cas, l’équipe
n’attendra pas en cas de retard (il est rappelé qu’un retard de 30 minutes à l’occasion d’un
match est automatiquement sanctionné par un forfait conformément au règlement de la
F.F.F.A.).
Article 29 : L’entraîneur principal est seul juge pour décider de l’aptitude physique et/ou
morale d’un joueur à participer à une rencontre. Lui seul décide de la composition de
l’équipe et de ses éventuelles modifications.
Article 30 : Toutes consommations de substances illicites (drogues, anabolisants,
fortifiants, …) dans le cadre des activités du club (à domicile ou à l’extérieur) sont
strictement interdites. La prise de produit illégaux par l’un des membres de l’association
sera sévèrement punie, allant jusqu’au renvoi immédiat et définitif du membre du club.
Article 31 : Tous membres de l’association (à part les arbitres du club) s’engagent à
participer à 2 évènements de promotions du club (distribution de flyers, portes ouvertes…).
Les membres n’ayant pas rempli ce contrat verront les sanctions prévues dans l’article 40
s’appliquer.
PARTICIPATION AUX MANIFESTATIONS
Article 32 : Toute personne prenant une licence au club accepte automatiquement de
participer aux diverses missions autour des matchs à domicile en fonction du planning
d’intervention.
Article 33 : Toute personne du club s’impliquant déjà dans des missions d’arbitrage et
d’entraînement est exemptée des diverses missions autour des matchs.
Article 34 : Les joueurs des autres sections (cadets, juniors, flag et cheer) interviennent
sur les matchs des séniors pour faire la chaine, ramasser la balle, prendre les statistiques,
prendre des photos, tenir un stand... Lors des rencontres des autres sections, les séniors
s’engagent à faire de même.
ARBITRAGE
Article 35 : Le club doit disposer d’arbitres. Tous les volontaires pour arbitrer doivent se
faire connaitre au plus tôt dans la saison afin que le club puisse prendre ces dispositions
afin d’inscrire le bénévole en formation.
Article 36 : Les formations arbitres seront prises en charges en partie voir totalement par
le club et la fédération.
Article 37 : Les responsables des sections sont autorisés à nommer 5 joueurs de leurs
équipes ayant au moins une année d’expérience pour suivre la formation d’arbitre et
arbitrer au moins 2 matches des équipes du club.
SANCTIONS
Article 38 : Hormis les sanctions fédérales délivrées lors des matchs officiels, le club se
réserve le droit de sanctionner un joueur si celui-ci a contrevenu au règlement intérieur.
Ces sanctions peuvent être distribuées pour des infractions commises à n’importe quelle
occasion (entraînement, déplacement, match).
Article 39 : Les sanctions seront appliquées après vote des membres du bureau ; la
hauteur de la sanction sera fonction de la gravité de la faute commise.
Article 40 : Hiérarchisation des sanctions appliquées :
-
avertissement, suivi d’une éventuelle suspension de match,
match de suspension (automatique après le deuxième avertissement, tout
avertissement supplémentaire sera assorti d’un match de suspension),
renvoi définitif du club.
DESINSCRITPION DU CLUB
Article 41 : Le comité directeur examinera la demande de départ et le Président ne
donnera son consentement que lorsque l'adhérent se sera acquitté de toutes les sommes
dues au jour de sa demande.
COORDONNEES DU CLUB
Siège Social :
Adresse Postale :
Jean-Christophe LEONHARD
Président
8 rue des Sapeurs
67500 Haguenau
E-mail :
[email protected]
Football américain :
Gaëtan au 06.50.20.64.10
E-mail : [email protected]
Flag :
Fabrice DUCEZ
E-mail : [email protected]
HORAIRES D’ENTRAINEMENT
Les entrainements ont lieu :
-
Pour le Football Américain Séniors (+ de 19 ans) et Juniors (de 17 à 19 ans),
Parc des Sports de Haguenau,
1 rue du moulin neuf, 67500 Haguenau,
Les lundis et mercredis de 19h30 à 21h30.
-
Pour le Football Américain Cadets (de 15 à 16 ans) et Minimes (de 13 à 14 ans),
Parc des Sports de Haguenau,
1 rue du moulin neuf, 67500 Haguenau,
Les mardis et vendredi de 19h30 à 21h30.
-
Pour l’école de Flag (de 7 à 12 ans),
Salle du Grand Manège,
Rue des Chevaliers,
Les samedis après-midi de 14h00 à 16h00.
-
Pour le Flag (+ de 15 ans),
Salle du Petit Manège,
Rue de la Vieille Ile,
Les vendredi soir de 17h30 à 19h30.
LOCATION, PRÊTS ET ACHATS
D’EQUIPEMENTS
Le club offre la possibilité de louer casque et épaulière (sous réserve de disponibilité)
durant une saison maximum, à l’issue de la première saison, nous conseillons d’acquérir
le matériel.
TARIF DES LOCATIONS 2013 – 2014 :
EQUIPEMENT
CASQUE
EPAULIERE
PRIX DE LA LOCATION
40 €
20 €
COTISATIONS ET CAUTIONS
TARIFS DES COTISATIONS 2013 – 2014 :
Le club accepte les paiements par chèque et espèces, ainsi que les paiements en
plusieurs fois.
Pour les règlements par chèque, merci d’indiquer au dos du chèque, le nom et prénom de
l’adhérent. Idem en ce qui concerne les chèques de caution.
DISCIPLINE
AGE
TARIF
Senior
+ 19 ans
150 €
Junior
De 17 à 19 ans
100 €
Cadet
De 15 à 16 ans
100 €
Minimes
12 à 14 ans
100 €
Flag
+ de 15 ans
50 €
Ecole de Flag
+ de 6 ans
50 €
Cheerleading
50 €
Adhérant non joueur
20 €
Tout renouvellement de licence tardive, à savoir, après le 30/11/2013 majore la cotisation
de 60 €.
Pour toute nouvelle inscription football américain et Adhérent non joueur après le 1er
février de chaque saison, la cotisation passe à 75 €. Pour les Flag, école de Flag et
cheerleading, la cotisation passe à 30 €.
Un nouveau joueur peut bénéficier de 3 séances d’entrainement, au-delà, il doit prendre
une licence.
CAUTIONS 2013 - 2014
EQUIPEMENT
CASQUE
EPAULIERE
CAUTION
200 €
100 €
DOSSIER DE LICENCE
PIECES A FOURNIR IMPERATIVEMENT
1 – Une demande de licence, CERFA Fédéral, à compléter et signer, comprenant un
certificat médical, (à remplir au stylo bille noir)
Médecin du sport obligatoire pour les surclassements avec mention sur le tampon obligatoire
2 – Une demande d’adhésion Sportmut,
A remplir, signer et rendre même en cas de refus d’adhésion
3 – Une fiche de renseignement,
4 – Un bulletin d’adhésion,
5 – Une autorisation de prise de vue (à rendre obligatoirement - une pour les mineurs,
une pour les adultes)
6 – Une fiche équipement,
7 – Autorisation parentale accident,
8 – Le chèque de caution (pour ceux qui louent des équipements),
9 – Le chèque ou les espèces pour le règlement de la cotisation,
10 – Une photo d’identité.
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
WOFLPACK HAGUENAU
Nom du joueur : __________________________
Prénom : __________________________________
Date de Naissance : ______________________
Lieu de Naissance : _______________________
N° de SS : ________________________________
Age : ______________________________________
N° et Rue : ______________________________________________________________________________
Complément : ___________________________________________________________________________
CP / Ville : ______________________________________________________________________________
Tél. Domicile : _________________________
Tél. Portable : ______________________________
E-Mail : ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Représentant Légal (si mineur) :
Nom : ________________________________
Prénom : __________________________________
N° et Rue : ______________________________________________________________________________
Complément : ___________________________________________________________________________
CP / Ville : ______________________________________________________________________________
Tél. Domicile : _________________________
Tél. Portable : ______________________________
E-Mail : ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Personnes à prévenir en cas d’urgence :
Nom : _________________________________
Tél. : _____________________________________
Nom : _________________________________
Tél. : _____________________________________
Nom : _________________________________
Tél. : _____________________________________
Divers : (Allergies connues, Traitements, etc….)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
BULLETIN D’ADHESION
WOFLPACK HAGUENAU
Je soussigné
Nom du joueur : _________________________ Prénom : _______________________________
Désire adhérer à l’association WOLFPACK HAGUENAU pour la saison 2013-2014.
Je m’engage à payer ma cotisation annuelle correspondant à ma Discipline :
Discipline souhaitée :
Football Américain
Flag
Cheerleading
Et déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur qui m’a été remis au moment
de mon adhésion et m’engage à le respecter.
Signature de l’adhérent * :
Cachet de l’association :
* Faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé »
__________________________________________________________________________________
AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)
Je soussigné(e), Monsieur et/ou Madame : ___________________________________________
Résidant au : _____________________________________________________________________
Autorise mon fils ou ma fille : (Nom et Prénom)_________________________________
- A pratiquer la discipline déclarée plus haut,
- A participer aux déplacements organisés dans le cadre des entrainements et des
compétitions
(Car ou véhicule d’un tiers), pour la saison 2013-2014
Fait à : ________________________________
Le : _____ / _____ / _____.
Signature :
Autorisation de reproduction et de
représentation de photographies et vidéos
pour une personne majeure
ENTRE : Mme, M ______________________________________________
Né(e) le ________ / ________ / ________ à ________________________
Demeurant
__________________________________________________________________________________
Dénommé(e) ci-après le "licencie"
ET :
WOLFPACK Haguenau représenté par Monsieur LEONHARD Jean-Christophe en qualité de
Président, dont le siège social est situé 8 rue des Sapeurs 67500 Haguenau
Dénommé(e) ci-après le "Photographe"
ARTICLE 1 : CESSION DES DROITS
Par le présent contrat, le LICENCIE cède au PHOTOGRAPHE les droits qu'il détient sur son image
telle que reproduite sur les photographies/vidéos réalisées durant la saison sportive 2013-2014 dans
le cadre strict des activités faisant l'objet de l'association.
En conséquence, le LICENCIE autorise le PHOTOGRAPHE à fixer, reproduire, communiquer et
modifier par tout moyen technique les photographies/vidéos réalisées dans le cadre du présent
contrat. Les photographies/vidéos pourront être reproduites en partie ou en totalité sur tout support
(papier, numérique, magnétique, tissu, plastique etc.) et intégrées à tout autre matériel
(photographie, dessin, illustration, peinture, vidéo, animations etc.) connu et à venir. Les
photographies/vidéos pourront être exploitées dans tous les domaines (publicité, édition, presse,
packaging, design, TV, vidéo, internet etc.) directement par le PHOTOGRAPHE. Il est entendu que
le PHOTOGRAPHE s'interdit expressément, une exploitation des photographies/vidéos
susceptibles de porter atteinte à la vie privée du LICENCIE, et une diffusion sur tout support à
caractère pornographique, xénophobe, violent ou illicite.
Le LICENCIE reconnaît par ailleurs qu'il n'est lié à aucun contrat exclusif sur l'utilisation de son
image ou de son nom.
ARTICLE 2 : RÉMUNÉRATION ET DUREE DU CONTRAT
Le LICENCIE confirme que quelle que soit l'utilisation, le genre ou l'importance de la diffusion,
aucune rémunération forfaitaire des prestations n'est convenue entre les parties. Le LICENCIE
reconnaît expressément que la contrepartie des rémunérations est son intérêt pour le WOLFPACK
Haguenau, dont il est adhérent. Cette rémunération est définitive et le LICENCIE reconnaît être
entièrement rempli de ses droits et exclut donc toute demande ultérieure de rémunération
complémentaire.
Le présent contrat est conclu pour une durée de 1 an à compter du jour de son acceptation.
ARTICLE 3 : DROITS APPLICABLES ET JURIDICTION
Toute contestation relative à l'interprétation et/ou l'exécution des dispositions du présent contrat
sera exclusivement portée devant les tribunaux compétents d’Haguenau statuant en droit français.
Fait à ______________________ le ________ / ________ / ________
Signature du LICENCIE * :
Cachet du PHOTOGRAPHE :
Autorisation de reproduction et de
représentation de photographies et vidéos
pour une personne mineure
ENTRE : Mme, M ______________________________ Demeurant à _____________________________
Dénommé(e) ci-après les « représentants légaux »,
Pour l’enfant __________________________________
Né(e) le ________ / ________ / ________ à ________________________
Dénommé(e) ci-après le "licencie"
ET :
WOLFPACK Haguenau représenté par Monsieur LEONHARD Jean-Christophe en qualité de
Président, dont le siège social est situé 8 rue des Sapeurs 67500 Haguenau
Dénommé(e) ci-après le "Photographe"
ARTICLE 1 : CESSION DES DROITS
Par le présent contrat, le LICENCIE cède au PHOTOGRAPHE les droits qu'il détient sur son image
telle que reproduite sur les photographies/vidéos réalisées durant la saison sportive 2013-2014 dans
le cadre strict des activités faisant l'objet de l'association.
En conséquence, le LICENCIE autorise le PHOTOGRAPHE à fixer, reproduire, communiquer et
modifier par tout moyen technique les photographies/vidéos réalisées dans le cadre du présent
contrat. Les photographies/vidéos pourront être reproduites en partie ou en totalité sur tout support
(papier, numérique, magnétique, tissu, plastique etc.) et intégrées à tout autre matériel
(photographie, dessin, illustration, peinture, vidéo, animations etc.) connu et à venir. Les
photographies/vidéos pourront être exploitées dans tous les domaines (publicité, édition, presse,
packaging, design, TV, vidéo, internet etc.) directement par le PHOTOGRAPHE. Il est entendu que
le PHOTOGRAPHE s'interdit expressément, une exploitation des photographies/vidéos
susceptibles de porter atteinte à la vie privée du LICENCIE, et une diffusion sur tout support à
caractère pornographique, xénophobe, violent ou illicite.
Le LICENCIE reconnaît par ailleurs qu'il n'est lié à aucun contrat exclusif sur l'utilisation de son
image ou de son nom.
ARTICLE 2 : RÉMUNÉRATION ET DUREE DU CONTRAT
Le LICENCIE confirme que quelle que soit l'utilisation, le genre ou l'importance de la diffusion,
aucune rémunération forfaitaire des prestations n'est convenue entre les parties. Le LICENCIE
reconnaît expressément que la contrepartie des rémunérations est son intérêt pour le WOLFPACKFA de Haguenau, dont il est adhérent. Cette rémunération est définitive et le LICENCIE reconnaît
être entièrement rempli de ses droits et exclut donc toute demande ultérieure de rémunération
complémentaire.
Le présent contrat est conclu pour une durée de 1 an à compter du jour de son acceptation.
ARTICLE 3 : DROITS APPLICABLES ET JURIDICTION
Toute contestation relative à l'interprétation et/ou l'exécution des dispositions du présent contrat
sera exclusivement portée devant les tribunaux compétents d’Haguenau statuant en droit français.
Fait à ______________________ le ________ / ________ / ________
Signature du Représentant légal * :
Cachet du PHOTOGRAPHE :
FICHE EQUIPEMENT
[ SENIOR
JUNIOR [
Nom : ________________________________
CADET [
MINIME
Prénom : __________________________________
N° Epaulière :
N° du Casque :
Réservé au club :
Le WOLFPACK Haguenau loue l’équipement (Casque, 40 € et épaulière, 20 €) dans la limite de ses
stocks contre la remise d’un chèque de caution de 200 € pour le casque et et/ou d’un chèque de 100
€ pour les épaulières, à l’ordre de : WOLFPACK Haguenau.
Cet équipement demeure la propriété du club tout au long de la saison, le club peut en exiger la
restitution à tout moment, en cas de non restitution, le club est en droit d’encaisser le(s) chèque(s)
de caution.
L’équipement contribue à la protection du joueur, celui-ci est donc en charge de son entretien qui
lui a été prêté par le club, notamment en terme de propreté : le casque doit être régulièrement lavé
(à l’eau claire et au savon, pas de dissolvants, pas d’éponges récurrentes).
Aucun autocollant figurant sur le casque ne devra être enlevé d’aucune manière que ce soit. Tout
contrevenant pourra voir sa caution ou partie de sa caution encaissée à titre de dommage. Aucun
autocollant, autres que ceux éventuellement distribués par les entraîneurs, ne devra être apposé
sur le casque.
Toute dégradation du matériel, autre que l’usure normale associée à la pratique du football
américain, constatée à la remise de l’équipement entraînera l’encaissement d’un ou des chèques de
caution.
L’équipement (épaulière, casque) devra être rendu au plus tard le 28 juin 2014. Au-delà de
cette date, les chèques seront encaissés par le club sans préavis.
Nom et Prénom (du responsable légal pour les mineurs) : _____________________________________
Le : ____ / ____ / ______
Signature : (Précédé de la mention : « lu et approuvé »)
COMMENT REMPLIR LA LICENCE
Remplissez cette partie du
document
Ne pas oublier de signer
Faite remplir cette partie par
votre médecin
Remplissez cette partie du
document
Cochez l’option choisie
Si vous optez pour la
mutuelle, n’oubliez pas de
cocher l’option voulue et de
préparer un chèque à l’ordre
de « Groupe M.D.S
Ne pas oublier de signer
DEMANDE DE LICENCE - F.F.F.A. - FOOTBALL AMERICAIN
SAISON 2013/2014
Ligue Régionale :
Code :
Club :
Code :
INFORMATION DU DEMANDEUR
Nom :
Prénom :
Sexe (M ou F) :
Adresse :
suite
Code Postal :
Ville :
Tél. :
Email :
Date de Naissance :
Pays :
Nat. :
Lieu :
Dpt :
JAF (O/N):
(A remplir en cas de renouvellement)
Signature du demandeur, ou de son représentant légal s'il est mineur
# Licence non joueur
le demandeur est informé qu'il doit être assuré avant de pratiquer
la discipline à laquelle il adhére. De plus il reconnait avoir reçu une
notice établie par un assureur attirant son attention sur l'intérêt à
souscrire une assurance de personne couvrant les dommages
coporels, ainsi qu'un formulaire de souscription lui offrant plusieurs
formules de garanties et avoir été informe de leurs modalités.
# Licence joueur
# Licence arbitres/juge
TARIF LICENCE FEDERALE
(A) Catégorie
(B) Fonction NJ
(C) Niveau arbitre
SE
57,94 € Président
17,23 € International
26,49 €
J3+ J2+
57,94 € Trésorier
17,23 € National
26,49 €
J52,12 € Secrétaire
17,23 € Régional
26,49 €
C2+
52,12 € Entraineur
17,23 € Club
C-
52,12 € Encadrement
52,12 € Médical
17,23 €
20,78 € Autres
20,78 €
20,78 €
13,89 €
17,23 €
M2+
MB2+
BLoisir SE/JU
Loisir Jeune
Étranger
A=
26,49 €
Visa club
(Date/Tampon/Signature du président)
Le …. / …. / ….
11,52 €
353,54 €
B=
C=
A+B+C =
€ reversé par le club à la fédération
CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL PREALABLE
à la pratique de la discipline en compétition
Je soussigné(e), Docteur _________________________________________
demeurant _______________________________________________________________________________________________
certifie avoir examiné le demandeur de la présente licence, et n'avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes cliniques apparents
contre-indiquant la pratique du ___________________ en tant que :
Joueur :
Arbitre :
Signature et cachet du médecin
A ______________________________ , le _______________
DEMANDE DE SURCLASSEMENT
Si le sujet présente un développement suffisant et une aptitude physiologique particulière (catégorie 1 de la classification médico-sprtive), un médecin diplômé peut
l'autoriser à pratiquer la discipline en compétition dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur, en respect du réglement médical de la F.F.F.A.
Je soussigné(e), Docteur _________________________________________ diplômé de traumatologie du sport, titulaire de la capacité de médecine
du sport ou titulaire du Certificat d'Enseignement Spécialisé, certifie après avoir procédé aux examens prévus par la réglementation
en vigeur, que le demandeur de la présente licence est apte à pratiquer dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur de la discipline
en compétition sous toute réserve de modification de l'état actuel.
Signature et cachet du médecin
A ______________________________ , le _______________
Les signataires de la présente demande de licence certifient l'exactitude de tous les renseignements portés. Ils s'engagent, en outre, à respecter les Statuts et Réglements de l F.F.F.A. et la réglementation applicable au
dopage et à subir en conséquence tous les examens et prélèvements. La communication de ces informations est le préalable obli gatoire à l'ottention d'une licence fédérale. Le défaut total ou partiel, de réponse, entrainera
l'annulation de la demande. Conformément à la loi "Informatique et Liberté" No 79-17, du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Ce droit
d'accès et de rectification peut être exercé à l'adresse de la FFFA indiqée ci-dessous. Par notre intermédiaire, vos coordonnées peuvent être diffusées à des partenaires commerciaux de la fédération. Si vous ne le
souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre.
Fédération Française de Football Américain, association régie par la loi du 1er juillet 1901
79, rue Rateau - 93120 La Courneuve - Tél : 01 43 11 14 70 - Fax : 01 43 11 14 71 - www.fffa,org - fffa@fffa,org
ANNEXE
10
AUTORISATION PARENTALE EN CAS D’ACCIDENT
FOOTBALL AMERICAIN / FLAG / CHEERLEADING
Je soussigné, Madame / Monsieur : ………………………………………………………………………..
résidant au :……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
autorise notre fils, notre fille : ……………………………………………………………………………….
à participer aux déplacements organisés par l’association sportive : …………………………………..
dans le cadre des entrainements et des compétitions.
En cas d’accident
Nous autorisons le responsable de la section …………………………………………………………….
du club des ……………………………………………………………………………………………………
A prendre les dispositions nécessaires pour transporter notre fils, notre fille :
…………………………………………………………………………………………………………………..
Et en cas d’urgence de la/le faire hospitaliser et opérer.
Personne à contacter en cas d’accident :
-
Mère : …………………………………
Tèl : …………………………………
-
Père : …………………………………
Tèl : …………………………………
-
Autre : …………………………………
Tèl : …………………………………
Numéro de sécurité sociale * : …………………………………………………………………………
Mutuelles complémentaire * : ………………………………………………………………………….
Votre médecin de famille * : ………………………………...... Tèl : ………………………………
*joindre les photocopies
Fait à :
…………………………………
Le : …………………………………
Signature
Fédération Française de Football Américain
79, rue Rateau - 93120 La Courneuve - Tél : 01 43 11 14 70 - Fax : 01 43 11 14 71 - www.fffa.org - [email protected]
Fédération affiliée au CNOSF – Agrément Ministériel n°75 S 270
Fédération Sportive régie par la loi du 1er juillet 1901 – SIRET n°348 985 276 00032 / APE n°9319 Z
SPORTMUT
Contrat collectif complémentaire de prévoyance
au bénéfice des licenciés de la Fédération Française de Football Américain
DEMANDE D’ADHESION
(l’adhérent est toujours l’assuré)
Assuré :
M.
Mme
Nom :
Melle
Nom de Jeune Fille :
Prénoms :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Date de naissance :
Profession (nature exacte) :
Téléphone :
Association sportive par laquelle ou au titre de laquelle le régime de base a été souscrit :
Je soussigné(e) déclare avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information du contrat "SPORTMUT" ayant pour objet de
proposer des garanties complémentaires en cas de dommage corporel suite à un accident de sport survenu pendant la pratique du
football américain en sus du régime de prévoyance de base dont je suis déjà bénéficiaire auprès de la M.D.S.
J’ai décidé
d’adhérer à SPORTMUT
de ne pas y adhérer
Date limite de l’adhésion : 65ème anniversaire
Désignation du bénéficiaire en cas de décès de l’assuré :
mon conjoint non divorcé, non séparé de corps par jugement, à défaut par parts égales mes enfants nés ou à naître, à défaut
mon concubin notoire, à défaut mes héritiers légaux, à défaut le Fonds National de solidarité et d’Actions Mutualistes.
Autres dispositions :
FORMULE DE GARANTIES CHOISIE
COTISATION ANNUELLE € TTC
Formule A :
A 1
A 2
A 3
A 4
Formule B :
B 1
B 2
B 3
B 4
Formule C :
C 1
C 2
C 3
C 4
Formule D :
D 1
D 2
D 3
D 4
Formule E :
E 1
E 2
E 3
E 4
(correspondant au choix retenu)
,
€
Sera déterminée après consultation de la
M.D.S.
Autres choix :
Je certifie sur l’honneur ne pas être atteint(e) d’une infirmité ou d’un handicap. Au cas contraire prendre contact avec la M.D.S.
Je suis informé(e) que la loi du 6 janvier 1978 "Informatique et Liberté" me donne le droit de demander communication et rectification de toutes informations me concernant qui figureraient sur tout fichier de la Fédération ou de la M.D.S. Ce droit d’accès et de rectification peut être exercé à l’adresse de la M.D.S. indiquée ci-dessous.
Fait à
, le
Signature de l’adhérent*
Cachet de la Fédération ou de l’Association Sportive
* faire précéder la signature de la mention "lu et approuvé"
Mutuelle des Sportifs
MUTUALITÉ
FRANÇAISE
Mutuelle régie
par le
Code
la Mutualité
et etsoumise
auxdispositions
dispositions
duIIlivre
II du
Code
de la Mutualité
Mutuelle
régie
par lede
Code
de la Mutualité
soumise aux
du livre
du Code
de la
Mutualité
Mutuelle
immatriculéeau
aurépertoire
Registre National
des sous
Mutuelles
sous le n°n°
422422
801 910
Mutuelle
immatriculée
Sirène
le numéro
801 910
2-4, rue Louis David - 75782 Paris cedex 16 - Tél. : 01 53 04 86 86 - FAX : 01 53 04 86 87
SPORTMUT
Contrat collectif complémentaire de prévoyance
au bénéfice des licenciés de la Fédération Française de Football Américain
NOTICE D’INFORMATION
En adhérant à SPORTMUT vous pouvez bénéficier de garanties complémentaires en cas d’incapacité temporaire totale de travail, d’invalidité permanente
totale ou partielle ou de décès résultant d’un accident survenu pendant la pratique du ou des sports déclarés sur la demande d’adhésion :
UN CAPITAL EN CAS D’INVALIDITE PERMANENTE TOTALE OU PARTIELLE :
Le capital que vous choisissez est le capital maximal versé en cas d’IPP égale à 100%. Ce capital est réduit lorsque le taux
d’invalidité est inférieur à 100%. Aucun capital n’est versé pour un taux d’IPP inférieur ou égal à 5%.
DES INDEMNITES JOURNALIERES EN CAS D’INCAPACITE TEMPORAIRE TOTALE :
Elles vous sont versées mensuellement à terme échu, après une période ininterrompue d’arrêt total de travail appelée période de franchise.
La période de franchise n’est pas indemnisée. La durée d’indemnisation est de 365 ou de 1095 jours selon votre choix.
Quelle que soit la durée d’indemnisation choisie, l’indemnité journalière cesse d’être versée à la date de consolidation de votre état
de santé.
Vous ne pouvez choisir un montant de garantie qui vous ferait bénéficier en arrêt de travail de ressources supérieures à celles dont vous
disposez en période d’activité.
Un justificatif de revenus est exigé.
UN CAPITAL DECES : qui sera versé au bénéficiaire désigné.
FORMULES ENFANT :
Seules les formules marquées d’un astérisque (*) dans le tableau figurant ci-dessous peuvent être souscrites pour les mineurs de moins de
12 ans.
Pour les mineurs âgés de 12 à 18 ans, le bulletin devra être revêtu de la signature de ceux-ci, et de celle des parents ou des représentants
légaux.
FORMULE + 65 ANS :
Seule la formule marquée de deux astérisques (**) dans le tableau figurant ci-dessous peut être souscrite par les personnes âgées de plus
de 65 ans.
MODALITES D’ADHESION
Des formules de garanties pré-tarifées vous sont proposées ci-dessous.
Si l’une de ces formules vous convient, vous pouvez remplir la demande d’adhésion et l’adresser à la M.D.S. accompagnée de votre règlement. A réception
la M.D.S. vous adressera un certificat d’adhésion accompagné des conditions générales du contrat SPORTMUT. Vous disposerez alors d’un délai de
40 jours pendant lequel vous pourrez renoncer à votre adhésion. Passé ce délai votre adhésion deviendra définitive.
Si ces formules ne sont pas adaptées à vos souhaits, vous pouvez en choisir d’autres : il vous suffit de contacter la M.D.S.
Capital Décès
A 1*
A 2**
15 244,90 €
A 3
15 244,90 €
A 4
15 244,90 €
B 1*
30 489,80 €
B 3
30 489,80 €
FORMULES
30 489,80 €
C 1*
C 2
45 734,71 €
C 3
45 734,71 €
C 4
45 734,71 €
D 1*
THP - MDS 109 - 06/12
Indemnités Journalières
D 2
60 979,61 €
D 3
60 979,61 €
D 4
60 979,61 €
E 1*
E 2
76 224,51 €
E 3
76 224,51 €
E 4
76 224,51 €
Cotisation Globale
(TTC)
30 489,80 €
5,00 €
30 489,80 €
6,30 €
Dans toutes
7,62 €/Jour
21,70 €
ces formules,
7,62 €/Jour
26,60 €
les indemnités
30 489,80 €
60 979,61 €
B 2
B 4
Capital Invalidité
(100 % IPP)
60 979,61 €
15,24 €/Jour
60 979,61 €
15,24 €/Jour
9,90 €
journalières
12,60 €
sont versées
43,30 €
53,10 €
91 469,41 €
14,80 €
91 469,41 €
18,90 €
91 469,41 €
22,87 €/Jour
64,90 €
22,87 €/Jour
79,70 €
à compter
du 31ème jour
d’incapacité
temporaire
totale de travail
ou à partir
du 4ème jour
121 959,21 €
19,70 €
en cas
121 959,21 €
25,20 €
d’hospitalisation
30,49 €/Jour
86,50 €
et ce,
30,49 €/Jour
106,10 €
jusqu’à
152 449,02 €
24,60 €
la consolidation
152 449,02 €
31,50 €
et au plus pendant
121 959,21 €
152 449,02 €
38,11 €/Jour
108,10 €
38,11 €/Jour
132,70 €
1095 jours.
Ces cotisations tiennent compte des taxes en vigueur.
(*) Options réservées aux mineurs âgés de moins de 12 ans.
(**) Seule formule pouvant être souscrite par les personnes âgées de plus de 65 ans.
Les cotisations sont annuelles. Le non renouvellement de la cotisation par l’assuré met fin de plein droit à l’adhésion 40 jours
après le terme principal de la dernière échéance.
Ce contrat est régi par le Code de la Mutualité.

Dossier d`adhésion complet Football Americain

Transcription

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