Formation Certificat de Qualification Professionnelle Assistant

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Formation Certificat de Qualification Professionnelle Assistant
Association Loi 1901, non assujetti à la TVA
Reconnue d’utilité publique
Organe Déconcentré de la F.F.Voile et
Délégataire de l’Etat en Languedoc Roussillon
Formation
Certificat de Qualification Professionnelle
Assistant Moniteur de Voile
Ligue Languedoc Roussillon
Fiche d’inscription permettant l’ouverture du livret de formation
Nom: ………………………………………................ Prénom: ……………………………………………….
Date de naissance: ………………………………… Numéro de licence: ……………………………….
Adresse postale:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéro de téléphone: …………………………………………………………………………………………………………………………
Centre de formation Habilité par la Ligue choisi: ……………………………………………………................................
Je m’engage :
A avoir, durant tout le stage, une conduite et une attitude irréprochable, susceptible de ne pas perturber son bon déroulement.
Dans le cas contraire, je suis conscient du fait que cela pourra hypothéquer ma présence à ce stage.
Mention "Bon pour accord" et signature du Stagiaire
AUTORISATION PARENTALE :
Je soussigné(e), ………………………………………père, mère de …………………………………….
L’autorise à participer au stage de formation CQP AMV organisé par la Ligue de Voile du Languedoc Roussillon.
J’autorise également les responsables du stage de Ligue, et formateurs habilités à prendre toutes les dispositions nécessaires
en cas d’accident.
Fait à ……………………………………………………………….
Le ………………………………………………………
Signature
Pour rappel, à tout moment de la formation, le stagiaire doit avoir sa licence à jour , y compris lors de la présentation du dossier en Jury.
L’envoi du diplôme se fera de façon automatique ,à l’adresse indiquée sur la licence. Aucun duplicata ne pourra être remis .
numéro dispensateur de Formation: 91 34 06 495 34
Espace Voile- Le Patio Santa Monica, Bat B - 1815, av Marcel Pagnol - 34470 PEROLS
Tél. 04.67.50.48.30
http://www.ffvoilelr.net
[email protected]

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