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FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS SESSION DE JUIN 2015 5ème ANNEE MEDECINE EPREUVE DE SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE Nombre de QROC : 16 Nombre de cas cliniques : 12 Nombre de pages : 18 Durée de l’épreuve : 90 minutes Vous avez entre les mains l’épreuve de Synthèse Clinique et Thérapeutique Recommandations : Prenez le temps de lire attentivement l’énoncé de chaque question. Vous aurez à répondre en tenant compte des instructions spécifiques à chaque type de question. Une réponse fausse annule une partie de la question ou toute la question selon la gravité de l’erreur Vous devez vérifier que vous avez reçu le sujet en entier (18 pages). Veuillez ne pas utiliser des abréviations en dehors des unités internationales usuelles. Veuillez ne rien écrire dans la marge droite réservée à la notation. Bonne chance 1 PAGE DE NOTATION NOTE TOTAL DES QROCS CAS CLINIQUE 1 CAS CLINIQUE 2 CAS CLINIQUE 3 CAS CLINIQUE 4 CAS CLINIQUE 5 CAS CLINIQUE 6 CAS CLINIQUE 7 CAS CLINIQUE 8 CAS CLINIQUE 9 CAS CLINIQUE 10 CAS CLINIQUE 11 CAS CLINIQUE 12 TOTAL MANUEL / 50 TOTAL DOCIMOLOGIQUE / 50 TOTAL / 20 2 QROC (Questions à réponse ouverte et courte) Ne rien écrire dans cet espace Question n° 1 : Citer 4 causes néphrologiques d’une hématurie macroscopique. Réponse : − − − − Néphropathie à IgA (ou maladie de Berger) Glomérulonéphrite aigue poste infectieuse (GNA post infectieuse) Syndrome d’Alport Glomérulonéphrite rapidement progressive Question n° 2 : Citer 4 caractéristiques des troubles de la marche d’origine psychogène. Réponse : − − − − Début soudain Rémission spontanée ou inconstance dans le temps Disparition du trouble par les manœuvres de distraction Réponse au placebo à la suggestion ou la psychothérapie Question n° 3 : Décrire les caractéristiques sémiologiques d’une douleur thoracique évocatrice de péricardite aigue. Réponse : − − − − − Spontanée Médiothoracique Prolongée Aggravée par l’inspiration profonde Soulagée par la position assise ou penchée en avant Question n° 4 : Citer les 2 principaux mécanismes physiopathologiques responsables des hypercalcémies au cours des affections malignes. Réponse : - Métastases osseuses : lésions osseuses destructrices avec ostéolyse locale Hypercalcémie humorale paranéoplasique : sécrétion par la tumeur d’un facteur hypercalcémiant circulant PTH rp ou 1,25 (OH)2 D3 3 Question n° 5 : Citer 4 types de lésions cutanées secondaires au prurit. Réponse : -‐ - Lichénification Stries de grattage Excoriation Troubles pigmentaires Question n° 6 : Quelles sont les deux urgences infectieuses qu’il convient d’éliminer devant un purpura vasculaire fébrile ? Réponse : -‐ -‐ Méningococcémies Endocardite infectieuses Question n° 7 : Citer 2 urgences endocriniennes à évoquer devant une asthénie. Réponse : -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ Insuffisance surrénalienne Hypothyroïdie Crise aigue thyrotoxique Hypoglycémie Panhypopituitiarisme Question n° 8 : Citer quatre particularités sémiologiques fournies par l’examen physique en faveur de l’origine vasculaire d’un purpura. Réponse : -‐ -‐ -‐ -‐ Infiltré Polymorphe Déclive S’aggravant à l’orthostatisme Question n° 9: Quelle est la vascularite systémique la plus pourvoyeuse d’une hyperéosinophilie. Réponse : − Angéite granulomateuse de Churg et Strauss 4 Question n° 10 : Citer les trois principales étiologies de toux chronique chez un patient âgé de 20 ans, non tabagique. Réponse : − − − L'asthme allergique Le reflux gastro-œsophagien, L’écoulement pharyngé postérieur Question n° 11 : Quelles sont les 3 indications d’un scanner cérébral en urgence dans les syndromes méningés ? Réponse : − − − Présence de signes de localisation neurologique T roubles de vigilance Des crises convulsives récentes Question n° 12 : Citer les caractéristiques cliniques des œdèmes en rapport avec un syndrome néphrotique et expliquer brièvement leur principal mécanisme physiopathologique. Réponse : − Les Œdèmes sont : • blancs • mous • gardant le godet − Leur principal mécanisme physiopathologique : Baisse de la pression oncotique en rapport avec l’hypo albuminémie Question n° 13 : Citer trois mécanismes d’œdèmes généralisés d’origine digestive. Réponse : -‐ -‐ -‐ Carence d’apport Malabsorption intestinale Entéropathie exsudative 5 Question n° 14 : Quels sont les deux diagnostics à évoquer en priorité devant une fièvre prolongée associée à de volumineuses adénopathies profondes ? Réponse : -‐ -‐ Tuberculose Lymphome Question n° 15 : Une femme de 23 ans se présente aux urgences pour douleurs hypogastriques intenses apparues de façon aigue depuis 2 heures. Quel examen biologique demandez-vous en 1ère intention. Réponse : -‐ Dosage de la ßHCG Question n° 16 : Quel est le seuil de définition de l’HTA par la technique d’automesure chez l’adulte ? Réponse : -‐ -‐ PA SYSTOLIQUE = 135 mmHg PA DIASTOLIQUE = 85 mmHg 6 CAS CLINIQUES CAS CLINIQUE N°1 Un patient âgé de 59 ans consulte pour hématurie. Il est grand tabagique à 50 PA. L’anamnèse trouve la notion d’épisodes récurrents d’hématurie macroscopique évoluant depuis 1 an. Depuis ce matin, après émission de caillots sanguins urinaires, il n’arrive plus à uriner. A l’examen vous trouvez une PA 130/80 mmHg, une sensibilité et une matité à la percussion de la région hypogastrique. Le reste de l’examen physique est normal. Question n° 1 : D’après les données de l’examen clinique, quel est le tableau présenté par le patient ? Justifiez votre réponse. Réponse : -‐ -‐ -‐ -‐ Il s’agit d’une rétention aigue d’urines Hématurie macroscopique avec caillots sanguins Anurie depuis le matin Globe vésical à l’examen Question n° 2 : Quelle est l’étiologie la plus probable de cette hématurie ? Quels sont vos arguments ? Réponse : -‐ -‐ -‐ -‐ Tumeur vésicale ou urothéliale (des voies excrétrices) Âge Tabagisme Caractère récidivant de l’hématurie Question n° 3 : Citer 2 examens complémentaires que vous demandez pour orienter votre diagnostic étiologique. Réponse : -‐ -‐ Echographie vésico-prostatique Uroscanner (cystoscopie) 7 CAS CLINIQUE N°2 Un patient âgé de 48 ans, consulte pour des crises de vertige répétées associées à des nausées, hypoacousie et bourdonnements d’oreille gauche. L’interrogatoire révèle l’apparition récente d’une hypoesthésie de l’hémiface gauche. Question n° 1 : Quel est le signe clinique que vous recherchez en faveur d’un vertige d’origine ORL ? Réponse : -‐ Nystagmus spontané Question n° 2 : Citer 4 examens paracliniques à demander chez ce patient ? Réponse : -‐ -‐ -‐ -‐ Audiométrie tonale Potentiels évoqués auditifs Vidéonystagmographie IRM des CAI et APC Question n° 3 : Quelle est l’étiologie la plus probable devant ce tableau clinique ? Réponse : -‐ Neurinome de l’acoustique 8 CAS CLINIQUE N° 3 Un patient âgé de 55 ans, aux antécédents d’HTA négligée, est adressé par le SAMU pour une douleur thoracique évoluant depuis 2 heures. La douleur est transfixiante et intense. A l’examen, PA à 170/60 mmHg, symétrique, de même que les pouls. L’auscultation cardiaque trouve un souffle diastolique le long du bord gauche du sternum, sans signes d’insuffisance cardiaque. La radiographie du thorax montre une discrète cardiomégalie avec un élargissement du médiastin. L’électrocardiogramme montre une surcharge ventriculaire gauche. QUESTION n°1 Quel est le diagnostic le plus probable ? Réponse : -‐ Dissection de l’aorte QUESTION n°2 Quel(s) autre(s) examen(s) complémentaire(s) allez-vous demander pour confirmer le diagnostic ? Réponse : -‐ Angio scanner thoracique ou AngioIRM -‐ ETO QUESTION n° 3 Quelle est votre conduite à tenir urgente ? Réponse : -‐ Hospitalisation/ Réanimation cardiovasculaire -‐ Contrôle des chiffres tensionnels. 9 CAS CLINIQUE N° 4 Une patiente âgée de 48 ans, aux antécédents d’ulcère gastroduodénal traité médicalement, consulte pour des douleurs lombaires gauches intenses évoluant par accès intermittents depuis une semaine. L’examen clinique est sans particularité. A la biologie : Hémoglobine à 12,3 g/dl, leucocytes à 6400 éléments/mm3, Vitesse de sédimentation à 25 mm H1, glycémie à 4,8 mmol/l, créatinine à 65 µmol/l, ASAT 20 U/l, ALAT 30 U/l, phosphatases alcalines 450 U/l, γGT 30 U/l, calcémie 2,75 mmol/l, phosphorémie 0,4 mmol/l. La radiographie du rachis lombaire montre un aspect de déminéralisation osseuse diffuse. La densitométrie osseuse confirme la présence d’une ostéoporose. Question n° 1 : Relevez dans l’observation les anomalies biologiques observées chez cette patiente. Réponse : -‐ Hypercalcémie -‐ Hypophosphorémie -‐ Elévation des PAL Question n° 2 : Devant ce tableau, quelle est l’étiologie la plus probable ? Relevez dans l’observation les arguments en faveur du diagnostic. Réponse : -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ -‐ Hyperparathyroïdie Femme Hypercalcémie Hypophosphorémie Elévation des PAL Ostéoporose ATCD d’ulcère Question n° 3 : Comment confirmer ce diagnostic ? Réponse : -‐ Dosage PTH Question n° 4 : Quelle est l’origine la plus probable des douleurs lombaires dans ce contexte ? Réponse : -‐ Colique néphrétique ou lithiase urinaire 10 CAS CLINIQUE N° 5 Un patient âgé de 50 ans, tabagique à 35 PA, consulte les urgences pour des hémoptysies évaluées à 120 cc/24h. Les constantes hémodynamiques sont stables et l’examen physique est normal. La radiographie du thorax montre un trouble ventilatoire lobaire inférieur droit. Question n° 1 : Comment évaluez-vous l’abondance des hémoptysies chez ce patient ? Réponse : -‐ Moyenne abondance Question n° 2 : Quel est le premier geste à pratiquer en urgence chez ce patient à visée diagnostique ? Réponse : -‐ La fibroscopie bronchique Question n° 3 : Quel est le diagnostic le plus probable ? Réponse : -‐ Le cancer bronchopulmonaire 11 CAS CLINIQUE N° 6 Un homme de 65 ans, tabagique, consulte pour une impotence fonctionnelle hémicorporelle droite et une suspension de langage, d’installation brutale le matin au réveil. Il s’agit d’un patient hypertendu et diabétique traité depuis 5 ans. L’examen neurologique note une hémiplégie droite flasque à prédominance brachiofaciale et une aphasie de Broca. Le scanner cérébral fait en urgence est normal. Question n° 1 : Quel est votre diagnostic ? Réponse : -‐ Accident Vasculaire cérébrale ischémique Question n° 2 : Quels sont les éléments en faveur de ce diagnostic ? Réponse : -‐ -‐ -‐ -‐ Présence de facteurs de risque Mode de début : brutal Systématisation artérielle Scanner normal Question n° 3 : Quels sont les facteurs de risques vasculaires que vous identifiez chez ce patient ? Réponse : -‐ -‐ -‐ -‐ Sexe masculin Age du patient Tabagisme Les ATCD hypertension et de diabète Question n° 4 : Quel est le traitement médicamenteux préventif de récidive, à prescrire chez ce patient ? Réponse : Antiagrégant plaquettaire : Aspirine 12 CAS CLINIQUE N°7 Une patiente âgée de 28 ans aux antécédents d’otite moyenne 15 jours auparavant, est admise pour fièvre, céphalées, photophobie évoluant depuis 24 heures. L’examen physique trouve une fièvre à 39,8°C et une raideur de la nuque. La ponction lombaire montre un liquide trouble. L’étude cytochimique trouve : 800 EB/mm3, Protéinorrachie= 2,5 g/l, Glucorrachie= 2,5 (glycémie= 6 mmol/l). Question n° 1 : Relever les anomalies du LCR. Quelle est votre conclusion ? Réponse : -‐ Liquide trouble, -‐ EB> 500, -‐ Pr>0.5 g/L, -‐ Hypoglycorrachie -‐ Méningite purulente bactérienne Question n° 2 : Quelle(s) est (sont) les étiologies microbiologiques la (les) plus probables? A. B. C. D. E. Méningocoque Pneumocoque Listeria Herpes Entérovirus Réponse : -‐ A-B Question n° 3 : Quel traitement prescrivez-vous en première intention ? A. B. C. D. E. Amoxicilline C3G (cefotaxime ou cetriaxone) Vancomycine Corticoïde Acyclovir Réponse : -‐ B 13 CAS CLINIQUE N°8 Une patiente âgée de 42 ans, présente depuis 10 jours un prurit diffus. L’anamnèse révèle que son fils âgé de 18 mois se gratte aussi depuis 2 jours. Le prurit prédomine au niveau de l’abdomen et s’aggrave le soir. L’examen dermatologique trouve de nombreuses lésions de grattage prédominant au niveau de l’abdomen et des espaces interdigitaux. Le dos est épargné. Le diagnostic de gale est posé. Question n° 1 : Quels sont les éléments de l’anamnèse en faveur du diagnostic de gale ? Réponse : -‐ -‐ -‐ -‐ Prurit aigu diffus Aggravation le soir Atteinte familiale Prédominant abdomen Question n° 2 : Quel élément de l’examen clinique est en faveur du diagnostic de gale ? Réponse : -‐ Prédominance des lésions au niveau de l’abdomen, des espaces interdigitaux Question n° 3 : En l’absence de traitement, quelle complication aiguë peut être observée chez cette patiente ? Réponse : -‐ Surinfection bactérienne 14 CAS CLINIQUE N°9 Une jeune fille de 12 ans consulte pour des ménarches hémorragiques. Dans ses antécédents on relève une notion d'épistaxis et d’ecchymoses faciles. L'examen clinique trouve des ecchymoses aux membres inférieurs. A la numération formule sanguine : GB à 9500/mm3 ; PNN à 6000/mm3 ; PNE à 300/mm3 ; Lymphocytes à 2500/mm3 ; Monocytes 700/mm3 ; Basophiles 0/mm3 ; Hémoglobine à 8 g/dl ; VGM 67 fl ; TCMH 26 pg ; CCMH 29%. Plaquettes 380 000/mm3 Fibrinémie à 3 g/l TP à 100% TCA: Témoin à 30 secondes ; Malade à 40 secondes Témoin + Malade à 32 secondes. Question n° 1 : Relever les anomalies du bilan biologique. Réponse : -‐ -‐ Anémie hypochrome microcytaire TCA allongé corrigé par le témoin Question n° 2 : Quelle est l'étiologie la plus probable du syndrome hémorragique chez cette patiente ? Réponse : -‐ Maladie de Willebrand Question n° 3 : Quels examens allez-vous demander pour confirmer le diagnostic ? Réponse : -‐ -‐ Dosage FVIII Dosage facteur Willebrand Ag et activité 15 CAS CLINIQUE N°10 Une patiente âgée de 38 ans, sans antécédents particuliers, est hospitalisée pour exploration d’une douleur abdominale avec altération de l’état général évoluant depuis 2 mois. À l’examen, elle est fébrile à 38°C, PA=120/80 mmHg. L’abdomen souple, distendu avec une matité diffuse. Pas de viscéromégalie palpable. Les aires ganglionnaires sont libres. Le reste de l’examen est sans particularités. A la biologie : VS à 75 mm, CRP à 48 mg/l, Hémoglobine à 10 g/dl, VGM à 86 µ3, TCMH 28 pg ; Leucocytes à 5200/mm3, PNN à 4200/mm3, lymphocytes à 800/mm3. Créatinémie à 80 µmol/l, ASAT 20 U/l, ALAT 30 U/l, γGT 30 U/l, BT 12 µmol/l. TP à 98% L’échographie abdominale trouve un épanchement de moyenne abondance. L’examen du liquide d’ascite montre un liquide légèrement trouble, une cellularité à 500 éléments/mm3 avec des PNN à 15% et des lymphocytes à 85%. Protide à 40 g/litre, Rivalta(+). Examen direct négatif. Pas de cellules anormales. QUESTION n°1 Relever les anomalies du bilan biologique. Réponse : -‐ VS accélérée -‐ CRP élévée -‐ Anémie normochrome normocytaire -‐ Lymphopénie -‐ SIB QUESTION n°2 Interpréter le résultat de cette ponction d’ascite. Réponse : Ascite -‐ Exsudative -‐ Lymphocytaire QUESTION n° 3 Quel diagnostic évoquez-vous en premier chez cette patiente ? Justifier votre réponse. Réponse : -‐ Ascite d’origine tuberculeuse QUESTION n°4 Comment confirmez-vous ce diagnostic ? Réponse : 16 -‐ Culture du liquide d’ascite sur milieu de Löwenstein -‐ Biopsie péritonéale CAS CLINIQUE N°11 Un patient âgé de 33 ans présente des accès de palpitations à raison d’une crise par mois. Il consulte aux urgences. A l’examen, il est eupnéique. La PA = 130/70 mmHg. L’ECG montre une tachycardie régulière à 180 bpm avec des QRS à 80 ms. Le médecin des urgences a pratiqué un massage sino-carotidien. Le trouble du rythme a été réduit. Question n° 1 : Quel est ce trouble du rythme ? Réponse : -‐ Une tachycardie jonctionnelle Question n° 2 : L’ECG en inter-critique trouve un rythme régulier et sinusal à 70 bpm avec un espace PR à 80 ms et un empâtement de la partie initiale du QRS en DI, aVL et V5 V6. Quel est votre diagnostic ? Réponse : -‐ Un syndrome de Wolf Parkinson White Question n° 3 : Le patient est un chauffeur de bus et souhaiterait un traitement radical de ce trouble du rythme. Que proposez-vous ? Réponse : -‐ L'ablation par radiofréquence 17 CAS CLINIQUE N°12 Une patiente, âgée de 68 ans, est suivie pour un diabète de type 2, sous antidiabétiques oraux, et une hypercholestérolémie. Le bilan rénal objective une créatininémie à 88 µmol/l et une proteinurie à 0.6 g/24h. Vous diagnostiquez chez elle une HTA de grade 1. Question n° 1 : Que pensez-vous du niveau de risque cardiovasculaire chez cette patiente ? A. Risque B. Risque C. Risque D. Risque E. Risque Réponse : -‐ non majoré peu majoré modérément majoré fortement majoré très fortement majoré E Question n° 2 : Quelle sera votre conduite à tenir thérapeutique pour l’HTA ? ABCDE- Mesures hygiéno-diététiques (MHD) pendant 1 à 3 mois MHD pendant 1 à 3 mois puis traitement pharmacologique si PA reste élevée MHD pendant 3 à 6 mois puis traitement pharmacologique si PA reste élevée Pas d’intervention thérapeutique MHD et traitement pharmacologique d’emblée Réponse : -‐ E QUESTION n° 3 Quelle classe pharmacologique faut-il privilégier en première intention chez cette patiente ? ABCDE- Inhibiteur calcique Inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) Diurétique Anti hypertenseur central Bétabloqueur Réponse : -‐ B Bon courage 18 19
