et Chlamydia trachomatis

Annales de dermatologie et de vénéréologie (2012) 139, A57—A61
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
I. MODULES TRANSDISCIPLINAIRES
Module 7 : Santé et environnement, maladies transmissibles
Item 95 — Maladies sexuellement transmissibles :
infections urogénitales à gonocoque
et Chlamydia trachomatis (en dehors de la maladie
de Nicolas-Favre)
Cedef 1,2
Disponible sur Internet le 23 février 2012
Objectifs pédagogiques
• Diagnostiquer une gonococcie, une infection à Chlamydia trachomatis.
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
POINTS CLÉS
• C. trachomatis et le gonocoque sont les deux principaux germes responsables
d’urétrite. Leurs équivalents féminins, cervicites et cervico-vaginites partagent
la même épidémiologie et la même prise en charge diagnostique et thérapeutique.
• L’incidence des urétrites gonococciques est en légère augmentation en France
depuis 1998 mais reste bien inférieure à l’incidence des années 1980.
• La fréquence du portage asymptomatique et son risque de transmission « à bas
bruit » combinés aux complications sur le haut appareil génital féminin (grossesse
extra-utérine [GEU], stérilité tubaire) font de C. trachomatis un enjeu de santé
publique chez les sujets les plus jeunes.
• Les progrès dans le diagnostic biologique avec les techniques d’amplification
génique permettent des diagnostics plus rapides et plus sensibles pour le dépistage
de Chlamydia trachomatis.
• L’émergence de souches résistantes aux antibiotiques impose de réactualiser
régulièrement les schémas thérapeutiques des infections à gonocoque.
• Intérêt épidémiologique et économique d’un traitement probabiliste immédiat en
prise unique (traitement minute) sans examen microbiologique pour les patients
ayant une urétrite et leurs contacts sexuels.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2011.12.002.
La liste des auteurs et collaborateurs, publiée dans ce numéro, est également disponible à l’adresse suivante :
doi:10.1016/j.annder.2011.12.002.
2 Auteur correspondant : [email protected] (J.-M. Bonnetblanc).
1
0151-9638/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.annder.2012.01.007
A58
Des recommandations diagnostiques et thérapeutiques
sur les maladies sexuellement transmissibles ont été
publiées par le groupe MST de la Société Française de
Dermatologie en septembre 2006.
Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis, isolément ou en association, sont responsables d’infections
sexuellement transmissibles (IST) anciennement appelées maladies sexuellement transmissibles (MST). Ils sont
impliqués dans la majorité des infections urogénitales
sexuellement transmises chez l’homme et dans une bonne
part des cervico-vaginites de la femme.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Gonococcie
Le gonocoque, Neisseria gonorrhoeae (NG), est un
diplocoque encapsulé, cytochrome oxydase positif,
immobile et asporulé, notamment retrouvé dans
les polynucléaires neutrophiles Gram négatif, intraou extracellulaires dont la transmission est presque
toujours sexuelle. La transmission lors de rapports
orogénitaux est possible et le portage pharyngé de
gonocoques est le plus souvent asymptomatique d’où
la nécessité d’une recherche systématique en cas
de conduite à risque (multipartenariat avec rapports
orogénitaux réceptifs non protégés).
Depuis quelques années, on assiste à une
augmentation des cas, mais l’incidence reste
cependant très inférieure à celle des gonococcies,
observée au début des années 1980.
On observe des résistances à la pénicilline par
production de !-lactamase (15 % des souches), aux
cyclines (20 %) et plus récemment à la ciprofloxacine
(40 %). Depuis quelques années, dans plusieurs
pays européens, une augmentation régulière et
significative des CMI pour les céphalosporines de 3e
génération (CG3) est observée, faisant planer le risque
du développement de résistance aux CG3. Ceci a
entraîné une mise au point récente du traitement des
gonococcies en Europe.
Infection à Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis (CT) est un bacille Gram
négatif, intracellulaire obligatoire, immobile. Les
sérotypes D à K, transmissibles par contact direct,
sont responsables d’infections urogénitales. Les
sérotypes L1, L2 et L3 sont responsables de la
lymphogranulomatose vénérienne (LGV) ou maladie de
Nicolas-Favre.
L’infection à CT est devenue 50 à 80 fois plus
fréquente que la gonococcie et représente la première
maladie bactérienne sexuellement transmissible dans
les pays industrialisés (prévalence estimée entre 2 et
10 % chez les sujets jeunes).
La prévalence des infections à CT tend à
diminuer dans les pays d’Europe où des programmes
de recherche et de contrôle actifs ont été mis
en place. La distribution des infections à CT
n’est pas superposable à celle du gonocoque. Elles
seraient plus fréquentes chez les femmes de classes
Cedef
sociales favorisées. En France, le dépistage
systématique par autoprélèvement vulvaire de CT chez
les jeunes femmes de moins de 25 ans est recommandé.
Le jeune âge et le nombre de nouveaux partenaires
sont associés à ce risque. La fréquence élevée du
portage asymptomatique favorise sa diffusion dans la
population générale. Ces infections sont responsables
de complications sur le haut appareil génital chez
la femme : stérilités tubaires, algies pelviennes
inflammatoires et risques de grossesse extra-utérine.
Gonococcie
La gonococcie est une infection due à Neisseria gonorrhoeae
ou gonocoque (Tableau 1). Le gonocoque est un diplocoque
Gram négatif intracellulaire. Le gonocoque est transmissible par contact direct, essentiellement lors des rapports
sexuels.
Épidémiologie
L’incidence des gonorrhées a tendance à augmenter depuis
1998. Elle est plus forte chez les hommes que chez les
femmes et en Ile-de-France qu’ailleurs en France. L’âge
médian est de 31 ans chez les hommes et de 22 ans chez
les femmes. Les principaux sites d’infection à gonocoques
sont l’urètre chez les hommes et le col et le vagin chez les
femmes. Le portage pharyngé est fréquent chez les homoou bisexuels ayant des rapports orogénitaux non protégés.
Clinique
La période d’incubation est contagieuse et dure de 2 à
7 jours.
Infections non compliquées
Chez l’homme, les infections à gonocoque peuvent
revêtir plusieurs présentations cliniques
L’urétrite antérieure aiguë est la forme habituelle de
l’infection à gonocoque chez l’homme. Le tableau clinique
est le plus souvent bruyant.
L’urétrite peut se manifester par :
• un écoulement urétral purulent (90 % des cas) ;
• une dysurie ;
• des douleurs urétrales à type de brûlures permanentes ou
mictionnelles ;
• un prurit urétral ;
• une méatite, voire une balanite.
Elle se définit biologiquement par : > 5 polynucléaires
neutrophiles au frottis urétral à grossissement
100 ou > 10 polynucléaires neutrophiles à l’examen du
1er jet à au moins deux heures après la dernière miction au
grossissement 400.
L’anorectite peut survenir dans les 2 sexes, mais prédomine chez l’homme, étant présente dans environ 8 % des cas
de gonococcie chez l’homosexuel masculin.
Elle est asymptomatique dans la majorité (2/3) des cas.
Infections urogénitales à gonocoque et Chlamydia trachomatis
Tableau 1
Caractéristiques diagnostiques et thérapeutiques des urétrites à gonocoque et à Chlamydia trachomatis.
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Prévalence parmi les
urétrites en France
Incubation
10 %
20-30 %
2-5 jours
Plusieurs semaines
Écoulement
90 % (purulent)
40-50 % (clair)
Cervicite
Oui
Oui
Portage asymptomatique
Exceptionnel à l’urètre
Plus fréquent pharynx et anus
Prostatite, orchi-épidydimite,
Septicémie avec signes cutanés et
arthrites septiques
Salpingite rare
Au moins 10 % à l’urètre
Complications
•
•
•
•
•
A59
Prostatite, orchi-épididymite
Arthrite réactionnelle
Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter
Kératoconjonctivite
Salpingite ++
Stérilité tubaire +++
GEU ++
Algies pelviennes inflammatoires
Transmission néonatale
Rare conjonctivite purulente
Conjonctivite, pneumopathie
Diagnostic
Examen direct, culture et antibiogramme
+++
PCR sur premier jet d’urine chez l’homme et
sur prélèvement à l’endocol chez la femme
Dépistage
Pas d’intérêt en dehors des sujets
consultant pour une IST, notamment
recherche de portage pharyngé voire anal
Intérêt chez les sujets jeunes du fait des
complications chez la femme PCR sur le
premier jet d’urine dans les 2 sexes
Elle peut se manifester par :
un prurit anal ;
une anite ;
un écoulement rectal purulent ;
une diarrhée, des saignements anorectaux ;
un syndrome rectal (ténesme, épreintes, diarrhée
mucopurulente) et/ou des sensations de défécations
incomplètes.
L’oropharyngite est le plus souvent asymptomatique. La
mauvaise diffusion des antibiotiques dans cette localisation
est une fréquente cause de portage persistant après traitement et de maintien de la chaîne de contamination.
Chez la femme, l’infection à gonocoque est asymptomatique dans 70 % des cas
La manifestation la plus fréquente est la cervicite.
L’anamnèse peut retrouver :
• des leucorrhées purulentes ;
• une pesanteur pelvienne ;
• et/ou des signes d’urétrite associée.
L’examen physique montre habituellement un col non
ou peu inflammatoire et un écoulement purulent à l’orifice
cervical.
Complications
Les complications des gonococcies sont les suivantes :
• chez l’homme : prostatite, épididymite ;
• chez la femme : endométrite, salpingite ;
• secondairement algies pelviennes inflammatoires, stérilités tubaires et grossesse extra-utérine ;
• dans les deux sexes : septicémie pouvant se manifester
par une fièvre, une atteinte cutanée (purpura pétéchial ;
papules ou papulo-pustules acrales ou périarticulaires)
et/ou une atteinte articulaire (mono- ou oligoarthrites
septiques ; ténosynovites), le plus souvent ; plus rarement
périhépatite, endocardite ou méningite. Le diagnostic clinique est alors souvent difficile par la discrétion — voire
l’absence — des signes urogénitaux.
Diagnostic microbiologique
Dans le cadre des urétrites, le prélèvement bactériologique
peut être réalisé :
• sur un écoulement urétral spontané ;
• en l’absence d’écoulement :
◦ au mieux sur le premier jet d’urine (au moins 2 heures
après la dernière miction),
◦ sinon, sur un prélèvement endo-urétral avec un écouvillon de coton ou de Dacron enfoncé jusqu’à 4 cm
dans l’urètre et étalé sur une lame pour une coloration
directe (Gram ou bleu) et une mise en culture.
Les prélèvements pharyngé et anal doivent être systématiquement réalisés chez la femme et l’homosexuel masculin.
L’examen direct (coloration de Gram ou bleu de méthylène) d’un écoulement urétral a une sensibilité et une
spécificité > 95 % dans l’urétrite masculine symptomatique.
La sensibilité est par contre faible sur les prélèvements
pharyngés, anorectaux et cervico-vaginaux. Il est moins
sensible sur les autres types de prélèvements (vagin,
pharynx, rectum). Il montre des diplocoques Gram négatif,
« en grain de café », intracellulaires.
A60
Cedef
La culture sur gélose au sang cuit (« gélose chocolat ») est
toujours indiquée. Elle permet de confirmer le diagnostic
et d’obtenir un antibiogramme, en 24 à 48 heures. La PCR
pourra sûrement permettre d’augmenter la sensibilité du
diagnostic surtout dans les localisations cervico-vaginales,
pharyngées ou anales.
Il n’existe pas de diagnostic sérologique pour les
gonococcies.
La détection des antigènes gonococciques n’est plus pratiquée.
Traitement
Dans tous les cas, il faut :
• identifier le, la ou les partenaire(s) contaminé(e)s ou
contaminateur(trice)s, leur proposer un dépistage, un
diagnostic ou un traitement probabiliste ;
• proposer :
◦ une sérologie VIH,
◦ un TPHA et un VDRL,
◦ une sérologie d’hépatite B ;
• insister sur les risques de recontamination ;
• informer le patient qu’il ne doit pas avoir de rapports non
protégés pendant la période du traitement ;
• éduquer le patient sur les infections sexuellement transmissibles.
Tableau 2
L’histoire thérapeutique des gonococcies est marquée par l’émergence mondiale successive de résistances à la pénicilline G, aux cyclines puis aux fluoroquinolones. En 2007, 100 % des NG étaient sensibles à la ceftriaxone et à la spectinomycine, mais
seulement 85 % aux pénicillines (G ou A), 60 % à la
ciprofloxacine et 70 % à la tétracycline.
Comme pour la plupart des IST, l’observance est
meilleure lorsque le traitement est fourni et que la première
dose est administrée sur le lieu de consultation.
Les indications selon la forme clinique de gonococcie sont
résumées dans le Tableau 2.
Le traitement des urétrites, quelle que soit l’étiologie,
est le même en présence et en l’absence d’infection VIH.
Environ 15 % des gonococcies sont associées à une infection
à Chlamydia trachomatis : ce germe doit donc être systématiquement traité devant toute gonococcie.
Les relations sexuelles doivent être évitées pendant
au moins 7 jours, et jusqu’à ce que le traitement
soit correctement pris et les partenaires atteint(e)s
traité(e)s.
Un contrôle clinique à J7 de la tolérance et de l’efficacité
du traitement est toujours indiqué. Il permet également
d’adapter le traitement aux résultats bactériologiques et
de communiquer ces derniers au patient. Un contrôle bactériologique est indiqué à J7 :
• systématiquement, en cas d’infection pharyngée non traitée par ceftriaxone ;
Traitement des infections à gonocoque et à Chlamydia trachomatis.
Gonococcies*
Chlamydioses
Infections non compliquées
(urétrite, cervicite,
anorectite, pharyngite)
—1 intention : ceftriaxone (IM unique de
500 mg) ou céfixime (prise orale unique
de 400 mg)
—2e intention (pharynx sain) :
spectinomycine (IM unique de 2 g)
—1re intention : azithromycine
(prise orale unique d’1 g) ou
doxycycline (100 mg/12 h, per os,
7 jours)
—2e intention : érythromycine
(500 mg/6 h, per os, 7 jours) ou
ofloxacine (300 mg/12 h, per os,
7 j) + PCR systématique entre 3 à
6 mois chez les femmes jeunes
Grossesse (quinolones,
cyclines, aminosides
contre-indiqués)
Conjonctivite de l’adulte
Ceftriaxone (IM unique de 500 mg) ou
céfixime (prise orale unique de 400 mg)
Azithromycine (prise orale unique
d’1 g) + PCR systématique à 1 mois
Orchi-épididymite
Ceftriaxone (IM unique de 500 mg) ou
céfixime (prise orale unique de 800 mg)
Hospitalisation + ceftriaxone (1 g/j, IV, 7 à
10 jours)
Si ophtalmie : ceftriaxone (IV ou IM
unique de 25 à 50 mg/kg, sans dépasser
125 mg)
Septicémie à gonocoque
Infections du nouveau-né
Endocardite, méningite
Endométrite, salpingite
*
re
Ceftriaxone (IM unique d’1 g)
Hospitalisation + ceftriaxone (1 à 2 g/j,
IV), 10 à 14 jours si méningite et
4 semaines si endocardite
Ceftriaxone (1 g/j, IV, 14 jours)
Un traitement anti-Chlamydia systématique est toujours indiqué.
Doxycycline (100 mg/12 h, 10 jours)
—
Si pneumopathie ou ophtalmie :
érythromycine (12,5 mg/kg/6 h,
per os ou IV, 14 jours)
—
Doxycycline (100 mg/12 h, per os
ou IV, 14 jours)
Infections urogénitales à gonocoque et Chlamydia trachomatis
• en cas de signe clinique, dans les autres localisations.
Infections à Chlamydia trachomatis
Épidémiologie
Chlamydia trachomatis est la première cause d’IST bactérienne dans les pays industrialisés (Tableau 1). CT constitue
la première cause identifiée d’urétrite aiguë, suivie par
le gonocoque. Elle prédomine chez la femme jeune,
notamment en situation précaire ou ayant des partenaires
multiples. Le pic d’incidence survient entre 15 et 34 ans chez
la femme et entre 20 et 39 ans chez l’homme.
CT est responsable de 50 % des salpingites de la femme
jeune et de 70 % des stérilités tubaires. Depuis 2003, on
assiste à une résurgence de lymphogranulomatose vénérienne chez les homosexuels de sexe masculin avec une forte
proportion de patients infectés par le VIH.
Clinique
La fréquence du portage asymptomatique de CT (10 % des
cas chez l’homme et 50 à 90 % des cas chez la femme) contribue d’une part au maintien de la chaîne épidémiologique,
d’autre part à la survenue des complications tardives de
l’infection.
Chlamydioses non compliquées
L’incubation est variable, de quelques jours à quelques mois.
L’urétrite est la manifestation la plus fréquente chez
l’homme. Un écoulement urétral est présent dans moins de
50 % des cas ; il est le plus souvent clair, modéré et intermittent.
Des pharyngites et des anorectites sont également possibles, mais sont rarement symptomatiques.
La cervicite est la forme la plus fréquente des chlamydioses urogénitales basses de la femme. Elle est le plus
souvent asymptomatique (50 à 90 % des cas), mais peut
être révélée par des leucorrhées blanchâtres ou jaunâtres,
des cystalgies, un syndrome urétral et/ou une dyspareunie.
L’examen physique peut montrer une fragilité du col utérin,
des sécrétions mucopurulentes et/ou un ectropion friable et
hémorragique.
Complications des chlamydioses
Elles sont les suivantes :
• chez l’homme : prostatite, épididymite aiguë ;
• chez la femme : endométrite, salpingite, le plus souvent
subaiguës ou chroniques ; et secondairement algies pelviennes inflammatoires, stérilités tubaires et grossesse
extra-utérine ;
• dans les deux sexes : syndrome de Fiessinger-LeroyReiter (polyarthrite aiguë ou subaiguë réactionnelle,
A61
urétrite, conjonctivite bilatérale, balanite circinée,
kératodermie palmo-plantaire psoriasiforme), kératoconjonctivite, arthrite ;
• chez le nouveau-né (en cas d’infection urogénitale maternelle) : kératoconjonctivite, pneumopathie.
Diagnostic
Les prélèvements bactériologiques peuvent être pratiqués :
• chez l’homme symptomatique ou non : sur un 1er jet urinaire (10 à 20 mL), au moins 2 heures après la dernière
miction ;
• chez la femme symptomatique : sur un écouvillonnage d’endocol et péri-urétral, lors d’un
examen au spéculum, en réalisant un raclage de la
muqueuse ;
• chez la femme asymptomatique : sur un écouvillonnage
vulvovaginal (autoprélèvement).
En pratique, l’amplification génique par PCR (plus sensible que la culture) est devenue l’examen clé du diagnostic
des chlamydioses.
La culture sur milieu cellulaire a une spécificité proche
de 100 % et une sensibilité de 50 à 80 %. Elle est réservée
aux laboratoires spécialisés et n’est pas recommandée en
routine.
La détection des antigènes de CT n’est plus pratiquée.
La sérologie n’a pas d’intérêt dans le diagnostic des infections à Chlamydia, notamment car elle ne permet pas de
distinguer en un seul prélèvement une infection active d’une
infection ancienne.
Traitement
Dans tous les cas, il faut :
• identifier le, la ou les partenaire(s) contaminé(e)s ou
contaminateur(trice)s, leur proposer un dépistage, un
diagnostic ou un traitement probabiliste ;
• proposer :
◦ une sérologie VIH,
◦ un TPHA et un VDRL,
◦ une sérologie d’hépatite B ;
• insister sur les risques de recontamination ;
• informer le patient qu’il ne doit pas avoir de rapports non
protégés pendant la période du traitement ;
• éduquer le patient sur les infections sexuellement transmissibles.
Les indications selon la forme clinique de chlamydioses
sont résumées dans le Tableau 2. Le dépistage par PCR du
premier jet d’urine est essentiel chez tous les partenaires, y
compris asymptomatiques. La surveillance après traitement
requiert la pratique d’une PCR à distance (2 à 3 mois) en
particulier chez la femme.