DOSSIER D`INSCRIPTION AUXILIAIRE DE PUÉRICULTURE

Modules Auxiliaire de Puériculture
Nom d’usage:
Nom de naissance :
Prénom :
DOSSIER D’INSCRIPTION
AUXILIAIRE DE PUÉRICULTURE
Modules 1 & 3
  
Rentrée 2017
  
Diplôme Aide-Soignant
Lieu d’obtention : ……………………………………………………………………………………….
Date d’obtention : ……………………………………………………………………………………….
Modalités de sélection des cursus partiels
 Les candidats sont sélectionnés sur la base d’un dossier.
 Les candidats retenus se présentent à un entretien visant à évaluer leur motivation sur la base du
dossier qui se déroulera les 9 et 10 Mars 2017. Ils recevront une convocation par courrier.
Tout candidat n’ayant pas reçu sa convocation dans les 72 heures précédant les épreuves doit
contacter l’IFAS Saint Jacques de Compostelle.
 L’entretien est réalisé par :
-
Un directeur d’institut de formation d’auxiliaires de puériculture ou d’un institut de formation de
puéricultrice ou d’un institut de formation en soins infirmiers ou une puéricultrice, formateur
permanent dans un institut de formation d’auxiliaires de puériculture ou dans un institut de
formation en soins infirmiers ou dans un institut de formation de puéricultrice.
-
Une puéricultrice ayant une expérience minimum de trois ans ou un infirmier en fonction
d’encadrement. Ces deux personnes exercent dans un service ou une structure accueillant des
élèves auxiliaires de puériculture en stage.
-
Cet entretien d’une durée maximale de 20 mn est noté sur 20 points, une note inférieure à 10/20 à
cette épreuve est éliminatoire.
FORMATION AUXILIAIRE DE PUÉRICULTURE
Fiche de renseignements
NOM de naissance : ……………………………… NOM d’usage : …………………..……..………...
(en majuscules)
Prénom : ………………………………. Autres prénoms : ……………………………………………..
Né(e) le : ……/……../19…… Département de naissance : ………………………..…………………..
Commune ou pays de naissance : …………………………….…Nationalité : ……..……..……………
Vos coordonnées
Adresse : …………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………… Ville : …………………………………………………....
Téléphone : ……………………………….. Portable : ………………………………………………..
E-mail : …………………………………………………………………………………………………..
Personne à prévenir en cas d’accident
Nom : ……………………………………Prénom : …………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………....
Code postal : …………………………… Ville : ………………………………………………………..
Téléphone : …………………………….. Portable : ……………………………………………………
Lien de parenté : ………………………………………………………………………………………....
Curriculum Vitae
Date d’exercice
Expériences professionnelles
Fonction
Employeur (nom-adresse)
Indiquer les 4 derniers uniquement
Date et signature
du candidat
Coordonnées Professionnelles :
Etablissement employeur: ……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
Responsable de la formation continue : …………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………………...
Téléphone : ……………………………….. Fax : …………………………………………………….
E-mail : ………………………………………………………………………………………………….
Situation professionnelle :………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………..
Attestation du dernier employeur
Je soussigné(e) ……………………………………… Fonction : ……………………………………………
Etablissement : …………………………………………………………………………………………………
Atteste que ………………………………………………………………. a travaillé dans notre établissement
Du ………………………… au ……………………….. en qualité de ……………………………………….
Appréciations :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Etablie le …………………………………….
Cachet et signature
Calendrier de la formation :
Module 1 :
Module 3 :
du 11 septembre 2017 au 24 novembre 2017
du 27 novembre 2017 au 16 février 2018
Tarif de la formation :
Module 1 :
Module 3 :
2 502,50 €uros
2 275,00 €uros
Financement :
Formation continue, CIF, CIF CDD, financement personnel.
Pour les candidats de – de 26 ans ou titulaire d’une reconnaissance Travailleur Handicapé, une
formation par apprentissage est possible avec un financement par l’employeur ou la Région PoitouCharentes * (contact CFA Poitou-Charentes : [email protected]).
* Sous réserve de l’agrément du centre de formation par la Région Poitou-Charentes.
Motivation manuscrite de votre projet professionnel
Documents à fournir
Vérification
 La fiche de renseignements complétée.
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 Photocopie de la CNI ou passeport ou titre de séjour en cours de validité
(le recto/verso sur une feuille A4 et sur la même face).
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 2 photos récentes avec vos noms et prénoms au dos sur chaque photo.

 Photocopie Diplôme DEAS.
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 Photocopie Diplôme AFGSU 2 ou réactualisation de moins de 4 ans.
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 Frais de dossier 80 €uros par chèque, libellé à l’ordre du lycée St Jacques de
Compostelle (non remboursable).
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