DIAGNOSTIC D`UN GENOU DOULOUREUX

DIAGNOSTIC D'UN GENOU DOULOUREUX
.
*
Les entorses et les lésions méniscales traumatiques, qui relèvent de la
chirurgie orthopédique, ne seront pas étudiées ici.
*
Le problème du diagnostic d’un genou douloureux est grossièrement le
même que celui d’une hanche douloureuse. Reconnaître l’atteinte articulaire
du genou est plus facile que celui de la hanche. Les étiologies sont bien sur
les mêmes, avec le même ordre de fréquence mais avec les arthropathies
métaboliques en plus. Les seuls problèmes particuliers sont représentés par
le diagnostic d’une arthrose débutante, la méniscose et l’arthroscopie.
DIAGNOSTIC POSITIF
Reconnaître l’origine articulaire de la douleur est généralement évident.
1. La douleur est en effet localisée au genou :
Soit diffuse, soit avec une localisation antérieure, interne, externe ou
postérieure :
Sans irradiations trompeuses. Elle ne remonte jamais vers la cuisse. A la
rigueur elle peut irradier dans le mollet en cas de kyste poplité.
Le seul problème possible, mais rare, est celui d’une arthropathie révélée par
une rupture de kyste poplité, c’est-à-dire par un tableau de pseudo-phlébite
du mollet.
2. Il y a en plus souvent des signes objectifs d’examen clinique :
épanchement, tuméfaction, rougeur, chaleur,
limitation de la flexion ou de l’extension
atrophie de la cuisse
3. La radiographie simple est enfin souvent parlante :
En montrant des lésions articulaires évocatrices.
Les clichés nécessaires pour cela sont : un cliché debout de face et de profil,
une vue axiale des rotules (à 30 ou 45° de flexion) et au besoin un cliché
postéro-antérieur à 30° de flexion (dit en Schuss) .
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Il se résume à éliminer :
*
une coxopathie révélée par une douleur isolée du genou
*
la projection au genou d’une autre affection du bassin ou du rachis
(cruralgie, ostéome ostéoide).
RHUMATOLOGIE
Reproduit pour l’ÉSO
1/5
DIAGNOSTIC D'UN GENOU DOULOUREUX
*
des lésions osseuses de voisinage (fracture, Paget, ostéite, tumeur
osseuse lytique ou condensantes) généralement visible sur la radiographie
simple.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
*
Il est généralement fait sur la clinique et la radiographie simple,
complétées au besoin par des examens biologiques et une ponction
articulaire.
*
Les étiologies sont les mêmes que pour la hanche: (1)arthrose, (2)
arthrite, (3) ostéonécrose aseptique du condyle interne, (4) algodystrophie, (5)
tumeur synoviale(chondromatose,synovite villonodulaire hémopigmentée,
synovialosarcome).
*
La seule différence avec la hanche est représentée par la méniscose
qui remplace ici le chapitre des tendinites (la tendinite isolée de la patte d’oie
est exceptionnelle, si elle existe)
*
Le chapitre étiologique des arthrites est enrichi par la goutte qui
n’existe pas à la hanche.
*
Dans les cas difficiles, on utilise selon les cas soit l’IRM, soit
l’arthroscopie qui permet facilement la biopsie synoviale et plus rarement la
scintigraphie et la tomodensitométrie. L’arthrographie et l’arthro-scanner sont
moins utilisés aujourd’hui.
A. La gonarthrose.
*
C’est de loin la cause la plus fréquente d’un genou douloureux
*
Une douleur mécanique du genou, sans épanchement, chez un sujet
de plus de 50 ans correspond en principe à une arthrose.
*
En cas d’épanchement (qui évoque à priori une arthrite) la ponction du
liquide synoviale est impérative. Elle montre un liquide mécanique.En fait les
épanchements arthrosiques sont assez fréquents au niveau du genou. La VS
et la CRP, conseillées dans ce cas sont aussi normales. On est ainsi ramené
à l’item précèdent.
*
Le diagnostic est très généralement confirmé par la radiographie
simple. Il est nécessaire ici de se souvenir qu’il y a 3 articulations dans le
genou et de s’assurer qu’on a les clichés adéquats (vue axiale des rotules
pour l’arthrose fémoro-patellaire, schuss pour les arthroses fémoro-tibiales
débutantes, notamment l’externe).
*
Le diagnostic radiologique de la gonarthrose débutante est souvent
plus difficile que celui de la coxarthrose. Elle se manifeste en effet volontiers
par un petit pincement de l’interligne sans ostéophyte. Or l’ostéophyte est
spécifique de l’arthrose et bien plus facile à affirmer qu’un petit pincement de
l’interligne. A la différence de la coxarthrose, il est aussi possible qu’il existe
des gonarthroses douloureuses en l’absence de lésions
radiographiques.
*
Dans les cas douteux ou sans signes radiographiques, pour avoir une
certitude sur le diagnostic il faut une arthroscopie ou une arthrographie plutôt
que l’IRM et la TDM qui sont en routine peu performante pour visualiser la
RHUMATOLOGIE
Reproduit pour l’ÉSO
2/5
DIAGNOSTIC D'UN GENOU DOULOUREUX
destruction du cartilage. En pratique ces examens sont inutiles et interdits par
les RMO pour les raisons exposées dans l’item 1 du chapitre. En fait l’arthroscanner est très performant pour visualiser le cartilage et ses
altérations.
*
Ce problème rejoint celui des lésions méniscales du sujets âgés. Un
tableau de lésion du ménisque (interne plus souvent qu’externe) avec point
douloureux sur l’interligne et parfois limitation de l’extension et de la flexion,
grinding test, épanchement et radiographie normale, est très fréquent après la
cinquantaine. Il correspond en général à des lésions méniscales
dégénératives qui représentent le début d’une arthrose. Ces signes
méniscaux précèdent l’apparition de l’arthrose de nombreuses années.
Les symptômes disparaissent spontanément en quelques mois. La
ménisectomie, qui peut améliorer les symptômes un moment, précipite en
général l’apparition d’une arthrose et doit être évitée. On peut cependant voir
des déchirures méniscales importantes justifiant la chirurgie, si bien dans
quelques cas l’IRM ou l’arthroscopie restent indiquées.
*
Le problème de la chondromalacie de la rotule est similaire. C’est un
syndrome rotulien provoqué par un ramollissement fissuraire ou non du
cartilage de la rotule, invisible sur la radiographie. La clinique (examen normal
en dehors d’un signe du rabot, d’une douleur à la pression de la rotule, parfois
un épanchement et une atrophie de la cuisse) avec la radio normale sont
suffisants pour le diagnostic.
B. Arthrite
*
Nous ne considérerons que le cas d’une monoarthrite car le problème
d’une arthrite des deux genoux est celui d’une polyarthrite traité ailleurs.
*
Le diagnostic d’une arthrite du genou (avec les caractères de la
douleur, l’épanchement, les signes généraux éventuels, la VS, la CRP, et
surtout l’analyse du liquide synovial) est aisé.
*
Une radiographie normale ne rend pas le diagnostic plus difficile.
L’apport de la radiographie est ici surtout étiologique : lésions destructrices
limitant le problème aux infections et aux rhumatismes inflammatoires
chroniques, chondrocalcinose.
*
Pour une arthrite infectieuse, le contexte (fièvre élevée), la
bactériologie du sang et du liquide synovial sont généralement suffisants.
*
Les arthropathies métaboliques s’identifient aisément : calcifications
des ménisques et du cartilage et cristaux de pyrophosphate de calcium dans
le liquide synovial pour la pseudo-goutte; contexte et cristaux d’acide urique
pour la goutte.
*
Dans les autres cas il s’agit soit d’une tuberculose voire d’une
sarcoidose soit d’un rhumatisme inflammatoire chronique débutant. Le
diagnostic peut être fait avec la biologie ( Latex et Waaler Rose dans le sang
et le liquide synovial, anticorps anti-nucléaires, recherche de BK dans
crachats, urines et liquide synovial), la radio des poumons et l’aspect des
sacro-iliaques. Dés que le diagnostic n’est pas évident la biospie synoviale,
facile à réaliser sous arthroscopie, permet en général de trancher.
RHUMATOLOGIE
Reproduit pour l’ÉSO
3/5
DIAGNOSTIC D'UN GENOU DOULOUREUX
C. L’ostéonécrose aseptique du condyle fémoral interne (ONA).
*
Les signes cliniques sont ceux d’une arthrose avec souvent un début
brutal et un gros épanchement. Il n’y a pas de signes biologique particulier.
*
Comme pour la hanche, le diagnostic repose sur la radiographie simple
et les signes sont les mêmes. Les lésions ne sont toutefois visibles
qu’après quelques mois.
*
Au début le problème est donc celui d’un genou mécanique sans signe
radiographique. Comme il s’agit toujours de sujets âgés et qu’un diagnostic
d’ONA est sans conséquence thérapeutique immédiate, on est en droit de se
contenter de ce diagnostic imprécis, de faire un traitement médical (AINS et
infiltration) et de préciser le diagnostic par une nouvelle radiographie 6 mois
plus tard.
*
En cas de problème particulier, le diagnostic précoce sera fait par
l’IRM.
D. Algodystrophie
Phase chaude
•
Elle se manifeste par des douleurs très vives, causant une
impotence et une boiterie importantes, avec épanchement, chaleur
locale et limitation de la flexion.
Phase froide
*
Le diagnostic repose (1) sur la radiographie simple qui montre
tardivement une ostéoporose pommelée de l’ épiphyse tibiale et fémorale et
de la rotule sans pincement de l’interligne, (2) une VS normale et (3) un
liquide synovial mécanique.
*
Lorsque le radiographie est normale, ce qui est la règle au début, le
problème est à nouveau celui d’un genou mécanique sans signe
radiographique. On peut raisonner comme dans le cas précédent et attendre
un nouveau cliché 2 à 3 mois plus tard.
*
Pour un diagnostic précoce il faut avoir une scintigraphie osseuse
qui montre une hyperfixation diffuse et dont l’ apport est ici comparable à
celui de l’IRM.
E. La chondromatose synoviale (ou ostéochondromatose)
•
Très rare, mais plus fréquente au genou qu’à la hanche. Elle se
manifeste chez l’adulte jeune par des douleurs mécaniques avec
des épisodes de blocage. La palpation permet parfois de sentir
des nodules synoviaux durs. VS et CRP sont normales.
L’épanchement inconstant est mécanique.
•
La radiographie permet le diagnostic lorsque les chondromes en
cartilage sont ossifiées.
•
RHUMATOLOGIE
Reproduit pour l’ÉSO
4/5
DIAGNOSTIC D'UN GENOU DOULOUREUX
*
En leurs absence, le problème est à nouveau celui celui d’un genou
mécanique sans signe radiographique. Le tableau étant souvent proche d’une
lésion méniscale on est amené à faire une IRM, ou un arthro-scanner ou une
arthroscopie avec biopsie synoviale qui permettent le diagnostic.
F. La synovite villonodulaire hémopigmentée.
*
Extrêmement rare. Elle se révèle chez l’adulte jeune par des douleurs
mécaniques avec des épisodes aiguës correspondant à des blocages ou une
hémarthrose. L’épaississement synovial est parfois perceptible à la palpation.
*
A un stade évolué, la radiographie montre des images évocatrices
(mais non spécifiques) de géodes osseuses volumineuses siégeant au centre
de l’épiphyse tibiale sous les épines. Au début la radiographie est normale et
le problème est à nouveau celui celui d’un genou mécanique sans signe
radiographique.
*
Le diagnostic repose sur l’IRM qui montre un signal assez spécifique
mais surtout sur la biopsie synoviale sous arthroscopie.
RHUMATOLOGIE
Reproduit pour l’ÉSO
5/5