SUJET : NEURO TREMBLEMENT TRAITEMENT

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SUJET : NEURO TREMBLEMENT TRAITEMENT CHIRURGIE RADIOTHERAPIE
TITRE : La stimulation cérébrale profonde est sous-utilisée dans le tremblement
essentiel sévère
PARIS, 8 février 2008 (APM) - La stimulation cérébrale profonde thalamique est le
traitement neurochirurgical de référence du tremblement essentiel sévère mais est encore
sous-utilisée, et en cas de contre-indication, une radiochirurgie au gamma-knife peut-être
proposée, ont expliqué plusieurs experts lors d'un colloque organisé vendredi à Paris sur cette
maladie neurologique.
Le tremblement essentiel est l'une des maladies neurologiques les plus fréquentes, touchant
plus de 300.000 personnes en France, mais reste sous-diagnostiquée. Ces tremblements
d'attitude et d'action concernent surtout les mains et la tête, créant un handicap dans la vie
quotidienne, rappelle dans un communiqué l'Association des personnes concernées par le
tremblement essentiel (Aptes) qui organise ce colloque en collaboration avec le Club des
mouvements anormaux (regroupement de spécialistes francophones).
Ce colloque, qui réunit quelque 260 neurologues, neurochirurgiens, neurogénéticiens et
patients, a pour but de "faire le point des connaissances sur le tremblement essentiel et les
syndromes apparentés, les traitements et les pistes de recherche", indique à l'APM Fabrice
Barcq, vice-président de l'association.
"Ces informations seront notamment diffusées auprès des médecins généralistes car la
méconnaissance de cette maladie conduit les patients à une longue errance diagnostique, avec
parfois un adressage erroné en psychiatrie où les tremblements sont assimilés aux addictions",
poursuit-il.
Au cours de la matinée, plusieurs neurologues sont venus rappeler l'histoire du tremblement
essentiel, ses caractéristiques cliniques et électrophysiologiques, avant de laisser la place à
une présentation des traitements existants.
Les médicaments disponibles sont uniquement symptomatiques, a ainsi rappelé le Dr Philippe
Derost du CHU de Clermont-Ferrand. Selon la littérature, et notamment une analyse réalisée
par l'American Academy of Neurology (AAN) en 2005, seuls deux produits disposent d'une
efficacité certaine dans le traitement du tremblement essentiel, le propranolol et la primidone,
mais sans détenir d'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication en
France.
Le propranolol, un bêta-bloquant, et la primidone (Mysoline*, Acorus Therapeutics), un
antiépileptique, permettent de réduire d'environ 50% l'amplitude des tremblements mais n'ont
pas d'effet sur la fréquence. Cependant, les effets indésirables et les contre-indications sont
nombreux, notamment lorsque les patients sont âgés.
"Ces deux produits peuvent être proposés en première ligne" mais d'autres médicaments, dont
l'efficacité a été jugée probable par l'AAN, peuvent être prescrits selon les comorbidités du
patient. "En cas de persistance d'une gêne fonctionnelle sévère malgré un traitement médical
optimisé, la chirurgie peut être proposée", a estimé le Dr Derost.
Le Pr Jean-Paul Nguyen du CHU de Nantes a fait le point sur l'intérêt de la stimulation
cérébrale profonde dans le tremblement essentiel, rappelant qu'auparavant l'approche
neurochirurgicale consistait en une lésion d'une petite région du thalamus, le noyau ventral
intermédiaire.
La stimulation cérébrale profonde a été initiée à Grenoble par l'équipe du Pr Alim-Louis
Benabid à la fin des années 1980 dans le traitement des mouvements anormaux, devenant
aujourd'hui le traitement de référence de la maladie de Parkinson évoluée.
Dans le cadre des études cliniques, cette technique a été évaluée dans différentes formes de
tremblements, liés à la maladie de Parkinson, aux accidents vasculaires cérébraux (AVC), à la
sclérose en plaques (SEP) ou au tremblement essentiel. "Rapidement, toutes les équipes qui
ont travaillé sur la stimulation cérébrale profonde se sont aperçues que les meilleurs résultats
obtenus étaient sur le tremblement essentiel", a rapporté le Pr Nguyen.
La littérature suggère que la stimulation cérébrale profonde du noyau ventral intermédiaire est
légèrement plus efficace que la chirurgie lésionnelle et qu'elle comporte moins de
complications. Cependant, les données disponibles proviennent d'évaluations à court terme.
BENEFICE MAINTENU A CINQ ANS
Le Pr Nguyen a donc rapporté une évaluation à cinq ans en médiane d'une série de 36 patients
opérés à l'hôpital de Créteil: la sévérité des tremblements a baissé de manière significative,
avec des scores sur l'échelle de Fahn passant en moyenne de 3,5 points à 1 point et sur le test
de spirographie de six à deux points. Ce bénéfice était le même que celui observé à un an de
suivi avec une amplitude de stimulation comparable.
Une amélioration significative a également été observée dans les activités de la vie
quotidienne. En outre, 72% des patients se sont dits très améliorés, 28% partiellement et
aucun n'a déclaré une absence d'effet.
Sur le plan de la sécurité, 6% des patients ont eu une infection mais bien traitée, 3% une petite
hémorragie asymptomatique et 3% un déplacement d'électrode; 16% ont eu des paresthésies
dont la moitié persistantes et 6% des céphalées.
Le Pr Nguyen a également fait observer que le générateur peut avoir une durée de vie de cinq
à 10 ans. "Il est préférable d'éteindre le stimulateur la nuit, notamment pour diminuer les
risques d'accoutumance".
En conclusion, il a estimé que la stimulation cérébrale profonde thalamique devait être
recommandée dans le tremblement essentiel sévère. "Cette technique est en développement
mais encore en retrait", a-t-il commenté, notant que les publications restent largement
inférieures à celles pour la maladie de Parkinson.
Le neurochirurgien a précisé qu'il n'existait pas actuellement de critères très précis de
sélection. "Il faut donc se fier au handicap exprimé par le patient, sachant que la gène sociale
peut être plus importante que la sévérité du tremblement". En outre, après 80 ans, le risque
hémorragique est plus important mais le bon rapport bénéfice/risque fait qu'un âge très élevé
n'est pas une contre-indication absolue.
LE GAMMA-KNIFE EN CAS DE CONTRE-INDICATION
En cas de contre-indication à la stimulation (âge très avancé, diabète, insuffisance respiratoire,
insuffisance cardiaque etc.), il est aussi possible de proposer aux patients la radiochirurgie au
gamma-knife, d'autant plus que cette approche a une morbi-mortalité réduite en raison de
l'absence de risque infectieux ou hémorragique, a expliqué le Dr Tatiana Witjas de l'hôpital de
La Timone à Marseille (AP-HM).
Elle a rapporté les résultats de suivi de six mois à trois ans de 10 patients: la réponse au
traitement s'est manifestée en une semaine à trois mois; la gêne fonctionnelle était réduite de
77,5% tandis que le score de tremblement était abaissé de 41,3%; aucun effet indésirable n'a
été observé.
Malgré des résultats encourageants, il faudrait conduire des essais contrôlés pour valider cette
approche, a conclu le Dr Witjas, rappelant que l'AAN avait jugé cette technique efficace mais
avec un faible niveau de preuves (comme pour la stimulation, note-t-on).
L'un des modérateurs de la session, le Dr Charles-Pierre Jedynak de l'hôpital de la PitiéSalpêtrière à Paris (AP-HP), a fait observer qu'il faudrait comprendre pourquoi aussi peu de
patients ont recours à la neurochirurgie. Environ 20% des patients ont un tremblement
essentiel sévère, dont une partie présente une pharmacorésistance, a indiqué le Pr Nguyen.
Quelque 275 patients sont équipés aujourd'hui d'un générateur pour stimulation cérébrale
profonde, avec une progression récente semble-t-il puisque 75 patients ont été implantés en
2007, contre une moyenne de 20 par an depuis une dizaine d'années, selon les données de
Medtronic, a indiqué à l'APM Fabrice Barcq.
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LDLB8001 08/02/2008 16:51 SNC
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