demande d`affiliation au centre de sécurité sociale mgen

Centre de Sécurité sociale MGEN
Adresse
DEMANDE D’AFFILIATION
AU CENTRE DE SÉCURITÉ
SOCIALE MGEN
A retourner complétée et accompagnée
des pièces justificatives (voir au verso) à la section MGEN
• du département de votre lieu de travail si vous êtes
agent de l’Etat (titulaire ou stagiaire)
• de votre département de résidence pour les autres situations
Situation de famille (2) (3)
En tant qu’assuré social, vous êtes
affiliés à un organisme du régime
obligatoire qui vous servira les
prestations d’Assurance maladie,
maternité, décès et invalidité. Ce formulaire est
à compléter soit en cas de première affiliation au
centre de Sécurité sociale MGEN, soit en cas
de changement de régime de Sécurité sociale en
fournissant les pièces justificatives demandées.
Z
Si vous avez des personnes à charge, complétez
également le(s) formulaire(s) correspondant(s)
(Demande de rattachement des ayants droit et/ou
Demande de double rattachement des enfants).
Adresse actuelle N° ..................................... Voie ......................................................................................................
Nom......................................................................................................................................................................................................................
Nom de naissance ......................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
Prénom ..........................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal ................................................................................................................................................................................................
N° de Sécurité sociale
Nationalité o Française
Sexe oM
(1)
(1)
o UE/EEE
Localité ..............................................................................................................................................................................................................
oF
Situation de famille (1)
o
célibataire
o veuf(ve)
o concubin(e)
o pacsé(e)
o Autre
o marié(e)
o séparé(e)
depuis le :
Téléphone fixe .......................................................................................................................................................................................
o divorcé(e)
Téléphone portable ........................................................................................................................................................................
...........................................................................
Date de naissance
E-mail ...................................................................................................................................................................................................................
Lieu de naissance .............................................................................................................................................................................
Situation actuelle (1)
o
actif(ve)
o retraité(e)
o pensionné(e) d’invalidité
o titulaire d’une rente « Accident du travail »
o retraité(e) + activité
Situation professionnelle actuelle
(à ne remplir que si vous êtes en activité)
Situation (1)
Ministère/Employeur................................................................................................................................................................
Profession....................................................................................................................................................................................................
o fonctionnaire titulaire
o contractuel(le)
o fonctionnaire stagiaire
o vacataire
o salarié(e)
o autre (à préciser) ...............................................................................................................................
Nom/adresse Etablissement d’exercice ...............................................................................................
Date d’entrée dans le régime des fonctionnaires /
à défaut date d’entrée en fonction ...........................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
Autre activité professionnelle éventuelle ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adresse du centre vous versant vos prestations Sécurité sociale jusqu’à présent : ..........................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................................................................................................
Etes vous bénéficiaire de la CMU complémentaire :
o oui o non
Si oui, auprès de quel organisme : .....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Fait à.........................................................................................................................................................................................................................................
le........................................................................................................................................................................................................................
Signature
1) Cocher la case correspondante
(2) Tout changement de la situation familiale doit être signalé rapidement à votre centre de Sécurité sociale MGEN
(3) Pièces à fournir : voir liste page verso.
Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, les informations demandées, à l’exception de celles signalées par un astérisque, sont obligatoires pour le
traitement de votre dossier qui à défaut ne peut être effectué. Elles sont destinées à l’usage interne de votre organisme gestionnaire de sécurité sociale et de ses sous-traitants ou
prestataires techniques. Vous pouvez exercer vos droits d’accès et de rectification par courrier accompagné d’un justificatif d’identité auprès du contact CNIL de votre centre de
sécurité sociale, domicilié à l’adresse suivante : Centre MGEN – Gestion CNIL – 6B avenue Joseph Rollo – 78320 La Verrière.
Réf. PREST AFF 01/12-2011
Pièces à joindre
Z
Dans tous les cas :
•U
ne copie, datée et signée, de l’une des pièces suivantes : carte nationale d’identité (recto/verso), passeport, extrait
d’acte de naissance
• Copie de votre arrêté de nomination ou de votre arrêté de titularisation ou contrat de travail.
• Un Relevé d’Identité Bancaire (RIB).
• Une photocopie du dernier bulletin de salaire ou titre(s) de pension de vieillesse, d’invalidité
ou de rente « Accident du travail ».
Z
Selon votre situation :
• Une copie lisible du livret de famille (pages correspondant à l’extrait d’acte de mariage) ou une copie de l’attestation
d’enregistrement du Pacs ou une déclaration sur l’honneur attestant de votre situation de concubinage.
• Une copie de votre attestation CMU complémentaire.
• Une photocopie de notification de votre éventuelle exonération du ticket modérateur.
• S i vous êtes de nationalité étrangère, hors UE / EEE / Suisse : titre de séjour (certains visas valent titres de séjour)
et une copie de l’acte d’état civil comportant la filiation.
Les informations déclarées pourront être vérifiées en recourant aux dispositions des articles L 114-19 et suivants du code de la Sécurité sociale.
Septembre 2012
INFORMATION SECURITE SOCIALE
Madame, Monsieur,
Félicitations !
Grâce à votre réussite au concours, vous entamez à la rentrée votre carrière dans l’Education nationale.
Votre nouvelle situation implique un changement de caisse de sécurité sociale : c’est désormais la section
départementale MGEN de votre lieu d’exercice qui gérera obligatoirement votre dossier, comme celui de
tous les fonctionnaires de l’Education nationale, stagiaires ou titulaires.
Important : si votre dossier était déjà géré par la MGEN au regard de votre ancienne situation, il convient
néanmoins de procéder au changement de régime de sécurité sociale.
Afin d’effectuer ces démarches, la MGEN sera présente à vos côtés le 31/08/2012, au lycée Schuman de
Metz. Nous vous invitons à vous munir des documents suivants :
 L’imprimé complété de demande d’affiliation à la Sécurité Sociale joint à cette lettre,
 La copie de votre arrêté de nomination
 La copie d’une pièce d’identité (pour les célibataires sans enfant) ou du livret de famille
(pour les autres situations),
 La copie de votre attestation de carte Vitale,
 Un relevé d’identité bancaire,
 La copie de l’attestation d’enregistrement du PACS.
Enfin, nous vous informons que la MGEN est depuis le 1 er juillet 2009, et pour une durée de 7 ans, la seule
mutuelle référencée par le Ministère de l’Education nationale, dans le cadre de la participation de l’Etat
employeur public au financement de la protection sociale complémentaire de ses agents.
A votre disposition, 4 sections départementales :
 En Meurthe et Moselle
9 rue Maurice Barrès 54000 Nancy  36 76 –  [email protected]
 En Meuse
route de Montplonne 55012 Bar Le Duc Cedex  36 76  [email protected]
 En Moselle
rue de la Passotte 57081 Metz Cedex 3  36 76  [email protected]
 Dans les Vosges
16 allée des Blanches Croix 88033 Epinal  36 76  [email protected]
Et un Centre de Santé
6 rue Désilles 54000 NANCY
 03.83.17.76.00
Le directeur de votre section MGEN