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Privilège Multigestion Annexe à la demande de souscription N° ………………………………………….……………………… Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations en lettres capitales. Souscripteur et assuré M. Mme Mlle Nom ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Prénom 1 …………………………………………………………………….………. Prénom 2 …………………………………………………………………… Parmi les supports suivants, je choisis : Baring Asset Management Baring Global Growth Trust (64) Baring European Growth Trust (65) Baring French Growth Fund (66) Baring American Growth Trust (67) Baring Global Emerging Markets Fund (127) Baring Europe Plus Bond Fund (69) ………...% ………...% ………...% ………...% ………...% ………...% BNP – Paribas Parvest Euro Equities (42) Parvest Holland (44) Parvest Italy (46) Parvest Switzerland (47) Parvest UK (48) Parvest USA (49) Parvest World C (50) Parvest World Bond C (45) Parvest Euro Bond (54) Parvest Europe Dividend C (189) ………...% ………...% ………...% ………...% ………...% ………...% ………...% ………...% ………...% ………...% Carmignac Gestion Carmignac Investissement (144) Carmignac Patrimoine (145) Carmignac Profil Réactif 50 (246) Carmignac Profil Réactif 75 (247) Carmignac Profil Réactif 100 (248) ………...% ………...% ………...% ………...% ………...% CPR CPR Middle-Cap. France (29) CPR Capital Expansion (30) CPR World Capi (120) CPR 7 - 10 Euro (32) CPR Sécurité Obligataire (33) ………...% ………...% ………...% ………...% ………...% Crédit Agricole Asset Management CAAM Oblig Internationales (242) DNCA Finance DNCA Evolutif (146) Centilofia Europe (193) DNCA Eurose (162) Edmond de Rothschild Asset Management Tricolore Rendement (118) ………...% ………...% ………...% ………...% ………...% Fidelity Pacific Fund (57) South East Asia Fund (58) Japan Fund (59) European Growth Fund (60) Iberia Fund (61) Latin America Fund (62) International Fund (63) ………...% ………...% ………...% ………...% ………...% ………...% ………...% Financière de l’Echiquier Echiquier Agenor (197) ………...% Fortis Investments FLF Bond Convertible World (194) FLF Bond Europe Emerging (195) FLF Equity Small Caps Europe (94) FLF Obam Equity World (196) FLF Bond Convertible Europe (201) Fortis Best Sélection Europe (202) Fortis Euro Oblig (136) FLF Bond Corporate Euro C (137) FLF Equity World Emerging (134) ………...% ………...% ………...% ………...% ………...% ………...% ………...% ………...% ………...% HSBC Investments France HSBC Valeurs Haut Dividende (199) ………...% Invesco Invesco Actions USA (24) Invesco Taïga (25) Invesco Actions Europe (70) Invesco Asie Alpha (27) ………...% ………...% ………...% ………...% KBL France Aeden Immo-Invest (200) ………...% Louvre Gestion HSBC Private Bank Patrimoine C (198) OPA Monde (249) ………...% ………...% Patrimoines et Sélections Multisélection 25 (153) Multisélection 50 (154) Multisélection 75 (155) ………...% ………...% ………...% ………...% Richelieu Finance Richelieu Spécial (125) . 1er exemplaire compagnie – 2ème exemplaire souscripteur – 3ème exemplaires assureur-conseil Rothschild et Cie Gestion AKS Amplitude (251) AKS Opportunités (253) AKS Dynamique (254) AKS Prudentiel (252) Sinopia EMIF Austria (250) ………...% ………...% ………...% ………...% ………...% Swiss Life Asset Management Exigences Evolutif (245) Partenaire Patrimoine Dynamique (243) Partenaire Patrimoine Equilibre (244) ………...% ………...% ………...% Tocqueville Finance Tocqueville Dividendes (191) Tocqueville Value Europe (192) Ithaque (241) ………...% ………...% ………...% Un minimum de 10% doit être investi par support. Fait en 3 exemplaires originaux, à ……………………………………. Le …………………………… Signature de l'assureur-conseil Signature du souscripteur et assuré Précédée de la mention "lu et approuvé" Conformément à la loi Informatique et Libertés, nous vous informons que vos réponses sont obligatoires pour la souscription au contrat. Elles sont destinées à Fortis Assurances ainsi qu'à ses mandataires, réassureurs, prestataires et organismes professionnels concernés. Par notre intermédiaire, vous pourrez également recevoir des offres de nos partenaires commerciaux sauf opposition de votre part. Vous disposez d'un droit d'accès, d’opposition et de rectification sur demande auprès du service Gestion Clientèle de Fortis Assurances, 1 rue Blanche - 75440 Paris Cedex 09. Siège social : 1 rue Blanche - 75009 Paris - Téléphone +33 (0)1 49 70 17 17 - Fax +33 (0)1 48 78 24 97 Société d’assurances sur la vie. Entreprise régie par le Code des assurances. S.A. au capital de 129 724 463,06 EUR. R.C.S. Paris 352 191 167. APE 660 A 1er exemplaire compagnie – 2ème exemplaire souscripteur – 3ème exemplaires assureur-conseil ANC100 - 03/2006 Fortis Assurances Nom gestionnaire Baring Asset Management BNP – Paribas Carmignac Gestion CPR Crédit Agricole Asset Management DNCA Finance Edmond de Rothschild Asset Management Fidelity Financière de l’Echiquier Fortis Investments HSBC Investments France Invesco KBL France Louvre Gestion HSBC Private Bank Patrimoines et Sélections Richelieu Finance Rothschild et Cie Gestion Sinopia Swiss Life Asset Management Tocqueville Finance Nom OPCVM Baring Global Growth Trust Code ISIN GB0000807676 Nom OPCVM Baring American Growth Trust Baring Global Emerging Markets Fund Baring Europe Plus Bond Fund Parvest USA Parvest World C Parvest World Bond C Parvest Euro Bond Parvest Europe Dividend C Carmignac Patrimoine Carmignac Profil Réactif 100 Code ISIN GB0000804558 Baring European Growth Trust GB0000804335 Baring French Growth Fund Parvest Euro Equities Parvest Holland Parvest Italy Parvest Switzerland Parvest UK Carmignac Investissement Carmignac Profil Réactif 50 Carmignac Profil Réactif 75 CPR Middle-Cap. France CPR Capital Expansion CPR World Capi IE0000925796 LU0075937325 LU0026649334 LU0053213798 LU0055426265 LU0111520317 FR0010148981 FR0010149203 FR0010148999 FR0010165068 FR0000294852 FR0000295156 CPR 7 - 10 Euro CPR Sécurité Obligataire FR0000293250 FR0000097370 CAAM Oblig Internationales FR0010032573 DNCA Evolutif Centilofia Europe FR0007050190 FR0010058008 DNCA Eurose FR0007051040 Tricolore Rendement FR0007028576 Pacific Fund South East Asia Fund Japan Fund European Growth Fund Echiquier Agenor FLF Bond Convertible World FLF Bond Europe Emerging FLF Equity Small Caps Europe FLF Bond Corporate Euro C Fortis Euro Oblig LU0049112450 LU0048597586 LU0048585144 LU0048578792 FR0010054379 LU0194604442 LU0088340327 LU0076590677 LU0083949205 FR0000944167 Iberia Fund Latin America Fund International Fund LU0048581077 LU0050427557 LU0048584097 FLF Obam Equity World FLF Bond Convertible Europe Fortis Best Sélection Europe FLF Equity World Emerging LU0185157681 LU0128352480 FR0010137166 LU0081707118 HSBC Valeurs Haut Dividende FR0010043216 Invesco Actions USA Invesco Taïga Aeden Immo-Invest FR0000285546 FR0000284275 FR0010080895 Invesco Actions Europe Invesco Asie Alpha FR0010135871 FR0000299380 Patrimoine C FR0010143545 OPA Monde FR0010132852 Multisélection 25 Multisélection 50 Richelieu Spécial AKS Amplitude AKS Opportunités EMIF Austria Exigences Evolutif Partenaire Patrimoine Equilibre Tocqueville Dividendes Tocqueville Value Europe FR0010035824 FR0010032565 FR0007045737 FR0010146001 FR0010234377 LU0088677710 FR0007054572 FR0007055041 FR0000974503 FR0007371562 Multisélection 75 FR0010035857 AKS Dynamique AKS Prudentiel FR0010234369 FR0010120089 Partenaire Patrimoine Dynamique FR0007055058 Ithaque FR0010204115 1er exemplaire compagnie – 2ème exemplaire souscripteur – 3ème exemplaires assureur-conseil IE0000838304 IE0000835060 LU0012181318 LU0111524491 LU0038743380 LU0075938133 LU0111491469 FR0010135103 FR0010149211
