Demande de Bourse d`Etudes Supérieures 2016/2017

Réservé aux salariés/retraités des Sociétés d’Assurances
adhérentes aux institutions de retraite du Groupe B2V
(Courtiers, Agents généraux, Experts : voir imprimés "Autres branches")
CREPSA
Action sociale
Demandeur
Demande de Bourse d’Etudes Supérieures
2016/2017
Nom
_________________________________________________________________________________________________
Nom de jeune fille
Prénom
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Numéro de Sécurité Sociale
Date de naissance
Adresse
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal
___________________________________________________
Ville
_______________________________________________________________________________________________________________
Téléphone
domicile
Adresse mail
portable
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Célibataire
 Marié(e)
 Veuf(ve)
 Divorcé(e)
 Vie maritale
 Pacs
Cet imprimé est à retourner
dûment complété et accompagné
des pièces justificatives
demandées
avant le 30 novembre 2016
à:
Groupe B2V
CREPSA Action Sociale
18 Avenue d’Alsace -TSA 40003
92926 LA DEFENSE CEDEX
Etat civil du conjoint ou partenaire de pacs ou concubin(e)
Nom
______________________________________________________________________________________________________
La famille
Nom de jeune fille
Prénom
________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Numéro de Sécurité Sociale
Date de naissance
_________________________________________________________
Personnes à charge
Nom
Date de
naissance
Prénom
Age
Lien de parenté
1
Demandeur
Salaires et assimilés
- salaires
Les ressources mensuelles
- allocations de chômage ou de préretraite
- indemnités journalières de sécurité sociale
- indemnités journalières complémentaires
- pensions - rentes sécurité sociale / invalidité
Retraites
CARSAT
ARRCO
AGIRC
Autres régimes (précisez) ....................................
Prestations sociales
Allocations familiales
Allocations logement (AL,APL)
RSA
AAH, AEEH, PCH
ACTP, APA
Autres prestations (AGED, PAJE, API) .................
Autres ressources
Revenus fonciers
Revenus mobiliers
Pensions alimentaires
Rente accident du travail
Autres (précisez) .................................................
Total
1
si le revenu annuel de l’étudiant est inférieur à
6 500 €, ne rien inscrire
Conjoint
Etudiant /
Autre personne vivant
au domicile
Etudiants (fiscalement à votre charge) pour lesquels vous sollicitez une bourse
er
1 enfant
ème
2
enfant
ème
3
enfant
Nom
Vos enfants Etudiants
Prénom
Date de naissance
Etudes poursuivies
. 2014/15
. 2015/16
. 2016/17
Dernier diplôme obtenu
Etablissement scolaire
. Nom
. Adresse
. Téléphone
DISTANCE entre le domicile familial et l'établissement scolaire fréquenté
Vos observations
. Kilométrage
KM
KM
KM
Si des modifications importantes sont intervenues depuis le début de l'année 2016, tant dans les charges de
famille (divorce, veuvage...) que les revenus (chômage, retraite ...), merci de le préciser et de joindre tous justificatifs
utiles (attestation Pôle emploi, pension d'invalidité, jugement, pension réversion, capitaux décès ...).
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__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Les conditions préalables
à remplir
Avant d'envoyer votre dossier complet
assurez-vous que vous remplissez bien les conditions d'attribution
Vous relevez du groupe B2V
au titre de l'Action sociale
Votre enfant étudiant
à charge fiscalement au titre de
2015

en qualité de salarié/retraité d’une Société d’Assurance adhérente aux
institutions de retraite du Groupe B2V



a moins de 25 ans en octobre 2016,
poursuit des études supérieures à temps plein,
a le statut étudiant et l'établissement fréquenté et la formation sollicitée sont
agréés par l’Etat français,
est non redoublant sauf cas de force majeure (décès d’un parent, longue
maladie …) sur justificatif

Reportez le montant que vous avez calculé en page 2 du dossier au regard de la composition de votre famille. Si le revenu
annuel de votre foyer en 2015 ne dépasse pas le plafond de ressources, vous pouvez prétendre à une bourse.
Nombre de personnes au foyer
Plafond
2 personnes
27 000 €
3 personnes
35 000 €
4 personnes
44 000 €
5 personnes
52 000 €
6 personnes
61 000 €
7 personnes
70 000 €
pers. supplémentaire
+ 9 000 €
Reportez le revenu annuel du foyer
calculé en page 2
Les pièces
à joindre
Si vos ressources dépassent le plafond indiqué, merci de ne pas adresser le dossier
Ressortissant
Etudiant
1
relevé d'identité bancaire ou postal,
2
avis d'imposition ou de non imposition 2016 (sur les revenus 2015) intégral de toutes
personnes vivant au domicile et des enfants pour lesquels une pension alimentaire a été
déduite (sont exclus les enfants rattachés au foyer fiscal de l’ex-conjoint divorcé),
3
attestation de la CAF mentionnant le détail des prestations versées en 2015,
4
certificat de scolarité ou d'inscription au Pôle Emploi pour les enfants à charge fiscalement
(hors boursier),
5
si vous êtes en activité : dernier bulletin de salaire.
1
certificat d'inscription à l'établissement scolaire en 2016/17 pour chaque étudiant,
2
certificat de scolarité de l’année précédente 2015/2016 pour chaque étudiant,
3
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Date limite de dépôt : 30 novembre 2016
Je soussigné
Attestation sur
l’honneur à
compléter par
le demandeur
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
atteste sur l’honneur que les renseignements contenus dans ce dossier sont exacts.
Fait à
___________________________________________________________________________
le
__________________________________________________
SIGNATURE (obligatoire)
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique déclaré à la CNIL. Les destinataires des données sont les services sociaux
des institutions de retraite complémentaire.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 dernièrement modifiée par la Loi du 26 janvier 2016, vous bénéficiez d’un
droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l’institution de retraite
complémentaire qui suit votre dossier. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous
concernant.