le trouble panique et le cardiologue - Cardiologie

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Conférences Scientifiques
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3
RENDU DES CONFÉRENCES
SCIENTIFIQUES DE LA DIVISION DE
MC
C A R D I O L O G I E , S T. M I C H A E L’ S H O S P I TA L ,
UNIVERSITÉ DE TORONTO
Est-ce encore de mes battements de coeur :
le trouble panique et le cardiologue
F A R I N A M . J E E J E E B H O Y , M . D . E T D AV I D M . N E W M A N , M . D .
Le trouble panique est une affection fréquente dont les symptômes peuvent simuler une affection cardio-vasculaire primitive. En outre, de nombreux patients atteints de maladie cardio-vasculaire souffrent également de trouble panique. Cependant, chez de nombreux patients, la maladie
n’est pas diagnostiquée et ils sont donc à l’origine de coûts importants pour le régime de soins de
santé. Le trouble panique est une affection pouvant être traitée, et les cardiologues peuvent facilement identifier les personnes qui en sont atteintes et amorcer un traitement approprié.
Division de card i o l o g i e
Beth L. Abramson, M.D.
Luigi Casella, M.D.
Robert J. Chisholm, M.D.
Tous les cardiologues ont eu des patients présentant des symptômes cardio-vasculaires mais aucun
signe de maladie organique importante ou des symptômes ne correspondent pas à la maladie préexistante. Chez ces patients, on n’envisage souvent pas la possibilité que ces symptômes puissent refléter
une maladie psychosomatique pouvant être traitée, à savoir le trouble panique.
Le trouble panique est diagnostiqué par l’établissement des antécédents et caractérisé par des
attaques de panique récurrentes et inattendues, la crainte d’avoir d’autres attaques de panique, des
préoccupations à propos des implications possibles de l’attaque ou bien de ses conséquences et un
changement de comportement en relation avec les attaques. Les attaques de panique sont définies
comme des épisodes bien délimités de crainte ou de malaise intense, pendant lesquels quatre parmi
treize symptômes cardinaux (dont seulement quatre sont de nature cardiaque) surviennent de façon
brutale et atteignent leur acmé en moins de dix minutes (tableau 1).
Épidémiologie et diagnostic
Le trouble panique est un trouble anxieux qui est plus susceptible de survenir chez les femmes
âgées de 25 à 44 ans. Cependant, ce trouble est caractérisé par une vaste gamme de symptômes, pouvant être liés à la symptomatologie somatique réelle. Par exemple, dans une étude de cohortes, chez
les patients présentant des artères coronaires normales à l’angiographie, une douleur thoracique et un
trouble panique, l’âge moyen d’apparition de ce trouble était de 62 ans. D’autres variables prédictives
indépendantes du trouble panique comprennent une douleur thoracique atypique, l’absence de signes
de maladie cardiaque structurale et l’utilisation d’expressions descriptives telles que des «palpitations »
ou des « battements de coeur ».
La prévalence à vie du trouble panique dans la population générale est de 1 à 5 %. Le patient
ressent souvent une douleur thoracique atypique dont la prévalence est de 25 à 57 %. Parmi tous les
patients qui se présentent aux urgences en raison d’une douleur thoracique, 16 à 25 % sont atteints de
trouble panique, et on estime que 25 % de tous les patients vus en cardiologie sont atteints de ce trouble. La prévalence du trouble panique chez les patients présentant des palpitations est de 15 à 20 %.
Chez les patients atteints de coronaropathie, la prévalence du trouble panique est également plus
élevée. Trente pour cent des patients atteints de trouble panique se présentant aux urgences en raison
d’une douleur thoracique d’origine non cardiaque, ont des antécédents documentés de coronaropathie
et 6,5% des patients souffrant de douleur thoracique et dont l’angiogramme coronarien est positif sont
également atteints de trouble panique.
Fréquemment, les patients présentant des symptômes cardio-vasculaires importants ne manifestent
pas de signes de maladie organique importante. Par exemple, 10 à 20 % de tous les angiogrammes
coronariens effectués chez des patients atteints de douleur thoracique de type angineuse sont normaux
Paul Dorian, M.D.
David Fitchett, M.D.
Michael R. Freeman, M.D.
Shaun Goodman, M.D.
Anthony F. Graham, M.D.
Robert J. Howard, M.D.
Stuart J. Hutchison, M.D.
Anatoly Langer, M.D. (rédacteur)
Gordon W. Moe, M.D.
Juan Carlos Monge, M.D.
David Newman, M.D.
Trevor I. Robinson, M.D.
Duncan J. Stewart, M.D. (chef)
Bradley H. Strauss, M.D.
Kenneth R. Watson, M.D.
St. Michael’s Hospital
30 Bond St.,
Suite 9-004, Queen Wing
Toronto, Ont. M5B 1W8
Télécopieur : (416) 864-5330
Les opinions exprimées sont exclusivement celles
des membres de la division. Publié grâce à des
subventions sans restrictions.
ST. MICHAEL’S HOSPITAL
UNIVERSITY
OF TORONTO
Tableau 1 : Symptômes des attaques de
panique conformément au DSM-IV
Symptômes cardio-vasculaires
• Palpitations, battements de coeur ou
accélération du rythme cardiaque
• Sensation de « souffle coupé » ou impression
d’étouffement
• Douleur ou gêne thoracique
• Sensation de vertige, d’instabilité, de tête
vide ou impression d’évanouissement
Symptômes liés à l’activation neurohumorale
• Transpiration
• Tremblements ou secousses musculaires
• Sensation d’étranglement
• Paresthésies (sensations d’engourdissement
ou de picotements)
• Frissons ou bouffées de chaleur
Symptômes gastro-intestinaux
• Nausée ou gêne abdominale
Symptômes psychologique
• Déréalisation (sentiments d’irréalité) ou
dépersonalisation (être détaché de soi)
• Peur de perdre le contrôle de soi ou de
devenir fou
• Peur de mourir
Note : La présence de quatre symptômes sur
treize traduit une attaque de panique
selon le DSM-IV.
et jusqu’à 80 % de tous les patients atteints de douleur thoracique et dont l’angiogramme coronarien est négatif souffrent de trouble panique, de dépression, ou des deux, 30 à
60 % d’entre eux répondant aux critères du DSM-IV applicables au trouble panique.
Il est faux de présumer que le fait de rassurer le patient en
lui montrant un angiogramme indiquant une anatomie normale des art è res coro n a i res soulagera ses symptômes. Des
études ont démontré que 75 % des patients demeurent symptomatiques et continuent de prendre des médicaments cardioactifs, 50 % des patients continuent de se présenter aux
urgences ou de consulter leur médecin et 60 % demeurent
sans emploi ou conservent leur incapacité.
Environ un tiers des patients atteints de trouble panique
qui consultent un cardiologue peuvent être atteints d’un soustype de trouble panique appelé « trouble panique sans peur ».
Ces patients éprouvent la plupart des symptômes signalés par
d’autres patients atteints de trouble panique, mais ils ne men-
tionnent pas la peur pendant leurs attaques. Ce tro u b l e
panique « de forme fru s t e » devrait être part i c u l i è re m e n t
connu du cardiologue clinique car sa prévalence pourrait être
en fait en croissance.
Il existe plusieurs moyens de dépistage pour aider les
médecins à identifier les patients atteints de trouble panique.
Un bref interrogatoire de dépistage pourrait facilement être
e ff e c t u é : « Avez-vous déjà éprouvé de brefs épisodes
(quelques secondes ou minutes) de panique ou de terre u r
intense accompagnés de battements de coeur, d’essoufflement
ou d’étourdissement? » Cette question de dépistage peut permettre d’identifier la présence d’attaques de panique. On a
constaté que les attaques de panique permettent de prédire
l’apparition du trouble panique au cours de l’année suivante
chez un peu plus de deux tiers des patients et on estime que la
présence d’attaques de panique est tout aussi importante sur le
plan clinique que la présence du trouble panique.
Diverses substances panicogènes telles que le lactate de
sodium intramusculaire et intraveineux, la cholécystokinine
intraveineuse et le gaz carbonique en inhalation à 35 % peuvent être utilisés pour le diagnostic du trouble panique et la
p rovocation d’attaques de panique. Cependant, pour le
moment, ces épreuves de provocation sont principalement
utilisées comme des outils de recherche.
Physiopathologie
Jusqu’à présent, on n’a découvert aucun mécanisme physiopathologique définitif expliquant le trouble panique. Les
symptômes des attaques de panique semblent indiquer la
présence d’un trouble éventuel de l’axe du système nerveux
autonome. Cependant, aucune anomalie systématique n’a été
découverte, bien que les investigations initiales aient été axées
sur les anomalies des signaux efférents de l’axe du système
nerveux autonome. Il est possible que l’amplification des signaux eff é rents périphériques de l’axe du système nerv e u x
autonome résulte du traitement central des signaux afférents
au niveau du mésencéphale, la même région où sont traités les
signaux nociceptifs afférents. On a observé des anomalies de
l’activité métabolique dans les structures limbiques au moyen
d’études tomographiques par émission de positrons chez des
patients pendant une attaque de panique et dans le trouble
panique.
On a effectué peu d’études sur les changements hémodynamiques survenant au cours d’une attaque de panique. Les
attaques de panique sont connues pour être associées à la
tachycardie sinusale, l’arythmie, l’hypertension et l’hyperventilation. Il a été démontré que l’hyperventilation cause un
spasme des artères coronaires.
Morbidité et mortalité
L’évolution du trouble panique est habituellement
chronique et celui-ci peut s’amplifier ou s’atténuer. L’absence de
traitement du trouble panique a des effets sur la qualité de vie
et constitue un facteur de risque d’apparition d’une dépression
ou de suicide. Chez les patients atteints de trouble panique qui
se présentent aux urgences en raison d’une douleur thoracique,
CARDIOLOGIE
Conférences Scientifiques
l’incidence du trouble panique avec agoraphobie, de l’anxiété,
de la dépression et des idées suicidaires est également plus
élevée et ils obtiennent des scores de douleur plus élevés que
les patients qui ne sont pas atteints de trouble panique.
L’absence de traitement du trouble panique chez les
patients atteints de coronaropathie peut accroître la morbidité
et la mortalité, peut-être en raison du fait que le tro u b l e
panique peut aggraver les facteurs labiles. Par exemple, les
patients atteints d’attaques de panique sont plus susceptibles
de présenter une élévation de la tension artérielle, une
fréquence cardiaque plus élevée à l’épreuve sur tapis roulant
sous-maximale et un taux de cholestérol sérique plus élevé.
nombre de visites aux urgences et à avoir davantage de préoccupations hypochondriaques sur leur santé comparativement
aux patients présentant des palpitations, mais n’étant pas
atteints d’un trouble psychiatrique. Il existe une faible corrélation entre les symptômes et le rythme cardiaque dans cette
population et jusqu’à 48 % des sujets normaux sans trouble
panique présentent un degré semblable d’ectopie comparativement aux patients ayant des antécédents de palpitations.
Le suivi des patients atteints de trouble panique et de palpitations indique que ces patients continuent à présenter des
symptômes, à avoir recours aux re s s o u rces médicales et à
présenter une altération fonctionnelle.
Tableaux cliniques du trouble panique
Autres comorbidités cardiaques
Syndrome X
Il existe des données concluantes indiquant que les
patients atteints de trouble panique peuvent présenter d’autres
comorbidités. Chez ces patients, la fréquence du prolapsus
v a l v u l a i re mitral et de la cardiomyopathie est plus élevée.
D’autres patients pouvant souffrir de trouble panique comprennent ceux atteints du syndrome du cardiosimulateur, de
syncope et de tachycardie supraventriculaire.
Le syndrome X se manifeste par la présence d’un d’angor
typique et par une anatomie (c.-à-d. la lumière) des art è re s
coronaires angiographiquement normale. Initialement, l’objet
des travaux de recherche portant sur le syndrome X était de
démontrer les degrés subtils d’ischémie myocardique chez ces
patients. Ces recherches ont mené à l’élaboration de concepts
tels que l’angine microvasculaire et, plus récemment, les troubles de la fonction endothéliale.
Cependant, le concept que la douleur dans le syndrome X
est due à l’ischémie cardiaque n’a dans l’ensemble pas été
appuyé par des données physiologiques. Par conséquent,
plutôt que de mettre l’accent sur le coeur, on a davantage mis
l’accent sur un trouble primitif de la nociception cardiaque.
Chez les patients atteints du syndrome X, la douleur peut être
provoquée par une cardiostimulation du ventricule gauche de
faible intensité, l’injection d’un agent de contraste ou la perfusion d’adénosine.
Selon une autre théorie, le syndrome X est associé à un
trouble panique répondant à une définition rigoureuse chez
jusqu’à 60% des patients et peut être lié à un trouble nociceptif non spécifique.
Coronaropathie concomitante
Bien que le trouble panique soit fréquent chez les patients
présentant une douleur thoracique et une anatomie des artères
coronaires normales, cette affection est également présente
chez les patients atteints de coronaropathie. La douleur thoracique dans ce groupe de patients peut avoir une étiologie différente. Par exemple, dans une étude menée auprès de patients
atteints de coronaropathie avérée, présentant une douleur thoracique récurrente malgré un traitement médical et ne présentant aucun signe scintigraphique d’ischémie active, on a constaté que chez 50 % de ces patients, le trouble panique était la
cause de leurs symptômes. Parmi les patients atteints d’ischémie avérée, 19 % souffraient également de trouble panique
concomitant associé à leur douleur thoracique.
Palpitations
Les patients atteints de palpitations et de trouble panique
ont tendance à être plus jeunes et à avoir une incapacité plus
importante, à somatiser davantage, à effectuer un plus grand
Le coût pour le régime de santé
Chez plus de 50 % des personnes atteintes de tro u b l e
panique, la maladie n’est pas diagnostiquée. Les auteurs
d’une étude ont constaté que chez jusqu’à 98 % des patients
qui se présentaient aux urgences en raison d’une douleur
thoracique et qui répondaient aux critères de tro u b l e
panique, les cardiologues ne détectaient pas leur affection.
Parmi les patients qui consultent leur médecin de famille en
raison d’une douleur thoracique, environ 50 % sont atteints
de trouble panique. Cependant, dans une étude, peu de cas
ont été reconnus.
Chez les patients atteints de douleur thoracique et de
t rouble panique, les consultations de suivi sont plus nombreuses. Ils sont davantage adressés à un spécialiste et subissent
davantage d’analyses. Leurs prescriptions sont plus nombreuses
et ils reçoivent souvent une pharmacothérapie inappropriée.
Bien que l’on soupçonne un trouble psychiatrique chez certains patients ayant des palpitations ou une douleur thoracique, ils ne sont souvent pas orientés chez un spécialiste ou
ne reçoivent souvent pas de traitement. Chez les patients identifiés comme ayant fortement recours aux soins primaires, la
prévalence à vie du trouble panique est de 30 %.
Traitement
Le traitement consiste principalement en une pharmacothérapie (tableau 2) et en une thérapie cognitivo-comportementale. Des améliorations sont observées avec l’un ou
l ’ a u t res des traitements ou les deux au bout de six à huit
semaines ou plus tôt, et le traitement sera efficace chez 70 à
90 % des patients.
Pharmacothérapie psychoactive
Des études multicentriques contrôlées avec placebo ont
démontré l’efficacité clinique des benzodiazépines, des anti-
CARDIOLOGIE
Conférences Scientifiques
Tableau 2 : Pharmacothérapie spécifique utilisée pour le traitement du trouble panique
Inhibiteur sélectif du recaptage
de la sérotonine (ISRS)
Paroxétine
Fluoxétine
Dose initiale
10 mg po
tous les
deux jours
5 mg
po OD
25 mg po
tous les
2 jours
Délai d’action
(semaines)
4
4
Données sur
l’efficacité
d a n sl et ro u b l e
panique
Étudecontrôlée
avec
placebo
Données sur
l’efficacité
dans la
dépression
Antidépresseurs
tricycliques
(ATC)
Sertraline
Alprazolam
Clonazépam
10 mg po OD
0,25 à 0,5 mg
po TID
0,25 à 0,5 mg
po BID
4
8
1
1
Étude
ouverte
Étude
ouverte
Étude contrôlée
avec placebo
Étude
contrôlée
avec placebo
Étude
contrôlée
avec placebo
Étude contrôlée
avec
placebo
Contrôléeavec
placebo
Contrôlée
avec
placebo
Étude contrôlée
avec placebo
Sûr en cas
de surdose
OUI
OUI
OUI
NON
OUI
OUI
Risque de
dépendance
NON
NON
NON
NON
OUI
OUI
dépresseurs tricycliques et des inhibiteurs sélectifs du
recaptage de la sérotonine (ISRS) pour le traitement du
trouble panique. L’imipramine est l’unique agent antipanique qui s’est avéré efficace, en particulier chez les
patients atteints du syndro m e X. Cependant, il a été
démontré que l’imipramine augmente la fréquence cardiaque et la tension artérielle chez certains patients et
peut causer une hypotension orthostatique. Par conséquent, elle n’est peut-être pas le médicament qu’il est
le plus souhaitable d’utiliser chez les patients atteints de
maladie cardiaque éventuelle qui présentent également
un trouble panique.
Les ISRS sont actuellement les agents de première
intention dans le traitement du trouble panique. On a
constaté qu’ils étaient très efficaces, qu’ils n’engendraient
pas d’abus et que le traitement pouvait être facilement
amorcé par un cardiologue. Leur efficacité a été démontrée dans plusieurs études contrôlées avec placebo, la
p a roxétine ayant été la plus efficace pour traiter les
symptômes de panique. En outre, les ISRS ne causent
aucune réaction indésirable lorsqu’ils sont administrés
avec des médicaments cardioactifs. Cependant, ces
médicaments ont un long délai d’action comparativement aux benzodiazépines.
Pharmacothérapie cardioactive spécifique
Chez les patients présentant des palpitations mais
n’étant pas atteints d’arythmie, on a suggéré d’éliminer
l’ectopie à l’aide de médicaments cardioactifs, mais ces
Imipramine
Benzodiazépines
cas présentent une corrélation faible sinon nulle entre
les symptômes et le rythme cardiaque, et il n’existe
aucune preuve que les médicaments cardioactifs soient
efficaces. Les bêta-bloquants ont également été étudiés
dans le traitement du trouble panique. Les résultats sont
variables quant à la capacité des bêta-bloquants à
réduire les symptômes d’anxiété en général et quant à
leurs effets sur les symptômes somatiques dans le trouble panique.
Perspectives futures
Dans une étude, les oestrogènes se sont révélés
réduire la fréquence de la douleur thoracique chez les
femmes post-ménopausées atteintes du syndrome X. Bien
que sur la base de cette constatation les recherches sur la
cause des symptômes puissent être réorientées vers une
étiologie cardiaque, des travaux récents suggèrent que les
oestrogènes peuvent avoir des effets timiques et cognitifs
centraux et que leur efficacité dans la maîtrise des symptômes peut résider dans leur action centrale. Il est nécessaire d’effectuer d’autres études dans ce domaine.
Approche thérapeutique
Lorsque l’on soupçonne un trouble panique, on
devrait chercher à établir un diagnostic définitif. Le cardiologue peut poser une simple question de dépistage. Si
la réponse du patient évoque la présence d’un trouble
panique, le cardiologue devrait envisager un agent antipanique spécifique et adresser le patient à un psychiatre
CARDIOLOGIE
Conférences Scientifiques
Tableau 3 : Diagramme du diagnostic et du traitement du trouble panique
Trouble panique soupçonné
— douleur thoracique et aucun signe de
maladie organique
— douleur thoracique atypique chez les
patients atteints de coronaropathie
présentant des symptômes
ne correspondant pas à leur maladie
organique
— palpitations sans signe d’arythmie
importante lors de la surveillance
— palpitations sans corrélation entre les
symptômes et l’arythmie cardiaque lors de
la surveillance
— patients atteints de prolapsus valvulaire
mitral présentant des symptômes
importants
Présence d’attaques de panique
(voir le tableau 1)
OUI
NON
Trouble panique présent/soupçonné
[D’après les réponses au(x) question(s)
générale(s) de dépistage]
OUI
NON
Orientation vers un psychiatre
Envisager d’amorcer
un traitement (voir le tableau 2)
Traitement à
action immédiate
nécessaire
– clonazépam
– orientation vers un
psychiatre pour
modifier le traitement et opter pour
un ISRS
Présence d’un autre trouble anxieux?
– envisager d’orienter le patient vers
un psychiatre
Traitement au délai
d’action plus long
acceptable
Attaques de
panique récurrentes?
– orientation vers
un psychiatre
– envisager un
traitement
Pas d’attaques
de panique récurrentes
– symptôme isolé
– rassurer le patient
– envisager des séances
de counseling non spécifiques par le médecin
de famille
– envisager d’adresser le
patient à un psychiatre
– ISRS
±orientation vers un psychiatre
±psychologie/thérapies cognitives
CARDIOLOGIE
Conférences Scientifiques
pour que ce dernier effectue une évaluation plus approfondie
et lui prescrive un traitement (tableau 3).
Résumé
Le trouble panique est fréquent et peut être présent chez
les patients consultant leur cardiologue en raison de manifestations somatiques. Cependant, il est fréquent que les cardiologues n’envisagent pas ou ne traitent pas ce tro u b l e .
L’incapacité à établir le diagnostic de trouble panique ou le
traitement inapproprié de cette affection simulant un complexe de symptômes vasculaires obscurs suscite des frustrations chez toutes les personnes concernées qui sont inutiles si
l’on considère les connaissances actuelles, en particulier du
fait que le traitement anti-panique est sûr et efficace.
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Réunions scientifiques à venir
28 au 30 avril 1999
Clinical Cardiology Management and Diagnostic Dilemmas
Santa Fe, Nouveau-Mexique, États-Unis
(American College of Cardiology)
PERSONNE RESSOURCE : 301-897-5400
12 au 15 Mai 1999
NASPE Annual Scientific Sesions
Toronto, Ontario
PERSONNE RESSOURCE : (508) 647-0100
TÉLÉCOPIEUR : (508) 647-0124
EMAIL : [email protected]
19 au 22 mai 1999
14e réunion scientifique de
l’American Society of Hypertension
New York, New York, États-Unis
(American Society of Hypertension)
PERSONNE RESSOURCE : 212-644-0650
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La version française a été revisée par le Dr George Honos, Montréal.
©1999 Division de cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto, seule responsable du contenu de cette publication. Édition: Snell Communication Médicale Inc. avec la collaboration
de la Division de cardiologie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto. Tous droits réservés. Tout recours à un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Conférences scientifiques de
cardiologie doit être conforme aux renseignements d’ordonnance au Canada. Snell Communication Médicale Inc. se consacre à l’avancement de l’éducation médicale continue de niveau supérieur.
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