Le magazine de formation continue dentaire
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Le magazine de formation continue dentaire
issn 2196-8640 Vol. 2 • Issue 3/2014 Le magazine de formation continue dentaire 2014 édition française 3 | roots Revascularisation pulpaire | cosmetic ADSD – Dentisterie esthétique assistée par ordinateur | cad/cam CFAO dentaire au fauteuil avec scan d’empreinte silicone | implants Traitement implantaire de sites édentés | laser Parodontite et traitement laser Canalicules dentinaires propres et parfaitement intacts après traitement laser. L’univers au bout de vos TIPS. 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Rendez-vous sur le site www.lightwalkerlaser.com dès aujourd’hui ! éditorial _ DTSC Le magazine I Evidence Based Dentistry ... _En odontologie, comme pour toute profession médicale, tous nos actes devraient être réalisés en accord avec une preuve et une évidence scientifique. Néanmoins, quelle spécialité odontologique peut se vanter de ne reposer que sur de l’Evidence Based Dentistry ? en tout cas, pas l’endodontie que je connais bien. Cela veut-il dire que nous faisons au quotidien des actes qui ne sont pas valides et qui ne reposent sur aucune preuve scientifique ? ceci n’est pas pensable et notre conscience professionnelle nous empêcherait de prodiguer des traitements qui nous pourrions estimer dangereux. Dr Stéphane Simon Alors pourquoi l’odontologie ne peut reposer uniquement sur l’EBD ? Une des explications est qu’il existe très peu d’études avec « des preuves de haut niveau » ; et ceci pour des raisons très pratiques. Quiconque a participé à un projet de recherche clinique est conscient de la difficulté à évaluer nos traitements ; multiplicités des facteurs investigués, rappels des patients à 12 ou 24 mois, lourdeurs administratives, difficultés de plus en plus inquiétantes pour obtenir des financements, absence de relativité dans la rédaction des protocoles entre une étude sur un ciment canalaire et un médicament anticancéreux, etc. Ces facteurs, entre autres, rendent quasiment impossible la recherche clinique telle que nous aimerions la faire, notamment avec des cohortes de grande envergure et sur le long terme. La parodontologie y parvient cependant, probablement parce que finalement l’acte technique est moins prépondérant dans les facteurs investigués. Pour autant, doit-on rejeter tout traitement qui n’est pas « Evidence Based ». Certainement pas. Il y a quelques années, le concept de « Practive Based Dentistry » a été proposé, justement pour pallier les manques de preuves scientifiques. Il y a peu de journaux qui publient des « case reports » en langue française. Le magazine en fait partie. Les articles publiés dans ce nouveau numéro illustrent parfaitement une autre facette de l’odontologie, celle qui si développe à partir des connaissances glanées dans les congrès et mises en application sur des patients avec un suivi intéressant. Notre profession doit cependant s’auto réguler pour éviter de tomber dans l’excès de zèle ou de confiance, et trouver une limite entre « innovation constructive » et « expérimentation non contrôlée ». En effet, notre déontologie et notre conscience professionnelle nous obligent à un devoir de réserve, et doivent nous empêcher de nous hâter sur de nouvelles techniques non validées scientifiquement et qui pourraient donner de faux espoirs aux patients traités. Nous voyons donc qu’il est difficile de localiser la frontière ; les articles publiés dans ce numéro sont très encourageants pour nos patients, et nous ouvrent de très beaux horizons professionnels. À nous de savoir les utiliser à bon escient. Enfin, l’article des Drs Harichane, Le Khac et Ghighi nous démontre parfaitement que l’excellence ne reste pas enfermée dans les beaux quartiers parisiens, mais qu’elle s’ouvre aussi à l’humanitaire. Et ça, nous pouvons en être très fiers. Merci à eux. Bonne lecture. Dr Stéphane Simon MCU PH en sciences biologiques et endodontie (Université Paris Diderot, Paris 7) Responsable du Diplôme Universitaire Européen d’Endodontologie (Université Paris Diderot, Paris 7) Laboratoire INSERM UMR 872, Equipe 5 [email protected], www.due-garanciere.fr Le magazine 3_ 2014 I 03 I sommaire _ DTSC Le magazine page 10 I éditorial 03 page 12 42 Evidence Based Dentistry I implants I roots Un suivi de huit ans d’une réimplantation intentionnelle parfaitement réussie | Dr Muhamad Abu-Hussein et al. 10 Le futur de l’endodontie : la revascularisation pulpaire | Dr Philippe Sleiman ADSD : dentisterie esthétique assistée par ordinateur – Partie I Le trésor des Incas : le granit, l’or et le coca | Dr Yassine Harichane et al. 26 52 Soulagement de la douleur associée à la stomatite aphteuse récidivante | Dr Maziar Mir et al. 62 Parodontite et traitement laser | Dr Gérard Navarro 67 Futurabond M+ – avec chaque goutte vous gagnez ® Delta Cube – La solution laser dentaire à diodes au service de votre art | ERMA ELECTRONIQUE I rencontres I CAD/CAM Intégration de la CFAO Globale au quotidien | Dr Amandine Para 34 Traitement implantaire de sites édentés | Dr Peter Windisch et al. | VOCO 28 Apport des technologies numériques et de la CFAO en prothèse implantaire vissée : deux cas cliniques | Dr Richard Marcelat 58 | Dr Valerio Bini 22 44 I laser I cosmetic 12 Nouveau ! Zirkonzahn Prettau® Anterior – La zircone encore plus transparente | Zirkonzahn | Dr Stéphane Simon 06 page 22 La CFAO dentaire facile au fauteuil avec le scan d’empreinte silicone | Dr Olivier Landwerlin 68 Événements Internationaux I à propos de l’éditeur 69 70 | | Directives de soumission l’ours issn 2196-8640 Vol. 2 • Issue 3/2014 Le magazine de formation continue dentaire 2014 édition française 3 | roots Revascularisation pulpaire | cosmetic ADSD – Dentisterie esthétique assistée par ordinateur | cad/cam CFAO dentaire au fauteuil avec scan d’empreinte silicone 40 | implants Traitement implantaire de sites édentés coDiagnostiX – La chirurgie prothétiquement guidée ™ | laser Parodontite et traitement laser Crédit photo de couverture : ERMA ELECTRONIQUE, www.erma-medical.com | Euromax-Monaco page 344 04 I Le magazine 3_ 2014 page 52 page 58 TRIOS® - PLUS QU’UNE EMPREINTE EMPREINTES NUMÉRIQUES AVEC COULEURS RÉALISTES DÉFINISSEZ LES TEINTES DES DENTS LORS DE LA NUMÉRISATION LIMITE CERVICALE D’UNE PRÉCISION PARFAITE PAR PHOTOS HD A1 Color Digital Impressions A2 A3 A3.5 A4 Shade Measurement HD Photos Choisissez la solution TRIOS® optimale pour votre cabinet – Cart, Pod ou intégrée au fauteuil www.3Shapedental.com/TRIOS I roots _ réimplantation intentionnelle Un suivi de huit ans d’une réimplantation intentionnelle parfaitement réussie Auteurs_ Dr Muhamad Abu-Hussein, Dr Sarafianou Aspasia, Grèce ; Pr Watted Nezar & Dr Abdulgani Azzaldeen, Israël après le scellement des foramens apicaux ». Toujours selon lui, c’est « l’acte qui consiste à extraire délibérément une dent, et après examen, diagnostic, manipulation endodontique et restauration, à réinsérer la dent dans son alvéole originale, afin de remédier à un échec endodontique clinique ou radiographique apparent ».4 S’il réussit, ce traitement en un temps permettra de conserver l’esthétique dentaire naturelle.5 Fig. 1 Fig. 1_Diagnostic de l’état pulpaire : nécrose, poche parodontale étroite d’une profondeur de 10 mm, mobilité de degré 1+. _Résumé La réimplantation intentionnelle est pratiquée depuis de nombreuses années pour traiter des dents dépulpées. Bien que le taux de réussite d’une réimplantation intentionnelle soit nettement inférieur à celui d’un traitement endodontique classique ou chirurgical, cette technique devrait toujours être envisagée comme solution de remplacement d’une extraction dentaire. Cet article présente un cas de traitement d’une deuxième molaire inférieure, par réimplantation intentionnelle et obturation à rétro. Après huit ans, les radiographies prises lors de la visite de contrôle n’ont indiqué aucun signe de modifications pathologiques. _Introduction La réimplantation intentionnelle (RI) consiste à extraire une dent pour réaliser un traitement extrabuccal du canal radiculaire, et un curetage si une lésion apicale est présente, puis à réinsérer la dent dans son alvéole.1,2 En 1982, Grossman3 a défini cette technique comme étant « l’extraction intentionnelle d’une dent et sa réinsertion dans l’alvéole, presque immédiatement 06 I Le magazine 3_ 2014 La méthode a été décrite pour la première fois il y a près de mille ans. Au onzième siècle après J.-C., Abulcasis a relaté une réimplantation et l’utilisation de ligatures, pour assurer la contention de la dent réimplantée.6 D’autres comptes rendus ont suivis. Fauchard en 1712,7 avec une RI réalisée 15 minutes après l’extraction, Berdmore en 1768 avec une RI de dents matures et immatures,8 Woofendale en 1783 avec une RI de dents compromises.9 En 1778, Hunter pensait qu’un ébouillantage de la dent extraite avant la réimplantation, pouvait contribuer à éliminer la pathologie de l’élément.10 En 1890, Scheff11 s’est intéressé au rôle du ligament alvéolo-dentaire (LAD) dans le pronostic d’une réimplantation dentaire. En 1955, Hammer12 a décrit l’importance de laisser un LAD intact, sur des dents intentionnellement réimplantées. Il pensait qu’un LAD sain est indispensable pour le réattachement et la rétention des dents réimplantées. Selon ses déclarations « on pouvait s’attendre à une durée de rétention moyenne de 10 ans, lorsque la réimplantation était réalisée dans des conditions techniquement irréprochables ». En 1961, Loe et Waerhaug13 ont tenté une réimplantation immédiate des dents, pour maintenir la vitalité du LAD. Une ankylose a ainsi été évitée ; par contre, toutes les dents ont présenté une résorption réparée par du cément. Ces résultats ont été confirmés par Deeb en 196514 et Edwards en 1966.15 En 1968, Sherman16 a démontré que la vitalité du LAD normal pouvait être préservée. Une réimplantation intentionnelle est spécifiquement indiquée : roots _ réimplantation intentionnelle I _lorsque tous les autres traitements endodontiques, chirurgicaux et non chirurgicaux, ont échoué ou sont jugés impossibles à réaliser ; _lorsque l’incapacité du patient d’ouvrir grand la bouche, ne permet pas la réalisation d’un traitement endodontique non chirurgical ou d’une chirurgie endodontique périradiculaire ; _dans le cas d’obstructions des canaux radiculaires ; et _en présence de défauts radiculaires dus à une perforation ou une restauration dans des zones inaccessibles par le biais de l’approche chirurgicale habituelle, sans perte excessive de la longueur radiculaire ou de l’os alvéolaire. Les contre-indications peuvent être notamment : _la présence de racines longues et courbes ; _la présence de maladies parodontales avancées qui ont conduit à un support parodontal insuffisant et à une mobilité dentaire ; _la présence de dents pourvues de plusieurs racines divergentes qui excluent la possibilité d’une extraction et d’une réimplantation ; et _la présence de dents atteintes d’une carie ne pouvant être restaurée. Afin d’assurer le meilleur pronostic à long terme de la réimplantation intentionnelle d’une dent, celle-ci doit demeurer hors de l’alvéole le moins longtemps possible, et l’extraction de la dent doit être atraumatique, pour minimiser une lésion du cément et du LAD.1,7,8 Le LAD attaché à la surface radiculaire doit être maintenu humide dans une solution saline, le Viaspan, une solution saline équilibrée de Hanks, ou une solution de doxycycline durant tout le temps où la dent se trouve en dehors de l’alvéole. Nous avons documenté trois cas cliniques qui exemplifient la possibilité d’utiliser la réimplantation intentionnelle comme solution durable du traitement de cas endodontiques choisis. L’objet de cet article est de décrire un cas de RI qui a permis d’éviter efficacement l’extraction dentaire.13-15,17 Fig. 2 givo-dentaire autour de la dent 37 n’excédant pas 3 mm. L’examen radiographique a indiqué un échec endodontique, associé à une radioclarté périradiculaire (Fig. 2). La patiente a été anesthésiée et la dent 37 a été extraite et placée dans une éponge de gaze stérile, saturée d’une solution saline. La plaie a été recouverte d’une compresse de gaze stérile et il a été demandé à la patiente de serrer les dents, afin d’immobiliser la compresse. Une résection des racines mésiales et distales a été réalisée, en biseautant l’apex radiculaire avec une fraise 702, montée dans une pièce-à-main droite. La racine mésiale a été préparée à rétro, à l’aide d’une fraise boule 1/2 montée sur un contre-angle, en présence d’une irrigation abondante. Les canaux radiculaires ont été obturés à rétro avec du MTA (Fig. 3). La procédure extrabuccale étant terminée, l’alvéole a été délicatement irrigué avec une solution saline normale pour éliminer le caillot, et la dent a été réimplantée. Aucune contention n’a été nécessaire. Six semaines plus tard, la patiente ne présentait plus aucun symptôme et la dent réimplantée était stable dans son alvéole. Nous avons dès lors recommandé à la patiente d’entreprendre la restauration définitive de la molaire Fig. 3 Fig. 2_Radiographie après six mois : même profondeur de poche, mobilité de degré 2, exsudat en abondance. Fig. 3_Dent extraite, apex obturé avec MTA ; aucun exsudat et mobilité de degré 1+ lors de la visite de contrôle à deux mois. Fig. 4_Radiographie après six semaines montrant la lésion périapicale en voie de cicatrisation. Fig. 5_Radiographie après six mois n’indiquant aucune fracture ; aucun élargissement du LAD, mobilité de degré 1. _Étude de cas Une patiente âgée de 48 ans m’a été adressée pour l’évaluation et le traitement d’une douleur localisée à la deuxième molaire inférieure gauche (dent 37). La patiente a expliqué avoir souffert récemment d’une douleur extrêmement lancinante dans la région de cette molaire. La douleur irradiait jusqu’à l’oreille gauche et avait duré trois jours consécutifs. La patiente a également expliqué que son chirurgien-dentiste avait réalisé un traitement du canal radiculaire après une préparation cavitaire (Fig. 1), quelques mois avant de me consulter. L’examen a révélé une sensibilité à la percussion et à la palpation, et une profondeur du sillon gin- Fig. 4 Fig. 5 Le magazine 3_ 2014 I 07 I roots _ réimplantation intentionnelle réimplantée (Figs. 4–8). Après un an (Fig. 9), trois ans (Fig. 10), quatre ans (Fig. 11) et huit ans (Fig. 12), la patiente est revenue pour une évaluation et la dent a été radiographiée. Les clichés n’ont indiqué aucun signe de résorption et la patiente était asymptomatique. _Discussion Fig. 6 La réimplantation intentionnelle (RI) est une procédure endodontique acceptable dans les cas où des traitements endodontiques chirurgicaux et intracanalaires ne sont pas recommandés. Quoique n’étant pas une pratique courante, la RI est une possibilité de traitement que les chirurgiens-dentistes devraient envisager dans ces conditions. Le non-respect des protocoles standards pendant la RI peut mener à une résorption radiculaire dans l’espace d’un mois, et à une ankylose dans les deux premiers mois qui suivent le traitement.17,18 La plupart des processus de résorption sont diagnostiqués au cours des deux ou trois premières années. Cependant, bien que rare, une nouvelle résorption est susceptible de se produire même après cinq ou dix ans.17 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 6_Photographie intrabuccale montrant la situation clinique. Fig. 7_Contacts interdentaires étroits. Fig. 8_Présence d’une récession gingivale, profondeurs des poches parodontales de 2-3 mm autour de la dent. Présence d’un léger saignement au sondage. Vu les taux de réussite variables rapportés par divers investigateurs, il est difficile de prédire le résultat d’une RI. Bender et Rossman19 ont évalué 31 cas dont le taux de réussite global s’élevait à 80,6 % (six échecs enregistrés). Les dents réimplantées ont été conservées pour des durées allant de 1 jour à 22 ans. Une deuxième molaire inférieure, perdue après trois semaines, a été réimplantée efficacement une seconde fois, sans aucun signe d’échec après 46 mois de suivi. Fig. 9_Radiographie de suivi après un an. Fig. 10_Radiographie de suivi après trois ans. Majorana et al.20 ont suivi 45 cas de traumatisme dentaire pendant cinq ans, et ont consigné les complications ainsi que les réponses au traitement. Parmi ceux-ci, neuf étaient associés à une luxation (20 %) et 36 (80 %) à une avulsion. Les auteurs ont identifié 30 cas de résorption inflammatoire (18 transitoires et 12 progressifs) et 15 cas d’ankylose avec résorption de remplacement par du tissu osseux. Aqrabawi18 a évalué deux cas de RI et d’obturation à rétro de deuxièmes molaires inférieures. Lors de la visite de contrôle à cinq ans, les radiographies n’ont indiqué aucun signe de modifications pathologiques. Selon Nuzzolese et al.,21 les données de la littérature indiquent des variations de 70 à 91 % dans les taux de réussite d’une RI après cinq ans. Al-Hezaimi et al.22 ont traité un sillon radiculaire qui compromettait gravement la santé parodontale d’une jeune fille de 15 ans, par la combinaison d’un traitement endodontique, d’une RI et l’utilisation d’Emdogain (Straumann). Lors de la visite de suivi à un an, la patiente était dans un état satisfaisant et présentait une cicatrisation active évidente. Demiralp et al.23 ont évalué les résultats cliniques et radiographiques de RI de dents dans un contexte de parodontopathie, après préparation des surfaces radiculaires avec du chlorhydrate de tétracycline. Treize patients (sept femmes et six hommes ; tranche d’âge : 35-52 ans), présentant 15 dents compromises sur le plan parodontal, et non restaurables, ont été inclus dans cette étude. Pendant la procédure de réimplantation, les dents atteintes ont été délicatement extraites et les surfaces radiculaires débarrassées du tissu de granulation, du tartre, du ligament alvéolo-dentaire et du cément nécrosé. Du chlorhydrate de tétracycline, à une concentration de 100 mg/mL, a été appliqué sur les surfaces radiculaires pendant 5 minutes. Les dents ont ensuite été réinsérées dans leur alvéole respective et stabilisées par une contention. Après six mois, aucune résorption radiculaire ou ankylose n’a été observée sur les radiographies. Bien que la période d’évaluation ait été de courte durée, les auteurs suggèrent qu’une RI peut être une solution de remplacement de l’extraction dentaire, dans des cas dont la dégradation parodontale est avancée et la prise en charge par un autre traitement inenvisageable. Araujo et al.24 ont démontré que la résorption ra diculaire, l’ankylose et la formation d’une nouvelle attache, parmi d’autres processus, caractérisaient la cicatrisation d’une racine réimplantée extraite de son alvéole et privée de cémentoblastes vitaux. Il a également été prouvé qu’un traitement par Emdogain, qui consiste à préparer la surface radiculaire détachée avec de l’EDTA puis à y appliquer des protéines de matrice amélaire, ne perturbait pas le processus de cicatrisation. Fig. 9 08 I Fig. 10 Le magazine 3_ 2014 Peer25 a examiné neuf cas de RI qui illustraient la faisabilité de la procédure dans de nombreuses indications. Seul un cas de réimplantation a présenté des signes pathologiques, sous la forme d’une résorption roots _ réimplantation intentionnelle I radiculaire ou d’une ankylose. Le rapport de Peer semble indiquer qu’une RI est une procédure fiable et prévisible, et doit être envisagée plus souvent comme méthode de traitement, afin de conserver la denture naturelle. Yu et al.26 ont rapporté un cas où une double lésion endodontique et parodontale d’une première molaire inférieure a été traitée par RI et application d’hydroxyapatite. La chirurgie a été suivie quatre mois plus tard par une restauration sous forme d’une couronne de recouvrement total en céramo-métal. Lors de l’examen de suivi à 15 mois, la dent était saine, tant sur le plan clinique que radiographique, et fonctionnait de manière tout à fait satisfaisante. Shintani et al.27 ont réalisé une RI d’une incisive inférieure immature qui présentait une lésion péri apicale réfractaire. L’incisive a été extraite et la lésion périapicale éliminée par curetage. Le canal radiculaire de la dent a ensuite été rapidement irrigué, puis a été obturé avec une pâte à base d’hydroxyde de calcium et d’iodoforme, après quoi la dent a été stabilisée au moyen d’un arc métallique de contention. Cinq ans plus tard, aucune anomalie clinique ou radiographique n’a été observée et l’apex radiculaire avait été obturé par la formation d’un pont apical. Kaufman28 a rapporté des résultats très positifs du traitement d’une molaire supérieure par RI, après une période de suivi de quatre ans. Une première molaire inférieure réimplantée par Czonstkowsky et Wallace29 n’a présenté aucun signe de résorption et d’ankylose après six mois.14 Plusieurs investigateurs ont signalé des taux de réussite variant de 52 à 95 % pour des dents supérieures, dans le cadre de suivis couvrant d’une à 22 années.2,15-17 Bender et Rossmann19 ont rapporté un taux de réussite de 77,8 % pour des molaires. Sur 14 molaires inférieures, le taux de réussite s’est élevé à 85,7 % pour les premières molaires et à 71,4 % pour les deuxièmes molaires. Parmi les quatre molaires supérieures, dont trois premières molaires et une deuxième molaire, une seule première molaire supérieure a mené à un échec, et par conséquent à un taux de réussite de 66,7 % pour le groupe des premières molaires.2 Raghoebar et Vissink30 ont réimplanté 29 dents, dont deux premières molaires inférieures, 17 deuxièmes molaires inférieures, une troisième molaire inférieure et 9 deuxièmes molaires supérieures, et les ont suivies sur une durée moyenne de 62 mois. Le taux de réussite s’est élevé à 72 % et 25 de ces dents sont toujours fonctionnelles.18 _Conclusion Pour que l’extraction et la réimplantation soient une réussite, il est nécessaire de réunir les critères qui suivent : Fig. 11 Fig. 12 _Le patient doit donner son consentement éclairé. _Toutes les racines doivent être de forme conique. _Les dents doivent être quelque peu mobiles. _Il est indispensable de posséder une bonne connaissance de la chirurgie buccale sur le plan des procédures d’extraction. Fig. 11_Radiographie de suivi après quatre ans. Fig. 12_Radiographie de suivi après huit ans. La réimplantation intentionnelle est une solution de traitement qu’il convient de ne pas sous-estimer, surtout lorsqu’une option chirurgicale ou endodontique conventionnelle n’est pas réalisable. Elle représente un excellent traitement dont le résultat est prévisible. J’ai réalisé environ 30 réimplantations et n’ai perdu qu’une seule dent jusqu’à présent. S’il veut parvenir à un résultat concluant d’un traitement par extraction et réimplantation, le praticien doit avoir le patient idoine et les relations idoines avec ce patient. Le praticien doit également être en mesure d’évaluer la dent et avoir l’assurance qu’elle peut être extraite sans fracture. Il doit en outre être en mesure de reconnaître les morphologies dentaires susceptibles de mener à des problèmes d’extraction. C’est là un savoirfaire qui se forge par l’expérience. Une réimplantation est une méthode de traitement prévisible et acceptable dans mon cabinet, chez des patients dont les canaux radiculaires nécessitent un retraitement dû à un échec, ou des patients dont le traitement ne peut être réalisé en raison d’un processus sclérosant des canaux._ Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible auprès de l’éditeur. _contact Le magazine Dr Muhamad Abu-Hussein 123 Argus St. 10441 Athènes, Grèce [email protected] Le magazine 3_ 2014 I 09 I roots _ revascularisation pulpaire Le futur de l’endodontie : la revascularisation pulpaire Auteur_Dr Philippe Sleiman, Liban Fig. 1 Fig. 2 _La manière conventionnelle de traiter les dents immatures avec des abcès péri-radiculaires, est de recourir à la méthode d’apexification, avec laquelle l’hydroxyde de calcium est employé comme médicament intracanalaire, après instrumentation des fines parois canalaires. L’hydroxyde de calcium s’est avéré être un médicament efficace intracanalairement, car il crée un environnement propice à la formation d’un pont de tissu dur à l’apex. Cependant, il a un inconvénient majeur, dû à son pH élevé : il digérera des tissus en contact immédiat avec lui, et détruira de ce fait, des tissus avec le potentiel de se différencier en une nouvelle pulpe, ce qui a comme conséquence, des dents avec des racines minces et fragiles qui sont susceptibles de se casser. La régénération du tissu pulpaire a été identifiée comme étant une nouvelle méthode de traitement pour la pulpe irritée, enflammée ou nécrotique. Son principal avantage se situe dans la possibilité de développement ultérieur de la racine et du renforcement des parois canalaires par un dépôt du tissu dur, renforçant la racine contre la fracture. Cette méthode dépend principalement de la néoformation pulpaire au-dessus de la pulpe résiduelle. Elle est basée sur la présence de cellules mésenchymateuses indifférenciées dans la pulpe et dans la 10 I Le magazine 3_ 2014 dentine, qui deviendront des cellules souches et se différencieront en odontoblastes qui seront plus tard, responsables de la formation des ponts de dentine. La nouveauté du cas clinique présenté ici, est qu’il est un des rares cas publiés jusqu’ici, démontrant l’utilisation d’une technologie duelle de pâte antibiotique et d’instrumentation du tissu pour l’apexification. _Cas clinique Une jeune patiente a été adressée au cabinet, souffrant d’une molaire inférieure. La radio a indiqué une lésion sur les deux racines, avec les canaux mésiaux pas encore pleinement formés, en ce qui concerne la longueur et le diamètre (Fig. 1). Après discussion du cas avec les parents et l’explication de la nouvelle technique, j’ai ouvert la molaire en conditions très aseptiques. La racine distale a montré des signes de léger saignement, donc la pulpe était relativement vitale. Les racines mésiales n’ont pas montré de signes de saignement, mais la pulpe résiduelle était clairement visible au microscope. Après irrigation copieuse à la chlorhexidine dans les racines mésiales et distales, une solution de SmearClear (SybronEndo) a été instillée, et une activation passive avec une lime K N°10 a été exécutée dans les canaux mésiaux, avec juste un peu de saignement. De l’eau distillée a été employée pour rincer tous les produits chimiques et une pâte roots _ revascularisation pulpaire Fig. 3 antibiotique duelle a été placée. Ensuite, un ionomère de verre a été placé en technique sandwich, sous un composite (Fig. 2). La patiente ne s’est plainte d’aucune douleur, juste un léger inconfort. J’ai contacté les parents de la patiente, à plusieurs reprises, pour leur proposer un contrôle mais malheureusement, ils n’ont pas répondu. Après 18 mois, j’ai reçu un appel d’eux, me disant que la patiente ressentait un certain désagrément. Je lui ai immédiatement donné un rendez-vous et je fus étonné de voir à la radio, une formation complète des racines mésiales et la fermeture de la racine distale (Fig. 3). La raison de la gêne était une fente coronale avec une perte d’une partie du composite. La fuite coronale était donc le problème principal. Les racines étaient alors complètement matures et j’ai donc effectué un traitement de canal radiculaire conventionnel, en utilisant les TF (Twisted Files : limes torsadées) pour un traitement crown-down, et un agrandissement apical jusqu’à la taille 45 en mésial, et 50 en distal, avec des limes K3, de conicité .04. Les canaux radiculaires ont été scellés en utilisant le RealSeal (SybronEndo ; Fig. 4). La patiente a été envoyée chez son dentiste pour la restauration molaire. _Discussion Les tentatives de régénérer le tissu pulpaire dans des conditions inflammatoires ou de nécrose pulpaire, se sont avérées être infructueuses. En présence d’une infection, les cellules souches de la pulpe semblent être incapables à la minéralisation et au dépôt du pont tertiaire en dentine. Il est donc nécessaire de désinfecter le canal radiculaire, d’une façon qui n’empêche pas la guérison et l’intégration de la pulpe instrumentée avec les parois radiculaires. La désinfection du système radiculaire est réalisée par l’irrigation abondante, suivie d’application d’un mélange d’antibiotiques pendant plusieurs semaines. La pâte antibiotique doit être remplacée I Fig. 4 seulement quand les signes cliniques montrent douleur ou gêne, ce qui se produit généralement quelques semaines après le traitement. Afin de préserver le tissu conjonctif pulpaire, qui semble agir en tant qu’échafaudage pour le développement ultérieur des cellules souches, le gluconate de chlorhexidine est employé pour l’irrigation intracanalaire au lieu du NaOCl, parce que ce dernier est bien connu pour sa dissolution des tissus mous. L’élimination de la boue dentinaire est essentielle pour le contact intime entre les cellules souches et les nutriments venant de l’échafaudage. La mise en place d’antibiotiques est nécessaire après un traitement particulier, et dans le cas présent, un mélange de deux antibiotiques (Augmentin, amoxicilline liée à de l’acide clavulanique, et métronidazole) a été employé. L’amoxicilline est un antibiotique à large spectre, avec une fonction bactéricide et qui est capable d’empêcher la synthèse de la membrane cellulaire bactérienne pendant sa phase de croissance, due à l’inhibition concurrentielle de la transpeptidase. L’acide clavulanique a une activité antibactérienne faible, mais il se lie, irréversiblement, à la bêta-lactamase, empêchant la décomposition de l’amoxicilline. La dent est scellée hermétiquement avec une restauration composite en technique sandwich, avec un ionomère en verre._ _l’auteur Le magazine Dr Philippe Sleiman Advanced American Dental Center Al Bateen Area, Abu Dhabi, et Dubai American Dental Center Jumeirah road, Dubai Émirats arabes unis [email protected] Le magazine 3_ 2014 I 11 I cosmetic _ conception esthétique numérique du sourire Aesthetic Digital Smile Design ADSD : dentisterie esthétique assistée par ordinateur – Partie I Auteur_Dr Valerio Bini, Italie Fig. 2 Fig. 1 Fig. 1_Équipe médicale d’esthétique faciale et vision interdisciplinaire. Fig. 2_ADSD et planification virtuelle. Fig. 3_Photos et plan esthétique. _Introduction Le concept de l’esthétique a été évoqué par divers auteurs et débattu par les philosophes les plus éminents, et bien qu’ils l’abordent d’une manière subjective, tous conviennent que le terme a une origine commune avec la nature. C’est pourquoi je pense que la chirurgie dentaire esthétique joue un rôle prépondérant. Secondé par la technique et la perception visuelle de l’équipe dentaire, l’objectif ultime doit être d’apporter notre précieuse contribution à la reproduction de la « nature humaine », qu’il est si simple d’observer et pourtant si difficile d’imiter. Au regard particulièrement de la composante esthétique du tiers inférieur du visage, le chi- Fig. 3 12 I Le magazine 3_ 2014 rurgien-dentiste a la possibilité de jouer son rôle d’architecte et d’artisan des tissus buccaux et péribuccaux et de modeler la physiologie du sourire. _Concepteur du sourire : un nouveau moyen de communication La profession dentaire est de plus en plus confrontée et contrainte de s’intégrer à la réalité d’une spécialité multidisciplinaire du visage et du sourire, dont la vision interdisciplinaire accorde à celui qui s’occupe de la composante esthétique dentaire un rôle important, si pas déterminant. Le jeu de l’équilibre entre les dents, les tissus intrabuccaux et péribuccaux, les visages, les sourires et les gens crée un idéal esthétique, autrement dit une synergie entre le sens artistique et le savoir-faire qui est essentielle pour percevoir dans un ensemble, l’intégralité et l’équilibre de la conception et la composition des éléments dentaires dans le contexte « facial ». L’esthétique actuelle est de plus en plus liée à la mesure, la proportion et la symétrie, trois constantes déjà connues des civilisations anciennes mais que notre présente ère du numérique a parfaites. Les connaissances scientifiques actuelles mettent à la disposition des professionnels, diverses options thérapeutiques. La coopération entre différents spécialistes (orthodontistes, implantologues, parodontistes, prothésistes dentaires, chirurgiens maxillofaciaux, chirurgiens plasticiens et cosmetic _ conception esthétique numérique du sourire esthétiques) et la vision interdisciplinaire dont il est question plus haut, permettent l’élaboration de plans de traitement avec une précision plus grande que jamais (Fig. 1). Par ailleurs, la possibilité de visionner des images réalisées à des kilomètres de distance, grâce à des vidéoconférences sur des outils tels que Skype, confère au chirurgien-dentiste esthétique un rôle de chef d’orchestre, et lui offre un nouveau moyen de collaborer avec d’autres professionnels. Aujourd’hui, l’avènement de la dentisterie numérique ne permet plus de travailler de manière ergonomique et à un niveau élevé de qualité I Fig. 4a Fig. 4b Fig. 4c Fig. 4d si l’on ne respecte pas des protocoles précis, permettant de prévoir un résultat standard qui doit correspondre à l’issue clinique idéale (planification virtuelle). L’utilisation de logiciels 2D et 3D associée aux techniques de retouche photo et de transformation d’images numériques (édition d’images numériques), nous donne maintenant la possibilité de définir des données et des paramètres individualisés, pour chaque exigence esthétique clinique particulière du remodelage du sourire. L’union de la technologie numérique Figs. 4a–d_Statut iconographique relatif au plan frontal, 45°, 90°. Fig. 5a_Support de transfert analogique facial. Fig. 5b_Transfert de mesures analogiques et jauge numérique. Fig. 5a Fig. 5b Le magazine 3_ 2014 I 13 I cosmetic _ conception esthétique numérique du sourire moderne, de l’expérience et de la sensibilité du chirurgien-dentiste, essentielle pour une conception efficace du sourire, permet au patient de mieux prévoir les résultats esthétiques finaux, et de décider du traitement d’un commun accord avec le praticien. C’est ainsi que le mariage de termes tels que chirurgie dentaire esthétique, vision interdisciplinaire, dentisterie numerique et prévisibilité, m’a conduit à penser qu’un nouveau profil professionnel pouvait être créé, celui du « concepteur du sourire », dont la qualité fondamentale est de pouvoir communiquer avec le patient, protagoniste incontestable de la chirurgie dentaire esthétique, ainsi qu’avec l’équipe esthétique, composante indispensable à l’élaboration de la planification virtuelle. Mon idéal serait d’avoir à ma disposition un instrument unique, dont l’utilisation est totalement proportionnée au modus operandi du concepteur du sourire. Dans l’espoir que ceci devienne une réalité, je me suis attelé depuis longtemps à utiliser divers logiciels, afin de créer un protocole de conception numérique esthétique du sourire (ADSD). Son seul but est de compléter les autres éléments diagnostiques importants et utiles pour l’établissement d’un diagnostic et d’un pronostic, dont l’enjeu est la santé et le bien-être du patient. Par ailleurs, dès lors qu’il existe aussi une méthode de simulation prévisible du plan de traitement esthétique, il est conseillé d’obtenir un consentement préalable du traitement esthétique envisagé. Seul l’appui de vrais prototypes cliniques, tels qu’un mock-up, conduiront à un véritable consentement éclairé et solide au plan thérapeutique prévu. Il est utile de rappeler ici que le code de déontologie dentaire prévoit que le chirurgien-dentiste est tenu de respecter trois principes fondamentaux dans l’exercice de sa profession : prudence, diligence et compétence technique. Fig. 5c _ADSD : méthode et protocole Fig. 6 En complément de ce qui a été dit précédemment, l’ADSD doit être avant tout un outil permettant d’améliorer la communication avec le patient. Au moyen des images élaborées, il sera possible de visualiser sur l’écran numérique des représentations d’avant et d’après traitement, de présenter un indice de prévisibilité et des points de comparaison explicites au patient. Un autre fait marquant est l’introduction de la planification esthétique clinique en dentisterie esthético-prothétique, au regard de l’analyse et du plan de traitement odontotechnique, qui peut notamment être intégrée au diagnostic et au plan chirurgical plastique et maxillo-facial (Fig. 2). Le protocole prévoit avant tout l’acquisition d’images vidéos et numériques plein cadre du patient, surtout des images vidéos qui permettent de capturer les phases dynamiques du sourire, par rapport à sa physiologie (mimiques, composante phonétique, relation dento-labiale). L’importation de ces données cruciales dans le dossier clinique numérique du patient, terminera l’anamnèse qui fait partie intégrante de l’examen Fig. 7 14 I Le magazine 3_ 2014 cosmetic _ conception esthétique numérique du sourire I objectif intra et extrabuccal, lequel fera ensuite l’objet d’une analyse esthétique selon les principes directeurs principaux. Nous pourrions donc définir cette partie comme le troisième volet de la méthodologie que nous dénommerons « élaboration analytique », pendant laquelle nous examinerons la composante esthétique du sourire, les traits morphologiquement déterminants du visage et du sourire et notamment les points de repères fondamentaux obtenus au moyen du logiciel Facemaker. La phase de création des données numériques suivantes est la planification virtuelle à l’aide de l’édition d’images numériques, qui sera suivie de la maquette en cire diagnostique (wax-up) numérique et analogique, de la maquette de simulation (mock-up), du modèle esthétique provisoire et de la restauration définitive. La méthodologie numérique, assurée principalement par la retouche vidéo, est aussi très fiable en relation avec les images du cas clinique concerné, notamment en ce qui concerne les retouches fonctionnelles et les modifications morphologiques éventuelles, que les prothésistes dentaires du laboratoire comprendront beaucoup plus aisément si elles sont assorties de légendes explicatives et de commentaires verbaux. Il importe de pouvoir interagir avec d’autres systèmes numériques, c’est-à-dire de pouvoir implémenter l’ADSD dans des simulations orthodontiques numériques, des modèles numériques, la CFAO, etc., ce qui confère ainsi un caractère multimédia à la méthodologie. Fig. 8 _Acquisition et importation d’images numériques Si l’on revient à la première phase de la conception numérique esthétique du sourire, qui porte sur l’acquisition et l’importation des photos du patient, il faut Fig. 9 Fig. 5c_Activation de mesures analogiques avec règle numérique. Fig. 6_Distance focale et analyse de la composante esthétique. Fig. 7_Analyse faciale. Fig. 10 Fig. 8_Analyse dentaire. Fig. 9_Analyse dento-labiale. Fig. 10_Analyse gingivale. Le magazine 3_ 2014 I 15 I cosmetic _ conception esthétique numérique du sourire Fig. 11a Fig. 11b Fig. 12 Figs. 11a & b_Modèle dentaire numérique – contours. Fig. 12_Base de données personnelles constituée d’une composition de dentures ou d’une sélection d’éléments unitaires. 16 I Le magazine noter que ces photos devraient si possible être prises avec un appareil reflex numérique, doté de caractéristiques semi-professionnelles et d’un système d’éclairage satisfaisant (de nos jours, il est possible de suivre des cours simplifiés de photographie dentaire ou de se procurer des livres traitant de ce sujet si merveilleux et fascinant). Rappelons que dans la phase analytique, la photo est un élément de diagnostic clinique esthétique qui fera partie du bagage clinique du patient, et pourra être consultée ultérieurement par des spécialistes, dans le cadre de la vision interdisciplinaire. Eu égard à ceci, le chirurgien-dentiste/photographe doit prendre les photos en veillant à maintenir la tête du patient dans une position qui peut être reproduite par la suite, afin de vérifier la configuration au regard de la conception du sourire. La meilleure position pour photographier le visage du patient est celle du plan esthétique (Fig. 3), c’est-à-dire perpendiculaire (plan frontal) au plan qui passe par le centre de l’angle formé par les plans de Frankfort et de Camper. L’image du patient dans la même position doit également être prise orthogonalement à 45° et 90° (Figs. 4a–d), car les photos de profil sont un élément capital, particulièrement de l’analyse dento-faciale esthétique du profil par rapport aux classes occlusales, la relation entre les lèvres, les angles esthétiques, comme l’ont indiqué les études menées en orthodontie, en chirurgie maxillo-faciale, mais également dans une large mesure, en chirurgie 3_ 2014 plastique esthétique. L’ADSD prévoit l’importation des mesures réelles de la personne photographiée, sous forme paramétrée et configurée à l’échelle du pixel, qui est l’unité ordinaire de mesure en photographie numérique. Pour y parvenir, il est possible d’utiliser des instruments de mesure purement artisanaux tels que des équerres et des règles (si possible en métal, que l’on peut facilement nettoyer et stériliser, ou en tout autre matériau similaire). J’ai moi-même mis au point un instrument de mesure dénommé support de transfert analogique facial (Face Analogic Transfer Support – FATS) (Fig. 5a), que le patient peut porter comme une paire de lunettes et qui comporte une échelle graduée millimétrique et centimétrique. Lorsqu’il est en outre nécessaire de prendre de nouvelles photos pour la création de prototypes de mock-up, de prototypes en polyméthacrylate de méthyle (PMMA), etc., il est en outre utile d’utiliser des dispositifs tels qu’un craniostat, fixé au repose-tête intégré dans notre fauteuil dentaire. Si des mesures plus précises et détaillées des éléments dentaires et des paramètres gingivaux sont requises, il est possible d’utiliser des jauges numériques, dont les extrémités sont placées sur la ligne du collet et le bord incisif (la longueur de l’élément dentaire), ou sur les bords mésiaux et distaux, par rapport à l’équateur de la dent (largeur de la dent) (Fig. 5b). Lorsqu’elles sont transmises, ces mesures peuvent être surtout efficaces pour la communication entre les chirurgiensdentistes et les prothésistes dentaires, dont les compétences et le savoir-faire en matière de fabrication, représentent la contribution la plus importante au résultat final de cette méthode novatrice (Fig. 5c). Il est toutefois nécessaire de garder à l’esprit que les mesures millimétriques présentées sur l’image produite au cours de la phase d’élaboration numérique, ainsi que les dessins des contours dentaires, ne sont que peu analysés par les patients, qui préfèrent une vision plus photographique de la simulation en phase initiale. Par contre, les mesures traduites en modèles en cire tridimensionnels et les maquettes de simulation résultantes, qui sont présentées et analysées directement dans la cavité buccale des patients, permettront d’éclairer la délicate approche psycho-esthétique du cas clinique, de sa particularité, ou d’améliorer l’enjeu de l’esthétique dentaire. cosmetic _ conception esthétique numérique du sourire Fig. 13a Fig. 13b Fig. 13c Fig. 13d Fig. 13e Fig. 13f _Analyse esthétique du visage et du sourire ci-dessous, établie pas de nombreux auteurs faisant autorité. En ce qui concerne la manière de réaliser une photo portrait du patient, on pourrait s’en tenir à la composante esthétique du visage et du sourire. Pour permettre de la visualiser, l’analyse esthétique objective est réalisée en modifiant en premier lieu la « distance focale » dès le premier instantané (Fig. 6). Au regard de ce type de paramètre, il est possible d’utiliser les critères de classification suivants : _Analyse faciale–frontale/latérale, facteurs morphologiques déterminants, lignes de références horizontales/verticales, proportions faciales verticales/horizontales, proportions selon le nombre d’or, dimensions horizontales/verticales, analyse du profil facial et analyse des lèvres, du nez, des yeux par rapport à leur position et dimension (Fig. 7). _Analyse dentaire – composition, disposition et position, dimensions, proportions, formes, contours, limites marginales, texture, surfaces, inclinaison axiale, angles interincisifs, contacts interproximaux et couleur des dents (Fig. 8). _Analyse dento-labiale : dynamique labiale, ligne du sourire, largeur du sourire, corridors buccaux, plan occlusal et lignes médiane, interincisive et des commissures (Fig. 9). _Analyse phonétique – elle complète l’analyse dentolabiale et porte sur l’enregistrement de la composante _Macroesthétique (analyse extrabuccale du visage). _Miniesthétique (analyse extrabuccale de la bouche). _Microesthétique (analyse intrabuccale des dents et des gencives). Si l’on considère l’analyse esthétique du sourire, nous pouvons répartir en secteurs, les qualités spécifiques de notre examen objectif qui sont les plus pertinentes sur le plan odontologique, selon la subdivision I Figs. 13a–f_Modelage virtuel de formes dentaires avec la distorsion de l’image dentaire numérique. Le magazine 3_ 2014 I 17 I cosmetic _ conception esthétique numérique du sourire Fig. 14a Fig. 14b Fig. 15a Fig. 15b Figs. 14a–c_Déformation/distorsion numérique/distorsion de l’image dentaire numérique – déformation vectorielle de la longueur d’éléments dentaires. Figs. 15a–c_Distorsion de l’image dentaire numérique appliquée aux éléments 12, 11, 21, 22. phonétique, avec une attention particulière aux consonnes et à leurs combinaisons, étant donné le schéma mimétique des mouvements musculaires par rapport aux dents. Il convient de penser à l’analyse des phonèmes « M » et « I » (parfois aussi le phonème « E » qui est un élément capital pour révéler et déterminer la position des lèvres et des incisives supérieures, selon l’âge et le sexe du sujet analysé). Il importe en outre de garder à l’esprit l’importance des incisives centrales, qui sont la clé de toute l’architecture du sourire. _Analyse gingivale – architecture, forme, parallélisme, symétrie, zénith, papilles, biotype et couleur (Fig. 10). Le magazine Fig. 15c _Édition d’images dentaires numériques l’on peut aisément obtenir sur internet, et dont les particularités sont directement proportionnelles à l’expérience esthétique. Certains de ces programmes sont gratuits, d’autres payants, et principalement utilisés pour l’édition de photos et d’images génériques, autant par les amateurs que par les graphistes professionnels. D’autres sont des logiciels élaborés par des chirurgiensdentistes à partir des précédents. Une importante contribution à ces méthodes a été apportée par certains auteurs qui, en utilisant Keynote (une présentation développée par Apple pour Mac OS.X et iOS), ont permis une exploitation aisée de la conception du sourire, assortie de résultats prévoyant un modèle dentaire schématisé, avec des contours vrais et appropriés. Outre le modèle dentaire numérique (Figs. 11a & b), l’ADSD prédit d’autres facteurs importants de l’élaboration : l’importation, l’adaptation et l’élaboration de formes dentaires et de types de denture, sous forme d’images vraies et fidèles. Afin de réaliser ces fonctions importantes, il est nécessaire de créer une véritable bibliothèque dentaire, que nous pouvons dénommer Base de données de photos dentaires numériques (BDPDN) ; celle-ci pourrait comprendre : L’élaboration numérique d’images peut être réalisée de diverses manières (Fig. 2) selon les exigences du concepteur du sourire, et avec divers progiciels que _Une bibliothèque de formes dentaires – elle pourrait être la meilleure forme de base de données où pourraient être insérés 5 types de denture, en termes de En général, nous pourrions affirmer que la prise en compte détaillée de toutes les valeurs et paramètres d’importance, nécessite une évaluation détaillée et une compétence qui ne peuvent être décrites en quelques lignes, mais que certains auteurs sont parvenus à communiquer scientifiquement à chacun de nous, en rédigeant des livres et articles scientifiques de grande valeur culturelle. 18 I Fig. 14c 3_ 2014 cosmetic _ conception esthétique numérique du sourire I Figs. 16a & b_Transposition dentaire numérique calibrée. Fig. 16a forme anatomique et de la possibilité de modifier simplement la couleur, selon la qualité et la quantité de lumière présente sur la photo observée par le praticien. Les photos des dents appartenant à cette bibliothèque doivent être prises selon une projection frontale, latérale à 45° et latérale à 90°, c’est-à-dire de profil, de sorte qu’elles puissent être intégrées dans le statut iconographique de l’ADSD. Les dents regroupées dans la bibliothèque doivent correspondre à des formes naturelles, telles que triangulaires, ovales, rectangulaires, avec certaines variations, notamment carrées et trapézoïdales (Fig. 13f). _Des bibliothèques de dentures, de bouches complètes, alignées et esthétiquement idéales – Il existe certaines bibliothèques, notamment digident.com, dans lesquelles les éléments dentaires sont déjà préformés, par rapport à la morphologie des bords incisifs (plate, carrée, arrondie). _Une base de données d’études de cas individuels – c’est-à-dire l’ensemble de nos cas cliniques impliquant la création de prothèse, la dentisterie esthétique et tous les wax-up, mock-up virtuels précédents et dentures saines de patients, qui nous ont autorisés à prendre une photo portrait à cette noble fin. Les prothésistes de nos laboratoires dentaires peuvent également interchanger ces données, grâce au zèle de collègues qui leur procurent des images. L’idéal serait une « communauté d’images ADSD ». Cette bibliothèque devrait être constituée d’images d’arcades dentaires complètes et partielles (8 éléments antérieurs, 6 éléments antérieurs). Celles-ci pourraient être de simples arcades maxillaires, objet principal de la conception du sourire, ou des arcades présentant une situation de normocclusion détaillée des arcades maxillaire et mandibulaire (utile pour les patients présentant des édentements totaux ou partiels). Les images pourraient également comprendre une exposition des gencives selon les besoins photo graphiques. Elles pourraient en effet être insérées intégralement dans la cavité buccale virtuelle ou bien on pourrait sélectionner des éléments dentaires unitaires (Fig. 12), afin de pouvoir ensuite en adapter la forme, l’alignement, l’émergence, la courbe idéale et le contact dans le respect de la composante esthétique. _Une bibliothèque de dents préformées pour prothèse amovible – celles-ci sont disponibles sur internet auprès de sociétés de pointe dans ce secteur, notamment Ivoclar, Kulzer, Vitapan, Candulor, etc. Un autre facteur très important de cette méthode de conception du sourire est la déformation/distorsion numérique/distorsion de l’image dentaire numérique (Figs. 13a-f) qui permet de modifier la morphologie dentaire des éléments à élaborer. Cette fonction est remarquablement utile pour la constitution des éléments de la BDPDN, elle ne doit pas être seulement vectorielle en longueur et en largeur (Figs. 14a-c), mais efficace dans chaque direction tant sur les contours que sur les surfaces dentaires, et surtout sur les lignes de transition. Cette élaboration est souvent très utile pour les lumières réfléchies sur les surfaces dentaires, caractérisées par des micro et macrotextures, et elle est efficace pour l’analyse et le façonnage des points de contact interproximaux et des angles interincisifs. Elle est en outre efficace dans la classification morphologique des bords incisifs, des lignes de transition, etc., qui sont souvent des éléments de référence appropriés de l’âge, du sexe et de la personnalité du patient (morphopsychologie). Fig. 16b Le magazine 3_ 2014 I 19 I cosmetic _ conception esthétique numérique du sourire Selon moi, cette partie d’édition d’images dentaires numériques est la plus importante car il est impossible « d’imprimer » sur la bouche d’un patient un sourire préfabriqué qui, pour autant qu’il soit constitué d’éléments eux-mêmes parfaits, nécessite de savoir comment modifier, modeler la forme, déformer, augmenter, diminuer ou éliminer tout ce qui est contraire à l’harmonie des formes (Figs. 15a-c). Fig. 17a Figs. 17a–d_Mise en œuvre du protocole Clincheck – Conception numérique esthétique du sourire. Dans de nombreux cas cliniques esthétiques, il est utile de réaliser une transposition dentaire numérique calibrée, réelle et appropriée, une transposition des éléments dentaires nécessaires à la simulation de mouvements dentaires orthodontiques dont certains remontent à des périodes antérieures au traitement esthétique, au traitement prothétique, aux implants, etc. (Figs. 16a, b). La transposition doit être calibrée, c’est-à-dire qu’elle implique le déplacement des éléments dans la position souhaitée, tout en conservant les mesures/dimensions anatomiques inchangées. Ceci facilite l’évaluation plus prévisible de la future composition dentaire, non seulement sur le plan esthétique mais également fonctionnel et l’espacement relatif (mésialisation/distalisation) nécessaire à l’insertion de l’implant. Elle représente un important retour d’informations pour l’implantologue, le constructeur de la prothèse et l’orthodontiste, tous étant des spécialistes avec qui il est nécessaire de coopérer par le biais d’examens radiologiques (Dicom, Tac3D). Le dernier cité peut interagir multimédiatiquement avec l’ADSD. Ce n’est Fig. 17b 20 I Fig. 17c Le magazine 3_ 2014 qu’après avoir décidé de la position définitive des éléments dentaires que le concepteur du sourire peut s’attacher davantage à l’amélioration de l’aspect esthétique, en modifiant de nouveau les images au moyen de la déformation/distorsion numérique/distorsion de l’image dentaire numérique. C’est également le cas pour l’intégration des données orthodontiques de simulation issues d’applications sophistiquées telles que, par exemple Clincheck® produit par Invisalign (Align Tech), qui peut être implémenté pour la finalisation virtuelle d’une solution prothétique et esthétique intégrée, d’un problème orthodontique. (Figs. 17a-d)._ Dans le prochain numéro, nous explorerons la planification virtuelle et le wax-up numérique. _l’auteur Le magazine Le Dr Valerio Bini, docteur en chirurgie dentaire, est un chirurgien-dentiste spécialisé en esthétique dentaire. Il est membre de la Société européenne de la dentisterie esthétique (ESCD), membre de la SIED (Société de dentisterie esthétique italienne), membre de l’Académie italienne de dentisterie esthétique (IAED), et est titulaire du certificat Align Technology Invisalign. Il a donné des conférences sur la scène internationale de la dentisterie et de la médecine esthétiques. Il est également l’auteur de nombreux articles sur la dentisterie esthétique et numérique et a publié dans les revues nationales et internationales. [email protected] Fig. 17d I spécial _ projet humanitaire au Pérou Le trésor des Incas : le granit, l’or et le coca Auteurs_Dr Yassine Harichane, Dr Olivier Le Khac, Dr Maxime Ghighi, France Fig. 1 _Plus de huit siècles nous séparent des Incas qui ont dominé les hauts plateaux andins et dont le berceau se situe au Pérou. Cette civilisation s’est vastement étendue du nord du Pérou jusqu’au centre du Chili, en couvrant une partie des territoires des actuels pays que sont la Bolivie, la Colombie ou encore l’Argentine. La progression des Incas a pu se faire par une domination des autres populations tout en adoptant leurs coutumes. Les Incas ne rasaient pas tout sur leur passage pour imposer leur culture, ils intégraient les tribus soumises tout en respectant leurs croyances et Fig. 2 22 I Fig. 3 Le magazine 3_ 2014 pratiques. Cependant, cette expansion sociable s’est arrêtée violemment face à la brutalité des conquistadors. Les Espagnols, en foulant le sol sacré des Incas, ont découvert une terre riche en trésors matériels mais aussi intellectuels. Les Incas nous ont laissé de nombreux vestiges de leurs arts. Leur génie architectural a permis de construire des cités nichées dans la montagne comme la cité sacrée du Machu Picchu. Cette ville dans les nuages semble défier les lois de la pesanteur tant les blocs de pierre qui la constituent spécial _ projet humanitaire au Pérou Fig. 4 semblent surgi de nulle part. Il est difficile de concevoir qu’il y a 600 ans il était possible de faire gravir des pentes vertigineuses à des blocs de plusieurs tonnes, là où les touristes halètent en faisant le moindre pas. De nos jours, les ingénieurs et les archéologues tentent encore de comprendre comment cette civilisation a pu faire du granit une pierre précieuse, non pas d’un point de vue financier mais d’un point de vue architectural. En effet, les Incas ont pu construire des chemins, des ponts, des temples, des maisons, des aqueducs, des villes entières comme Cusco. Les constructions Incas symbolisaient la grandeur et la magnificence de leur empire avec un souci de bâtir pour l’éternité. Ni la furie destructrice des conquistadors, ni les tremblements de terre qui ont secoué la région n’ont eu raison de leurs ouvrages qu’ils nous ont légués. Plus petit que les blocs de granit et plus précieux, surtout en ces temps de crise actuelle, l’or a provoqué une véritable fièvre aux étrangers qui ont découvert le territoire Inca. Les Espagnols menés par Francisco Pizzaro ont entrepris de dominer l’Amérique du sud sous leur bannière idéologique. Cousin de Hernan Cortes, Pizzaro entreprend plusieurs expéditions qui le mèneront en 1523 aux portes de Cusco, la cité d’or. Un or omniprésent, de la statuette aux pendentifs en passant par les litières royales et les couteaux sacrificiels. Les Incas ont travaillé ce matériau avec raffinement, ils étaient maîtres en orfèvrerie mais aussi en métallurige avec la réalisation d’alliage précieux. Considéré comme la « sueur » du soleil, l’or était étroitement associé au rituel religieux. Les murs des temples étaient donc recouverts de planches d’or, des trousseaux funéraires d’or accompagnaient les momies pour permettre l’élévation divine du souverain défunt, un disque en or massif représentait l’ancêtre des Incas. Il n’est pas étonnant que les conquistadors espagnols, en I Fig. 5 arrivant dans « l’Eldorado », aient succombé à la soif de l’or. L’or sacré devint l’or maudit qui a causé la fin de l’empire Inca. Les conquistadors mettent à sac la ville, détruisent le temple du soleil, profanent les tombeaux des souverains Incas, pour repartir avec des tonnes de lingots vers l’Espagne. Bien plus que ces sites archéologiques et ces pierres précieuses, les Incas cachaient un trésor inestimable passé quasiment inaperçu aux yeux des conquistadors : leur savoir odontologique. À l’instar des autres civilisations précolombiennes, la médecine Inca reposait sur des bases religieuses, et la magie était intimement mêlée à la rationalité thérapeutique. Le traitement de la maladie passait alors par des incantations et des traitements à base de plantes médicinales comme le coca. En effet, la mastication des feuilles de coca permettait un soulagement des douleurs dentaires et servait également d’anesthésiant avant l’acte thérapeutique. Cependant le coca avait une signification sacrée et de ce fait était réservé à l’élite de la société Inca. La carie dentaire était soignée par obturation de la dent avec de la poudre d’écorce de quinquina Fig. 6 Le magazine 3_ 2014 I 23 I spécial _ projet humanitaire au Pérou Fig. 7 Fig. 8 que l’on connaît sous le nom de « Quinine ». Les dentistes Incas appliquaient aussi différentes concoctions de plantes et de minéraux contenant de l’arsenic pour aboutir à une nécrose thérapeutique de la pulpe dentaire. Les gingivites étaient traitées par l’application d’une résine naturelle : le Myroxylon pereirae, encore appelé « Baume du Pérou », ses propriétés naturelles, antisepsie et antalgie, favorisaient la décongestion de la gencive et la formation d’un tissu de cicatrisation. De nos jours, à l’exception des feuilles de coca qui ont été adoptées par la pharmacologie occidentale, il n’existe aucun vestige inca ayant une influence sur les dents, à part peut être l’« Inca Kola », une boisson gazeuse extrêmement sucrée ayant des effets néfastes sur la santé buccodentaire de la population péruvienne actuelle. C’est pourquoi un groupe de jeunes dentistes français s’est rendu au Pérou pour apporter leur aide aux personnes les plus faibles. Maxime Ghighi, Olivier Le Khac et Yassine Harichane se sont rendu dans les villes d’Arequipa et Fig. 9 24 I Fig. 10 Le magazine 3_ 2014 de Camana pour effectuer un projet humanitaire soutenu par la société Neodental. Le sponsor a permis à ces 3 dentistes de se rendre sur place pour effectuer gratuitement des soins dentaires à des personnes défavorisées. Grâce à la collabora tion d’une dentiste péruvienne, Fiorella Fernandez Davila, le projet s’est d’abord déroulé dans la deuxième plus grande ville du Pérou, Arequipa. Comme dans toute grande ville, la population nombreuse compte beaucoup de personnes en difficulté financière ne pouvant se permettre de supporter le coût de soins dentaires basiques. Les 3 confrères ont collaboré avec une association caritative locale qui leur a fourni un local équipé d’un fauteuil dentaire professionnel ainsi que des compresseurs pour faire fonctionner l’unit et l’aspiration. Sur place, Olivier, Yassine et Maxime ont pu aider des adultes en situation précaire et des enfants atteints d’un handicap physique et/ou mental. En entendant parler d’un groupe de dentistes français venu réaliser un projet humanitaire dentaire, de nombreuses personnes ont afflué pour bénéficier au moins d’un traitement d’urgence pour soulager des douleurs dentaires spécial _ projet humanitaire au Pérou Fig. 11 mais aussi pour bénéficier d’un contrôle dentaire pour la première fois de leur vie pour certains. Les examens cliniques et les soins ont été réalisés avec du matériel amené sur place (instruments rotatifs, fraises, matériaux d’obturation…) financés par NeoDental. Ainsi, les 3 amis ont traité des urgences, réalisé des soins dentaires conservateurs et permis à des personnes handicapés exclues du circuit de soin de bénéficier d’un examen dentaire. Le deuxième volet du projet humanitaire s’est déroulé à Camana, ville côtière péruvienne. Les jeunes dentistes ont concentré leurs efforts sur les écoles municipales où le projet consistait à réaliser un programme de prévention buccodentaire destiné aux plus jeunes. En effet, les enfants n’ont pas toujours conscience de l’importance du brossage des dents ou encore des effets délétères des boissons gazeuses sucrées sur les dents. À tel point que l’on trouve sur la table de certains écoliers des bouteilles d’Inca Kola pour se désaltérer pendant les cours. Yassine, Maxime et Olivier ont donc rendu visite aux enfants de plusieurs écoles primaires de Camana. Les confrères ont expliqué aux écoliers la constitution d’une dent, l’étiologie de la maladie carieuse et les moyens de prévention buccodentaire. Les enfants ont été récompensés de leur assiduité et de leur attention avec du matériel d’hygiène buccodentaire mais aussi des t-shirts sérigraphiés au nom du sponsor Neo dental. Le sourire des enfants et leur bonne humeur communicative a énormément récompensé les dentistes français, mais l’émotion était la plus forte lorsqu’ils ont pu rendre visite à des enfants d’une école isolée dans une zone reculée de la campagne péruvienne. Cette petite structure recevait une dizaine d’enfants de 4 à 12 ans provenant de familles d’agriculteurs. Quelle surprise pour ces jeunes péruviens que de rencontrer des dentistes français venu leur apporter des brosses à dents, du dentifrice, des crayons de couleur et I Fig. 12 des t-shirts. Le regard ébahi a laissé place à un large sourire illuminé par des dents temporaires. C’est donc avec le cœur léger et la tête remplie de bons souvenirs que nos 3 confrères sont revenus du pays des Incas après avoir permis à des adultes et des enfants de retrouver le sourire au sens propre et figuré._ _les auteurs Le magazine Les Drs Yassine Harichane, Olivier Le Khac et Maxime Ghighi sont diplômés de la faculté de chirurgie dentaire de l’Université Paris Descartes et ont suivi un parcours de recherche. Yassine Harichane est titulaire d’un PhD, Olivier Le Khac est titulaire d’un Master 2 et Maxime Ghighi poursuit un D.U. européen de parodontologie. Les trois confrères sont membres du DCSG – Dentisterie Cosmétique Study Group – rattaché à l’Université Paris Descartes. Ensemble, ils ont monté ce programme humanitaire avec le soutien de M. Frédéric Samama et Mme Sarah Peltzer de la société Neo dental qui ont intégralement financé le projet. Coordonnées de contact : [email protected] www.dentisterie-cosmetique.fr Le magazine 3_ 2014 I 25 I cosmetic _ rapport de l’industrie Futurabond® M+ – avec chaque goutte vous gagnez L’adhésif universel mono-composant en flacon _Rapide et universel : Futurabond M+ est le multitalent parmi les adhésifs. Les atouts de l’adhésif universel sont un plus en contenu, un plus en fidelité et un plus en savoir-faire. Le successeur du Futurabond M, qui est utilisé avec succès depuis plus de cinq ans dans les cabinets dentaires, offre à l’utilisateur des solutions flexibles pour toute situation de bonding. tionnels au niveau de son spectre d’indications : il n’est pas seulement l’adhésif fiable pour les restaurations directes et indirectes, il offre également une adhésion sûre aux divers matériaux comme le métal, le dioxyde de zirconium, l’oxyde d’aluminium et la céramique à la silice – sans primer supplémentaire. _Nouvelle technologie En combinaison avec Futurabond M+ DCA, l’activateur pour le durcissement dual, l’adhésif universel est compatible avec tous les composites auto- et bi-polymérisants à base de méthacrylates._ D’une part, cela concerne la technique de mordançage: mordançage total, mordançage sélectif ou automordançage – la technique de mordançage peut être librement choisie et utilisée selon l’indi cation ou bien selon les préférences personnelles du praticien. Grâce à une nouvelle technologie de monomère, le surmordançage de la dentine est exclu – évitant ainsi des sensibilités postopératoires. 26 I Le magazine _contact VOCO GmbH Anton-Flettner-Str. 1–3, 27472 Cuxhaven, Allemagne _Sûreté et flexibilité Tél. : +49 4721 719-0 D’autre part, Futurabond M+ est également plus flexible que les adhésifs en flacon conven- www.voco.fr 3_ 2014 Le magazine 2 HTG TQƂ U VG CE \ VW FG GN U NG U QH La La MATERIAU VERRE IONOMERE POUR OBTURATIONS SANS COMPROMIS de VOCO IonoStar® Molar •%QPUKUVCPEGOQFKƂCDNGUGNQPVGORUFGOÅNCPIG •#FCRVCVKQPRCTHCKVGCWLQKPVOCTIKPCNGVCRRNKECVKQPHCEKNG •2GWVÆVTGOQFGNÅKOOÅFKCVGOGPVCRTÄUNoCRRNKECVKQPGVPGEQNNGRCU¼NoKPUVTWOGPV •4ÅUKUVCPEGÅNGXÅG¼NCEQORTGUUKQPGV¼NnCDTCUKQP •.GPQWXGCWFGUKIPFGNCECRUWNGRGTOGVWPCEEÄURNWUHCEKNGCWZRGVKVGUECXKVÅUGV CWZGPFTQKVUFoCEEÄUFKHƂEKNGGPDQWEJG 8QWUVTQWXGTG\VQWVGUNGURTQRQUKVKQPUCEVWGNNGUUWTPQVTGUKVGYYYXQEQHT &KURQUKVKH/ÅFKECNRQWTUQKPUFGPVCKTGUTÅUGTXÅCWZRTQHGUUKQPPGNUFGUCPVÅPQPTGODQWTUÅRCTNGUQTICPKUOGU FoCUUWTCPEGOCNCFKG.KUG\CVVGPVKXGOGPVNGUKPUVTWEVKQPUƂIWTCPVFCPUNCPQVKEGQWUWTNoÅVKSWGVCIGCXCPVVQWVGWVKNKUCVKQP %NCUUG1TICPKUOGEGTVKƂECVGWT++C%'(CDTKECPV81%1)OD* 81%1)OD*#PVQP(NGVVPGT5VTC»G%WZJCXGP#NNGOCIPG6GNYYYXQEQHT NOUVEAU I CAD/CAM _ chirurgie guidée par CEREC Intégration de la CFAO globale au quotidien : implantologie guidée par CEREC Guide et couronne usinée sur TiBase Auteur_Dr Amandine Para, France Fig. 1a Fig. 1b Figs. 1a & b_Situation initiale de l’édentement et arcade antagoniste, absence de 36 et 37. Fig. 2_Arcades en occlusion montrant la légère égression des dents antagonistes. Fig. 3_Radiographie panoramique. Fig. 4_Corps de référence contenant des billes radio-opaques. Fig. 5_Guide radiologique réalisé sur un modèle d’étude, à l’aide d’une résine hydroplastique enserrant les corps de référence. « Le terme intégration désigne la conception et la réalisation d'un système d’information par la mise en relation de différents logiciels ou matériels existants… En économie par exemple, cela permet de maîtriser le savoir-faire technique, pour accroître la productivité et bénéficier d'effets de synergie entre différents procédés. » Wikipedia (Avril 2014) _En implantologie, l’intégration désigne une approche combinant la planification implantaire et le traitement implantaire chirurgical et prothé- Fig. 2 28 I Fig. 3 Le magazine 3_ 2014 tique. Plusieurs logiciels proposent une planification implantaire à partir de l’imagerie 3D, pour des systèmes implantaires spécifiques, et l’usinage du guide ne peut se faire qu’à distance par une unité d’usinage délocalisée. En voici quelques exemples : SimPlant® Navigator (planification d’implants BIOMET 3i, conception du guide via le logiciel Materialise), ASTRA Facilitate™ (implants ASTRA), NobelGuide (implants Nobel), UniGuide Dental® (implants Easy implant®), Camlog® Guide (implants CAMLOG). CAD/CAM _ chirurgie guidée par CEREC Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 L’intégration complète au cabinet dentaire de la chaine d’implantologie intégrée, de la planification à l’usinage du guide, a été concrétisée industriellement par Sirona, grâce à l’association de l’empreinte optique du système CEREC, de l’imagerie 3D sur GALILEOS ou ORTHOPOS XG 3D (logiciel GALILEOS Implant), et de son unité d’usinage MC XL (usinage du CEREC Guide pour 1 à 3 implants contigus). Ainsi sont intégrés à la fois : _la prise d’empreinte optique et la conception assistée par ordinateur ; et _la précision diagnostique des appareils d’imagerie 3D. L’intérêt majeur de l’implantologie assistée par ordinateur est de pouvoir implanter sans compro- I mis, en toute sécurité par rapport aux structures anatomiques, grâce à une visualisation dynamique des sites à implanter et au repérage des obstacles (nerf mandibulaire, sinus maxillaire, etc.) _Cas clinique La patiente de 52 ans présente un édentement au niveau de 36 et 37. Hormis l’absence de ces deux dents, elle ne présente pas de problème de santé générale et a une bonne hygiène bucco-dentaire (Figs. 1a et b). On note que l’espace prothétique disponible faible nécessitera une coronoplastie du bridge antagoniste récent et de la 27 (Fig. 2). Le plan de traitement prévoit le remplacement de 36 et 37 par deux couronnes implanto-portées, après une coronoplastie du bridge antagoniste Fig. 7 Fig. 6_Cone beam réalisé avec le guide radiologique. Les billes radio-opaques matérialisent le corps de référence, et les différents éléments anatomiques sont repérés (nerf mandibulaire). Fig. 7_Modélisation de couronnes sur l’empreinte de la crête édentée, à l’aide du logiciel CEREC (version 4.2), avant intégration au cone beam. Fig. 8_Proposition de positionnement implantaire sur la planification du logiciel GALAXIS. Fig. 9_Planification de la hauteur du manchon, adaptée à la longueur du forêt implantaire de chirurgie guidée. Fig. 8 Fig. 9 Le magazine 3_ 2014 I 29 I CAD/CAM _ chirurgie guidée par CEREC Fig. 10 Fig. 11 Fig. 10_Bloc CEREC Guide après usinage. Le corps de guidage sera détaché du bloc en résine, afin d’être positionné dans le guide radiologique à la place du corps de référence. Fig. 11_Guide chirurgical essayé en bouche, sa stabilité et son adaptation sont contrôlées. Fig. 12_Utilisation du laser Erbium YAG pour son effet photo ablatif, afin de retirer le capuchon muqueux. Fig. 13_Les capuchons muqueux sont retirés à l’aide de précelles, avant de repositionner le guide chirurgical pour poursuivre la chirurgie. Fig. 14_Passage des forêts de chirurgie guidée (mesurant 20 à 30 mm) à travers les cuillères de perçage. Les cuillères sont changées à chaque diamètre de forêt. Fig. 15_Mise en place de l’implant de façon classique, sans guide chirurgical. récent et de la 27 ; ainsi que la conservation de la 38, entourée d’une forte densité osseuse et qui assure le calage de 28 (Fig. 3) Le guide radiologique est réalisé directement au cabinet dentaire, grâce aux corps de référence (Fig. 4) contenant des billes radio-opaques repérables sur le cone beam, insérés dans une résine hydroplastique (Tak System, Fig. 5). Pendant que le cone beam est en train d’être généré sur l’ordinateur (Fig. 6), l’empreinte optique de la crête édentée est réalisée à l’aide de la caméra Omnicam du système CEREC, afin de modéliser globalement les couronnes des dents à remplacer sur logiciel (Fig. 7). Puis la phase d’intégration proprement dite permet de coupler la modélisation du logiciel CEREC et l’imagerie du cone beam, afin de situer l’émergence prothétique idéale dans le contexte anatomique sous-jacent. L’analyse radiographique des tissus mous disponibles, à corréler avec l’analyse clinique du biotype parodontal, orientera le choix de la chirurgie : sans lambeau en cas d’épaisseur de tissu kératinisé de plus de 3 mm et d’un sommet de crête sans défaut en épaisseur ; ou avec Fig. 13 30 I Fig. 12 Fig. 14 Le magazine 3_ 2014 lambeau de pleine épaisseur, s’il y a moins de gencive kératinisée ou une crête amincie. Un aménagement parodontal des tissus pourra même être réalisé. En effet, la chirurgie guidée n’est pas synonyme de chirurgie sans lambeau, si les conditions muqueuses ne sont favorables à une émergence prothétique en tissu kératinisé. Dans notre cas clinique, nous avons choisi de réaliser une chirurgie sans lambeau. Une proposition « automatique » du positionnement idéal des implants selon l’orientation des couronnes, est générée sur le logiciel (Fig. 8). Cette proposition peut être améliorée puis validée, pour transformer de façon optimale le guide radiologique en guide chirurgical. Après détection du corps de référence par ses billes radio-opaques, la hauteur de « manchon » est estimée (Fig. 9). Il s’agit de la partie interne du corps de guidage (le « Guide CEREC » à usiner en résine). La hauteur du manchon inscrite sur le logiciel correspond à la distance entre l’apex de l’implant et le sommet de la cuillère de perçage dans laquelle Fig. 15 CAD/CAM _ chirurgie guidée par CEREC passeront les forêts implantaires. Par simplification, on choisit comme hauteur de manchon, la hauteur du forêt de chirurgie guidée : ces forêts sont des forêts spécifiques de 20 à 30 mm en moyenne. Dans les secteurs postérieurs, il vaut mieux choisir le forêt le plus court possible, car l’amplitude d’ouverture buccale est souvent limitée. Le fichier est ensuite exporté sur le logiciel CEREC dans le dossier du patient, afin d’usiner le corps de guidage dans le bloc CEREC en résine transparente (Fig. 10). La transformation du guide radiologique en guide chirurgical se fait concrètement en remplaçant les corps de référence par les corps de guidage. Le guide préalablement décon- I Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19 taminé est essayé avant la chirurgie, il a la même stabilité que le guide radiologique car il s’agit d’un guide à appui dentaire, qui a été modifié uniquement par le remplacement du corps de référence (Fig. 11). Nous avons choisi de réaliser une chirurgie sans lambeau, le capuchon muqueux qui recouvre la crête peut être enlevé à l’aide d’un bistouri rotatif (ou punch) ou à l’aide d’un laser Erbium YAG (Fig. 12), comme illustré dans ce cas clinique (fibre 600 μm, 180 mJ, 20 Hz, sous spray d’air et d’eau). Le guide est ensuite retiré, afin d’éliminer les capuchons muqueux à l’aide de précelles (Fig. 13). Fig. 16_Situation finale avec les vis de cicatrisation en place. Fig. 17_Radiographie postopéatoire fidèle à la planification. Fig. 18_Scanpost et scanbody transvissés dans les implants, pour l’empreinte optique de positionnement. Fig. 19_Modèle optique généré avec le scanbody, à repérer pour faire apparaître la position de l’implant. Figs. 20a & b_Modélisation des couronnes, qui seront usinées ultérieurement. Fig. 20a Fig. 20b Le magazine 3_ 2014 I 31 I CAD/CAM _ chirurgie guidée par CEREC Difficulté de la chirurgie guidée Appui Accès Édentement Faible Dentaire Antérieur, prémolaire Encastré Modérée Muqueux Prémolaire, molaire Distal Elevée Osseux Molaire Complet Nombre de patients Patients (%) 10 8 3 3 1 2 1 1 1 3 2 1 1 1 1 39 Distribution des complications (%) 25,6 20,5 7,7 7,7 2,6 5,1 2,6 2,6 2,6 7,7 5,1 2,6 2,6 2,6 2,6 100 Déviation de la position du col implantaire (mm) Déviation de la position de l’apex implantaire (mm) Déviation angulaire (°) Dentaire 0,87 ± 0,4 0,95 ± 0,6 2,91 ± 1,3 Muqueux 1,06 ± 0,6 1,60 ± 1,0 4,51 ± 2,1 Osseux 1,28 ± 0,9 1,57 ± 0,9 4,63 ± 2,6 Table I Nature de la complication Accès insuffisant Greffe osseuse nécessaire Fenestration Fracture du guide chirurgical Manque de stabilité primaire Insertion d’implant plus large Insertion d’implant plus court Insertion d’implant moins large Impossibilité de placer l’implant Infection des sites forés Sinusite aiguë Fistule marginale Fistule bucco-sinusienne Douleurs prolongées Défaut gingival Total 2,3 1,9 0,7 0,7 0,2 0,5 0,2 0,2 0,2 0,7 0,5 0,2 0,2 0,2 0,2 9,1 Table II Appui du guide Table III Tableau I_Difficulté des cas en fonction du type d’appui du guide (Davarpanah et al., 2011). Tableau II_Complications de la chirurgie guidée et fréquence (Schneider et al., 2011). Tableau III_Comparaison de la précision en fonction du type d’appui du guide chirurgical (Ozan et al., 2009). Des forêts spécifiques à la chirurgie guidée sont ensuite passés à travers les cuillères de perçage Sirona, propres à la marque implantaire (par exemple : des clés Sirona pour implants Nobel), et changées à chaque diamètre de forêt (Fig. 14). La seule étape qui ne peut pas être réalisée à travers le guide est la mise en place finale de l’implant, car la trousse de cuillères de perçage ne prévoit pas de guide de positionnement du porte-implant (Fig. 15). La chirurgie se termine par ma mise en place des vis de cicatrisation (Fig. 16). La radiographie panoramique postopératoire (Fig. 17) montre une situation fidèle à la planification : en orientation et en profondeur, la radiographie est superposable à la planification préopératoire sur le cone beam. Dans notre cas clinique, la séance de chirurgie se termine par l’empreinte optique de la situation des implants, afin de réaliser les couronnes, qui seront posées à 2 mois postopératoires, après ostéointégration. Cette étape est possible lorsqu’une chirurgie sans lambeau est réalisée, car la maturation gingivale ne modifiera pas le profil d’émergence après 2 mois. Le matériel utilisé a les mêmes objectifs que le matériel utilisé pour une empreinte physique traditionnelle (Fig. 18) : scan- 32 I Le magazine 3_ 2014 post (transfert d’empreinte optique) et scanbody (capuchon de repérage du transfert). Une fois l’empreinte prise, le scanbody est repéré et permet l’affichage du corps implantaire (Fig. 19). Les différentes étapes de réalisation prothétique sont effectuées et les couronnes modélisées en 36 et 37 pourront être usinées (Figs. 20a et 20b). Les couronnes seront prêtes à être transvissées en bouche, lors du prochain rendez-vous de la patiente. _Discussion : limites et difficultés de la chirurgie guidée La chirurgie guidée présente des limites et des difficultés que nous devons identifier. Les difficultés et complications ont été répertoriées dans différentes études, elles dépendent principalement de trois paramètres résumés dans trois tableaux. Le type d’appui du guide chirurgical (Tableau 1), la facilité d’accès au site à implanter (Tableau 2) et le type d’édentement (Tableau 3). _Conclusion En conclusion, l’amélioration de la prédictibilité de la chirurgie et de la prothèse résultent de la mise en œuvre de l’implantologie intégrée au cabinet dentaire. Le temps d’apprentissage est court (quand l’outil CFAO est déjà utilisé en pratique quotidienne) : un cas suffit à appréhender le logiciel et le flux de réalisation du guide chirurgical. Mais l’aide technique ne reste qu’un outil et ne dispensera pas des connaissances et de l’expérience en chirurgie et prothèse implantaire qui incombe à chacun d’entre nous._ Note de la rédaction : la bibliographie est disponible auprès de l’éditeur. _l’auteur Le magazine Dr Amandine Para, chirurgien-dentiste privé à Paris et chargée de cours à l’université Paris 7. Dr Para a une activité orientée vers l'implantologie et la prothèse, assistée par de nouvelles technologies comme la CFAO au CEREC et les lasers. L’université de Liège propose un certificat universitaire de spécialisation en laser Dans le cadre du master européen inter-universitaire : « European Master Degree in Oral Laser applications » (EMDOLA), co-délivré par 7 universités européennes, l’université de Liège offrira un certificat universitaire de spécialisation en « Applications des Lasers en médecine dentaire ». Le programme qui commencera au mois d’octobre 2014, est dirigé par le professeur Samir Nammour et s’étend sur une période de 2 années académiques, 3 jours par mois, du jeudi au samedi. La première année comprend des cours théoriques et travaux pratiques (propriétés des lasers, applications en odontologie, dentisterie conservatrice, endodontie, dentisterie cosmétique …), chirurgie orale, travaux pratiques pré-cliniques, stages cliniques, défense d’un mémoire de recherche, contrôle continu des connaissances, possibilité d’échanges inter-universitaires par modules. La deuxième année comprend des stages cliniques et recherches pour le mémoire. Pour plus d’informations, rendez-vous sur le site : www.laser-dentistry.com ou contactez Daniel Heysselaer au +32 474 941 083 I CAD/CAM _ scan d’empreinte silicone La CFAO dentaire facile au fauteuil avec le scan d’empreinte silicone Auteur_Dr Olivier Landwerlin, France Fig. 1 Fig. 2 Fig. 1_Scanner d’empreinte « Opera system iDigital Scanner » contrôlé par un ordinateur PC intégré (Processeur Core i7, mémoire 8Gb carte graphique 1GB sous Windows 7 64 bits). Fig. 2_Vue avant traitement prothétique. Fig. 3_Préparations pour couronne CFAO sur 25, 27. _Bon nombre de praticien n’ont pas encore pris la décision de s’équiper en CFAO, parfois désorientés par la multiplicité des systèmes de caméra d’empreinte optique proposés, par leur coût, leur évolution continue, et pour certaines, mêmes si les progrès ont été conséquents ces dernières années, par leur manque de recul quant à leur utilisation et la difficulté de maniement dans des situations cliniques complexes. Pourtant, pour réaliser sa « couronne en une heure », ou envoyer une empreinte numérique à son prothésiste, il n’est plus Fig. 3 34 I Fig. 4 Le magazine 3_ 2014 forcément nécessaire de s’équiper d’une caméra de numérisation intrabuccale. Certains fabricants de systèmes de CFAO dentaire, initialement réservés au laboratoire, ont fait évoluer leurs scanners vers la numérisation des empreintes en silicone, ce qui rend désormais leur utilisation possible en cabinet. Outre le fait de ne rien changer à ses habitudes de travail au fauteuil, le praticien, même novice en CFAO dentaire, va pouvoir, sans couler de modèle en plâtre, produire des restaurations unitaires et des bridges jusqu’à 4 éléments, ou adresser ses CAD/CAM _ scan d’empreinte silicone Fig. 5 empreintes en quelques minutes à son prothésiste, équipé d’un système de modélisation et d’usinage ouvert. L’Opera® System d’Euromax est une chaîne numérique complète comportant : _Un scanner d’empreinte silicone qui permet d’obtenir un fichier STL ouvert, à partir d’un scan d’un mordu sectoriel ou de deux empreintes d’arcades complètes. _Un logiciel permettant en quelques minutes d’obtenir un dessin 3D d’une couronne en suivant un « wizard », c’est à dire une série d’étapes à valider successivement à l’écran. _Une usineuse permettant de fraiser tous les blocs du commerce. Ainsi, pour la réalisation d’éléments monolithiques et jusqu’à 4 éléments en Lava™ Ultimate, zircone ou disilicate de lithium, la réalisation d’un modèle n’est pas nécessaire. Pour la réalisation d’une prothèse stratifiée et/ou plurale, le travail sera plutôt délégué au laboratoire. Il procédera à la réalisation d’un modèle physique à partir d’un modèle virtuel, pendant la conception de l’armature. Prenons l’exemple de la réalisation étape par étape de deux couronnes secteurs II sur dents dévitalisées : la 25 reconstituée par une reconstitution corono-radiculaire foulée, récemment endommagée et la 27 dévitalisée récemment, en raison d’une pulpite aigue, et reconstituée par un composite volumineux. Une fois un tenon titane positionné dans la racine palatine de la 27, ces deux dents Fig. 7 I Fig. 6 sont taillées pour recevoir des couronnes unitaires réalisées en CFAO. _Empreinte au silicone par auto-mélangeur et matériaux scanables L’empreinte est réalisée avec le matériau Flexitime Fast & Scan dans un porte empreinte Bite Tray jetable. Le matériau permet un temps de travail allant de 30 secondes à 1 minute et 30 secondes, en fonction du nombre d’éléments, et un temps de prise en bouche invariablement court de seulement 2 minutes. Pour une empreinte en double mélange on l’utilise en Heavy Tray (en auto-mélangeur Dynamix Speed ) + Correct Flow (en pistolet). Il possède en outre des propriétés hydrophiles pour un meilleur enregistrement dans le sulcus, une zone humide parfois difficile d’accès en empreinte optique, en raison des fluides gingivaux. Une fois l’empreinte réalisée et sectionnée dans le sens longitudinal (afin que les bords de l’empreinte n’entravent pas le trajet des rayons), le porte-empreinte est fixé dans le scanner. _Scan d’empreinte La « commande » est configurée en quelques dizaines de secondes avec les diverses informations administratives, ainsi que les numéros des dents, correspondant aux restaurations à réaliser. Le scanner iDigital scanne l’empreinte au silicone sans besoin de couler cette dernière, avec une précision Fig. 4_Auto-mélangeur Dynamix® Speed avec cartouche de matériaux scannable Flexitime® Fast & Scan Heavy Tray d’Heraeus. Fig. 5_Configuration de la commande. Fig. 6_Configuration du scan automatique de l’arcade et configuration du scan automatique de l’antagoniste. Fig. 7_Scan laser de l’empreinte silicone des préparations et de l’antagoniste. Laser classe 2 certifié FCC , 2 caméras de mesure haute vitesse sous 5 axes (3 de rotation + 2 de translation). Fig. 8_Validation de l’axe d’insertion et des limites de la préparation. Fig. 9_Limites des préparations (vert), limites de friction (rose) et positionnement des cuspides des dents adjacentes. Fig. 8 Fig. 9 Le magazine 3_ 2014 I 35 I CAD/CAM _ scan d’empreinte silicone Fig. 10 Fig. 11 Fig. 10_Mise en occlusion automatique. Fig. 11_Réglage de l’intensité des points de contact proximaux. Fig. 12_Ajout en disto-pallatin de la 17 et lissage avec l’outil morphing. de 15 microns et avec 2 caméras de mesures, orientées selon des angles complémentaires et selon 5 axes qui assurent le positionnement optimal de l’empreinte par rapport à la tête optique. C’est sur l’écran de l’ordinateur, grâce aux images fournies par une caméra située à l’intérieur du scanner, que l’on sélectionne les numéros des dents à réaliser, et que l’on ajuste à la souris, l’arc proposé, en le superposant aux images fournies par la caméra. Le porte-empreinte est mobilisé à la souris, de façon à rendre visibles un maximum de faces de préparations, c’est-à-dire approximativement dans l’axe des préparations pour que la ligne marginale soit facilement détectée. Le scan dure de 7 à 8 minutes environ. Fig. 12 (Artegral® (Merz), DeltaForm® (Merz), Canduloform® II NFC (Candulor), VITAPAN® (VITA) et Opera System Euromax). À ce stade la couronne peut être modifiée dans les trois dimensions de l’espace en manipulant les boules de couleurs. Outres les points précédemment cités, on peut alors modifier la ligne de plus grand contour (bombé de la dent), les lignes de finition marginales, mais aussi la position des points de contacts avec les dents adjacentes et antagonistes, et leur intensité, qui se règle en microns. L’outil morphing permet le rajout de « substance » en certains endroits, pour adapter librement l’anatomie avec plus ou moins d’intensité de superficie et de lissage. _Modélisation _Usinage Fig. 13_Ouverture du fichier STL à partir de l’ordinateur commandant la fraiseuse Opera Premium. Fig. 14_Positionnement dans le bloc et type de restauration envisagée. Fig. 15_Choix du type de bloc et de son volume. Une fois que l’axe d’insertion proposé par le logiciel est accepté, on procède au tracé des limites des préparations (ligne verte) et au positionnement de la ligne de friction (ligne rose). Puis, on passe à l’adaptation de l’anatomie : on donne des repères au logiciel sur les dents antagonistes, afin que la proposition qu’il fera soit la plus personnalisée possible, par rapport à l’anatomie des dents adjacentes, avec une boule de chaque couleur en fonction des points demandés par le « Wizard », avec étapes par étapes, les cuspides (boules roses), les lignes marginales (boules vertes), les fosses (boules oranges), les points de contact (boules bleues). À ce stade, on a alors fini les étapes manuelles les plus importantes, qui permettront au logiciel d’élaborer la proposition anatomique Il nous reste à choisir la librairie d’anatomie qui déterminera la forme anatomique dentaire, parmi les 5 bases de données possibles Fig. 13 36 I Fig. 14 Le magazine 3_ 2014 Une fois l’anatomie finale des deux couronnes validée, il ne nous reste plus qu’à sélectionner : _le type d’élément usiné (couronne, inlay, onlay, facette, bridge, etc.) ; _le type de bloc : nanocéramique ; _le volume correspondant : « 14 » (17,77 x 14,55 x 12,6) et de les positionner virtuellement, en définissant la longueur de la tige. Le fichier est exporté, via le réseau local ou internet, vers l’ordinateur commandant la machine-outil à commande numérique Opéra Premium pour usinage du bloc. Le système de travail sur deux ordinateurs (un pour le scannage et la CAO et un pour l’usinage, permet de réaliser plusieurs tâches en même temps, sans nuire aux performances de la machine). Fig. 15 CAD/CAM _ scan d’empreinte silicone Fig. 16 L’usineuse multifraises Opera Premium, conçue à l’origine pour des laboratoires, offre une qualité de reproduction des détails et une finition optima en fonction du matériau, par rapport à certaines usineuses de cabinet qui ne comportent qu’une ou deux fraises. Grâce à son jeu de 6 fraises intégrées, l’Opera Premium 4 axes permet l’usinage de tous types de matériaux : zircone, oxyde d’alumine, PMMA (résine calcinable et provisoire), disilicate de lithium, feldspathique, résine nanocéramique (3M ESPE Lava Ultimate), céramique hybride (VITA ENAMIC), IPS Emax… La fraiseuse est équipée de capteurs permettant de détecter tout disfonctionnement et d’optimiser son usinage (capteur de pression d’air, de refroidissement, d’usure des fraises…). L’usinage d’une couronne nanocéramique s’effectue en une vingtaine de minutes. _Finitions et collage Une fois les couronnes usinées, il ne reste plus qu’à couper la tige reliant la restauration prothétique de son bloc usiné, puis de procéder aux étapes de finitions qui peuvent être réalisées au fauteuil. On utilise le coffret de polissoirs pour la zircone et les nouvelles céramiques de Komet : prépolissage avec la 94018C.104.055 et brillantage avec la 94018F.104.055. Pour le maquillage, on utilise des stains de couleurs en poudre (disponibles dans le coffret Color System de Kurraray ou dans le coffret de maquillage VITA ENAMIC®) que l’on dilue dans une résine photopolymérisable (Plaqit) pour réaliser un dégradé, et parfaire la brillance. Une fois le maquillage effectué et validé, en comparant avec la situation en bouche, on polymérise la résine de glaçage. Fig. 19 Fig. 17 _Intérêts du scan d’empreinte par rapport à l’empreinte optique intra-buccale. Le scan d’empreinte peut-il remplacer la méthode traditionnelle de coulée en plâtre ? Le scan d’empreinte n’élimine en aucune manière les risques d’erreurs liées à la prise d’empreinte au silicone (effet de tirage, bulles…,qui se retrouveront scannés tels quel), bien que l’utilisation d’un automélangeur et le respect des temps de travail/temps de prise, garantissent une qualité d’empreinte optimale. Pour la confection de reconstitutions prothétiques monolithiques, le scan d’empreinte remplace avantageusement le traitement conventionnel de l’empreinte, que ce soit en technique sectorielle ou arcade complète, en évitant la coulée d’un modèle et les risques d’erreurs liés au stockage, au transport de l’empreinte et à la coulée du plâtre. Lorsqu’on veut réaliser une prothèse avec armature (céramozircone ou céramo-métallique), il faut passer par un modèle CFAO en résine, usiné ou réalisé par stéréolithographie, en vue de la stratification de la couche cosmétique. Cela est tout à fait envisageable à partir du seul et unique fichier transmis au laboratoire. _Le scan d’empreinte peut il concurrencer les systèmes d’empreinte optique ? Les avantages d’un système de scan d’empreinte au fauteuil par rapport aux caméras d’empreinte optique sont multiples. _La courbe d’apprentissage est réduite et ne nécessite aucun maniement de caméra, le scan est automatisé. I Fig. 18 Fig. 16_Fixation du bloc dans la fraiseuse à l’aide d’un tournevis. Fig. 17_Envoi des commandes numériques à la machine outil Opera System Premium 4 Axes à usinage lubrifié. Fig. 18_Usinage de la couronne 25 dans un bloc de Lava Ultimate A3 (3M ESPE). Fig. 19_Couronne 27 en sortie d’usinage, encore reliée au bloc par la tige linguale. En arrière plan, la modélisation 3D. Fig. 20_Polissage brillantage avec la fraise. Fig. 21_Photopolymérisation de la surface de la couronne Lava Ultimate après glaçage final. Fig. 21 Fig. 20 Le magazine 3_ 2014 I 37 I CAD/CAM _ scan d’empreinte silicone Fig. 22 Fig. 23 Fig. 22_Contrôle de l’occlusion. La couronne est collée en bouche (RelyX™ Unicem 3M ESPE). L’occlusion est contrôlée en statique et en dynamique Fig. 23_Contrôle des couronnes en bouche (à 1 semaine) vue vestibulaire. Fig. 24_Contrôle des couronnes en bouche (à 1 semaine) vue palatine. 38 I Le magazine _Cette technique offre la possibilité d’enregistrer numériquement des limites sous gingivales, en profitant de l’effet de déflection des tissus par le matériau « light », ce que ne permet pas la lecture opto-électronique par caméra intra-orale. _Le temps de scannage est passif, le praticien peut réaliser un autre acte ou vaquer à ses occupations. _La qualité du fichier numérique final le rend immédiatement exploitable par n’importe quel la boratoire équipé d’un logiciel ouvert, ceci sans nécessité de « nettoyage » de l’empreinte optique. Les praticiens utilisant l’empreinte optique connaissent bien ce problème d’artefacts générés par la salive, une entrée intempestive dans la zone de scannage de la langue, de la joue, des lèvres ou d’un plancher de la bouche en position haute. _Différents artifices sont alors proposés pour récliner les tissus lors de la prise d’empreinte et maintenir l’ouverture buccale, aspirer la salive ce qui, en plus de l’intrusion de l’embout intrabuccal de la caméra, peut générer un inconfort pour le patient et un temps de travail parfois supérieur à celui d’un simple mordu au silicone. _Le temps global d’empreinte (chimico-manuelle + opto-électronique) avoisine la dizaine de minutes. Cependant ce temps reste quasiment invariable, quelque soit le nombre d’éléments à enregistrer ou la difficulté clinique, comme peut l’être l’empreinte optique de préparations postérieures, en cas de faible ouverture buccale. _Outre la possibilité de réaliser des petits bridges au fauteuil, on a également la possibilité de réaliser ou faire réaliser des inlays-core parfaitement anatomiques, le matériau d’empreinte épousant parfaitement la forme de la lumière canalaire (ce qui diffère de la méthode des « Scan Post » inhérente à l’empreinte optique intrabuccale). _Enfin, la méthode du scan d’empreinte permet d’envisager concrètement la réalisation de prothèses amovibles partielles, en envoyant le fichier à son laboratoire lorsque l’on sait quelle est l’importance de l’enregistrement en dynamique des tissus mous par différents mouvements (labiaux, linguaux, jugaux) pour définir correctement les limites de la future prothèse. 3_ 2014 Fig. 24 _Conclusion L’Opera System d’Euromax permet d’intégrer le monde de la CFAO dentaire, sans la difficulté de l’empreinte optique, avec des résultats cliniques tout à fait acceptables en pratique quotidienne. Nous avons vu que de nouveaux matériaux tel que le Lava Ultimate ou l’Enamic, permettent la réalisation rapide de restaurations unitaires au fauteuil, sans utilisation de four de cuisson et avec un faible risque de fracture du matériau, celui-ci présentant une part de résine, le rendant plus élastique lors des contraintes occlusales. Moins onéreux qu’un système complet intégrant une caméra de numérisation intrabuccale, l’Opera System Euromax et son logiciel DWOS sont complètement ouverts. Ils permettent de connecter ultérieurement à la chaîne numérique n’importe quelle caméra ouverte, ce qui peut constituer une bonne solution « d’attente », pour les praticiens qui n’estime pas devoir franchir immédiatement le pas de l’empreinte optique intrabuccale._ _l’auteur Le magazine Dr Olivier Landwerlin est un praticien libéral exerçant à Cannes, diplômé de l’UFR d’odontologie de Nice. Il est l’auteur du livre « L’Empreinte Optique Intra-Buccale et ses applications au cabinet dentaire » (Éditions universitaires européennes), et webmaster du site internet Dentisfuturis.com depuis 2003. Il s’est intéressé, depuis le début de son exercice, aux moyens et technologies innovantes du monde numérique, permettant d’optimiser le travail dans une pratique quotidienne, en particulier la CFAO dentaire. Abonnez-vous dès maintenant ! Renvoyez-nous impérativement votre coupon dûment rempli à l’adresse suivante : Dental Tribune International, 320 rue Saint Honoré, 75001 Paris, ou par fax au + 49 341 48474 173 N’oubliez pas d’inclure votre chèque à l’ordre de Dental Tribune International ou envoyez votre paiement avec Paypal à l’adresse suivante : Nom, Prénom Spécialité Ets/Cabinet Dentaire [email protected] Adresse Je m’abonne au magazine DT STUDY CLUB pour la somme de 56 €(4 magazines par an) Code postal/Ville/Pays Offre valable pour un 1er abonnement et dans la limite des stocks disponibles. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectifications aux données vous concernant. Il vous suffit de nous écrire ou envoyer un Email à : [email protected] Téléphone DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL Dental Tribune International, 320 rue Saint Honoré, 75001 Paris E-mail Signature obligatoire I CAD/CAM _ rapport de l’industrie coDiagnostiX™ – La chirurgie prothétiquement guidée préopératoire et une modélisation prothétique intégrées. Le scan comporte les informations sur la restauration prothétique finale souhaitée, selon la situation et les besoins du patient. Les fichiers de fabrication pour la prothèse ainsi que le guide chirurgical, sont issus de ce processus. _Étape 3 : Planification en 3D – Diagnostic et planification de l’implantation. L’utilisateur peut importer l’ensemble des données 3D (DI-COM) directement dans le logiciel de planification coDiagnostiX. L’implant est positionné en fonction de l’anatomie du patient et du résultat prothétique souhaité. Les résultats sont fiables grâce au positionnement optimal et à l’insertion précise des implants.Visualisation tridimensionnelle détaillée de la morphologie osseuse. Crédit photo du cas : Docteur Sébastien Melloul. _coDiagnostiX est un logiciel unique de planification implantaire, sophistiqué, convivial, flexible et complet. Il permet de concevoir des guides chirurgicaux afin de réaliser la chirurgie de façon rapide, précise, moins invasive et sûre, avec des résultats prévisibles. L’intégration des données de numérisation intra-orale ou d’empreinte, permet une planification préopératoire et une modélisation prothétique intégrées. coDiagnostiX se distingue par ses nombreuses fonctions de planification et de mesure, une base de données d’implants couvrant la plupart des principaux fabricants, et une analyse précise. L’intégration avec le logiciel DWOS de Dental Wings, permet la prise en charge immédiate des provisoires réalisées sur la base de la planification. Un flux de travail complètement numérique en 4 étapes : _Étape 1 : Planification du traitement et choix d’une procédure de chirurgie guidée. Sont pris en compte : la demande du patient, la procédure d’imagerie, le nombre d’implants, le type de restauration finale. Une meilleure communication concernant le plan de traitement contribue à instaurer une relation de confiance avec le patient. _Étape 2 : Combinaison des données de tomo graphie volumique numérique (TVN) ou de tomodensitométrie (TDM) aux données STL de numérisation intra-orale ou d’empreinte, pour une planification 40 I Le magazine 3_ 2014 _Étape 4 : Procédure chirurgicale – Chirurgie guidée et pose des implants. coDiagnostiX fournit le plan servant à la fabrication du gabarit chirurgical contenant le protocole chirurgical. Le guide chirurgical comporte les douilles qui guident les instruments et l’implant. Une fois la chirurgie guidée réalisée, le guide chirurgical est fixé dans la bouche du patient. _Nouveauté 2014 : DWOS Synergy. Grâce à DWOS Synergy, qui connecte le logiciel coDiagnostiX et le logiciel CAD DWOS, le prothésiste dentaire et le chirurgien-dentiste peuvent travailler en temps réel sur un cas implantaire. DWOS Synergy permet de dé terminer la position idéale d’un implant en fonction de l’os, de la gencive, des dents adjacentes et de l’arcade opposée, à l’aide d’une prothèse virtuelle. Tout changement effectué dans DWOS ou coDiagnostiX est simultanément mis à jour dans les deux applications. Cela permet d’évaluer les aspects chirurgicaux et prothétiques avant tout acte de chirurgie._ _contact Le magazine Euromax-Monaco 4/6 Avenue Albert II – Bloc B, 98000 Principauté de Monaco Tél. : +377 97 97 42 30 [email protected] www.euromaxmonaco.com P R O F E S S I O N A L M E D I C A L C O U T U R E EXPERIENCE OUR ENTIRE COLLECTION ONLINE WWW.CROIXTURE.COM I CAD/CAM _ rapport de l’industrie Nouveau ! Zirkonzahn ® Prettau Anterior – La zircone encore plus transparente occlusale et/ou incisale est copiée directement à partir de la dent entièrement modelée, évitant ainsi le fastidieux travail de reconstruction par le biais de la stratification. Prettau® Anterior fraisée, colorée, sinterisée et brillantée. _Prettau Anterior de Zirkonzahn est une nouvelle zircone 100 % biocompatible. Grâce à sa très haute transparence, Prettau Anterior est particulièrement adaptée pour les dents antérieures et constitue une alternative idéale au disilicate de lithium. Dans le test biaxial effectué en conformité avec les normes ISO 6872 dans le but de déterminer la résistance à la flexion, il a été possible d’atteindre des valeurs dépassant les 660 MPa (+/- 60 MPa). En comparaison, le disilicate de lithium n’arrive qu’à des valeurs d'environ. 360 MPa (+/- 60 MPa) lors du même test. Donc, Prettau Anterior est beaucoup plus stable et résistante que les vitrocéramiques usuelles. Contrairement à la vitrocéramique, Prettau Anterior est un matériau polychrome (multicolore). Les restaurations réalisées en Prettau Anterior peuvent être déjà caractérisées en différentes couleurs avant la sintérisation. Ainsi, il est possible de réaliser des reconstructions selon les besoins individuels de chaque patient. En revanche, les restaurations en vitrocéramique présentent une seule tonalité chromatique avant la sintérisation et ne peuvent être caractérisées avec les colorants qu’après frittage. À la différence de la vitrocéramique, la Prettau Anterior se distingue non seulement pour sa résistance élevée à la flexion, mais aussi par sa méthode de préparation : son usinage ne réclame ni le refroidissement par eau ni l’utilisation de fraises diamantées. Le matériau est fraisé à sec avec des fraises normales pour la zircone préfrittée. En conséquence, les temps de fraisage diminuent, on consomme peu de matériau et on limite l’usure des outils. La température de sintérisation de la Prettau Ce nouveau matériau en zircone est aussi trans - Anterior n’est que de 1450 °C, réduisant ainsi la durée parent que le disilicate de lithium tout en possédant du processus de sintérisation. Le matériau peut être une résistance à la flexion extrêmement élevée. Prettau travaillé avec les fraiseuses M1, M1 Wet, M1 Wet Heavy, Anterior est particulièrement indiquée pour la réali- M4, M5 et M6 sans qu’une mise à niveau soit nécessaire. sation de couronnes individuelles, d’inlays, d’onlays et À l’instar de la Zircone Prettau, le nouveau matériel de bridges d’un maximum de trois éléments (entièrement répond aux plus hautes exigences et est totalement anatomiques ou réduits). Un autre avantage qu’offre biocompatible. La zircone Prettau Anterior ainsi que Prettau Anterior est son utilisation rapide et facile pour les différents Colour Liquids et Teintes Maquillantes les reconstructions dans la région postérieure. Grâce de surface sont disponibles maintenant._ à la microstructure optimisée de l’oxyde de zirconium, Prettau Anterior est particulièrement transparente et _contact permet la réalisation de cas cliniques qui requièrent des solutions hautement esthétiques. En combinaison avec ZIRKONZAHN Worldwide les Colour Liquids Prettau Anterior Aquarell, les co Gewerbegebiet An der Ahr 7 lorants ICE Zirkon Prettau et les colorants ICE Zirkon 3D 39030 Gais, Tyrol du Sud, Italie by Enrico Steger, ce matériau permet d’élargir les opLe magazine tions pour la réalisation de restaurations entièrement anatomiques dans le secteur antérieur, en éliminant le problème de chipping. Le savoir-faire et l’expérience du prothésiste dentaire se transfèrent de la technique de stratification à la technique de coloration : la surface 42 I Le magazine 3_ 2014 Tél. : + 39 0474 066 619 ou + 33 3 88 23 30 97 www.zirkonzahn.com I implants _ CFAO en prothèse implantaire vissée Apport des technologies numériques et de la CFAO en prothèse implantaire vissée : deux cas cliniques Auteur_Dr Richard Marcelat, France Fig. 1a Fig. 1b Fig. 1a_Radio panoramique initiale. Fig. 1b_Vue initiale. Figs. 2a–c_Coupes scanner. _En implantologie, la physiologie osseuse autour des implants nous oblige à rechercher une passivité et une adaptation optimales des armatures. Ce facteur est capital pour la pérennité de nos réhabilitations prothétiques. Avec les techniques conventionnelles la coulée d’une construction plurale implanto-portée reste techniquement délicate et complexe. La difficulté à obtenir cette passivité Fig. 2a 44 I Fig. 2b Le magazine 3_ 2014 est proportionnelle au nombre d’éléments et au volume de l’infrastructure. La CFAO, par la précision des résultats qu’elle fournit, est un outil considérable d’évolution de la chaine technologique prothétique. Un grand nombre de fabricants d’implants s’est rapprochés d’industriels pour obtenir des solutions Fig. 2c implants _ CFAO en prothèse implantaire vissée Fig. 3 Fig. 4 Fig. 6a à l’usinage des infrastructures implanto-portées. Ces réalisations en technique CFAO présentent une précision d’adaptation des infrastructures (< 10 microns). Les deux cas cliniques présentés illustrent le potentiel de ces nouvelles solutions numériques. _Présentation du cas n° 1 Il s’agit d’un patient, ancien fumeur, âgé de 51 ans au début du traitement. Ce patient présente une hypertension artérielle stabilisée, il est sous Kardégic® pour un infarctus en 2005. Ce patient souhaite une réhabilitation fixe au maxillaire. Ses motivations sont à la fois d’ordre fonctionnel et esthétique (Figs. 1a et 1b). Assainissement et chirurgie préimplantaire L’état parodontal des dents restantes ne permet pas d’envisager leur conservation. Toutes les dents maxillaires sont extraites de manière atraumatique, les alvéoles soigneusement curetées et une prothèse maxillaire amovible complète est mise en place le jour même. Après une période de cicatri sation, un dentascan permet d’évaluer le volume osseux disponible. Cet examen confirme une résorption osseuse importante dans les secteurs postérieurs du maxillaire (Figs. 2a–c) : SA4 dans la classification de C. Misch. Le volume osseux étant < 5 mm, la pose des implants sera différée de 5 à 6 mois après les comblements sinusiens, ceci afin d’obtenir une stabilité primaire suffisante. Une surélévation bilatérale des planchers sinusiens est réalisée sous anesthésie locale. Elle s’effec- I Fig. 5 Fig. 6b tue avec un accès latéral selon la technique décrite par Tatum. La membrane de Schneider est délicatement réclinée et les bas-fonds sinusiens sont tapissés de PRF’s ; les comblements des zones antrales sous-sinusiennes sont effectués au moyen d’os allogénique (Maxgraft®) recouverts d’une membrane de collagène Bio-gide® et de PRF’s (Fig. 4). Après une période de cicatrisation de 5 mois, un examen scanner est réalisé avec un guide radiologique en bouche. Ce guide radiologique réalisé en résine transparente avec des dents du commerce radioopaques, matérialise la position des futures dents prothétiques (Fig. 3). Le dentascan objective un volume osseux confortable au niveau des zones postérieures greffées, avec un aspect homogène des comblements sinusiens. L’aspect en dôme sur les coupes vestibulo-linguales signe l’absence de fuite de matériau dans les sinus maxillaires (Fig. 6c). Fig. 6c Fig. 3_Guide radiologique. Fig. 4_PRF’s. Figs. 5 & 6a_Planification des implants dans le logiciel SimPlant. Figs. 6b &c_Coupes scanner. Planification implantaire La planification implantaire s’effectue à l’aide du logiciel SimPlant®. Le guide radiologique permet d’obtenir : une prédictibilité de l’axe et du positionnement des implants, une lisibilité de l’émergence gingivale des implants, l’anticipation des dimensions, du positionnement et de l’axe des piliers prothétiques. Il permet également l’exploitation maximale du capital osseux Fig. 7_Implant Anthogyr Axiom PX. Fig. 7 Le magazine 3_ 2014 I 45 I implants _ CFAO en prothèse implantaire vissée Fig. 8a Fig. 8b Fig. 8c Fig. 8d Fig. 8a_Radio panoramique : bridge transitoire à 48 heures. Figs. 8b–c_Bridge transitoire cr-co-résine de forte rigidité. Fig. 8d_Bridge transitoire en bouche. Fig. 9_Cicatrisation gingivale à 6 mois. Fig. 10a_Solidarisation des transferts d’empreinte. Fig. 10b_Empreinte. Fig. 10c_Maître-modèle. Fig. 10d_Clé en plâtre de validation du modèle de travail. Fig. 11_Wax-up de l’armature. disponible. À ce stade de l’étude préimplantaire, une attention particulière est portée sur le positionnement 3D des implants, en particulier sur l’émergence gingivale, de manière à faciliter la réalisation prothétique finale. Les piliers coniques droits ou angulés sont dès cette étape de planification, matérialisés sur les coupes vestibulo-linguales (Figs. 5 à 6c). Dix implants Anthogyr Axiom® PX destinés à recevoir une réhabilitation fixe monobloc tranvissée, sont planifiés sur l’ensemble de l’arcade maxillaire. Chirurgie implantaire Une stimulation ostéogénique est effectuée 45 jours avant la chirurgie implantaire, selon la technique décrite par G. Scortecci et C. Misch. Elle s’effectue de manière transpariétale et procède à une véritable activation cellulaire des zones greffées. Les implants sont positionnés sous anesthésie locale, en utilisant le guide radiologique. Les implants retenus pour cette réhabilitation présentent un design à double filetage auto-forant et autotaraudant, et un col à conicité inversé (Fig. 7). Ces implants coniques facilitent l’obtention d’une excellente stabilité primaire par leur design et le protocole de forage, y compris dans les zones de faible densité osseuse. L’état de surface des implants traités par sablage au phosphate de calcium bi-phasique, permet d’obtenir un potentiel ostéoconducteur favorisant la différenciation des ostéoblastes, dans les phases précoces d’ostéointégration. La mise en place des implants s’effectue en technique « flapless ». Cette technique présente l’avantage de conserver la vascularisation sous-périostée et d’améliorer le confort du patient, en diminuant le temps d’intervention et les suites postopératoires. Bridge transitoire en M.C.I Chaque implant (excepté celui en position 27) a nécessité lors de son insertion, un couple de serrage supérieur ou égal à 35 Ncm. Dans le but de diminuer la durée du port de la prothèse amovible, il a été convenu avec le patient qu’une mise en charge immédiate (M.C.I) des implants serait réalisée, si la stabilité primaire des implants le permettait. Une empreinte en technique pick-up est réalisée le jour de la chirurgie au moyen d’un porte-empreinte individuel (PEI), préparé avant la chirurgie. Préalablement, les piliers définitifs sont vissés manuellement avec un couple de serrage de 15 Ncm. Il s’agit Fig. 9 Fig. 10a Fig. 10b Fig. 10c Fig. 10d Fig. 11 46 I Le magazine 3_ 2014 implants _ CFAO en prothèse implantaire vissée de piliers coniques droits destinés à être transvissés par la prothèse transitoire puis d’usage. Concernant la connexion implantpilier, il s’agit d’une liaison conique de type switching-platform. Cette connexion à indexation trilobée, facilite le positionnement des piliers en bouche. Une jonction implantpilier stable et hermétique est la garantie d’une bonne intégrité tissulaire (Fig. 9). Au laboratoire, le maître-modèle avec les analogues de piliers, est coulé en plâtre dur. Un bridge transitoire de forte rigidité en Cr-Co-résine est réalisé. Il est essayé et mis en place 48 heures après la pose des implants. Ce bridge transitoire va jouer le rôle de fixateur externe pendant la phase d’ostéointégration des implants. Une radiographie de contrôle objective la parfaite passivité de l’armature, le bridge est vissé manuellement à 10 Ncm. L’occlusion est réglée avec précision (Figs. 8a–d). Le bridge transitoire est porté pendant 6 mois. Pendant cette période seront validés : l’occlusion, l’intégration osseuse et gingivale des implants, l’hygiène, la mastication, la phonation, l’esthétique, le soutien de la lèvre... Le bridge transitoire doit être facilement démontable (vissé) et rigide (armature). La cicatrisation de l’implant en 27 se déroulera de manière classique à l’abri des sollicitations mécaniques. Bridge d’usage Fig. 12a Fig. 12b Fig. 12c Fig. 12d d’usage. Les transferts d’empreinte pick-up sont solidarisés à la résine luxa-bite® et l’empreinte réalisée avec de l’impregum®. Le maitre-modèle est coulé, il inclut les analogues de piliers coniques et la fausse gencive en silicone. Le maître-modèle est validé au cabinet par l’intermédiaire d’une clé en plâtre. Cette clé de validation réalisée en plâtre extra dur est vissée en bouche (Figs. 10a–d). Au bout de 6 mois, la phase prothétique de préparation de la prothèse d’usage peut débuter. Le bridge transitoire a permis de régler l’esthétique, les problèmes phonétiques et de soutien de la lèvre. Il confirme également la dimension verticale et la relation intermaxillaire. Le bridge transitoire est dévissé, les implants sont testés à la percussion et contrôlés radiographiquement. Les piliers coniques droits, mis en place le jour de la pose des implants, sont serrés au couple de serrage définitif (25 Ncm) ; excepté pour l’implant en position 23 ou un pilier conique angulé sera utilisé (Fig. 9). Le laboratoire réalise un wax-up en cire, au moyen de clés vestibulaires, occlusales et palatines en silicone, du bridge transitoire (Fig. 11). Ce montage doit tenir compte des désirs esthétiques du patient. Le wax-up reproduira fidèlement l’anatomie et l’esthétique du bridge transitoire. Le maîtremodèle validé ainsi que le wax-up à usiner, sont envoyés au centre d’usinage Simeda®. Le centre d’usinage scanne le maître-modèle et le wax-up, puis effectue un design virtuel de la pièce à produire (Figs. 12a–d). L’armature entre dans la phase de fabrication : les pièces sont usinées dans un bloc de titane, au moyen de machines d’usinage industriel 5 axes, de haute précision (Figs.13a-c). Le PEI ayant servi pour l’empreinte du bridge transitoire, est réutilisé pour l’empreinte du bridge Les avantages du titane, en dehors de sa légèreté, sont une excellente biocompatibilité et de Fig. 13a I Fig. 12a_Scanner Simeda SCAN. Fig. 12b_Scannage. Fig. 12c & 12d_Modélisation de la pièce prothétique. Figs. 13a–c_Usinage dans un disque de titane. Fig. 13b Fig. 13c Le magazine 3_ 2014 I 47 I implants _ CFAO en prothèse implantaire vissée Fig. 14a Fig. 14b Fig. 14c Fig. 14d Fig. 14e Fig. 14f Figs. 14 a & b_Armature en titane usiné. Fig. 14c_Précision de l’adaptation de l’infrastructure prothétique. Figs. 14d–f_Bridge d’usage (Laboratoire Socalab). Fig. 14g_Radio panoramique de contrôle du bridge d’usage. Fig. 14h_Le sourire du patient. Fig. 15_Radio préopératoire. Figs. 16a & b_Planification implantaire. très bonnes propriétés mécaniques. Le titane est un métal très réactif à l’oxygène : par simple contact à l’air libre, il se forme à sa surface un film protecteur d’oxyde appelé couche de passivation. Elle donne au titane une résistance exceptionnelle à la corrosion et aux attaques chimiques. Le fait que le titane soit bactéricide lui confère des avantages supplémentaires en prothèse implantaire. La densité des matériaux utilisés en implantologie est un point primordial. Le poids des prothèses implantaires maxillaires nous apparait comme un des facteurs clé de la réussite du traitement. Quelques jours plus tard l’armature est essayée en bouche, elle est parfaitement ajustée et passive. Elle est retournée au laboratoire de prothèse qui procède au montage du cosmétique. Après sablage, un etching spécifique au titane est appliqué sur l’ensemble de l’armature, avant de monter la céramique. Le biscuit est essayé en bouche, l’esthétique de la réalisation prothétique est validée avec le patient, conformément à ses attentes. L’essayage des biscuits permet un contrôle et un réglage occlusal statique et dynamique : des ajustements occlusaux minimes sont réalisés (Figs. 14a–h). Le travail repart au laboratoire pour la finition et le glaçage. _Présentation du cas n° 2 Il s’agit d’une patiente âgée de 77 ans. L’anamnèse générale révèle au niveau cardiaque une fuite mitrale. Les dents 34, 35 et 37 qui supportaient jusqu’alors un bridge, sont condamnées (Fig. 15). La patiente déjà porteuse d’implants, souhaite une réhabilitation fixe. Planification et chirurgie implantaire Les implants sont planifiés dans le logiciel SimPlant en utilisant le guide virtuel. Une attention particulière est portée au positionnement 3D des implants, de manière à ce que l’émergence prothétique se situe au milieu des faces occlusales des futures dents prothétiques (Figs. 16a et 16b). La mise en place des implants s’effectue en extractionimplantation immédiate (E.I.I.). Cette technique permet de combiner la cicatrisation postextractionnelle avec la phase d’ostéo-intégration des implants, ce qui réduit de moitié le temps de cicatrisation osseuse et la durée globale du traitement. Les avulsions atraumatiques des dents 34 à 37, sont réalisées de manière à préserver l’intégrité des tables osseuses ; de l’os allogénique (Maxgraft) mélangé à l’exsudat du PRF est utilisé pour combler le hiatus entre les implants et les corticales osseuses résiduelles (Fig. 17). Réalisation du Bridge d’usage Fig. 14g 48 I Fig. 14h Le magazine 3_ 2014 À 4 mois et demi postopératoire, les implants sont mis en fonction au moyen de vis de cicatrisation. Deux mois après, les piliers multi-unit droits sont mis en place et vissés à 25 Ncm, et une empreinte en technique pop-in est réalisée. Au laboratoire, le maître- implants _ CFAO en prothèse implantaire vissée I Fig. 15 Fig. 16a Fig. 16b Fig. 17 Fig. 18a Fig. 18b modèle est coulé et numérisé ; un wax-up numérique (Figs. 18a et 18b) permet de valider les volumes du bridge et les émergences prothétiques, avant usinage de l’armature en chrome-cobalt. Au cabinet, la chape est validée en bouche, elle est parfaitement ajustée et passive, le vissage s’effectue sans aucune contrainte (Figs. 19 à 20b). Après montage de la céramique au laboratoire, le bridge d’usage est mis en place la séance suivante (Figs. 21a et b). _Les moyens offerts par la CFAO La chaine technologique prothétique conventionnelle comporte une accumulation d’imprécisions dues à la nature des matériaux mis en œuvre, et à leur manipulation : risques d’erreurs liées à la mise en revêtement, risque de déformation de l’élément métallique, homogénéité du métal… La chaîne technologique par CFAO détermine la qualité du Fig. 17_Radio postopératoire. Figs. 18a & b_wax-up numérique. Fig. 19_Armature usinée en cr-co. Figs. 20a & b_Contrôle radiologique de la passivité de l’armature. Figs. 21a–c_Bridge d’usage transvissé (Laboratoire Ortis). Figs.21d–f_Bridge d’usage en bouche. Fig. 19 Fig. 20a Fig. 20b Fig. 21a Fig. 21b Fig. 21c Fig. 21d Fig. 21e Fig. 21f Le magazine 3_ 2014 I 49 I implants _ CFAO en prothèse implantaire vissée résultat par une conception (CAO) et par une fabrication (FAO) innovantes des infrastructures. Sur une image 3D issue du relevé de données obtenues par scannage, est bâti un projet prothétique virtuel au moyen d’un logiciel de conception (Fig. 22). Les logiciels de CAO permettent la modélisation virtuelle de la prothèse en fonction de chaque matériau : zircone, titane, chrome-cobalt, e-max, pmma… Lorsque le laboratoire est équipé d’un scanner, seul un fichier STL est transmis par internet au centre d’usinage. Si le laboratoire n’est pas équipé, les modèles et les maquettes sont transmis au centre d’usinage par UPS. Le paramétrage informatique assure une parfaite régularité et reproductibilité de fabrication, et garantit une insertion passive des infrastructures. Il permet un réglage optimal des épaisseurs de chapes ou de connexions des pontiques, et peut prévenir les phénomènes de torsion ou de déformation d’armatures que risque de causer la cuisson du cosmétique. Fig. 22_Les différentes étapes de la conception d’une prothèse chez Simeda. L’usinage par soustraction associé aux techniques informatiques de modélisation, garantit l’absence de modifications structurelles du matériau. La densité et l’homogénéité des infrastructures métalliques sont optimales. Le praticien peut obtenir des résultats constants et reproductibles, avec une excellente adaptation des armatures et des joints prothétiques réguliers et précis. _Conclusion _l’auteur Les scanners de laboratoires de plus en plus performants permettent aujourd’hui de numériser les modèles, les maquettes, et l’indexation des implants. La CFAO et l’usinage industriel permettent d’obtenir une précision d’adaptation des infrastructures jusqu’ici inégalée. Cette passivité indispensable en prothèse sur implant, nous permet de pérenniser nos réhabilitations prothétiques. Dans le cadre de prothèses de grande étendue, la passivité des armatures est beaucoup plus facile à réaliser et à reproduire par CFAO, qu’avec des techniques de coulées traditionnelles. Les centres d’usinage sont par ailleurs capables de produire des matériaux biocompatibles comme le titane ou la zircone. Pour la fabrication des suprastructures implantaires, l’usinage est certainement la technique de référence pour obtenir les pièces prothétiques les plus précises, et approcher de la passivité. Ces techniques numériques vont rapidement devenir incontournables. Les solutions actuellement proposées permettent à tout praticien d’accéder à la CFAO sans grand changement de ses habitudes de travail. Le magazine Dr Richard Marcelat Attestation d’études en Implantologie (CURAIO Lyon). Diplôme universitaire d’implantologie Orale (Corte). Diplôme universitaire d’implantologie Basale (Nice). Membre ICOI. 11 cours des platanes 26130 Saint Paul Trois Châteaux [email protected] Fig. 22 50 I Le magazine 3_ 2014 Remerciements à Gilles Nauzes et Jérôme Bellany, prothésistes (Laboratoire Socalab®), à Vanessa et Ludovic Ortis ( Laboratoire ORTIS®) . PRÉCISION, FIABILITÉ, SIMPLICITÉ simeda ® customized & solutions L’exhaustivité prothétique CAD-CAM w Tous types de restaurations implanto et dento-portées. w Large choix de matériaux : zircone propriétaire Sina® Z, titane, cobalt-chrome, IPS e.max® CAD*. w Scan-Adapters pour numérisation de maîtres-modèles en laboratoire : plus de 18 kits compatibles avec les marques Anthogyr®, Nobel Biocare®, Dentsply®, Straumann®, Zimmer® etc. w SimedaThèque : bibliothèque étendue de plus de 150 plateformes implantaires compatibles avec tous les systèmes CAD ouverts. w Programme de garantie Anthogyr Serenity®: titane et cobalt-chrome garantis à vie, zircone garantie 5 ans**. AUTHORIZED MILLING PARTNER of *IPS e.max®CAD est une marque déposée d’Ivoclar Vivadent AG, Liechtenstein. **Plus d’informations, consultez les Conditions Générales de Garantie Anthogyr Serenity®. Dispositifs médicaux à destination des professionnels de la médecine dentaire. Non remboursés par la Sécurité Sociale. &ODVVHV,,,DHW,,E&(/1(*0(')DEULFDQW$QWKRJ\U/LUHDWWHQWLYHPHQWOHVLQVWUXFWLRQVéJXUDQWGDQVOHVQRWLFHV et manuels d’utilisation. www.anthogyr.fr I implants _ sites édentés Traitement implantaire de sites édentés Auteurs_Dr Peter Windisch, Dr Balint Török, Dr Pr Istvan Gera & Dr Agnes Meszaros, Hongrie Fig. 1a_Aspect clinique de la dent 12 avant traitement, avec récession comparable au niveau de la dent 13. La papille distale de la dent 11 est absente. Fig. 1b_Radiographie standard initiale. La dent 12 présente une lésion intra-osseuse profonde sur la face mésiale. Figs. 2 & 3_Dégradation parodontale avancée au niveau de l’incisive latérale supérieure droite. La lésion intra-osseuse concerne la corticale vestibulaire de l’os. La dent voisine présente également une lésion parodontale intra-osseuse. _Les lésions du parodonte profond avec perte osseuse importante de la corticale vestibulaire représentent toujours un défi pour le traitement parodontal de la région frontale supérieure. Selon les données de la littérature, les lésions à une et deux parois ne présentent qu’un faible potentiel de régénération parodontale et de comblement osseux complets (Eickholz et al., 1996, 1998, 2000). Les poches résiduelles peuvent également compromettre le résultat à long terme du traitement parodontal (Matuliene et al., 2008). Une extraction dentaire dans la région frontale supérieure, même en l’absence de toute lésion parodontale, entraînera une certaine récession orovestibulaire et finalement verticale, du contour original du tissu mou (Schropp et al., 2003). En raison de ce remodelage osseux, la plupart des cas ne permettent pas la pose appropriée d’un implant. Pour compenser cette situation défavorable on a recours à la conservation de l’alvéole et à différentes techniques de préparation du site alvéolaire (Camargo et Lekovic, 2004 ; Lekovic et Kenney, 1997). Il est manifeste que l’application d’une de ces techniques peut revêtir une grande importance, si l’on envisage l’extraction de dents dont la situation parodontale est compromise par une atteinte corticale avancée. On ne sait pas avec certitude si les procédures de conservation de la crête sont efficaces, pour limiter les modifications Fig. 1a 52 I Fig. 1b Le magazine 3_ 2014 Fig. 2 crestales verticales et horizontales de sites ayant fait l’objet d’une extraction. Si l’on compare les résultats cliniques et histologiques obtenus au moyen de diverses techniques conservatrices, on constate qu’il n’existe aucune donnée de la littérature étayant la supériorité de l’une ou l’autre procédure (Darby et al., 2009). Néanmoins, chaque technique conservatrice apporte de meilleurs résultats que la cicatrisation naturelle des lésions alvéolaires (Barone et al., 2008). L’effet de la procédure de préparation du site d’extraction, sur les modifications du niveau d’attache des dents voisines, n’a pas encore été clarifié. Alors que la régénération parodontale supraalvéolaire est toujours imprévisible (Sculean et al., 2004), plusieurs publications ont démontré la réussite de l’augmentation crestale dans la dimension verticale (Barboza E.P.,1999 ; Urbain et Jovanovic, 2009 ; Merli et Lombardini, 2010 ; Beitlitum et al., 2010). Le traitement des pertes osseuses verticales de la crête avait été réalisé dans des sites édentés, dont les dents voisines ne révélaient aucun signe de parodontite avancée. Il a été évoqué que les dents naturelles affectées par une parodontite avancée, peuvent mener à un risque d’infection du site soumis à un traitement d’augmentation et d’exposition de membrane, découlant de la situation parodontale défavorable des dents adjacentes (Karoussis et al., 2003 ; Hoffmann et al., 2007). Il n’en demeure pas moins Fig. 3 implants _ sites édentés I Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 que dans certaines situations cliniques, des dents présentant des lésions intra-osseuses profondes, sont situées à proximité immédiate de la crête alvéolaire compromise. Dans ces cas particuliers, la reconstruction simultanée de la lésion intra-osseuse parodontale et de la crête alvéolaire résorbée présente un intérêt clinique, car elle permet la pose appropriée d’implants dentaires. Chez ces patients porteurs d’implants, qui présentent des antécédents de parodontite chronique, il est absolument essentiel de réduire les poches parodontales au niveau des dents naturelles jusqu’à 3 mm et même moins, afin de faciliter le contrôle individuel adéquat de la plaque et de réduire le risque de réinfection parodontale (Carnevale et al., 2007). L’importance du positionnement correct de l’implant et la présence de tissus durs et mous péri-implantaires en quantité suffisante et de qualité satisfaisante, ne doit pas être négligée dans le cadre du maintien de la stabilité à long terme autour des implants. C’est pourquoi les présentes études de cas ont eu pour but d’évaluer l’effet d’une nouvelle technique chirurgicale graduelle, conçue pour reconstruire simultanément la crête alvéolaire résorbée et la lésion intra-osseuse adjacente, afin de parvenir à un résultat clinique prévisible et à une stabilité suffisante du tissu péri-implantaire. _Matériel et méthodes Trois patients atteints de parodontite chronique avec perte osseuse locale importante, avaient été adressés au service de parodontologie de l’université Semmelweis à Budapest, en vue d’un traitement parodontal complet. Les trois patients étaient d’âge moyen (51, 50 et 49 ans), de race blanche, en bon état de santé générale et n’avaient jamais fumé. Chaque patient présentait au moins une lésion osseuse avancée du parodonte profond, dans la région frontale supérieure. Après le traitement initial, l’état des dents avait été considéré comme désespéré en raison de leur pathomorphologie très défavorable. Avant d’envisager l’extraction, chaque patient avait fait l’objet d’un traitement parodontal de base qui ciblait directement la cause, et comprenait un détartrage et un surfaçage radiculaire de toute la dentition, ainsi qu’un apprentissage de l’hygiène buccale. Tous présentaient une bonne hygiène buccale avant la chirurgie. Le plan de traitement a consisté en une extraction dentaire suivie de la préparation du site d’extraction (chirurgie 1), une augmentation des tissus mous (chirurgie 2), la pose d’un implant avec augmentation simultanée de l’os crestal (chirurgie 3), puis la mise en place d’un pilier implantaire et le retrait de la membrane nonrésorbable (chirurgie 4). Les mesures réalisées initialement, immédiatement avant la procédure d’augmentation, et 11 à 20 mois après la pose de l’implant, ont porté sur les paramètres suivants : indice de plaque, indice gingival, indice de saignement au sondage, profondeurs de poche au sondage autour des dents voisines en 6 sites, récession gingivale, niveau d’attache clinique mesuré à l’aide d’une sonde parodontale pourvue d’une graduation millimétrique (PCP-UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, États-Unis). Des mesures Fig. 4_Situation clinique immédiatement après l’extraction dentaire. Figs. 5 & 6_Une membrane biodégradable à long terme a été fixée sur la face vestibulaire au moyen de tenons en titane. Ensuite, la lésion a été comblée par une xénogreffe d’origine bovine (BDX, Bio-Oss) et recouverte par une membrane de collagène. Fig. 7_Fermeture de la plaie sans tension, après conservation de l’alvéole. Fig. 8_Le nouvel accès a révélé que la lésion intra-osseuse de la dent voisine a également été comblée avec un nouveau tissu osseux. Figs. 9 & 10_La dimension horizontale du site implantaire est déjà satisfaisante mais sa dimension verticale nécessite une augmentation supplémentaire. Le magazine 3_ 2014 I 53 I implants _ sites édentés Fig. 10 Fig. 11 Figs. 11 & 12_Chirurgie 2 : implantation avec augmentation simultanée du tissu dur avec utilisation de Bio-Oss et d’une membrane en titane. Fig. 12 intra-opératoires ont également été effectuées, dont le niveau de l’os parodontal soutenant les dents voisines, la largeur et la hauteur de la crête alvéolaire. Des radiographies long cône standardisées ont été prises en préopératoire, entre les chirurgies et en postopératoire, aux fins d’une évaluation qualitative de la hauteur de l’os. _Procédure chirurgicale combinée Figs. 13a–c_Suivi radiologique du site ayant fait l’objet d’une procédure d’augmentation. a) Radiographie standard avant la pose d’un implant. La radiographie révèle un comblement osseux des lésions intra-osseuses des dents voisines. b) Cliché radiographique à 9 mois de cicatrisation, après la pose d’un implant et augmentation simultanée du tissu dur. c) Pilier vissé sur un implant, dont la plateforme est surdimensionnée (concept du « platform switching »). Fig. 13b Fig. 13a 54 I Chirurgie 1 Extraction dentaire et préparation du site d’extraction L’extraction dentaire a été suivie par l’élévation d’un lambeau, de pleine épaisseur jusqu’à la ligne muco-gingivale, au-delà, une épaisseur partielle a été mobilisée avec une extension horizontale, permettant ainsi une prise en charge des tissus mous et une fermeture de la plaie sans tension. Cette technique de lambeau permet au praticien d’évaluer et de traiter les lésions parodontales autour des dents voisines. Une technique combinée de conservation du site alvéolaire a été réalisée en utilisant une membrane à résorption lente (Resolut Adapt LT 2530, Gore-Tex®, Newark, DE, États-Unis) fixée par des tenons en titane (DENTSPLY Friadent, Mannheim, Allemagne), de façon à couvrir la partie absente de la corticale vestibulaire et maintenir la forme initiale de l’arcade originale. Ensuite, un greffon de tissu conjonctif de dimension appropriée a été prélevé Le magazine 3_ 2014 Fig. 13c au niveau de la muqueuse palatine, selon la technique d’Hürzeler (Hürzeler et Weng, 1999). Le tissu prélevé a été découpé et enfoui sous le lambeau muqueux d’épaisseur partielle, pour être suturé (monofilament en polyamide non absorbable 5/0, Braun AG, Tuttlingen, Allemagne) sur la surface interne. De plus, le lambeau lingual au niveau du site soumis précédemment à l’extraction, a été recouvert par un greffon de tissu conjonctif avec collet épithélial. La lésion parodontale et la crête édentée ont l’une et l’autre été comblées ou surcomblées verticalement et horizontalement, par une xénogreffe d’origine bovine (BDX – Bio-Oss®, taille particulaire 0,25 à 1,0 mm, Geistlich AG, Wolhusen, Suisse – Cas 1 et 3), ou bien aucun greffon osseux n’a été utilisé (Cas 2). Après la greffe, une membrane de collagène biodégradable d’origine porcine (Bio-Gide®, Geistlich AG) a été découpée et placée par dessus la greffe (Cas 1 et 3). Finalement, le lambeau pleine épaisseur vestibulaire et le lambeau lingual « renforcé par une greffe de tissu conjonctif (GTC) » ont été repositionnés en évitant toute procédure supplémentaire de mobilisation, et fermés par des sutures matelassées verticales (monofilament en polyamide non absorbable 5/0, Braun AG). Chirurgie 2 Augmentation des tissus mous Lorsque la largeur du tissu mou kératinisé offrait un recouvrement suffisant après la phase de préparation, les procédures décrites ci-dessus ont été suivies par une augmentation du tissu dur et la pose d’un implant simultanées. Par contre, une augmentation des tissus mous a été réalisée avant l’implantation, lorsque l’épaisseur et la largeur de la muqueuse alvéolaire se révélaient insuffisantes pour assurer une cicatrisation primaire prévisible de la plaie, lors de la procédure suivante d’augmentation des tissus durs. Une greffe autogène libre ou une xénogreffe (Alloderm®, BioHorizons, Birmingham, AL, ÉtatsUnis) a été réalisée par une technique de tunnel modifiée (Azzi et al., 2009), afin d’obtenir un gain suffisant de gencive kératinisée et d’approfondir implants _ sites édentés I le vestibule au niveau de la zone implantaire. La technique de prélèvement tissulaire a déjà été décrite auparavant. Chirurgie 3 Pose d’un implant avec augmentation simultanée du tissu dur L’insertion d’un implant (Straumann Bone Level, Straumann AG, Waldenburg, Suisse, et NobelReplace Tapered Effect, Nobel Biocare, Gothenburg, Suède) et l’augmentation tridimensionnelle du tissu dur par BDX, ont été réalisées simultanément. Une membrane non-résorbable (membrane de titane — FRIOS® Boneshield ; DENTSPLY Friadent) ou une membrane à résorption lente (Resolut Adapt LT 2530, Gore-Tex®) a été fixée par-dessus. Dans tous les cas, on a obtenu une fermeture de la plaie sans tension, qui a mené à une cicatrisation primaire. Chirurgie 4 Liaison d’un pilier implantaire avec retrait de la membrane non-résorbable La même technique de lambeau d’épaisseur partielle a été utilisée pour le retrait de la membrane non-résorbable, et la liaison d’un pilier implantaire. Après la chirurgie, les patients ont reçu une prescription d’antibiotique (Augmentin, 3 x 625 mg/jour pendant 1 semaine). Aucun contrôle postopératoire de la plaque par des moyens mécaniques n’a été effectué dans la zone soumise à la chirurgie et la zone adjacente, mais un contrôle par des moyens chimiques a été assuré par l’utilisation d’une solution de chlorhexidine à 0,2 % deux fois par jour (Corsodyl, GlaxoSmithKline). Les sutures ont été retirées 14 jours après la chirurgie. Des visites de rappel supplémentaires comprenant un nettoyage dentaire supragingival professionnel, ont été prévues tous les quinze jours pendant les 6 premières semaines postopératoires. Avant l’extraction dentaire, chaque patient avait reçu un bridge en résine préfabriqué, afin de disposer d’une restauration prothétique provisoire immédiate après la procédure. Finalement, tous les patients ont reçu une restauration prothétique fixe sous forme de couronnes céramo-métalliques (CCM) placées sur chaque implant. Fig. 14b Fig. 14a mobilité était de niveau III (voir la radiographie standard, Figs. 1a et b). Des poches parodontales de profondeur importante ont été détectées autour des dents voisines. Après l’élévation d’un lambeau, une lésion cratériforme à deux parois a été constatée sur la face mésiale de la dent, parallèlement à une absence de corticale vestibulaire (Figs. 2 et 3). L’extraction dentaire a été suivie par les procédures graduelles décrites précédemment (Figs. 4–7). Avec la première chirurgie, une augmentation des tissus mous a permis d’obtenir une morphologie de la crête alvéolaire autorisant la pose d’un implant avec nouvelle augmentation osseuse simultanée (Figs. 8–12). Pendant la liaison du pilier implantaire, on a pu constater une reconstruction tridimensionnelle de la crête alvéolaire autour de l’implant précédemment placé en position supracrestale. Cette approche chirurgicale a permis d’obtenir un nouvel accès aux lésions parodontales adjacentes, qui révélaient un comblement osseux et une complète régénération des lésions à une paroi antérieure. Après la cicatrisation des tissus mous, une couronne temporaire a été vissée in situ, afin d’assurer la formation d’un profil d’émergence idéal pendant encore trois mois. Cette situation a ensuite été transférée sur le modèle, pour élaborer la couronne céramo-métallique permanente. Voir la figure 14 pour la restauration définitive. Figs. 14a & b_Photo post-traitement de la couronne céramo-métallique définitive en place, et entourée de tissus mous idéaux et harmonieux. _Cas 2 (Figs. 15–17) Un patient âgé de 54 ans, présentait une lésion intra-osseuse verticale avancée sur la face mésiale de l’incisive centrale supérieure droite, accompagnée d’une mobilité dentaire excessive _Cas 1 (Figs. 1–14) Un patient âgé de 51 ans, atteint d’une parodontite généralisée nous avait été adressé pour un traitement parodontal complet. Une lésion parodontale avancée a été observée au niveau de l’incisive latérale supérieure droite, dont la Fig. 15 Fig. 15_La dent 11 présentait une profonde lésion intra-osseuse à une paroi qui, après l’extraction, aurait causé un affaissement tissulaire influençant également l’état parodontal des dents voisines. Le magazine 3_ 2014 I 55 I implants _ sites édentés Fig. 16a Fig. 16b Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19 Fig. 20 Figs. 16a & b_L’implant placé en position idéale dans l’os régénéré dans les 3 dimensions. Figs. 17_Le résultat final. Figs. 18_Morphologie de la lésion osseuse après élévation d’un lambeau. Figs. 19_Membrane en titane idéalement positionnée, recouvrant la zone ayant fait l’objet de la procédure d’augmentation. Fig. 20_Réhabilitation prothétique définitive. (Fig. 15). L’extraction dentaire a été suivie d’une reconstitution du site alvéolaire, selon une procédure identique à celle décrite précédemment, sans recours à un substitut osseux. La deuxième phase chirurgicale d’augmentation des tissus mous a également été décrite auparavant. La troisième chirurgie a consisté en la pose d’un implant, avec augmentation simultanée du tissu dur. Le matériau d’augmentation utilisé était une xénogreffe d’origine bovine (BDX) qui a été recouverte par une membrane à résorption lente. La largeur et la hauteur de la crête alvéolaire se sont révélées suffisantes pour assurer une stabilité à long terme de la restauration implantoportée (Figs. 16a et b, 17). _Cas 3 (Figs. 18-20) Le troisième cas était un patient âgé de 49 ans, dont l’incisive latérale supérieure gauche présentait une lésion intra-osseuse horizonto-verticale avancée, sur la face mésiale (Fig. 18). L’extraction dentaire a été suivie d’une procédure de conservation de la crête alvéolaire et de la pose d’un implant avec augmentation simultanée, comme décrit précédemment. Le matériau d’augmentation était une xénogreffe d’origine bovine (BDX) qui a été recouverte d’une membrane en titane (Fig. 19). L’augmentation finale des tissus mous a été suivie par la réhabilitation prothétique sous forme d’une couronne céramo-métallique (Fig. 20). _Résultats Après le traitement parodontal ciblant la cause, les patients ont pratiqué une hygiène 56 I Le magazine 3_ 2014 buccodentaire personnelle satisfaisante. L’indice gingival et l’indice de plaque de chacun des patients étaient inférieurs à 20 %, l’indice de plaque moyen était de 7,7 %, et l’indice gingival moyen de 12,7 %. Initialement, la profondeur de poche parodontale moyenne des dents voisines était de 3,97 mm, la récession gingivale de 0,88 mm et le niveau d’attache clinique de 4,78 mm. Après la cicatrisation de la 3e phase, la profondeur de poche autour des dents voisines correspondait à 2,55, la récession gingivale à 2,13 et le niveau d’attache clinique à 4,58. Les paramètres cliniques indiquaient une légère amélioration, bien que le nombre de cas soit trop faible pour permettre une analyse statistique. La composante intra-osseuse des dents voisines est écartée cliniquement et radiologiquement et pendant tout nouvel accès. Des conditions optimales des tissus durs et mous ont été observées autour des implants. _Discussion La réussite à long terme du traitement implantaire, dépend d’un volume osseux suffisant autour du site implantaire. Le manque de tissu minéralisé est une condition défavorable pour un traitement implantaire sans surprise (Lekholm et al., 1986). Un autre facteur déterminant de la conservation de la hauteur de crête alvéolaire autour de l’implant, est le volume et la morphologie des tissus mous de couverture. Le traitement implantaire dans la zone intéressée par l’esthétique, doit être envisagé minutieusement au regard de plusieurs facteurs contributifs. Chez les patients atteints d’une maladie parodontale, la pose d’un implant est encore plus complexe. Les dents com- implants _ sites édentés promises sur le plan parodontal présentent souvent une perte osseuse défavorable, surtout si la corticale vestibulaire est absente. L’extraction dentaire ne peut être évitée, si l’on veut parvenir à des conditions parodontales saines et pré visibles. Plusieurs matériaux et techniques ont récemment été développés, aux fins de la conservation de l’alvéole d’une dent extraite. Le rôle potentiel des matériaux de comblement osseux dans la conservation de l’alvéole fait cependant l’objet de données contradictoires dans la littérature. Différentes techniques à visée conservatrice ont été décrites, mais les publications révèlent des ambiguïtés importantes au regard de la prévisibilité de ces types de procédure. Plusieurs auteurs rapportent des résultats positifs sur l’effet de substituts osseux (Froum et al., 2002). Diverses études chez l’animal (Araujo et Lindhe, 2009 ; Fickl et al., 2009) semblent indiquer que les matériaux de comblement osseux peuvent dans une certaine mesure, retarder ou modifier la résorption de l’os vestibulaire. Il s'agit également de savoir si ces matériaux de greffe placés dans les alvéoles, modulent activement la formation de l’os alvéolaire, ou s’ils en ralentissent seulement la résorption (Araujo et Lindhe, 2009). D’autres études suggèrent l’utilisation de membranes. Depuis peu, les membranes biodégradables sont de plus en plus utilisées, en raison de leur intégration dans les tissus hôtes et de la meilleure cicatrisation des tissus mous qu’elles occasionnent. En cas d’exposition aux conditions de la cavité buccale, la cicatrisation est moins compromise et le risque d’infection est faible (Lekovic et al., 1997, 1998). Une extraction dentaire présente toujours des conditions permettant de douter de la fermeture complète de la plaie. Si la membrane ne peut maintenir un espace suffisant pour une régénération, elle doit être soutenue par un matériau de greffe (cas 3). Une morphologie crestale similaire a été obtenue lors de l’utilisation de matériaux de comblement osseux (voir notre cas 1) ou bien en l’absence de tout substitut osseux (voir notre cas 2) (Chiapasco et al., 2006). L’utilisation d’une membrane non-résorbable est devenue le critère de référence de la régéné ration osseuse guidée (ROG), en cas de besoin de reconstruction tridimensionnelle de la crête édentée (Simion et al., 2007). L’un des inconvénients de cette technique réside dans le fait que les lambeaux gingivaux doivent être suturés sur la membrane, de telle façon qu’une cicatrisation primaire de la plaie puisse se produire sans rupture anormale des lambeaux. L’exposition d’une I membrane pourrait gravement compromettre la cicatrisation de la plaie ainsi que la régénération consécutive et les résultats du traitement (Hammerle et al., 1998). Le tissu mou de couverture est une condition préalable essentielle de la prise en charge du tissu dur, lors d’une augmentation et pour l’esthétique finale de la restauration implanto-portée. Les trois cas cliniques présentés ont révélé une modification favorable des tissus durs et mous pendant la troisième chirurgie. Au cours de cette approche chirurgicale graduelle, nous sommes parvenus à obtenir une position idéale de l’implant dans les trois dimensions recouvertes par le volume nécessaire de tissus durs et mous (Buser et al., 2004). Les données de la littérature indiquent que le taux de survie et de réussite d’implants partiellement ou entièrement placés dans un os soumis à une procédure d’augmentation, est comparable à celui d’implants placé dans des crêtes alvéolaires non régénérées (Mayfield et al., 1998 ; Zitzmann et al., 2001). Le mécanisme biologique de la régénération alvéolaire n’est pas encore totalement étudié et compris, et le rôle de ce facteur inconnu dans la cicatrisation des lésions intra-osseuses parodontales de dents voisines, nécessite un examen plus approfondi. _Conclusion Cette série de techniques chirurgicales graduelles pourrait avoir une application efficace dans la correction de pertes osseuses crestales importantes. Elle pourrait également favoriser le traitement régénératif global des lésions parodontales, au niveau des dents voisines._ Note de la rédaction : une liste des références est disponible auprès de l’éditeur. _contact Le magazine Dr Peter Windisch Docteur en médecine dentaire, titulaire d’un doctorat, professeur associé. Université Semmelweis, Service de parodontologie 1088 Budapest, Szentkiralyi u 47, Hongrie Tél. : +36 1 267 4907 [email protected] Le magazine 3_ 2014 I 57 I laser _ stomatite aphteuse Soulagement de la douleur associée à la stomatite aphteuse récidivante Évaluation de l’utilisation d’une diode laser de classe 2M comme dispositif de soins à domicile Auteurs_Dr Maziar Mir, Dr Masoud Mojahedi, Dr Jan Tunér, Dr Hassan Adalatkhah, Dr Amir Mansour Shirani & Dr Masoud Shabani, Allemagne et Iran Fig. 1 Fig. 2 Fig. 1_Stylo laser LLLAP (Low Level Laser Aphthous Pen). Fig. 2_Aphte mineur. 58 I Le magazine _Introduction La stomatite aphteuse récidivante (SAR) est une affection fréquente qui touche exclusivement la muqueuse buccale. Elle débute généralement au cours de l’enfance ou de l’adolescence, et se manifeste par la présence de petites lésions ulcérées récurrentes, de forme arrondie ou ovoïde, bien circonscrites, à fond jaunâtre ou gris et cerclées d’un halo érythémateux. La SAR est classée en trois types cliniques : mineur, majeur et ulcère herpétiforme. Des ulcérations ayant des manifestations cliniques similaires (ulcérations aphtoïdes) peuvent être associées à des pathologies systémiques telles que maladie de Behçet, syndromes auto-inflam matoires, affections gastro-intestinales ou états d’immunodépression, notamment le VIH/sida. Les causes étiologiques de la stomatite aphteuse réci - 3_ 2014 divante sont incertaines. Certaines SAR sont liées à des facteurs génétiques. Ce fait est démontré par des antécédents familiaux confirmés chez environ un tiers de patients atteints de SAR, une fréquence accrue des antigènes de leucocytes humains (HLA) de types A2, A11, B12, et DR2, et une prédisposition à la SAR associée à une ségrégation des haplotypes HLA dans certaines familles. La SAR implique vraisemblablement des mécanismes à médiation cellulaire, mais l’immunopathogenèse précise demeure obscure. Les leucocytes phagocytaires et les lymphocytes T cytotoxiques contribuent probablement au processus destructif des cellules épithéliales buccales, qui est sous-tendu et entretenu par la libération locale de cytokines. Les patients atteints de SAR active présentent des taux accrus de lymphocytes T gamma I laser _ stomatite aphteuse Fig. 3 delta, comparativement aux sujets témoins et aux patients atteints de SAR inactive. Il se peut que les lymphocytes T gamma delta interviennent dans la cytotoxicité à médiation cellulaire dépendante d'anticorps (ADCC). Par rapport aux sujets témoins, les personnes atteintes de SAR présentent des taux sériques élevés de cytokines tels que l’interleukine-6 (IL-6) et le récepteur de l’interleukine-2 (IL-2R), de molécules d'adhérence intercellulaire (ICAM) solubles, de molécules d'adhérence des cellules vasculaires (VCAM), et de sélectine E. Toutefois, certains de ces facteurs ne correspondent pas à l’activité de la maladie.1–4 Il a été rapporté que plusieurs pathologies peuvent être traitées efficacement par la thérapie laser de faible puissance (LLLT), qui contribue à une réduction de la production des interleukines et du facteur de nécrose tumorale (TNF) aux effets néfastes, à une amélioration de la fonction du système immunitaire, à un soulagement de la douleur et à un raccourcissement du temps de cicatrisation.5–12 pour soulager la douleur a par conséquent été le but de cette étude pilote. Fig. 4 _Matériel et méthode Fig. 3_Irradiation laser avec le stylo laser LLLAP. Fig. 4_Quatre jours après le traitement. Trente patients ont été inclus dans une étude prospective randomisée, définie par les critères d’inclusion/exclusion suivants. Inclusion : présence d’au moins un aphte mineur inférieur à 5 mm, volonté et capacité de prendre part à l'étude, compréhension, acceptation et signature du formulaire de consentement éclairé par le patient, selon le code d'éthique, et présence de nouvelles lésions dans les deux premiers jours. Exclusion : grossesse, car cinome, prise de stéroïdes ou d’anticoagulants et d’agents anti-inflammatoires, problèmes oculaires, retard ou déficit mental, et patients présentant des ulcérations aphtoïdes avec signes et symptômes de maladies systémiques, telles que maladie de Behçet, syndromes auto-inflammatoires, maladies gastrointestinales, ou états d’immunodépression dont le VIH/sida, et anémie grave. D’un point de vue éthique, tous ces patients ont aussi été traités mais ils Fig. 5_Soulagement de la douleur pendant cinq jours consécutifs dans les groupes d’étude. Certaines études de cas mentionnent que des lasers (haute et basse puissances) ont été utilisés pour apaiser la douleur et abréger le temps de cicatrisation de la SAR.13–32 La plupart de ces études portaient surtout sur le traitement en centre de soins, mais de nombreux patients ont des lésions récurrentes et ne disposaient d’aucun instrument connu permettant le traitement laser à domicile de la SAR. C’est donc aux fins de venir en aide à ces patients et de leur permettre d’utiliser eux-mêmes les lasers à la maison, qu’un dispositif en forme de stylo contenant un laser basse puissance de classe 2M a été mis au point. Ce laser conçu pour le traitement des aphtes est dénommé LLLAP (Low Level Laser Aphthous Pen) et il semble être le premier dispositif de ce type à avoir été introduit à la profession dentaire. L’évaluation de son efficacité Fig. 5 Le magazine 3_ 2014 I 59 I laser _ stomatite aphteuse Variable N Moyenne Ecart type Groupes Seuil signific. IC 95 % EVA avant traitement Laser Placebo Pâte 10 10 10 7,4 6,8 6,8 1,07 1,39 1,39 Laser-Pâte Laser-Placebo Pâte-Placebo 0,56 0,56 1 (–0,8)–(2,04) (–0,8)–(2,04) (–1,44)–(1,44) EVA immédiatement après traitement Laser Placebo Pâte 10 10 10 1,8 6,4 2,4 0,42 5,8 0,51 Laser-Pâte Laser-Placebo Pâte-Placebo 0,3 0 0 (–1,6)–(0,41) (–5,61)–(–3,95) (–5,01)–(–2,9) EVA 1er jour après traitement Laser Placebo Pâte 10 10 10 1,6 5,8 2,2 0,51 1,3 0,78 Laser-Pâte Laser-Placebo Pâte-Placebo 0,3 0 0 (–1,6)–(0,47) (–5,2)–(–3,1) (–4,6)–(–2,5) EVA 2e jour après traitement Laser Placebo Pâte 10 10 10 1 5,2 1,8 0,6 1,3 0,78 Laser-Pâte Laser-Placebo Pâte-Placebo 0,19 0 0 (–1,91)–(0,31) (–5,3)–(–3,08) (2,28)–(4,51) EVA 3e jour après traitement Laser Placebo Pâte 10 10 10 1 4,4 1,4 0,6 1,7 1,07 Laser-Pâte Laser-Placebo Pâte-Placebo 0,74 0 0 (–1,7)–(0,96) (–4,7)–(–2,03) (–4,3)–(–1,63) EVA 4e jour après traitement Laser Placebo Pâte 10 10 10 0,8 3,6 0,6 0,42 1,71 0,51 Laser-Pâte Laser-Placebo Pâte-Placebo 0,9 0 0 (–0,97)–(1,37) (–3,9)–(–1,6) (1,82)–(4,17) EVA 5e jour traitement Laser Placebo Pâte 10 10 10 0,6 2,8 0,6 0,51 1,39 0,51 Laser-Pâte Laser-Placebo Pâte-Placebo 1 0 0 (–1,01)–(1,01) (–3,2)–(–1,1) (–3,2)–(–1,1) Tableau 1_Résultat de test post-hoc pour comparaisons multiples entre groupes. n’ont pas été considérés comme sujets participant à l’étude. Les sujets ont été répartis en trois groupes : le groupe 1 a été traité par laser (LLLAP, numéro d'enregistrement en Iran : 72619). Le dispositif a été préparé en insérant la diode laser dans une brosse à dents, puis il a été étalonné et testé (Fig.1). Le groupe 2 a été traité par des applications topiques de triamcinolone acétonide à 0,1 % sous forme d’Adcortyl™ dans Orabase™, Bristol-Myers Squibb Pharmaceuticals Ltd (Orabase étant une pâte à base de gélatine, pectine, et carboxyméthylcellulose sodique dans Plastibase®, un gel hydrocarboné plastifié constitué d’huile minérale gélifiée avec du polyéthylène). Le groupe 3 a été traité par placebo (sous forme d’une lampe à diode électroluminescente [LED] rouge). Les paramètres du laser étaient les suivants : diode laser InGaAlP (phosphure d'indium et de gallium dopé à l'aluminium) de classe 2M, longueur d'onde de 660 nm, émission continue, puissance de 40 mW, diamètre du faisceau d’irradiation de 3 mm, surface irradiée par le faisceau de 0,19625 cm,2 durant 30 secondes, intensité de 1,2 J, énergie de 6 J/cm2, deux fois par jour durant cinq jours consécutifs, mode presque sans contact et pratiquement selon un angle perpendiculaire (Figs. 2–4). Le laser 60 I Le magazine 3_ 2014 de classe 2 a été choisi en raison de son utilisation à domicile, d’où la nécessité de disposer d’un instrument relativement sûr. Avec ce type de laser, la réaction naturelle d’une personne de fermer les paupières, est suffisante pour garantir une protection oculaire. Les patients ont cependant été informés sur l’utilisation du laser, avertis de ne pas regarder le faisceau fixement ou directement avec des instruments optiques, et de le conserver dans un endroit hors de la portée des enfants. Le comité éthique de la recherche d’Ardabil University of Medical Sciences a approuvé cette étude qui a été enregistrée sous le numéro 01391023. La douleur a été évaluée au moyen de l’échelle visuelle analogique (EVA) allant de 0 à 10, avec 0 correspondant à l’absence de toute douleur et 10 étant la douleur maximale imaginable. Les évaluations ont été réalisées avant le traitement, immédiatement après l’irradiation et tous les jours pendant les cinq premiers jours. Les données ont été analysées à l’aide de tests post-hoc et d’une analyse de la variance (ANOVA) à 1 facteur. _Résultats Trente patients ont participé à l'étude, 16 hommes et 14 femmes. La SAR mineure affectait la lèvre laser _ stomatite aphteuse supérieure chez 20 patients et la lèvre inférieure chez les 10 autres. L’analyse des données ANOVA n’a indiqué aucune différence significative sur l’échelle EVA entre les groupes avant traitement (p = 0,500). Après le traitement, on a observé une différence significative entre les groupes traités par laser de faible puissance (LLLT)/Adcortyl et le groupe sous placebo, et ce, immédiatement après la première séance et au cours des cinq premiers jours (p = 0,001). Les données relatives à la moyenne, l’écart type et les résultats des tests post-hoc sont présentés dans le Tableau 1. Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes traités par laser et par Adcortyl, mais ces deux groupes ont obtenu des résultats significativement meilleurs que ceux produits par le stylo LED rouge. Le diagramme 1 indique le soulagement de la douleur durant cinq jours consécutifs parmi les groupes. I laser de basse puissance nécessite souvent des séances de traitement supplémentaires et il n’existait aucun dispositif de soins à domicile connu pour le traitement laser de la SAR. Les patients atteints de SAR souffrent d’aphtes récidivants, et le traitement en centre de soins de chaque lésion récurrente nécessite plusieurs visites au cabinet dentaire, accompagnés des problèmes économiques qui en découlent. C’est pourquoi un laser basse puissance de classe 2M a été inséré dans un dispositif en forme de stylo, afin de permettre aux patients d’utiliser les lasers chez eux. Dans cette étude, le stylo laser s’est révélé statistiquement meilleur que la diode servant de placebo pour soulager la douleur. Le résultat est comparable à celui d’une autre étude.21 Statistiquement parlant, le stylo laser a présenté une efficacité similaire à celle des corticostéroïdes topiques (administrés en _Discussion traitement de routine) dans l’effet de soulagement. Ce résultat concordait également avec d’autres De nombreux traitements différents sont en - études.24,29 Cette étude n’a évalué que le soulagevisagés pour la SAR. Le soulagement de la douleur ment de la douleur mais dans l’étude Salman,24 le et la réduction de la durée des ulcérations sont groupe traité par laser a présenté un temps de cicales objectifs principaux du traitement. Les corti- trisation plus court par rapport au groupe recevant costéroïdes topiques demeurent le traitement Adcortyl. Le traitement laser a réduit le temps de fondamental.4 C’est pourquoi dans cette étude, un cicatrisation des lésions de la stomatite aphteuse groupe a reçu une formulation topique d’Adcortyl récidivante par rapport au groupe témoin (lidocaïne dans Orabase aux fins d’assurer une meilleure topique) dans certaines études.33 Étant donné que comparaison. les corticostéroïdes sont associés à divers effets secondaires, le traitement laser peut offrir certains Différents types de laser ont été utilisés avec avantages dans le traitement de la stomatite aphsuccès dans les études sur le traitement de la SAR. teuse récidivante. Des dispositifs tels que diode laser GaAlAs,15 laser He-Ne,16,17 laser à l’argon,20 laser InGaAlP,14,21 laser _Conclusion Nd:YAG,22,29 diode 830 nm,29 lasers GaAs,24 CO2, 26,30,31 diode laser,32 ont été utilisés dans des études de cas. Dans cette étude clinique pilote, le stylo laser Chez les patients atteints de la maladie de Behçet semble être un dispositif de soins à domicile utile et présentant des lésions aphtoïdes, le laser au CO223 pour le traitement de la SAR._ et le laser GaAs) (904 nm)25 ont produit des résultats efficaces. Dans les cas atteints du sida (syndrome d'immunodéficience acquise) et présentant une Note de la rédaction : une liste des références est disponible ulcération aphtoïde, la diode laser 660 nm a permis auprès de l'éditeur. d’obtenir des résultats satisfaisants.27 Étant donné que le laser basse puissance peut moduler les médiateurs de l'inflammation tels que le facteur de nécrose tumorale (TNF alpha), IL-6 et d’autres encore, il peut contribuer au soulagement de la douleur. La cicatrisation des aphtes peut être attribuée à une augmentation de l’activité cellulaire, spécialement des fibroblastes, des kératinocytes et des cellules immunitaires. Il est donc possible de parvenir à une cicatrisation des plaies et une stimulation de la fonction naturelle. La plupart des études portent essentiellement sur le traitement en centre de soins. La thérapie _contact Le magazine Dr Masoud Shabani Official Complex of Ardebil University of Medical Sciences, Daneshgah Street Ardebil Iran 5618985991 [email protected] Le magazine 3_ 2014 I 61 I laser _ parodontite et traitement laser Parodontite et traitement laser Auteur_Dr Gérard Navarro, France parfois jusqu’à la polémique. Largement utilisée en ophtalmologie ou en dermatologie, la technologie laser, non iatrogène est-elle efficace ? Trouve-t-elle sa place en parodontologie ? À ce titre, le laser est-il un acteur, destiné à jouer un rôle ? L’évolution de la discipline, en particulier l’apparition du concept de parodontie médicale (Charon J., 2010), a ouvert la voie à la « Technologie Parodontale laser assistée ». Un aspect de cette technologie, la Photo Dynamic Thérapie (PDT) mérite d’être commentée. _Pourquoi utiliser les lasers en parodontologie Fig. 1 Fig. 1_Application d’une fibre d’un laser fibré dans une poche parodontale. _La parodontite chronique atteint 20 % à 30 % de la population adulte.1 Les études épidémiologiques associent la maladie parodontale à de nombreuses pathologies (maladies cardiaques, diabète, AVC, infections des voies respiratoires, etc..).2, 3, 4, 5 La prise en charge de la maladie parodontale est donc fondamentale en terme de santé publique. Il n’existe pas, de facteur causal précis défini mis en évidence. Le rôle du biofilm, complexe de microorganismes, résistant à de nombreux facteurs défensifs de l’hôte (macrophages, système immunitaire, etc.)7 est primordial. Les bactéries pénètrent l'épithélium et le conjonctif sous-jacent.8, 9 L’hôte libère alors de nombreuses substances dont les cytokines, les prostaglandines, et des enzymes protéolytiques (collagénase, gélatinase, élastase) entrainant une destruction et un remaniement tissulaire.3, 10 En l’absence de traitement, l’action du biofilm pathogène se pérennise. Il y a un passage à la chronicité pouvant avoir des répercussions systémiques.10 Les thérapeutiques laser sont peu enseignées, peu développées au sein de l’arsenal thérapeutique conventionnel, et souvent mal perçues, discutées 62 I Le magazine 3_ 2014 Les lasers permettent de réaliser de façon plus efficace et plus aisée le traitement parodontal dit « non-chirurgical », par : _élimination du biofilm radiculaire, _élimination des bactéries intracellulaires de la poche, _obtention d’une surface cémentaire compatible avec une réattache ou une régénération tissulaire, _biomodulation, dont l’action accélère la cicatrisation parodontale. En effet, les lasers grâce à leur action contrôlée et réitérative, propriété antibactérienne et antiinflammatoire, offrent une alternative thérapeutique au traitement des parodontopathies. Le choix de l’utilisation du rayonnement laser en parodontologie, s’effectue selon l’indication clinique et par une validation de l’outil associé, le choix de la longueur d’onde, et le type de laser. La décontamination bactérienne réalisée aux antibiotiques est de type chimique, celle effectuée par l’irradiation laser est de type physique. La PDT associe les deux à l’aide d’un laser diode de 635 nm. Ce laser diode, par son pouvoir de pénétration et son absorption en profondeur par les tissus, trouve laser _ parodontite et traitement laser I Fig. 2_Mécanisme de réaction du photosensibilisant sous l’irradiation laser spécifique. Fig. 2 sa place. Il offre un compromis entre destruction bactérienne et respect des cellules impliquées dans la réparation tissulaire (Fig. 3). _Les lasers et la parodontie non-chirurgicale _L’élimination du biofilm. _L’obtention d’un cément indemne de tartre, de bactéries et d’endotoxines bactériennes. _L’ éradication concomitante, des bactéries au sein des tissus mous environnants, afin d’éviter tout risque de recontamination.12 Il s’agit de réaliser un traitement adapté et personnalisé suivant un protocole rigoureux prédéfini, dont la conception a été établie à partir du recueil des données cliniques, radiologiques et l’établissement du diagnostic. Le traitement conventionnel ne permet pas d’action antibactérienne en profondeur au niveau du cément, ni au niveau des tissus mous de la poche, qui contient des bactéries intracellulaires peu accessibles aux antibiotiques, telles le Phrophyromonas gingivalis (Pg). Une remarque d’importance : certains auteurs préconisent une décontamination initiale qui correspond à une application laser par balayage, faite avant toute instrumentation exploratrice. L’objectif de cette irradiation est de réduire la masse bactérienne de la poche, minimisant ainsi le risque de bactériémie et de translocation microbienne causée par l'instrumentation, et d'abaisser le contenu microbien dans les aérosols créés au cours de l'instrumentation ultrasonore.35 L’action du surfaçage radiculaire est identique à celle du laser, qui élimine le biofilm des murs de Fig. 3_Laser biophoton 981 nm et 635 nm utilisé en thérapie laser de faible intensité (LLLT) et en acupuncture péribuccale, en thérapie photodynamique (PDT) et pour la gestion des lésions buccales potentiellement malignes. Le procédé : un laser fibré (KTP, diode ou Nd:YAG) est utilisé. La fibre est placée à l'intérieur du sillon puis balayée lentement, à faible énergie, pendant 7 à 8 secondes, verticalement et horizontalement, à distance de la dent, sur toute sa périphérie (Fig. 1). Cependant, l’objectif du traitement parodontal conventionnel est : Fig. 3 Le magazine 3_ 2014 I 63 I laser _ parodontite et traitement laser Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 Figs. 4–7_Séquence photos d’application du photosensibilisant TBO sur une bouche complète, en traitement de parodontopathies lors de la PDT. la poche parodontale. De plus, l'énergie du laser interagit fortement avec les chromophores présents en grande quantité dans un tissu inflammatoire. Cette thérapie laser non-chirurgicale utilise des paramètres de distribution d’énergie, très faibles.21 Les lasers présentent de nombreux avantages : _Pas de résistance bactérienne. _Pas de réaction allergique. _Pas d’interaction médicamenteuse. _Irradiation totale sur les tissus mous (épithélium de la poche, tissu de granulation) et sur les tissus durs (cément et os). _Le cément est irradié avec une action bactéricide sur 1 mm de profondeur (Diodes, Nd:YAG). _Inactivation des protéases et des cytokines (PDT). _Destruction effective du biofilm qui est une barrière aux antibiotiques. _Destruction des bactéries intracellulaires (Ex : PG) non accessibles aux antibiotiques et qui représentent une source de réensemencement. La parodontie non-chirurgicale est basée sur le contrôle microscopique fréquent de la composition bactérienne de la plaque dentaire, afin de contrôler le développement des bactéries parodonto-pathogènes du complexe rouge de Socransky au sein du biofilm. Le tartre est éliminé des surfaces radicu- 64 I Le magazine 3_ 2014 laires. Le cément est préservé et l’attache épithélioconjonctive est respectée. Des études in vivo montrent une réduction plus efficace des bactéries pathogènes lors de l’utilisation du laser Nd:YAG, par rapport au surfaçage radiculaire seul. En l’absence de maintenance, la recolonisation bactérienne s’opère de façon identique dans les deux cas.54 D’autres études, couplant le laser Nd:YAP au surfaçage conventionnel, ne démontrent aucun avantage à trois mois, en terme de recolonisation bactérienne.55 Des études in vitro utilisant des diodes, montrent des effets différents sur le morphotype des bactéries en fonction de l’énergie délivrée. Si l’énergie distribuée est insuffisante et non létale, il se peut que l’irradiation du laser diode puisse stimuler le développement bactérien par phénomène de biostimulation.57 Les lasers fibrés Argon, KTP, Nd:YAG, Nd:YAP et diodes présentent une forte absorption dans les chromophores, en particulier les bactéries pigmentées telles le Porphyromonas gingivalis et Prevotella intermedia ; étroitement associées aux parodontites.16 Les tissus parodontaux de la poche sont débridés aux paramètres non-niatrogènes dont l’effet thermique ne doit pas dépasser une température de 60 °C.24 Le tissu sain sous-jacent est biostimulé ; Moritz et al. ont démontré que l’indice de saigne- laser _ parodontite et traitement laser Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 ment était amélioré chez 96,9 % des patients traités par thérapie laser diode assistée, versus 66,7 % des patients traités par thérapie.14, 26 La distribution de l'énergie laser vers les tissus affectés à des intervalles spécifiques et répétés, est un élément clé dans le succès du traitement parodontal. La fibre est positionnée en fond de poche, l’irradiation est effectuée à basse énergie et pour des temps courts (5 secondes pour 10 passages maximum) en remontant, par balayage, vers le collet clinique. Le temps d’irradiation dépendra de la durée choisie des pulses, de façon à laisser aux tissus un temps de relaxation thermique. Le renouvellement de la solution d’irrigation est nécessaire, afin de contrôler l’élévation thermique tissulaire. De plus, l’adjonction de la bétadine à l’eau oxygénée permet d’augmenter l’absorption de la longueur d’onde au sein de l’irrigant, et la dissociation de l’eau oxygénée en radicaux libres. Aux paramètres ap propriés, la plupart des bactéries non sporulantes, y compris les bactéries anaérobies, sont facilement inactivées à 50 °C.21, 22 _Neuf mois, détartrage/surfaçage + Nd:YAG est plus efficace que détartrage/surfaçage seul (profondeur de poche : PPD, gain d’attache : CAL, indice gingival : GI, et fluide créviculaire : GCF) I Fig. 11 Figs. 8–12_Séquence photos de récupération en 15 jours sur une atteinte paro-angulaire palatine de 11 par la PDT. Mise en évidence par le sondage sans saignement. La recolonisation possible est contrôlée et retardée par une maintenance utilisant la thérapie photodynamique (PDT). Les lasers CO2 et Erbium ont également d'excellentes propriétés bactéricides.17, 18 Ils agissent sur les agents pathogènes par effet thermique sur leurs liquides intracellulaires.19, 20 Absorbés dans l’eau très Une étude de Qadri69 démontre à : _Trois mois, détartrage/surfaçage + laser Nd:YAG refroidi par spray d’eau, améliore significativement les signes cliniques associés à l’inflammation parodontale versus détartrage/surfaçage seul. Fig. 12 Le magazine 3_ 2014 I 65 I laser _ parodontite et traitement laser superficiellement, il se fait une conversion de la lumière en chaleur, sans diffusion et combinée avec une vaporisation explosive (effet mécanique). Cela permet une rupture des parois bactériennes et une diminution de la charge observable extemporanément en microscopie optique au fond noir. Selon Takasaki AA,76 l’application de PDT anti microbienne sans chirurgie parodontale donne des résultats probants supérieurs à la technique SRP seule. Elle s’accompagne d’une réduction de l’inflammation et du saignement, associée à un gain d’attache. La comparaison détartrage laser Er:YAG versus détartrage ultrasonique montre une réduction des bactéries pathogènes sensiblement identique.56 L’étude in vitro au laser CO2 démontre que pour obtenir un effet bactéricide l’irradiation doit être directement appliquée sur les bactéries.53 En clinique, le rayonnement direct ne peut pas être obtenu avec un laser non fibré. Il faut donc s’éloigner des concepts de parodontie médicale et obtenir un accès direct par voie chirurgicale. _Conclusions _Parodontie et Thérapie photodynamique (PDT) La thérapie photodynamique est basée sur l’action cytotoxique assumée par des agents photosensibilisants, lorsque ces derniers ont été exposés à une lumière de longueur appropriée. (Dougherty et al., 1998). L’agent photosensibilisant doit être porté en fond de poche parodontale avant irradiation. La PDT en parodontie consiste en une coloration des bactéries parodontopathogènes de la poche, par un photosensibilisant dont l’irradiation, à l’aide d’une longueur d’onde spécifique, induit un stress oxydatif bactéricide. La PDT est une méthode alternative et sélective pour l'élimination de bactéries parodontales de la poche, sans effet iatrogène pour les tissus environnants. L’utilisation répétée de la PDT au niveau de poches résiduelles, offre un résultat clinique significativement supérieur à celui obtenu par le seul débridement conventionnel.73 (Figs. 2, 4–6, 7–11). Une étude plus récente évalue, in vitro, l’effet bactéricide d’un laser diode 830 nm associé au bleu de toluidine (TBO) sur les bactéries : Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum et Prevotella intermedia. L’association de TBO au laser 830 nm est efficace pour l’éradication des bactéries et la photo-inactivation du biofilm.74 Braham P. montre également que la PDT réduit la viabilité de Porphyromonas gingivalis, inhibe l'activité de la protéase et inactive les cytokines.75 La PDT associée au traitement parodontal : _est impliqué dans la destruction des bactéries du biofilm parodontal ; _inactive des facteurs de virulence bactériens ; _inactive les cytokines hôtes qui détériorent la cicatrisation parodontale. 66 I Le magazine 3_ 2014 Thérapeutique d’avenir, la PDT peut remplacer les antibiotiques locaux voire systémiques, et améliorer le résultat des traitements conventionnels. La PDT en parodontie est indiquée dans la prise en charge et la maintenance des patients fumeurs et immunodéprimés. La PDT est également indiquée dans la prise en charge des parodontites agressives, ce en particulier au niveau de la maintenance parodontale dont le contrôle qualitatif du biofilm est un facteur clef. La PDT en applications multiples est indiquée dans la prise en charge parodontale. Elle semble plus efficace pour les patients présentant une parodontite agressive, de part le contrôle qualitatif exercé sur le biofilm. La PDT semble être une solution d’avenir dont l’évaluation serait à effectuer. En dépit de l’action bactéricide de la PDT, un protocole permettant de s’affranchir de toute antibiothérapie reste à être établi. Les lasers s’inscrivent aujourd’hui naturellement dans l’arsenal thérapeutique en parodontie. De plus, ils apportent un confort de travail, associé à de faibles suites opératoires._ Note de la rédaction : une liste des références est disponible auprès de l’éditeur. _l’auteur Le magazine Dr Gérard Navarro Docteur en chirurgie dentaire. Maitrise de physiologie de Paris VII. Maitrise de biologie de Paris VII, DU de parodontologie de Paris VII, DU d’implantologie de Paris VII. European master degree : Oral Lasers Applications, université Liège. Enseignant EMDOLA. Co-président de la « Dental Laser Academy ». Cabinet privé à Paris. Tél. : +33 1 55 73 10 10 www.dental-laser-academy.com laser _ rapport de l’industrie I Delta Cube – La solution laser dentaire à diodes au service de votre art _C’est en janvier 2013 que l’entreprise ERMA ELECTRONIQUE basée sur le bassin d’Arcachon, jusque-là connue et reconnue dans les domaines de l’aéronautique, du spatial, du ferroviaire, du naval et de l’énergie bio a fait l’acquisition d’un savoir-faire technologique dans le domaine du laser et en particulier dans le dentaire. Du prototype à la série, 18 mois se sont écoulés et le Delta Cube version ERMA ELECTRONIQUE est aujourd’hui disponible tant sur la France métropolitaine que sur l’Europe via son réseau distributeur. 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Nous vous accueillerons, au palais des congrès, à l’ADF 2014, Stand 2L25A du 26 au 29 novembre 2014._ _contact Le magazine ERMA ELECTRONIQUE 45 avenue de l’aérodrome, 33260 La teste de Buch Tél. : 05.57.15.23.44 [email protected] www.erma-medical.com Le magazine 3_ 2014 I 67 I rencontres _ événements Événements Internationaux 2014 America’s Dental Meeting – ADA 2014 San Antonio, États-Unis ICOI World Congress Tokyo, Japan 9–14 octobre www.ADA.org/meeting 3–5 octobre www.icoi.org International Expodental Milan, Italie 11th Annual ESCD Meeting Rome, Italie 9–11 octobre www.escdonline.eu/annual-meetings/ upcoming-events 16–18 octobre www.expodental.it Digital Dentistry Show At the International Expodental Milan, Italie 16–18 octobre www.digitaldentistryshow.com International Dental Exhibition Africa Dakar, Sénegal 13–16 novembre www.ideadakar.com Congrès de l’ADF Paris, France 25–29 novembre www.adf.asso.fr Great New York Dental Meeting New York, États-Unis 28 novembre–3 décembre www.gnydm.com 2015 Imagina Dental Monaco 1–3 avril Rome. Photo: S.Borisovv 68 I www.imaginadental.org Le magazine 3_ 2014 à propos de l’éditeur _ directives de soumission I Directives de soumission des documents : Si les procédures énoncées ci-dessus, ne sont pas suivies, nous serons obligés de supprimer le format de votre texte avant la mise en page, ce qui est très fastidieux. Ayez donc l’amabilité de prendre en compte nos recommandations. Veuillez noter que toutes les composantes textuelles de votre soumission doivent être combinées en un seul document MS Word. Merci de ne pas soumettre des fichiers multiples pour chacun de ces éléments : Spécifications des images Veuillez numéroter les images consécutivement, tout au long de l’article, en utilisant un nouveau numéro pour chaque image. S’il est impératif que certaines images soient regroupées, utilisez des lettres minuscules pour désigner ces dernières dans un groupe (par exemple, 2a, 2b, 2c). _l’article complet _tous les sous-titres des images (tableaux, graphiques, photographies, etc.) ; _la liste complète des sources consultées, et _les informations sur l’auteur ou les coordonnées de contact (biographie succincte, adresse postale, adresse e-mail, etc.) De plus, les images ne doivent pas être intégrées dans le document MS Word. Toutes les images doivent être envoyées séparément. Les détails pour la soumission sont décrits sous la rubrique Spécifications des images. Longueur du texte La longueur des articles peut varier considérablement, passant de 1 500 à 5 500 mots, en fonction du sujet. Notre opinion est que le nombre de mots doit être adapté au besoin de l’auteur. Vous pouvez en conséquence, fournir un article aussi long ou aussi court qu’il vous est nécessaire de le faire. Nous pouvons publier un article exceptionnellement long en plusieurs parties, mais ceci implique que chaque partie contienne suffisamment d’informations pour faire l’objet d’une publication indépendante. En résumé, nous ne voulons pas vous limiter en terme de longueur de l’article. Considérez donc le nombre de mots évoqués plus haut, comme étant une directive générale, et n’hésitez pas à nous contacter si vous avez des questions spécifiques. Le formatage du texte Nous vous demandons également de renoncer à toute mise en forme spéciale, à l’exception de l’utilisation de l’italique et des caractères gras. Si vous souhaitez mettre en avant certains mots dans le texte, veuillez utiliser seulement l’italique (ne pas utiliser de soulignement ou de taille de police plus grande). Les caractères gras sont réservés pour le titre de l’article. Merci de ne pas souligner le texte. Veuillez utiliser un espacement unique et assurez-vous que le texte soit justifié à gauche. Merci de ne pas centrer le texte sur la page. N’employez pas d’alinéa et placez une ligne vide entre les paragraphes. Veuillez ne pas ajouter de taquets de tabulation. Si vous avez besoin d’une mise en page spéciale, veuillez laisser le traitement de texte que vous utilisez faire cette mise en forme automatiquement. De même, si vous avez besoin de faire une liste ou d’ajouter des commentaires ou des notes de bas de page, formatez-les de manière automatique avec votre traitement de texte. Chaque programme de traitement de texte, vous donne la possibilité d’utiliser la fonction automatique et quel que soit le soin apporté, les erreurs sont toujours possibles lorsque vous essayez d’ajouter des notes de bas de page par vous-même. Veuillez placer les références aux images dans votre article, aux endroits appropriés, que ce soit au milieu ou à la fin d’une phrase. Si vous n’avez pas besoin de vous référer directement à l’image, placez la référence à la fin de la phrase que l’image illustre, entre parenthèses et avant le point final. Exemple : (Fig.1). Veuillez également noter : _Nous avons besoin d’images au format TIF ou JPEG. _La taille des images ne doit pas être plus petite que 6 x 6 cm, avec une réso lution de 300 DPI. _Les fichiers d’images ne doivent pas avoir une taille inférieure à 80 Ko. (Faute de quoi la taille imprimée sera l’équivalent de celle d’un timbre-poste !) Les fichiers d’images de grande taille sont préférables, et ceux d’environ 1 Mo sont les meilleurs. Ne réduisez pas la taille de vos fichiers d’images, au contraire, envoyez-nous les fichiers originaux avec la plus grande taille qui vous soit disponible. (Plus grande est l’image de départ en termes d’octets, plus le maquettiste a de latitude pour redimensionner l’image afin de remplir plus d’espace si c’est nécessaire.) Rappelez-vous aussi que les images ne doivent pas être intégrées dans le corps de l’article soumis. Les images doivent être soumises séparément de la présentation textuelle. Vous pouvez envoyer les images par e-mail, via notre serveur FTP ou par la poste, sur un CD contenant vos images (merci de nous contacter pour l’adresse postale, car cela dépend du pays duquel vous envoyez vos informations). Veuillez également nous envoyer une photo portrait de vous-même qui soit en conformité avec les spécifications indiquées ci-dessus, pour qu’elle puisse être imprimée avec votre article. Résumés Un résumé de votre article n’est pas nécessaire. Informations sur l’auteur ou contact Les coordonnées et une photo de l’auteur sont incluses à la fin de chaque article. Merci de noter les informations exactes que vous souhaitez voir apparaître dans cette section, et de respecter le format répondant aux exigences mentionnées ci-dessus. Une courte notice biographique pourra précéder les informations de contact si vous nous fournissez les informations nécessaires (60 mots maximum). Des questions ? Nathalie Schüller (rédacteur en chef) [email protected] Le magazine 3_ 2014 I 69 I à propos _ l’ours Le magazine de formation continue dentaire édition française Directeur de publication Torsten R. Oemus [email protected] Rédacteur en chef Nathalie Schüller [email protected] Producteur exécutif Gernot Meyer [email protected] Designer Franziska Dachsel [email protected] Administration Internationale Marketing & Ventes Nicole Andrä [email protected] Nadine Dehmel [email protected] Vice-président directeur finance Dan Wunderlich [email protected] Responsable vente publicité France Hélène Carpentier [email protected] Responsable vente publicité à l’international Responsable grands comptes Matthias Diessner [email protected] International Melissa Brown [email protected] Correcteur d’épreuves Hans Motschmann Asie-Pacifique Peter Witteczek [email protected] Comité de rédaction Dr Laurence Bury [email protected] Dr Stéphane Simon stephane.simon@univ_paris_diderot.fr Amérique du Nord Maria Kaiser [email protected] Amérique latine Weridiana Mageswki [email protected] Bureaux Internationaux Europe Dental Tribune International GmbH Contact: Nicole Andrä et Nadine Dehmel Holbeinstraße 29, 04229 Leipzig, Allemagne Tel.: +49 341 48474-302, Fax: +49 341 48474-173 Asie-Pacifique Dental Tribune Asia Pacific Ltd. Contact: Tony Lo Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel.: +852 3113 6177, Fax: +852 3113 6199 Amérique du Nord, Centrale et du Sud Dental Tribune America, LLC Contact: Anna Wlodarczyk 116 West 23rd Street, Suite 500 New York, NY 10011, États-Unis Tel.: +1 212 244 7181, Fax: +1 212 244 7185 Imprimerie Löhnert Druck Handelsstraße 12 04420 Markranstädt, Allemagne www.dental-tribune.com Dispositions des droits d’auteur _ Le magazine de formation conitnue dentaire édition française est un magazine du groupe Dental Tribune International et paraîtra annuellement avec un numéro par trimestre. Le magazine et tous les articles et illustrations sont protégés par les droits d’auteur. Toute utilisation sans le consentement préalable de l’éditeur et du rédacteur est irrecevable et passible de poursuites. Ceci s’applique en particulier à la duplication des copies, traductions, microfilms, et au stockage et traitement dans les systèmes électroniques. Les reproductions, y compris des extraits, ne peuvent être faites qu’avec l’autorisation de l’éditeur. Sans aucune déclaration à effet contraire, toutes les demandes soumises à la rédaction seront censées être en accord avec l’édition complète ou partielle des dites demandes. La rédaction se réserve le droit de vérifier tous les articles soumis pour des erreurs formelles et d’autorité factuelle, et d’apporter des modifications si nécessaire. Aucune responsabilité ne sera prise pour des livres et des manuscrits non sollicités. Les articles portant des symboles autres que ceux de la rédaction, ou qui se distinguent par le nom de l’auteur, représentent l’opinion du sus-mentionné, et n’ont pas à se conformer aux vues de Dental Tribune International. La responsabilité de ces articles incombera à l’auteur. La responsabilité des publicités et autres articles spécialement étiquetés ne sera pas prise en charge par le département éditorial. De même, aucune responsabilité ne sera assumée pour les informations publiées sur les associations, les entreprises et les marchés commerciaux. Toutes les responsabilités résultant de représentations inexactes ou défectueuses sont exclues.Les termes et conditions générales prenant effet, la juridiction légale est à Leipzig, en Allemagne. 70 I Le magazine 3_ 2014 SOLUTIONS DIGITALES COMPLETES Edition réalisée par Euromax Monaco - Juillet 2014 - Sous réserve d’erreurs typographiques - Photos non contractuelles personnalisables et ouvertes SCANNER - LOGICIEL - USINAGE 4/6 Avenue Albert II - Bloc B - 98000 Principauté de Monaco Tél. +377 97 97 42 30 - [email protected] - www.euromaxmonaco.com NOUVEL ZIRCONLE E Inlays et onlays en Prettau® Anterior Prettau® Anterior est une nouvelle zircone parfaitement biocompatible et particulièrement adaptée pour l’utilisation dans la partie antérieure, grâce à ses excellentes propriétés esthétiques et sa très haute transparence. Prettau® Anterior convient également parfaitement pour les dents postérieures. - Plus haute transparence grâce à la microstructure optimisée de la zircone - 4ÃUKUVCPEG´NCƀGZKQP/2C /2C - +PFKECVKQPU%QWTQPPGURCTVKGNNGUGVEQWTQPPGUWPKVCKTGUUCPUOÃVCNKPNC[UQPNC[U facettes, bridges de 3 éléments max. - 2QWTFGUUVTWEVWTGUGPVKÂTGOGPVCPCVQOKSWGUQWTÃFWKVGURQWTNCUVTCVKſECVKQPCXGEEÃTCOKSWG - 6GORUFGUKPVÃTKUCVKQPTÃFWKVGPTCKUQPFŏWPGVGORÃTCVWTGſPCNGFGUKPVÃTKUCVKQPFGu% - Prettau® Anterior peut être travaillée à sec avec des fraises pour zircone usuelles - WVKNKUGTCXGE%QNQWT.KSWKF2TGVVCW® #PVGTKQT#SWCTGNN%ÃTCOKSWG+%'<KTMQP-GTCOKM CKPUKSWGNGU6GKPVGU/CSWKNNCPVGU+%'<KTMQP/CNHCTDGP2TGVVCW® GV+%'<KTMQP/CNHCTDGP& D['PTKEQ5VGIGT ZIRKONZAHN WORLDWIDE – Tel +39 0474 066 680 – [email protected] – www.zirkonzahn.com ZIRKONZAHN FRANCE – 32, Rue du 22 Novembre – 67080 Strasbourg – Tel +33 388 23 30 97 ROTEC – Tel +33 240 62 11 02 – Fax +33 240 24 72 15 – [email protected] – www.rotec.fr