Formulaire Campeur

Veuillez imprimer le formulaire et nous le retourner par la poste dûment rempli et signé.
CAMP DE JOUR ARTISTIQUE LOUISE LAPIERRE DANSE
-
C
FICHE DU AMPEUR
Année :
Camp # :
Service de Garde : Matin ❑ - Soir ❑
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Numéro de membre :
Nom de l’enfant:
Num. Ass. Maladie :
Adresse de l’enfant:
Sexe : F ❏ / M ❏
Expiration:
Ville:
Coordonnées des parents :
Mère :
Maison ( )
Père :
Maison ( )
Adresse courriel d’un parent :
Pour le relevé 24 (Impôt Québec) : Nom du Payeur
Trav. (
Trav. (
Date de naissance:
/
/
Grandeur chandail: 6/8❑ 10/12❑ 14/16❏
Province/Pays:
Code Postal:
)
)
Cell. (
Cell. (
et NAS
Coordonnées de deux personnes (AUTRE QUE LES PARENTS) en cas d’urgence :
1) Nom :
Lien avec l’enfant :
Tél. : (
2) Nom :
Lien avec l’enfant :
Tél. : (
INFORMATIONS MÉDICALES
ANTÉCÉDENTS
Souffre-t-il Oui Non
Asthme : ❏ ❏
Épilepsie : ❏ ❏
Diabète : ❏ ❏
Hernies : ❏ ❏
Autres / Précisez*:
)
)
)
)
Le participant prend-t-il des médicaments?
ALLERGIES
Oui
Fièvre des foins: ❏
Alimentaires* : ❏
Animaux*:
❏
Pénicilline :
❏
Oui ❑ Non ❑ Si oui, indiquez le nom et la posologie :
Nom :
Posologie :
Nom :
Posologie :
Non
❏
❏
❏
❏
Date du dernier vaccin antitétanique :
Le participant a-t-il à sa disposition une dose d’adrénaline (Épipen, Ana-Kit) ?
Si oui : Qui est autorisé à administrer ce médicament ?
Oui ❏
/
/
/
Non ❏
Enfant lui-même ❏
Membre du personnel ❏
À quel moment lui administrer ? (Rougeur, plaque, boutons, étouffement…)
Par la présente, j’autorise les personnes désignées par le camp à administrer, selon le besoin en cas d’urgence, la dose d’adrénaline à
mon enfant.
Posologie : Enfant 0.15mg ❑ OU Adulte 0.30mg ❑
(SVP, fournir une PHOTO de l’enfant avec l’Épipen)
/
Nom et prénom du signataire
Signature (d’un parent si mineur)
/
Date
L’enfant présente-il des particularités médicales autres que celles qui sont mentionnées précédemment? Oui ❏ / Non ❏
Si oui, cochez :
Problème de comportement
❑
Maladies chroniques ou récurrentes ❑
Saignement de nez
❑
Problème de motricité ❑
Précisions / Autres :
Blessures graves
❑
Troubles alimentaires ❑
Maladies contagieuse
Interventions chirurgicales
❑
❑
.
L’enfant a-t-il des réserves pour certaines activités? Oui ❑ / Non ❑ Si oui, décrire :
Nom du médecin traitant :
Clinique :
Tel :(
)
ATTENTION : Le parent ou le tuteur a la responsabilité de transmettre à la direction de LOUISE LAPIERRE DANSE toute nouvelle
information médicale survenue entre la date où la Fiche du Campeur a été remplie et la date d’arrivée à chacun des camps du campeur.
AUTORISATION PHOTO ET VIDÉO
Lors des ses activités, LOUISE LAPIERRE DANSE capte des images qui servent à la représenter et à la promouvoir. À moins d’un avis
contraire écrit, l’élève et/ou ses parents acceptent la prise et la diffusion de ses images, demeurant la propriété de l’École.
AUTORISATION MÉDICALE
En signant, j’autorise la direction de LOUISE LAPIERRE DANSE à prodiguer tous les soins infirmiers nécessaires au participant. Si la
direction le juge nécessaire, je l’autorise également à transporter le participant par ambulance ou autrement, dans un établissement hospitalier
ou de santé communautaire. De plus, s’il est impossible de nous joindre, j’autorise le médecin choisi par les autorités du camp à prodiguer au
participant tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale, des injections, l’anesthésie et
l’hospitalisation.
Nom et prénom du signataire
Signature (d’un parent si mineur)
Date
/
/
CAMP DE JOUR ARTISTIQUE LOUISE LAPIERRE DANSE
-
Année :
Camp # :
Expérience En Danse
Sans Expérience ❑
Avec expérience ❑
(Nombre d’année :
)
Précisions :
À COMPLETER
ET SIGNER UNIQUEMENT SI VOTRE ENFANT
NE QUITTE PAS AVEC SA MÈRE OU SON PÈRE.
FORMULAIRE
DE
DEPART
Nom de l’enfant :
L’autorisation est valide du
Prénom :
/
/
au
/
/
.
OUI ❏ J’autorise mon enfant à QUITTER SEUL à la fin de sa journée de camp.
OU
OUI ❏ J’autorise mon enfant à quitter AVEC LES PERSONES SUIVANTES à la fin de la journée.
*AUTRE QUE LA MÈRE OU LE PÈRE, exemple : oncle, ami, voisine, collègue, frère...
SVP, limitez le nombre d’autorisation aux personnes qui viendront chercher votre enfant à la fin de sa journée de camp. Dans un
éventuel cas d’urgence, nous communiquerons avec vous.
Nom:
Lien avec l’enfant:
Tél.: (
)
Nom:
Lien avec l’enfant:
Tél.: (
)
*Il est à noter qu’une pièce d’identité avec photo pourra être exigé.
 Mon enfant NE PEUT EN AUCUN CAS QUITTER avec :
(Fournir une photo de cette personne)
Nom :
Lien avec l’enfant:
Motif :
Il est entendu que LOUISE LAPIERRE DANSE se dégage de toute responsabilité après le départ de mon enfant.
/
Nom du parent en lettres moulées
Signature du parent
Date
/