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N° dossier _________________________________
Nom : _____________________________________
DSI
Prénom : __________________________________
*370* (*370*)
NAM :_______________________ Exp. :20___/ ___
ÉVALUATION ET SUIVI DE L’USAGER/RÉSIDENT
SUITE À L’APPLICATION D’UNE CONTENTION
Hôpital
UTRF/EIO
M
Date de naissance : _____/____/_____
Année
Mois
F
Jour
C. Hébergement : __________________
Cocher un seul type de contention par formulaire
TYPE DE CONTENTION
Ridelles (2/2 ou 4/4)
Ceinture abdominale magnétique/ridelles
Ceinture pelvienne
Ceinture de hanche
MOTIF THÉRAPEUTIQUE
Agression physique envers autrui
Agression physique envers soi
Imminence du risque de chute
ATTÉNUATION DE LA
MESURE
Précisez :
PARAMÈTRES
CLINIQUES ET
DE SÉCURITÉ
1. Signes vitaux
2. Intégrité de la peau
3. État mental
Tablette et ceinture
Attaches poignets-chevilles/ridelles
Mitaine(s) :
D
G
Activités psychomotrices à haut risque
Errance incessante
Résistance au maintien d’un dispositif de soins
4. Absence de réactions néfastes
5. Alignement corporel
6. Confort
7. État de contention
8. Ajustement
9. Accessibilité des éléments
de sécurité
Légende : C = Conforme N/C = Non conforme (note infirmière obligatoire)
ÉVALUATION INITIALE
Remplir les cases correspondant aux paramètres cliniques et de sécurité
IMMÉDIATEMENT suite à l’application d’une contention.
Consigner les signes vitaux sur le formulaire «Paramètres vitaux».
Date
Heure
1
20___/___/___
___h___
2
3
4
5
6
7
8
9
Signature de l’infirmière
ÉVALUATION EN COURS
D’ÉVOLUTION
Remplir les cases correspondant aux paramètres cliniques et de sécurité aux 8h pour 48h.
Case 1 (signes vitaux) : à remplir pour la ceinture abdominale magnétique/ridelles ou attaches
poignets-chevilles/ridelles. A consigner sur le formulaire «Paramètres vitaux»
Date
Heure
1
20___/___/___
___h___
2
3
4
5
6
7
8
9
Signature de l’infirmière
Période d’application de la contention : Pendant le quart de travail, la contention a-t-elle été appliquée ?
Si oui, précisez ?
De _____h_____ à _____h_____
De _____h_____ à _____h_____
Pertinence de maintenir la contention en lien avec le(s) motif(s) thérapeutique(s) :
Oui Maintien
Non Atténuation
37641205 (2015/01/30)
ÉVALUATION ET SUIVI DE L’USAGER/RÉSIDENT SUITE
À L’APPLICATION D’UNE CONTENTION (Page 1 de 2)
Non
Oui
Retrait
DOSSIER
Nom : ______________________ Prénom : ______________________
PARAMÈTRES
CLINIQUES ET
DE SÉCURITÉ
1. Signes vitaux
2. Intégrité de la peau
3. État mental
4. Absence de réactions néfastes
5. Alignement corporel
6. Confort
N° dossier : ___________
7. État de contention
8. Ajustement
9. Accessibilité des éléments
de sécurité
Légende : C = Conforme N/C = Non conforme (note infirmière obligatoire)
ÉVALUATION EN COURS
D’ÉVOLUTION
Remplir les cases correspondant aux paramètres cliniques et de sécurité aux 8h pour 48h.
Case 1 (signes vitaux) : à remplir pour la ceinture abdominale magnétique/ridelles ou attaches
poignets-chevilles/ridelles. A consigner sur le formulaire «Paramètres vitaux»
Date
Heure
1
20___/___/___
___h___
2
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4
5
6
7
8
9
Signature de l’infirmière
Période d’application de la contention : Pendant le quart de travail, la contention a-t-elle été appliquée ?
Si oui, précisez ?
De _____h_____ à _____h_____
De _____h_____ à _____h_____
Oui Maintien
Pertinence de maintenir la contention en lien avec le(s) motif(s) thérapeutique(s) :
Non Atténuation
Date
Heure
20___/___/___
___h___
1
2
3
4
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Heure
20___/___/___
___h___
1
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Heure
20___/___/___
___h___
1
2
3
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9
Heure
20___/___/___
___h___
1
2
3
4
5
6
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8
9
ÉVALUATION ET SUIVI DE L’USAGER/RÉSIDENT SUITE
À L’APPLICATION D’UNE CONTENTION (Page 2 de 2)
Oui
Retrait
Non
Oui
Retrait
Non
Oui
Retrait
Signature de l’infirmière
Période d’application de la contention : Pendant le quart de travail, la contention a-t-elle été appliquée ?
Si oui, précisez ?
De _____h_____ à _____h_____
De _____h_____ à _____h_____
Pertinence de maintenir la contention en lien avec le(s) motif(s) thérapeutique(s) :
Oui Maintien
Non Atténuation
37641205 (2015/01/301)
Non
Signature de l’infirmière
Période d’application de la contention : Pendant le quart de travail, la contention a-t-elle été appliquée ?
Si oui, précisez ?
De _____h_____ à _____h_____
De _____h_____ à _____h_____
Pertinence de maintenir la contention en lien avec le(s) motif(s) thérapeutique(s) :
Oui Maintien
Non Atténuation
Date
Retrait
Signature de l’infirmière
Période d’application de la contention : Pendant le quart de travail, la contention a-t-elle été appliquée ?
Si oui, précisez ?
De _____h_____ à _____h_____
De _____h_____ à _____h_____
Pertinence de maintenir la contention en lien avec le(s) motif(s) thérapeutique(s) :
Oui Maintien
Non Atténuation
Date
Oui
Signature de l’infirmière
Période d’application de la contention : Pendant le quart de travail, la contention a-t-elle été appliquée ?
Si oui, précisez ?
De _____h_____ à _____h_____
De _____h_____ à _____h_____
Pertinence de maintenir la contention en lien avec le(s) motif(s) thérapeutique(s) :
Oui Maintien
Non Atténuation
Date
Non
Non
Oui
Retrait
DOSSIER