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Recommandations pour la prévention
de la mort subite cardiaque
Guidelines for the prevention of sudden cardiac death
IP P. Milliez*, A. Messali*, A. Maltret*, F. Extramiana*, A. Leenhardt*
 PoINtS FortS
 La mort subite représente entre 50 000 et 60 000 décès
par an en France.
 Son incidence est de 0,1 à 0,2 % par an.
 Le mécanisme le plus fréquent est une tachycardie ventriculaire dégénérant en fibrillation ventriculaire.
 La cardiopathie ischémique (phases aiguë et chronique)
est responsable de 80 % des morts subites d’origine rythmique.
 Des recommandations sur le bilan à réaliser pour évaluer
le risque de mort subite ont été proposées.
 Plusieurs thérapeutiques médicamenteuses non antiarythmiques ont démontré leur efficacité dans la prévention de la mort subite.
 Le défibrillateur devient un traitement reconnu en prévention primaire de la mort subite, en cas de cardiopathie
sous-jacente avec dysfonction ventriculaire gauche.
mots-clés : Mort subite cardiaque - Fibrillation ventriculaire Cardiopathie ischémique - Fraction d’éjection - Défibrillateur.
Keywords: Sudden cardiac death - Ventricular fibrillation Ischemic cardiomyopathy - Ejection fraction - Defibrillator.
L
a mort subite cardiaque (MSC) est définie comme la
survenue d’un décès brutal de cause cardiaque dans la
première heure suivant le début de nouveaux symptômes (1, 2). Un décès si rapide est souvent attribué à une origine
rythmique, mais cette définition reste très approximative, et le
décès peut être considéré à tort comme d’origine rythmique en
raison de l’absence de témoins dans près de 40 % des cas. Le seul
moyen d’affirmer avec certitude l’origine rythmique d’une MSC
est la possibilité d’enregistrer au moment du décès un ECG ou,
grâce aux mémoires Holter d’un stimulateur cardiaque ou d’un
défibrillateur, un électrogramme ventriculaire. La survenue
d’une MSC est majoritairement observée en cas de cardiopathie sous-jacente, notamment en présence d’une dysfonction
ventriculaire gauche (VG). Les causes de décès chez les patients
présentant une dysfonction VG sont représentées par l’évolu* Service de cardiologie, hôpital Lariboisière, Paris.
La Lettre du Cardiologue - n° 403 - mars 2007
mise au point
m ise au point
tion progressive vers l’insuffisance cardiaque (IC) terminale ou
la survenue brutale d’une MSC (3, 4). Nous allons aborder dans
cette revue l’épidémiologie, les facteurs prédictifs, le bilan et les
différents traitements proposés dans la prévention de la MSC
d’après les recommandations de l’ACC/AHA/ESC (5).
éPIDémIoLoGIE DE LA mSc
Aux États-Unis, l’incidence de survenue de MSC est estimée à
300 000 à 350 000 personnes/an (6, 7). L’incidence annuelle dans
les pays industrialisés est estimée à 1 à 2 pour 1 000 (0,1 % à 0,2 %).
Par projection d’une estimation américaine, la MSC en France
représenterait environ 60 000 décès par an. La définition temporelle de la MSC est fortement influencée par les données épidémiologiques. La proportion de l’ensemble des décès naturels dus à une
MSC est de l’ordre de 13 % quand la définition de cette dernière
se limite à une heure après la survenue de nouveaux symptômes.
Par contre, elle est estimée à 18,5 % de l’ensemble des décès selon
les critères de l’étude de Maastricht (24 heures après la survenue
de nouveaux symptômes) [8, 9]. L’épidémiologie de la MSC se
rapproche étroitement de celle de la maladie coronaire, car près de
80 % des individus touchés par une MSC présentent une cardiopathie ischémique. La MSC est parfois la première manifestation
de la pathologie coronarienne et est considérée, dans nos pays
développés, comme responsable de près de 50 % de la mortalité
cardiaque. De plus, l’incidence de la MSC augmente avec l’âge, aussi
bien chez les hommes que chez les femmes, car la prévalence de la
maladie coronaire s’accroît avec le temps. Ainsi, environ 75 % des
MSC surviennent chez l’homme, avec une incidence annuelle trois
à quatre fois supérieure à celle observée chez les femmes. Le pic
d’incidence de la MSC est atteint entre l’âge de 45 et 75 ans, comme
dans la maladie coronaire ; La MSC est 100 fois moins fréquente
chez l’enfant et l’adulte de moins de 30 ans (1 pour 100 000/an) que
chez l’adulte de plus de 35 ans (10).
FActEurS DE rISQuE DE LA mSc
DANS LA PoPuLAtIoN GéNérALE
Les différents facteurs de risque de la MSC identifiés sont cités dans
le tableau I. Compte tenu du rôle de l’atteinte coronarienne dans
l’incidence de la MSC, il n’est pas étonnant que les facteurs de risque
d’athérosclérose soient retrouvés comme étant des facteurs de risque
de MSC (11). Cependant, les choses sont plus compliquées, dans la
19
mise au point
m ise au point
mesure où un facteur de risque d’athérosclérose peut également être
un facteur de risque de MSC indépendamment du risque d’atteinte
coronarienne. D’autres facteurs de risque de MSC semblent, en
première analyse, moins liés à l’atteinte coronaire. On peut citer le
niveau d’acides gras non estérifiés circulants, qui semble directement
arythmogène, ainsi que le taux de protéine C réactive, pour lequel le
lien physiopathologique est moins évident. D’autre part, un certain
nombre d’éléments est associé à une diminution du risque de MSC, et
leur absence peut être considérée comme un facteur de risque. Ainsi,
la consommation modérée d’alcool est associée à une diminution
du risque de MSC, avec cependant une courbe en U. La consommation hebdomadaire de poisson est également associée à une forte
diminution du risque de MSC : cela semble lié au niveau plasmatique
d’acides gras oméga 3, qui joueraient un rôle antiarythmique (12).
Il faut également évoquer les éléments génétiques impliqués dans
la MSC (13). Dans l’étude prospective parisienne, le risque de MSC
était augmenté de 80 % si un parent avait présenté une MSC (14).
Des mutations ou certains polymorphismes peuvent être impliqués à
tous les niveaux. On peut hériter de son niveau de cholestérol, de sa
capacité à rompre une plaque d’athérome, d’anomalies de l’hémostase
prothrombogène, et ainsi avoir un risque d’atteinte coronarienne et
de MSC plus élevé. Des mutations ou des polymorphismes sur les
canaux ioniques myocardiques peuvent être à l’origine de syndromes
identifiés comme étant responsables de MSC, mais également des
susceptibilités aux effets proarythmiques de certains médicaments
et peut-être même d’une majoration du risque en cas d’atteinte cardiaque aiguë ou chronique.
tableau I. Facteurs de risque de mSc identifiés.
Insuffisance cardiaque
Existence d’une cardiopathie sous-jacente
Hypertrophie ventriculaire gauche
Troubles de conduction auriculo-ventriculaire, intraventriculaire,
allongement du QT
Hypertension artérielle
Hypercholestérolémie
Intolérance au glucose
Tabac
Surcharge pondérale
Fréquence cardiaque
Dépression suivant un IDM
Facteurs socio-économiques
Cependant, dans une population plus à risque, notamment
en présence d’une cardiopathie, les deux facteurs de risque
majeurs reconnus de MSC sont la dysfonction VG (FEVG
< 40 %) et l’existence de signes cliniques d’IC (1, 2). L’existence de
troubles du rythme ventriculaire (notamment des tachycardies ventriculaires [TV] non soutenues), celle d’une ischémie myocardique
ou d’une hypertrophie VG représentent les autres facteurs de risque (1, 2). La relation entre la FEVG et la MSC est non linéaire,
et s’accompagne d’une augmentation brutale lorsque la FEVG est
inférieure à 40 %. Ainsi, comme le rappelle la figure 1, l’incidence de
la MSC augmente en fonction du terrain, avec une mise en évidence
de sous-groupes à haut risque de survenue de MSC. C’est du reste
dans ces sous-groupes à risque élevé que plusieurs études ont évalué
le bénéfice du défibrillateur automatique implantable (DAI).
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Événements
Incidence
Population générale
Sous-groupe à risque
Antécédents coronariens
FEVG < 30 % ou IC
MADIT II
Arrêt cardiaque ressuscité
SCD-HeFT
AVID, CIDS, CASH
Post-IDM, TVNS
MADIT I, MUSTT
0
10
20
Pourcentage
30
150 000
300 000
Nombre absolu
Figure 1. Nombre absolu d’événements et incidence de la MSC
dans la population générale et dans des sous-groupes spécifiques
pendant une période de un an.
mécANISmES DE LA mSc DANS L’Ic Et StrAtIFIcAtIoN Du rISQuE
Lors de la réalisation d’autopsies chez des patients ayant présenté
une MSC, des anomalies anatomiques ont été retrouvées au
niveau des artères coronaire ; il s’agissait de modifications de la
morphologie des plaques d’athérome dans plus de 50 % des cas,
avec présence de thrombus occlusif, de rupture de plaque, ou des
deux. La MSC peut être consécutive soit à des troubles du rythme
ventriculaire soit à des troubles de conduction de haut degré.
Cependant, même si ces derniers sont fréquents en cas d’IC (20 à
30 %), plus de 50 % des patients décèdent brutalement de troubles
du rythme ventriculaire, notamment par fibrillation ventriculaire,
(FV) [3, 4]. Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans
la survenue d’une MSC rythmique associent à divers degrés trois
facteurs : l’existence d’un substrat myocardique (séquelle d’IDM,
fibrose), d’une gâchette (extrasystole ventriculaire) et d’anomalies
du système nerveux autonome (état d’hyperadrénergie) [15].
Ces trois facteurs sont nécessaires pour induire une instabilité
électrique et la survenue de TV pouvant dégénérer en FV. Ainsi,
si la MSC est généralement secondaire à la survenue d’une TV
rapide dégénérant en FV, une FV ou une TV polymorphe peuvent
être d’emblée à l’origine du décès.
Durant ces 20 dernières années, nombre de marqueurs ont été
développés afin de tenter de stratifier le risque de survenue de
MSC. Comme le montre le tableau II, il a été démontré que
différents facteurs cardiaques ou non cardiaques étaient associés à une surmortalité. Malheureusement, leurs faibles valeurs
prédictives positives respectives rendent leur utilisation difficile
et souvent peu contributive. Au mieux, en association, la valeur
prédictive positive atteint 30 %, ce qui signifie que, si le traitement protecteur adéquat est utilisé, il faudrait traiter dix patients
pour en sauver trois. Bien que ce ratio puisse ne pas être un
problème lorsque les traitements sont peu coûteux et dénués
d’effets indésirables sérieux, ce n’est bien évidemment pas le cas
en pratique clinique. Le tableau III résume les recommandations
de l’ACC/AHA/ESC 2006 du bilan non invasif et invasif à réaliser
chez des patients à risque de survenue de MSC (5).
>>>
La Lettre du Cardiologue - n° 403 - mars 2007
>>>
tableau II. tests utilisés pour stratifier le risque de survenue de mort
subite.
Perfusion coronaire :
– coronarographie ;
– épreuve d’effort (incluant l’imagerie) ;
– modifications du segment ST sur le
Holter.
Fonction cardiaque :
– classification de la NYHA ;
– FEVG ;
– épreuve d’effort.
Arythmies :
– Holter ;
– potentiels tardifs ;
– durée, dispersion, dynamique de QT ;
– alternance de l’onde T ;
– épreuve d’effort ;
– stimulation ventriculaire
programmée.
Neurohormonal :
– variabilité sinusale ;
– sensibilité au baroréflexe.
Psychosocial :
– syndrome dépressif.
PréSENtAtIoN cLINIQuE
Et PrINcIPALES cAuSES DE mSc
Les différentes présentations cliniques de la MSC sont résumées
dans le tableau IV. Elle peut survenir chez un individu sans
aucun antécédent particulier clinique ou électrique, ou, au contraire, sur un terrain prédisposant à la survenue de troubles
du rythme ou de la conduction qui peuvent être le mode de
présentation initial avant la survenue, secondairement, d’une
MSC. Les différentes causes de MSC regroupent en majorité la
cardiopathie ischémique, puis les cardiomyopathies gauche et
droite, les canalopathies, et enfin les médicaments. Elles sont
résumées dans le tableau V.
mise au point
m ise au point
tableau III. recommandations pour la réalisation de différents examens chez le patient à risque de survenue de mSc (5).
Type d’examen
Recommandations
Commentaires
(niveau de preuve)
ECG de repos
I
1. Indication chez tous patients présentant des TdR V (A).
ECG d’effort
I
1. Indication chez des patients suspects de cardiopathie ischémique, afin de provoquer une ischémie ou un TdR V (B).
2. Indication chez des patients suspects de TdR V à l’effort comme dans les TV catécholergiques, afin de provoquer la survenue du TdR (B).
IIa
1. Évaluation de l’efficacité thérapeutique médicamenteuse ou ablative d’un TdR V à l’effort (B).
IIb
1. Indication en cas de TdR V, et faible probabilité de cardiopathie ischémique (C).
2. Indication en cas d’ESV isolées chez le patient âgé sans contexte clinique évident (C).
Holter ECG
I
1. Indication en cas de nécessité de clarifier le diagnostic : modifications du QT, analyse ESV, modification ST (A).
2. Indication en cas de symptômes sporadiques qui font suspecter la survenue d’arythmies transitoires (B).
3. Indication d’un Holter implantable en cas de symptômes sporadiques (syncope) qui font suspecter la survenue d’arythmies transitoires si le bilan conventionnel est négatif (B).
Marqueurs ECG
Échocardiographie
IIa
1. Alternance de l’onde T pour améliorer la stratification du risque de survenue de TdR V à risque de MSC (A).
IIb
1. Potentiels tardifs, variabilité sinusale, sensibilité baroréflexe, turbulence Fc pour améliorer la stratification du risque de
survenue de TdR V à risque de MSC (B).
I
1. Indication en cas de TdR V et suspicion de cardiopathie sous-jacente (B).
2. Indication pour un sous-groupe de patients à risque élevé de survenue de MSC présentant une cardiopathie sous-jacente (B).
IIa
1. Indication d’un ETT d’effort ou de stress pour la détection d’ischémie silencieuse chez les patients ayant un TdR V et à
risque clinique intermédiaire de cardiopathie sous-jacente en présence de BBG, de syndrome de WPW, de HVG, d’utilisation
de digoxine et/ou devant l’impossibilité de réalisation d’une épreuve d’effort (B).
IRM, scanner ou
scintigraphie cardiaque
IIa
1. Indication pour des patients avec TdR V en l’absence d’arguments d’anomalies VD/VG à l’ETT (B).
Coronarographie
IIa
1. Indication pour affirmer ou infirmer l’existence de coronaropathie chez des patients à risque intermédiaire clinique de
cardiopathie sous-jacente et présentant des TdR V ou ayant survécu à une MSC (C).
Épreuve
électrophysiologique
I
1. Indication pour des patients avec antécédents d’IDM, symptômes suspects de TdR V : palpitations, présyncope et syncope (B).
2. Évaluation guidage et efficacité ablation TV en cas de cardiopathie ischémique (B).
3. Évaluation d’une syncope pour une cause inconnue en présence de dysfonction VG ou de cardiopathie sous-jacente (B).
3. Évaluation de tachycardie complexe large d’origine indéterminée en cas de cardiopathie ischémique (C).
IIa
1. Indication de stratification du risque de MSC en cas d’IDM ancien, de TVNS, et de FEVG < 40 % (B).
2. Indication en cas de syncope et de suspicion de bradyarythmie ou de TdR V avec bilan non invasif négatif (B).
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tableau Iv. Différentes présentations cliniques de la mSc.
Individus asymptomatiques avec ou sans anomalies électriques.
Personnes avec symptômes potentiellement attribuables à une arythmie
ventriculaire :
– palpitations ;
– dyspnée ;
– douleur thoracique ;
– syncope et présyncope.
TV stable sur le plan hémodynamique.
TV mal tolérée sur le plan hémodynamique.
Arrêt cardiaque :
– asystolie (arrêt sinusal, bloc auriculo-ventriculaire) ;
– TV ;
– FV ;
– dissociation électromécanique.
tableau v. Différentes causes de mSc.
Cardiopathie ischémique.
Cardiomyopathie hypertrophique.
Cardiomyopathie dilatée.
Dysplasie ventriculaire droite arythmogène.
Cardiopathie valvulaire.
Cardiopathie congénitale.
QT long congénital et acquis.
Syndrome de Wolff-Parkinson-White.
FV idiopathique.
Syndrome de Brugada.
Bloc auriculo-ventriculaire complet congénital et acquis.
Médicaments.
trAItEmENtS ActuELS DISPoNIbLES
DANS LA PrévENtIoN DE LA mSc
La figure 2 résume l’algorithme de prise en charge thérapeutique des
patients ayant survécu à une MSC. Parce que différents mécanismes
électrophysiologiques et différentes pathologies cardiaques peuvent
provoquer une MSC, et qu’une grande partie de ces victimes n’ont
pas de signes ou de symptômes prédictifs, une approche préventive
reste extrêmement compliquée. Certaines mesures thérapeutiques
ou interventionelles ont démontré leur rôle dans la réduction du
risque de survenue de MSC chez les patients ayant une cardiopathie
avec dysfonction VG. Elles sont résumées dans le tableau VI.
Traitement médicamenteux
De tous les traitements antiarythmiques évalués, seuls les bêtabloquants et l’amiodarone ont montré une diminution significative de la MSC chez les patients ayant survécu à un IDM. Les
antiarythmiques de classe I, les inhibiteurs calciques, les autres
classes III ont tous démontré une absence d’effet bénéfique sur la
mortalité subite, voire ont induit une surmortalité (16, 17). En ce
qui concerne l’amiodarone, les études EMIAT et CAMIAT ont
montré, chez des patients avec une fonction VG altérée post-IDM
et traités par amiodarone, une réduction significative de la mortalité
subite par rapport au placebo, mais sans effet sur la mortalité totale
(18, 19). Une méta-analyse de 13 études regroupant 6 500 patients
>>>
DÉNOMINATION : CADUET® 5 mg/10 mg, 10 mg/10 mg comprimés pelliculés. COMPOSITION : 5 mg ou 10 mg d’amlodipine (sous forme de bésilate) et 10 mg d’atorvastatine (sous forme
calcique trihydratée) pour un comprimé pelliculé. DONNÉES CLINIQUES : • Indications thérapeutiques : prévention des événements cardiovasculaires chez des patients hypertendus ayant
3 facteurs de risque cardiovasculaire associés avec un cholestérol normal à modérément élevé, sans maladie coronaire avérée et, chez lesquels, selon les recommandations en vigueur, l’utilisation
concomitante d’amlodipine et d’une faible dose d’atorvastatine est adaptée. CADUET doit être utilisé lorsque la réponse au régime et aux autres mesures non pharmacologiques est inadéquate. • Posologie et mode d’administration : Posologie
initiale usuelle de 5 mg/10 mg une fois par jour, par voie orale, pouvant aller jusqu’à 10 mg/10 mg une fois par jour si un contrôle plus strict de la pression artérielle est nécessaire. A prendre à tout moment de la journée, avec ou sans aliments.
Peut être utilisé seul ou en association avec d’autres anti-hypertenseurs mais ne doit pas être utilisé en association à d’autres inhibiteurs calciques ou une autre statine. Eviter généralement l’association de CADUET et de fibrates. Patients atteints
d’insuffisance rénale, sujet âgé : aucun ajustement posologique nécessaire. Patients atteints d’insuffisance hépatique : contre-indiqué. Enfants/Adolescents : utilisation non recommandée. • Contre-indications : hypersensibilité aux dihydropyridines,
à l’amlodipine, à l’atorvastatine ou à l’un des excipients de ce médicament ; affection hépatique évolutive ou augmentation persistante et inexpliquée des transaminases sériques dépassant 3 fois la limite supérieure de la normale ; grossesse et
allaitement ; association avec l’itraconazole, le kétoconazole, la télithromycine. • Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi : Effets hépatiques : réaliser des épreuves fonctionnelles hépatiques avant puis régulièrement
après l’instauration du traitement, ainsi qu’en cas de signes ou symptômes évocateurs d’une altération hépatique. En cas d’élévation du taux sérique des transaminases, surveiller jusqu’à normalisation. Arrêter le traitement en cas d’augmentation
persistante des ALAT ou des ASAT dépassant 3 fois la limite supérieure de la normale (LSN). Utiliser avec prudence chez les patients consommant des quantités importantes d’alcool et chez ceux présentant une insuffisance hépatique et/ou des
antécédents d’affection hépatique. Effets musculaires : comme les autres inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase, l’atorvastatine peut affecter les muscles squelettiques et entraîner des myalgies, myosites et myopathies, pouvant rarement évoluer
vers une rhabdomyolyse, caractérisée par des taux élevés de CPK (plus de 10 fois la LSN), une myoglobinémie et une myoglobinurie et pouvant entraîner une insuffisance rénale, et être fatale dans certains cas. Chez les patients asymptomatiques
traités par statine, pas de recommandation de dosage régulier des taux de CPK ou d’autres enzymes musculaires. Chez les patients présentant des facteurs prédisposant à une rhabdomyolyse et chez ceux présentant des symptômes musculaires
pendant un traitement par une statine, recommandation de dosage des CPK avant toute initiation d’un traitement par statine. Avant initiation du traitement : contrôler le taux de CPK dans les situations suivantes : patients âgés (> 70 ans), insuffisance
rénale, hypothyroïdie, antécédent personnel ou familial de maladies musculaires génétiques, antécédent personnel de toxicité musculaire lors d’un traitement par une statine ou un fibrate, abus d’alcool. Dans ces situations, réévaluer régulièrement
le bénéfice/risque du traitement et assurer une surveillance clinique régulière. Ne pas débuter le traitement si le taux basal de CPK est significativement élevé (plus de 5 fois la LSN). Mesure de la CPK : ne pas mesurer la CPK après un exercice
physique important ni en présence d’une autre cause possible d’augmentation. En cas d’élévation significative de la CPK (plus de 5 fois la LSN) avant traitement, recontrôler systématiquement dans les 5 à 7 jours pour confirmer les résultats. Si le
taux initial de CPK > 5 fois la normale est confirmé, ne pas initier le traitement. Pendant le traitement : demander aux patients de signaler rapidement toute douleur musculaire inexpliquée, crampe ou faiblesse musculaire, en particulier si elles
s’accompagnent de malaise ou de fièvre ; en cas d’apparition de symptômes sous traitement effectuer un dosage de CPK, interrompre le traitement si le taux de CPK est significativement élevé (plus de 5 fois la LSN) ; si les symptômes musculaires
sont sévères et provoquent une gêne quotidienne envisager l’arrêt du traitement, même si le taux de CPK ne dépasse pas 5 fois la LSN ; si les symptômes disparaissent et que le taux de CPK redevient normal envisager la réintroduction de CADUET
sous étroite surveillance. Comme avec les autres statines, risque de rhabdomyolyse majoré lorsque CADUET est associé avec certains médicaments tels que la ciclosporine, l’érythromycine, la clarithromycine, l’itraconazole, le kétoconazole, la
néfazodone, l’acide nicotinique, le gemfibrozil, les fibrates ou les inhibiteurs de protéases du VIH. • Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interaction : Associations contre-indiquées : itraconazole, kétoconazole ;
télithromycine ; gemfibrozil et autres fibrates. Associations déconseillées : dantrolène (perfusion). Associations nécessitant des précautions d’emploi : baclofène ; inducteurs du CYP3A4 (agents anticonvulsivants tels que carbamazépine, phénobarbital,
phénytoïne, fosphénytoïne, primidone, rifampicine) ; inhibiteurs du cytochrome P450 3A4 (tels que ciclosporine, antibiotiques macrolides, néfazodone, antifongiques azolés, inhibiteurs de protéases du VIH) ; inhibiteurs de protéases ; warfarine ;
acide nicotinique. Associations à prendre en compte : alpha-1-bloquants à visée urologique (prazosine, alfuzosine, doxazosine, tamsulosine, térazosine) ; amifostine ; antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques ; bêta-bloquants dans l’insuffisance
cardiaque (bisoprolol, carvédilol, métoprolol) ; corticoïdes, tétracosactide ; autres agents antihypertenseurs (tels que bêta-bloquant, antagoniste des récepteurs à l’angiotensine II, diurétique, inhibiteur de l’enzyme de conversion) ; sildénafil ; anti-acides ;
jus de pamplemousse ; contraceptifs oraux ; colestipol. Autres interactions : phénazone. • Grossesse et allaitement : contre-indiqué. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines : survenue possible de
vertiges. • Effets indésirables : Au cours des essais cliniques avec CADUET, aucun événement indésirable particulier propre à cette association n’a été observé. Les événements indésirables se sont limités à ceux rapportés antérieurement pour
l’amlodipine et/ou l’atorvastatine (voir ci-dessous). Les événements indésirables ci-dessous, listés selon la classification MedDRA par système-organe et par ordre de fréquences, concernent l’amlodipine et l’atorvastatine individuellement. Très
fréquents : ≥ 1/10, fréquents : ≥ 1/100 et < 1/10, peu fréquents rares : ≥ 1/10 000 et < 1/1000, très rares : < 1/10 000. Amlodipine : Fréquents : somnolence, vertiges, céphalées, palpitations, bouffées vasomotrices, douleurs abdominales,
nausées, œdème, œdème périphérique, fatigue. Peu fréquents : prise de poids, perte de poids, insomnie, troubles de l’humeur, tremblements, hypoesthésies, paresthésies, troubles visuels, acouphène, syncope, hypotension, dyspnée, rhinite,
vomissements, dyspepsie, troubles du transit intestinal, sécheresse buccale, modification du goût, alopécie, purpura, décoloration de la peau, augmentation de la sudation, prurit, éruption, arthralgie, myalgie, crampes musculaires, douleur dorsale,
trouble de la miction, nycturie, pollakiurie, impuissance, gynécomastie, douleur thoracique, asthénie, douleur, malaise. Rares : douleur angineuse. Très rares : leucopénie, thrombocytopénie, réaction allergique : urticaire, hyperglycémie, troubles de
l’humeur, hypertonie, neuropathie périphérique, infarctus du myocarde, arythmie (dont bradycardie, tachycardie ventriculaire et fibrillation auriculaire), vascularite, toux, hyperplasie gingivale, pancréatite, hépatite, ictère cholestatique, oedème de
Quincke, érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson, élévation des enzymes hépatiques : ASAT, ALAT (principalement en relation avec une cholestase). Atorvastatine : Fréquents : insomnie, vertiges, céphalées, hypoesthésies, paresthésies,
douleurs abdominales, nausées, dyspepsie, diarrhées, constipation, flatulence, prurit, éruption, arthralgie, myalgie, douleur thoracique, asthénie, élévation des enzymes hépatiques : ASAT, ALAT (principalement en relation avec une cholestase),
augmentation des CPK. Peu fréquents : thrombocytopénie, réaction allergique : urticaire, hyperglycémie, prise de poids, hypoglycémie, anorexie, neuropathie périphérique, amnésie, acouphène, vomissements, alopécie, douleur dorsale, impuissance,
malaise. Rares : pancréatite, hépatite, ictère cholestatique, éruptions bulleuses, crampes musculaires, myosites, œdème, œdème périphérique. Très rares : œdème de Quincke, syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell, rhabdomyolyse,
myopathie, tendinopathies parfois compliquées de rupture. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : • Propriétés pharmacodynamiques : Inhibiteur de l’HMG-CoA réductase, autres associations. Code ATC : C10BX03. PRESENTATION ET
NUMERO D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE : CADUET 5mg/10mg, comprimés pelliculés, boîte de 30 : n°369 305-0. CADUET 10mg/10mg, comprimés pelliculés, boîte de 30 : n°369 298-4. PRIX : 33,38 € (pour les 2 dosages). CTJ :
1,11 €. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DELIVRANCE : Liste I. Remb. Sec. Soc à 65 %. Collect. EXPLOITANT : PFIZER – 23-25, avenue du Dr Lannelongue – 75014 Paris –
Tél. (information médicale) : 01 58 07 34 40. ® : marque déposée. Date de révision d’AMM : 27 février 2006. Pour plus d’informations, se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit. Version n° 005-10/06
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

mise au point
m ise au point
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Défibrillateur automatique implantable avec ou sans
resynchronisation
Mort subite cardiaque
Récupérée
Arythmie documentée
Cause inconnue
Bilan (coronaire, ETT, (rupture cardiaque, hémorragie, etc.)
His, SVP, EE, etc.)
Bradyarythmie
Tachyarythmie
Réversible
Non Oui
Réversible
Non Oui
Traitement étiologique
Si possible
Éliminer/traiter la cause (ischémie, infarctus,
électrolytes, QT long, drogues+++)
Stimulateur Éliminer la cause DAI
Chocs fréquents
Cause non arythmique documentée
Refus du DAI
Amiodarone Amiodarone
DAI = défibrillateur automatique implantable.
Figure 2. Algorithme de prise en charge thérapeutique pour les
patients ayant survécu à un arrêt cardiaque récupéré.
tableau vI. Différentes mesures visant à réduire le risque de survenue de mSc chez des patients présentant une cardiopathie.
Corriger l’ischémie :
– revascularisation ;
– bêtabloquants.
Prévenir la rupture de plaque :
– statine ;
– IEC ;
– aspirine.
Équilibrer le système nerveux autonome :
– bêtabloquants ;
– IEC ;
Améliorer la fonction cardiaque :
– IEC.
– bêtabloquants ;
– antialdostérone.
Prévention des arythmies :
– bêtabloquants ;
– amiodarone ;
– IEC ;
– antialdostérone.
Implantations de prothèses cardiaques :
– DAI ;
– stimulateur multisite.
traités par amiodarone dans le post-IDM ou en IC a montré une
réduction de la mortalité totale et de la MSC sous ce traitement
par rapport au placebo (20). En ce qui concerne les bêtabloquants,
l’étude BHAT a été la première à montrer que la mise sous propranolol réduisait de 25 % la mortalité totale dans une population
post-IDM, notamment en cas de dysfonction VG et d’arythmie
ventriculaire documentée (21). Par ailleurs, dans toutes les études
sur l’IC chronique, l’utilisation des bêtabloquants a démontré une
réduction du risque de survenue de MSC par rapport au placebo
(22-24). Enfin, pour les autres thérapeutiques comme les IEC, les
antialdostérones et les oméga 3, il a également été démontré une
réduction du risque de survenue de MSC chez les patients en postIDM, en IC ou non, par rapport au placebo (25-29).
2
L’ensemble des études ayant évalué l’intérêt du DAI pour la prévention primaire ou secondaire de la MSC est résumé dans la figure 3.
Les études de prévention secondaires regroupent les études AVID,
CASH et CIDS (30-32). Pour de nombreux patients qui meurent
subitement, la FV est l’arythmie responsable. La supériorité du
DAI sur les antiarythmiques (AA) a été soulignée dans l’étude
AVID (30). Actuellement, il est établi que le DAI est le traitement de choix de première intention chez les patients ayant été
récupérés d’une FV primitive ou d’une TV mal tolérée.
N = 196
0,46
N = 1 016
0,62
MADIT-I
1996
AVID
1997
CABG-Patch
1997
CASH
2000
CIDS
2000
MADIT-II
2002
DEFINITE
2004
FEVG, autres caractéristiques
Risque relatif
Études, année de publication
N = 191
0,83
N = 659
0,82
N = 1 232
(fraction d’éjection ventriculaire gauche)
≤ 35 %, TVNS, SVP+
(tachycardie ventriculaire non soutenue)
ACR (arrêt cardiaque récupéré)
≤ 35 %, PT + pontage
N = 900
1,07
ACR
ACR ou syncope
≤ 30 %, IDM > 3 semaines (infarctus du myocarde)
0,69
N = 458
0,65
≤ 35 %, CMNO, ESV ou TVNS (CMNO = cardiomyopathie dilatée
non ischémique) (ESV = extrasystole ventriculaire)
N = 674
≤ 35 %, IDM 6 au 40e jour, HRV altérée
1,08
(variabilité sinusale – heart rate variability)
N = 1 676
≤ 35 %, cardiopathie ischémique ou non-ischémique
0,77
DINAMIT
2004
SCD-HeFT
2005
0,4
0,6
0,8
DAI supérieur
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
Figure 3. Différentes études ayant évalué le bénéfice du DAI en
prévention primaire et secondaire.
Les études de prévention primaire incluant un nombre important
de patients sont au nombre de sept, dont quatre études positives
sur la réduction de mortalité (MADIT I, MUSTT, MADIT II et
SCD-HeFT) [33-36], une étude positive sur la MSC et non sur la
mortalité (DEFINITE) [37], et deux études qui n’ont pas montré de
bénéfice du DAI (CABG-patch et DINAMIT). Ainsi, pour résumer,
il est admis que le DAI est un outil thérapeutique efficace dans la
prévention de la MSC en cas de cardiopathie ischémique ou non
chez des patients ayant une FEVG inférieure ou égale à 35 %, avec
ou sans trouble du rythme ventriculaire non soutenu au Holter.
Enfin – dans les suites de l’étude COMPANION (38), qui avait
démontré la supériorité de la resynchronisation ventriculaire seule
(réduction significative du critère combiné mortalité totale et hospitalisation) ou associée à un DAI (réduction de la mortalité totale et
de tous les critères secondaires) par rapport au traitement médical
optimal (patients en IC sévère stade III-IV, ayant une FEVG < 35 %,
des QRS > 120 ms) –, il a récemment été établi, grâce à l’étude CAREHF (39), que la resynchronisation ventriculaire seule permettait de
réduire significativement de 37 % le critère principal combiné “mortalité totale et hospitalisation pour un événement cardiaque grave”,
de 36 % le critère secondaire “mortalité totale” (grâce à une baisse de
la MSC), de 46 % le critère secondaire combiné “mortalité totale et
hospitalisation pour aggravation de l’IC”. Ces résultats démontrent
donc, comme l’ont ébauché ceux de l’étude COMPANION, que la
resynchronisation ventriculaire permet de sauver des vies (suivi
moyen de 29 mois), notamment en luttant contre la MSC, en plus
d’améliorer la qualité de vie des patients atteints d’IC sévère.
La Lettre du Cardiologue - n° 403 - mars 2007
coNcLuSIoN
La MSC continue d’être un problème de santé publique majeur.
Même si, actuellement, les mécanismes et les circonstances de
survenue de la mort subite sont mieux compris, les différentes méthodes d’identification des patients à risque restent encore décevantes.
Parce qu’un certain nombre de MSC touche des personnes n’ayant
pas de cardiopathie sous-jacente et qui sont donc, a priori, à faible
risque, des efforts sensibles doivent être effectués dans leur dépistage
mais surtout dans la prise en charge extrahospitalière de la mort
subite (information et formation des citoyens aux gestes d’urgence,
mise en place de défibrillateurs semi-automatiques dans les lieux
publics, etc.). Il est probable que ces efforts permettront de réduire
sensiblement la MSC, en association avec le développement des
thérapeutiques actuellement utilisées que sont le DAI, la stimulation multisite et les bêtabloquants.
■
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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mise au point
m ise au point
27
mise au point
m ise au point
 Auto-évALuAtIoN
 Sur quelle pathologie cardiaque l’épidémiologie
de la MSC est-elle calquée ?
Le plus grand “pourvoyeur” de mort subite est la présence d’une cardiopathie, qui
est retrouvée dans plus de 90 % des cas. L’origine de la cardiopathie sous-jacente
correspond à l’épidémiologie des pathologies cardiaques. Ainsi, la cardiopathie
ischémique (phases aiguë et chronique) est responsable de 80 % des morts subites
d’origine rythmique. La MSC est parfois la première manifestation de la pathologie
coronarienne et est considérée, dans nos pays développés, comme responsable de
près de 50 % de la mortalité cardiaque. De plus, l’incidence de la MSC augmente
avec l’âge, aussi bien chez les hommes que chez les femmes, car la prévalence de la
maladie coronaire augmente avec le temps. Ainsi, environ 75 % des MSC surviennent chez l’homme, avec une incidence annuelle trois à quatre fois supérieure à
celle observée chez les femmes. Le pic d’incidence de la MSC est atteint entre l’âge
de 45 et 75 ans comme dans la maladie coronaire.
 Existe-t-il des marqueurs fiables du risque de
survenue de MSC ?
Non, il n’existe pas de marqueurs fiables du risque de survenue de MSC. Plusieurs
marqueurs ont été évalués, mais malheureusement leurs faibles valeurs prédictives
positives respectives rendent leur utilisation difficile et souvent peu contributive.
Au mieux, en association, la valeur prédictive positive atteint 30 %, ce qui signifie
que, si le traitement protecteur adéquat est utilisé, il faudrait traiter dix patients
pour en sauver trois. Actuellement, la FEVG reste le marqueur le plus simple pour
évaluer le risque de MSC, et l’analyse récente de l’alternance de l’onde T semble
permettre de dégager un sous-groupe de patients à risque plus élevé de survenue
de MSC.
 Quels sont les médicaments qui ont démontré une
réelle efficacité dans la prévention de la MSC ?
Les antiarythmiques ont induit une augmentation de la MSC dans le post-IDM.
C’est le cas des antiarythmiques de classe I, et du sotalol en cas de dysfonction VG
post-IDM. En ce qui concerne l’amiodarone, si une méta-analyse et deux autres essais (EMIAT, CAMIAT) ont montré un effet bénéfique sur la MSC, les résultats récents
de l’étude SCD-HeFT ont démontré l’effet neutre de l’amiodarone en cas de FEVG
< 35 %, qu’elle soit d’origine ischémique ou non. Par contre, les bêtabloquants,
les IEC, les antialdostérones et éventuellement les oméga 3 ont démontré un effet
bénéfique significatif sur la réduction de la MSC.
 4. Quel traitement non pharmacologique reste le
gold standard dans la prévention secondaire de la
MSC sans cause aiguë réversible ?
Le défibrillateur automatique implantable, à condition d’avoir diagnostiqué un
trouble du rythme ventriculaire et d’avoir éliminé une cause secondaire réversible.
ATACAND® 4 mg, comprimé sécable. ATACAND® 8 mg, comprimé sécable. ATACAND® 16 mg, comprimé sécable. ATACAND® 32 mg, comprimé sécable. COMPOSITION : Candésartan cilexetil : 4 mg, 8 mg, 16 mg et
32 mg, respectivement. Excipients : q.s. pour un comprimé. FORME PHARMACEUTIQUE : Comprimé sécable. INDICATION THERAPEUTIQUE : Atacand® 4 mg - Atacand® 8 mg - Atacand® 16 mg, comprimé sécable.
Traitement de l'hypertension artérielle essentielle. Atacand® 4 mg - Atacand® 8 mg - Atacand® 16 mg - Atacand® 32 mg, comprimé sécable. Traitement de l'insuffisance cardiaque de classe II à III NYHA avec
dysfonction systolique ventriculaire gauche (FEVG ≤ 40 %) : • en cas d'intolérance aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ; • ou en association avec un IEC chez les patients restant symptomatiques sous IEC.
Cette indication repose sur les résultats des études CHARM-Alternative et CHARM-Added. POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION* : Dans l'hypertension : La posologie initiale et d'entretien recommandée est de
8 mg/jour en une seule prise. L'initiation du traitement avec 4 mg/jour peut être envisagée, particulièrement chez les sujets âgés de plus de 75 ans. Chez les patients insuffisamment contrôlés par 8 mg/j, une
augmentation de la dose à 16 mg peut dans certains cas accroître l'efficacité mais l'association à un diurétique à faible dose sera privilégiée. C.T.J. : 0,55 à 0,84 €. En cas d'insuffisance rénale sévère (y compris
l'hémodialysé) ou d'insuffisance hépatique légère à modérée, une posologie initiale de 4 mg/jour est recommandée. Aucune donnée n'est disponible en cas d'insuffisance hépatique sévère. Dans l'insuffisance
cardiaque : La posologie initiale habituelle est de 4 mg/j en une prise. Elle est ensuite augmentée progressivement jusqu'à 32 mg/j ou la plus forte dose tolérée, en doublant la posologie à intervalles d'au moins
2 semaines. Sujets âgés, insuffisants rénaux, diabétiques : majoration du risque d'hyperkaliémie, potentiellement mortel. La triple association candésartan-IEC-diurétique hyperkaliémiant est fortement déconseillée.
C.T.J. : 0,55 à 1,36 €. CONTRE-INDICATIONS : Ce médicament ne doit jamais être prescrit dans les situations suivantes : - hypersensibilité à l'un des constituants - à partir du 2ème trimestre de la grossesse - dans le
traitement de l'insuffisance cardiaque, chez les patients présentant une kaliémie > 5 mmol/l, une créatininémie > 265 micromol/l (> 30 mg/L) ou une ClCr < 30 ml/min. Ce médicament est généralement déconseillé : en association avec : • des diurétiques hyperkaliémiants (spironolactone, éplérénone, amiloride, triamtérène, seuls ou associés...), • des sels de potassium, • un sel de lithium - au cours de l'allaitement. MISES EN
GARDE ET PRECAUTIONS PARTICULIERES D'EMPLOI* : Risque d'hypotension artérielle chez l'hypertendu présentant une hypovolémie. Dans l'insuffisance cardiaque, l'hypotension est l'un des événements indésirables
les plus fréquents et augmente avec l'âge, le diabète ou l'association à un autre traitement agissant sur le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA). Risque accru d'hypotension sévère et d'insuffisance rénale
en cas de sténose bilatérale de l'artère rénale ou de sténose artérielle rénale sur rein fonctionnel unique. Chez l'hypertendu présentant une altération de la fonction rénale, contrôle périodique du potassium et de la
créatinine sérique recommandé. Dans l'insuffisance cardiaque, l'altération de la fonction rénale est l'un des événements indésirables les plus fréquents et augmente avec l'âge, le diabète ou l'association à un autre
traitement agissant sur le SRAA. En cas d'hémodialyse, les doses d'ATACAND® devront être augmentées progressivement, avec surveillance de la pression artérielle. Chez l'hypertendu, contrôle de la kaliémie
recommandé en cas d'insuffisance cardiaque et/ou rénale. Dans l'insuffisance cardiaque, l'hyperkaliémie est l'un des événements indésirables les plus fréquents. Ce risque est majoré chez les sujets âgés, les insuffisants
rénaux, les diabétiques et/ou en cas d'association avec d'autres hyperkaliémiants et/ou lors d'événements intercurrents. Contrôler la kaliémie, la natrémie et la fonction rénale avant l'instauration du traitement et une
semaine après, avant et après chaque augmentation de dose ou modification de traitement ; puis en traitement d'entretien tous les mois pendant 3 mois, tous les 3 mois pendant la première année, puis tous les 6 mois
ou lors d'un événement intercurrent. Insuffisance cardiaque de classe IV NYHA : ATACAND® n'est pas indiqué. Risque d'hypotension au cours d'une anesthésie ou d'une intervention chirurgicale. Prudence en cas de
sténose aortique ou mitrale ou de cardiomyopathie obstructive hypertrophique. Utilisation non recommandée en cas d'hyperaldostéronisme primaire. Une baisse brutale de la pression artérielle chez des patients ayant
une cardiopathie ischémique ou une affection cérébrovasculaire ischémique peut entraîner un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral. Contre-indication en cas de galactosémie congénitale, de
syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase (présence de lactose). Utilisation déconseillée pendant le 1er trimestre de la grossesse. INTERACTIONS AVEC D'AUTRES MEDICAMENTS
ET AUTRES FORMES D'INTERACTIONS* : Certains médicaments peuvent favoriser la survenue d'une hyperkaliémie : sels de potassium, diurétiques hyperkaliémiants, IEC, ARAII, AINS, héparines, immunosuppresseurs,
triméthoprime. Associations déconseillées : - Diurétiques hyperkaliémiants (spironolactone, éplérénone, amiloride, triamtérène, seuls ou associés...), potassium (sels de) - Lithium (sels de). Associations nécessitant
des précautions d'emploi : - Diurétiques - AINS. GROSSESSE ET ALLAITEMENT* : Grossesse : - par mesure de précaution, ne pas utiliser ATACAND® pendant le 1er trimestre de la grossesse - ATACAND® est contreindiqué pendant le 2ème et le 3ème trimestre de la grossesse. Allaitement : L'allaitement est déconseillé au cours du traitement par ATACAND®. EFFETS SUR L'APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER
DES MACHINES* : Survenue occasionnelle de vertiges ou de fatigue. EFFETS INDESIRABLES* : Dans l'hypertension : Rapportés très rarement (< 1/10000) au cours de la surveillance après commercialisation :
leucopénie, neutropénie, agranulocytose, hyperkaliémie, hyponatrémie, vertiges, céphalées, nausées, élévation des enzymes hépatiques, hépatites, angio-œdème, éruption, urticaire, prurit, douleurs dorsales, arthralgies,
myalgies, altération de la fonction rénale. Une augmentation du taux de créatinine, d'urée ou de potassium ainsi qu'une diminution de la natrémie et une légère baisse du taux d'hémoglobine ont été observés. Dans
l'insuffisance cardiaque : Les événements indésirables les plus fréquents au cours des études (≥ 1/100 < 1/10) sont : altération de la fonction rénale (augmentation de la créatinine et/ou de l'urée), hyperkaliémie,
hypotension artérielle. Ils sont plus fréquents chez les patients âgés (> 70 ans), diabétiques ou ayant reçu d'autres traitements agissant sur le SRAA. Ils peuvent être graves et nécessitent un suivi régulier. SURDOSAGE*.
PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES* : MEDICAMENT AGISSANT SUR LE SYSTEME RENINE-ANGIOTENSINE / ANTAGONISTE DE L'ANGIOTENSINE II. PRESENTATION ET NUMERO D'IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE.
CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE* : Liste I. ATACAND® 4 mg - A.M.M. 372 029-0 : 30 comprimés sous plaquettes thermoformées - Prix : 17,88 € - Remb. Séc. Soc. à 65 % - Agréé Collect. A.M.M.
372 031-5 : 90 comprimés sous plaquettes thermoformées - Prix : 49,55 € - Remb. Séc. Soc. à 65 % - Agréé Collect. A.M.M. 345 722-0 : 98 comprimés sous plaquettes thermoformées - Agréé Collect. ATACAND®
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1, place Renault 92844 RUEIL-MALMAISON CEDEX. Tél. : 01.41.29.40.00. DATE DE REVISION : Octobre 2006. [ATA 4, 8, 16 & 32 mg/MLR/1006.1] * Pour une information complète, consulter le dictionnaire Vidal.