IFPEK Rennes - Centre de ressources

IFPEK Rennes
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes
En vue du Diplôme d’Etat de Masseur -Kinésithérapeute
Sylvie WUTKAR
Année 2011 - 2012
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite
sans le consentement de l'auteur est illégale.
IFPEK Rennes
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes
Sous la direction de Madame Isabelle Le Goff, directrice de mémoire
En vue du Diplôme d’Etat de Masseur -Kinésithérapeute
Sylvie WUTKAR
Année 2011 - 2012
Remerciements
Mes sincères remerciements sont adressés à:
Ma directrice de mémoire, Madame Isabelle Le Goff.
Madame Zeina Roulleau, kinésithérapeute libérale à Landerneau (Finistère), spécialisée dans
les soins des lymphœdèmes et qui m'a accueillie 2 mois en stage.
Au Service de Lymphologie du CHIC des Andaines de la Ferté-Macé (Orne) et tout
particulièrement à Madame Odile Levavasseur.
A tous les masseurs-kinésithérapeutes qui ont eu l'amabilité de bien vouloir répondre à mon
questionnaire.
Ainsi qu'à toutes les personnes qui, de près ou de loin, ont su me soutenir dans la réalisation
de cette étude.
Résumé
Ce travail réalisé porte sur la prise en charge kinésithérapique des patientes présentant
un lymphœdème du membre supérieur secondaire à un cancer du sein. Il compare les données
socio-économiques et des bilans objectifs de prise en charge pour les exercices libéraux et
salariés. Une pré-enquête a été menée auprès de praticiens libéraux et salariés. Elle a permis le
recueil de données périmétriques et l’évaluation de la qualité de vie des patientes avant et
après traitement. Les résultats de ces données permettent de mettre en avant l’efficacité de la
prise en charge hospitalière. Cependant au vu des données socio-économiques, cela ne
correspond pas à une solution optimale pour les patientes. Il convient donc de trouver un
compromis entre ses deux types de prises en charge. Une phase intensive peut être réalisée en
centre spécialisé et une phase d’entretien en ambulatoire.
This work is about the delivery of physical therapeutic cares to people affected by a
lymphedema of the upper-limb after breast cancer. It compares the socio-economic data with
an unbiased evaluation of those cares for private or in state practices. A pre-survey was lead
among in state or private practitioners. It resulted in the collection of perimetric data and the
evaluation of the quality of the patient life before and after the treatment. Thanks to those
results we can highlight the efficiency of the hospital care. Yet, given the socio-economic
data, it is not an optimal solution for the patients. So it is important to find a compromise
between those two types of care. An intensive phase can be realized in a specialized center,
while a maintenance phase allows an ambulatory treatment.
Mots clés :
Key words:
Cancer du sein
Breast cancer
Lymphœdème du membre supérieur
Lymphœdema of the upper limb
Traitement décongestif combiné
Décongestif treatment compound
Libéral et salarié
Liberal and paid
Socio-économique
Socio-economic
Sommaire
Introduction
…………………………………………….……………………….…
1
…………………………………………………………….……………….
8
I Etat des lieux socio-économiques …………………….…………….
8
Quelle est l’importance du temps dans ces deux prises en charge ?
8
L’aspect économique de ces deux exercices: un facteur déterminant ?
9
Méthode
L’enquête ………………………………………………………………….…
10
A Population ciblée ………………………..……………………..……
10
Les professionnels ……………….………………………….…..
10
Les patientes. ……………………………………………….…...
10
B Choix des critères d’évaluation. ……………….……………………….….
11
C Construction du questionnaire (Annexe 1) …..……………………………
14
D Recueil de données ……………………………………………………….…
15
II Résultats.
……………………………………...………………….….….
16
Les critères d’évaluations ………………………………………….…
16
Les autres données du questionnaire ………………………..………
17
III Analyse des résultats (Annexe 5)
…..……...…………………….
21
Discussion
…………………………………………………………………….…….
23
Conclusion
………………………………………………………………………….
27
Bibliographie
Annexes
………………………………………………………………………
………………………………………………….…………………………..
28
Introduction
e cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme. Selon l’INSERM, en
L
2010, 52 500 nouveaux cas ont été estimés en France, soit 34% des cancers féminins
(1) et 11 500 cas de décès recensés.
Les seins sont des organes de nature glandulaire dont la fonction principale est de
produire du lait. Ils jouent un rôle très important dans l'image que la femme a de son
corps et de sa féminité.
Un cancer apparaît lorsque des cellules d’une partie du sein se multiplient de façon
anarchique et deviennent étrangères à l’organisme. Il existe différents types de cancer du sein,
la plupart se développent à partir des cellules des canaux galactophores, d’autres à partir de
cellules des lobules : on parle alors respectivement de cancers canalaires et de cancers
lobulaires. Parallèlement au site où ils croissent, ces cancers se distinguent également selon
leur stade d’évolution:
Lorsque les cellules cancéreuses restent contenues à l’intérieur du lobule ou du canal,
il est dénommé cancer in situ.
Lorsque ces cellules ont envahi les tissus avoisinants, le cancer du sein est dit invasif
ou infiltrant. Les cancers infiltrants peuvent disséminer vers les nœuds lymphatiques
ou d'autres parties du corps, à l'origine de tumeurs secondaires ou métastases.
Durant les premiers stades de leur développement, les cancers du sein entraînent peu de
signes cliniques. Lorsqu’ils sont plus avancés, ils peuvent être responsables: d'une grosseur
non douloureuse, d'anomalies de la forme du sein, de rétraction du mamelon, de rougeurs,
d'œdème, d'un aspect "peau d’orange" au niveau de la peau, de douleurs localisées, de
ganglions palpables au niveau des aisselles, d'écoulements mammaires colorés de sang.
1
La stratégie de traitement la plus appropriée pour un cancer donné dépend de sa classification
T.N.M. Cette dernière est définie en fonction de :
la taille de la tumeur (T)
l’atteinte des nœuds lymphatiques (N)
la présence (M1) ou non (M0) de métastases
Suite à ces traitements, des complications peuvent apparaitre dont la principale est le
lymphœdème du membre supérieur. L’interruption chirurgicale de certaines voies de drainage
superficielles est le point de départ du lymphœdème du membre supérieur. C’est l’association
curage axillaire  radiothérapie qui est à l’origine de la genèse du lymphœdème (17). Le curage
axillaire monobloc emporte des nœuds qui drainent le sein mais qui sont toujours communs au
drainage superficiel d’une partie du membre supérieur. La radiothérapie appliquée dans la région
axillaire ou la région pectorale est également responsable de la modification du drainage du
membre supérieur. Ses effets aggravent secondairement l’insuffisance lymphatique par apparition
d’une fibrose post-radique. La dysfonction lymphatique résulte du déséquilibre entre une capacité
fonctionnelle réduite et une charge lymphatique inchangée (7).
Selon une étude récente, la fréquence du lymphœdème du membre supérieur suite à un traitement
radio-chirurgical varie entre 15% et 40%, suivant la définition donnée du lymphœdème
(comparaison des mesures circonférentielles avec le côté sain, allant de 1 cm à 3 cm) (8).
Pour prévenir l’apparition de l’œdème, des séances de kinésithérapie sont systématiquement
proposées aux patientes qui ont subi un curage axillaire. Les principaux objectifs
thérapeutiques sont (2) :
D’améliorer la qualité de vie de la patiente
De limiter les complications telles que la fibrose tissulaire et les épisodes infectieux
D’apprendre les règles d’hygiène
D’appliquer une kinésithérapie décongestive
De mettre en place un processus d’éducation de la patiente
Ces séances permettent en outre de limiter la raideur du bras et de l’épaule.
Les femmes présentant un lymphœdème témoignent d’une qualité de vie dégradée, de
capacités physiques plus limitées et d’une détresse psychologique plus élevée par rapport aux
femmes indemnes (3).
 
2
L’application de la kinésithérapie combinée décongestive (association de drainage
lymphatique manuel, bandages, la gymnastique sous bandage, associés à la pressothérapie
pneumatique intermittente adjuvante) peut être réalisée en cabinet libéral ou en service de
lymphologie. La prise en charge en cabinet libéral se fait de façon ambulatoire, tandis que
celle en service de lymphologie s'effectue en hospitalisation complète. La durée de
l’hospitalisation varie de 1 à 3 semaines suivant les services, les traitements étant effectués
tout au long de la journée. Suite à cette hospitalisation, des séances de kinésithérapie en
cabinet libéral seront prescrites à la patiente afin de maintenir les bienfaits de cette prise en
charge. Le nombre de séance en cabinet libéral sera déterminé sur prescription par le
médecin. Cependant une demande d’accord préalable pourra être réalisée si le praticien
estime que d’autres séances seront nécessaires. Le temps d’une séance en ambulatoire est
d’environ 30 minutes.
 
3
Contexte
Le traitement du cancer du sein a deux buts : d'une part, contrôler la tumeur primitive et les
territoires ganglionnaires de drainage, c'est le traitement locorégional (chirurgie et
radiothérapie), d'autre part, traiter une éventuelle dissémination infra-clinique à distance, c'est
le traitement adjuvant (chimiothérapie et hormonothérapie) (4). Pour y parvenir, plusieurs
types de thérapie sont souvent associés. Le traitement d’un cancer du sein dépend de la
nature, de la localisation et du stade de la maladie. Ce peut être :
La chirurgie:
La méthode du ganglion sentinelle : si le premier nœud lymphatique de la
chaîne ganglionnaire assurant le drainage du sein n’est pas envahi par les
cellules tumorales, les autres ne le seront pas non plus.
Tumorectomie : (mastectomie partielle): l’intégrité du sein est préservée et la
chirurgie est dite conservatrice. Elle est préconisée le plus souvent pour des
tumeurs inférieures à 5 cm (5).
Mastectomie totale : la totalité du sein doit être retirée, y compris l’aréole et le
mamelon.
Le curage ganglionnaire axillaire : il est généralement réalisé lors de la
mastectomie (partielle ou totale) ou suite à un ganglion sentinelle positif.
La radiothérapie : La radiothérapie tient une place importante dans le traitement
locorégional des cancers infiltrants du sein, soit associée à la chirurgie à titre pré ou
post-opératoire, soit seule. Elle est indispensable après un traitement chirurgical
conservateur (tumorectomie). Une radiothérapie utilise des rayonnements ionisants
pour détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier. La
radiothérapie cible uniquement les parties du corps où les cellules cancéreuses sont
susceptibles de se développer. L’irradiation a pour but de détruire ces seules cellules
cancéreuses tout en préservant le mieux possible les tissus sains et les organes
avoisinants (6).
La chimiothérapie.
L’hormonothérapie.
4
Le lymphœdème est un dysfonctionnement chronique engendré par l'accumulation de liquide
lymphatique dans les espaces interstitiels, surtout dans la graisse sous-cutanée, suite à une
rupture du système lymphatique. Il se constitue par insuffisance d’évacuation (9). Le
déséquilibre induit par une charge lymphatique normale face à une capacité lymphatique
altérée crée alors une insuffisance lymphatique mécanique aboutissant à une stagnation de
protéines et d’eau dans l’intersitium (33). Dans un délai variable de quelques mois à plusieurs
années (pic de fréquence se situant entre la 1ère et la 2ème année) et fréquemment après un
effort physique ou un traumatisme, apparaît une augmentation de volume du bras dans un
premier temps, puis de l'avant-bras. Cet œdème est initialement mou, prenant "le godet", et
régressif la nuit. Par la suite, l'œdème devient ferme, élastique, ne prenant plus "le godet". Le
dos de la main présente un aspect caractéristique bombé, en "verre de montre". En l'absence
de traitement, l'œdème augmente de volume, atteint également les doigts qui prennent alors
un aspect en "saucisse" (10).
Deux types de lymphœdèmes sont principalement distingués: le lymphœdème primaire est la
conséquence d’une anomalie congénitale ou héréditaire du système lymphatique, tandis que le
lymphœdème secondaire provient de l’obstruction ou de l’interruption du système
lymphatique par un traumatisme, une intervention chirurgicale ou de la radiothérapie (11).
Plusieurs symptômes sont en mesure de faire suspecter un lymphœdème (12) : sensation de
lourdeur, les bijoux deviennent difficiles à ôter, la marque du bracelet de la montre reste sur le
poignet. Les patientes atteintes peuvent connaitre de la douleur, de l’enflure et des sensations
de resserrement et de pesanteur au niveau du membre supérieur, ainsi que des infections
cutanées récurrentes (32).
Les lymphœdèmes sont classés en 4 stades selon Brunner (11) :
Stade 1 (latent ou subclinique) : l’œdème est peu ou pas visible, le patient ressent une
lourdeur du membre supérieur.
Stade 2 (spontanément réversible) : l'œdème est apparent à la pression de la peau (prend
le "godet"), et diminue à l'élévation du membre.
Stade 3 (spontanément irréversible) : la pression des doigts ne laisse plus de marque. C'est
l'installation de la fibrose marquant le début du gonflement du membre qui commence à
durcir. L'élévation du membre ne diminue plus l'œdème.
Stade 4 (elephantiasis lymphostatique) : à ce stade, le gonflement devient irréversible et
habituellement le membre est très gros. Le tissu est dur (fibrotique). Il est possible pour les
patientes d'envisager une chirurgie dite de "débridement".
5
Il convient alors d'appliquer des précautions simples du côté du bras opéré comme : se dispenser
de porter de lourdes charges, de se cogner, se protéger contre les risques d'infection (port de
gants en cas de jardinage, désinfection systématique et soigneuse des plaies), s'abstenir de toute
exposition au soleil et éviter les prises de sang ou de pression artérielle du côté du bras opéré.
En ce qui concerne la pratique d'un sport, les interdits sont rares et seront indiqués par le
médecin. Dans tous les cas, il suffira simplement d'adopter une pratique douce, sans brusquer
les choses. La natation, la gymnastique douce, la danse et la marche sont des activités
particulièrement recommandées.
 
Le traitement kinésithérapique des lymphœdèmes du membre supérieur secondaire à un
curage axillaire dans les cancers du sein est primordial. Les techniques utilisées font parties
d’une stratégie thérapeutique alliant différentes méthodes (11) :
Le drainage lymphatique manuel (DLM). Il permet une augmentation de la
résorption locale associée à l'ouverture d'anastomoses lympho-lymphatiques avec les
territoires contigus. Il repose sur 2 types de manœuvres : une manœuvre de
remplissage ou de résorption au niveau de l’œdème et une manœuvre d’évacuation ou
d’appel à distance de l’œdème (14). L’objectif du DLM est de stimuler le
lymphangion et de faire ainsi circuler la lymphe d’un territoire atteint par le
lymphœdème vers un territoire sain.
Les bandes de contention ou de compression et les manchons. La contention, peu ou
pas élastique, s’oppose au gonflement du membre, la compression élastique exerce
une pression active et permanente sur la peau.
L’activité musculaire sous bandage peu élastique (contention) permet une
augmentation du captage et de l’évacuation des grosses molécules. La contraction
musculaire permet d'accroître le débit lymphatique et la résorption des protéines par
ouverture/fermeture des collecteurs lymphatiques initiaux.
La pressothérapie est utilisée comme adjuvant au DLM et aux bandages.
La mobilisation passive ou active articulaire.
La déclive pour les stades 1 et 2.
L'éducation du patient à la prévention de l’aggravation du lymphœdème.
La prise en charge optimale du lymphœdème secondaire se déroule généralement en deux phases
distinctes : une première phase, dite "intensive", destinée à réduire le volume du lymphœdème,
6
suivie d’une phase dite "de maintien ou d’entretien", qui vise à maintenir la réduction
volumétrique à long terme (15).
La kinésithérapie combinée décongestive figure en tête des recommandations faites par la Société
Internationale de Lymphologie. C'est présentement le traitement le plus efficace pour la prise en
charge des lymphœdèmes secondaires. Elle se retrouve sous plusieurs dénominations dans le
monde de la publication telles que la physiothérapie spécifique décongestive, la thérapie
combinée de décongestion ou encore le traitement physique combiné. Elle comprend : le drainage
lymphatique manuel, les bandages et la gymnastique sous bandage, associés à la pressothérapie
pneumatique intermittente adjuvante (16) (17). Différents travaux ont évalué l’action de ces
techniques utilisées isolément ou avec des panachages différents mais c’est bien l’association des
trois qui optimise la décongestion (11). Des études sur le drainage lymphatique manuel réalisé
sous lymphoscintigraphie, ont permis la validation de cette technique (18). Cependant, pour une
décongestion optimale du lymphœdème, les bandages doivent y être associés à la fin de chaque
séance. Quant à la pressothérapie, elle permet de compléter l’effet du drainage lymphatique
manuel (19).
La kinésithérapie combinée décongestive est notée comme LA référence dans les traitements
des lymphœdèmes secondaires à un cancer du sein. Ces traitements pouvant être réalisés soit
en ambulatoire, soit en hospitalisation complète, la question de l’hospitalisation systématique
est soulevée. En effet, existe-t-il une réelle équivalence entre cette prise en charge en service
de lymphologie et celle menée en cabinet libéral? Les patientes doivent-elles interrompre leur
travail et leurs activités pendant 1 à 3 semaines alors qu'elles pourraient sans cela obtenir les
mêmes résultats en ambulatoire?
Autant de questions qui amènent à une problématique : l’efficacité d’une prise en charge en
service de lymphologie est-elle significative par rapport à la prise en charge libérale?
Le choix des critères d’évaluation seront tout d’abord abordés suivi de la démarche de recueil
des données. Enfin les résultats seront traités et organisés de façon à mettre en avant les
réponses à la problématique posée.
7
Méthode
Afin de répondre à la problématique posée, les facteurs socio-économiques des exercices salariés et
libéraux seront détaillés en lien avec une expérience personnelle dans ces deux modes de prise en
charge. Puis la démarche de mise en place de l’enquête réalisée sera explicitée, ainsi que les résultats
obtenus suite à celle-ci et une analyse de ces résultats.
I.
Etat des lieux socio-économiques
Lors de stages réalisés en service hospitalier et en cabinet libéral, des observations ont été faites au
regard de spécificités socio-économiques propres à chacun des exercices tels que le temps, le coût et
les moyens disponibles pour ce type de prise en charge.
Quelle est l’importance du temps dans ces deux prises en charge?
L’exercice libéral permet une prise en charge de 30 minutes par séance. Durant ce temps, un
drainage lymphatique manuel d’environ 25 minutes est effectué ainsi que la pause de bandages
(environ 5 minutes) associés à des soins de peau et des consignes d’exercices sous bandages. À ce
traitement peuvent être ajoutées des séances de pressothérapie pneumatique intermittente d’environ
25 minutes, cependant elles restent exceptionnelles en libéral. Il est à noter qu'en exercice libéral, les
séances seront moins régulières et moins fréquentes. Ainsi donc, en milieu hospitalier, 5 jours de
traitement seront aisément consécutifs alors que ces mêmes séances seront étalées sur 1 à 5
semaines en libéral.
La prise en charge en service hospitalier spécialisé (CHIC des Andaines à la Ferté Macé Orne) s’effectue sur 5 jours. Chaque jour sont réalisés environ 45 minutes de drainage
lymphatique manuel. Suivent 3 heures de pressothérapie pneumatique intermittente (2h + 1h)
8
puis la pose des bandages avec mobiderm et de bandes peu élastiques conjuguée aux soins de
peau et aux consignes d’exercices sous bandages. Les soins s'échelonnent entre 8h et 16h et se
terminent le vendredi à midi. Sont donc comptabilisés 3h45 de drainage, 14h de
pressothérapie, 4h de bandages (environ 5 à 10 minutes par bandages) sur 5 jours, soit environ
18h30 de soins. Ceci équivaut à 13 séances de 30 minutes en cabinet libéral.
Du point de vue de la patiente, le temps est aussi différent suivant l’exercice de prise en charge. En
effet l’exercice salarié oblige la patiente à s’absenter durant une semaine complète et parfois dans un
lieu éloigné de son domicile (peu de service spécialisé en France : 21 de recensés par l’AKTL) (23).
En exercice libéral, la patiente fait un aller-retour de son domicile pour chaque séance, et parfois sur
de longues distances, le nombre de masseurs-kinésithérapeutes spécialisés en lymphologie étant
faible (seulement 11 inscrits à l’AKTL en région Bretagne).
L’aspect économique de ces deux exercices: un facteur déterminant?
■ Lors de la prise en charge en libéral, pour un traitement de décongestion combinée, le
drainage lymphatique manuel est facturé, sur la base d'un AMK à 2,04 €, pour un membre supérieur
à AMK 7 soit 14,28 €. (24). À ceci s’ajoute le coût d'une pose de bandage AMK 1, soit 2,04 €. Au
total, le coût de cette prise en charge revient à 16,32 € pour 30 minutes de traitement. L’utilisation
en adjuvant de la pressothérapie peut être facturée AMK 7 soit 14,28 €.
Pour la réalisation des bandages pour un membre supérieur, la patiente doit acheter environ 3
bandes peu élastiques à 12 € l'unité plus une crème pour les soins de peau (type Dexeryl) à 4,40 €
soit un coût de 40,40 €. À cela s'ajoute parfois une bande mobilisatrice mobiderm de 39 €. Ce qui
amène à un coût total de 79,40 euros pour cette pose.
■ Lors de la prise en charge en service hospitalier, tout le matériel est fourni par l’hôpital,
hormis le manchon. Comme ce matériel n’est pas acquis par la patiente, si celle-ci souhaite
continuer ce type de bandage chez elle ou en cabinet libéral après sa sortie, elle devra l’acheter sur
prescription. À tout ceci s’ajoute le coût d’une prise en charge en ambulatoire pour la plupart des
patientes permettant d’entretenir les résultats obtenus en service de lymphologie. Sachant que le prix
journalier en centre est de 1286 €, une hospitalisation complète de 5 jours revient à 6430 € (soit
31,83 € par demi-heure). Cependant nombreux sont les services compris dans ce tarif : chambre,
aide-soignante, agent d’entretien, infirmière, repas, matériel, masseur-kinésithérapeute, secrétaire,
etc… Une partie de ces coûts est supportée par la Sécurité Sociale et éventuellement par les
mutuelles complémentaires.
9
Dans ces deux types d’exercices, la prescription d’un manchon est quasi systématique. Les
manchons sont réalisés sur mesure en pharmacie. Les mesures sont prises soit par le pharmacien soit
par le masseur-kinésithérapeute lui-même. Le prix d’un manchon est d’environ 80 €.
Le bandage avec bande mobilisatrice mobiderm n’est pas utilisé systématiquement en cabinet de
kinésithérapie, celui-ci créant un coût supplémentaire à la charge de la patiente. Comparativement,
en service de lymphologie, il est inclus dans le coût de la prise en charge. Il en est de même pour la
pressothérapie, celle-ci constituant un investissement onéreux pour le masseur-kinésithérapeute
libéral.
II. Enquête
Afin de comparer ces deux exercices, une enquête a été menée auprès de masseurskinésithérapeutes libéraux et d’un service hospitalier spécialisé en lymphologie. Le but de cette
enquête fut de récolter les résultats obtenus à la suite de ces deux types de prise en charge. Pour ce
faire, un questionnaire a été établi reprenant des données informatives sur les patientes et deux
bilans spécifiques réalisés à deux reprises.
A.
Population ciblée
Les professionnels :
Service kinésithérapique de lymphologie du centre hospitalier de la Ferté Macé dans
l'Orne.
Les praticiens libéraux, recensés sur le site internet de l’AKTL, tous situés dans la
région ouest de la France.
Ces thérapeutes ont tous reçu une formation en lymphologie et notamment en drainage
lymphatique et en bandage.
Les patientes :
La population recherchée est constituée de femmes chez lesquelles a été diagnostiqué un
cancer du sein, ayant reçu un traitement radio-chirurgical et ayant déclenché un lymphœdème
au niveau du membre supérieur. Les patientes répondant à ce questionnaire ne devaient pas
10
être atteintes de réaction infectieuse (érysipèle) suite au traitement, ceci faisant partie du
critère d’exclusion de cette enquête.
Le critère d’inclusion concernant le lymphœdème se devait de présenter une différence d’au moins
+2 cm par rapport au côté sain, sur 1 de ces 4 mesures : aux articulations métacarpiennesphalangiennes, aux poignets, à 10 cm en aval des épicondyles latéraux et à 15 cm en amont des
épicondyles latéraux (32).
B
Choix des critères d’évaluation.
Pour évaluer le lymphœdème, les deux bilans retenus objectivent la diminution du lymphœdème et
ciblent le ressenti de la patiente.
Pour objectiver l’évolution du lymphœdème, plusieurs bilans peuvent être proposés. Certains outils
d’évaluation auraient pu être utilisés mais ils ont été directement écartés car ne pouvant être réalisés
en
cabinet
libéral :
bio-impédance
(courant
électrique),
lymphoscintigraphie
(traceur
macromoléculaire radio-marqué), pérométrie (faisceaux de lumière infrarouge mesurant les
contours d’un membre).
D’autres bilans possibles ont également été exclus, n’étant pas objectifs et ne pouvant être
quantifiés :
Le poids de la patiente: la perte de poids ne dépendant pas uniquement de la diminution du
lymphœdème, elle peut être imputée à une augmentation de l’activité physique ou un
régime alimentaire différent.
La photographie du membre supérieur: celle-ci ne permet qu’une observation subjective
de la diminution. Une réduction minime est difficile à être objectivée sur une simple photo.
Seules les diminutions vraiment importantes peuvent être ainsi mises en évidence mais elles
restent non quantifiables.
Pour évaluer le lymphœdème, il convient de le quantifier. Donc sera utilisée, soit la
périmétrie, soit la volumétrie. La volumétrie, ou pléthysmographie, consiste à immerger les
membres atteints et non atteints dans un cylindre rempli d’eau. Leur volume respectif est
déterminé grâce à la quantité d’eau qu’ils déplacent en millilitres, le lymphœdème est défini
comme la différence entre les deux membres (15). En ce qui concerne la périmétrie, les
mesures prises sont les circonférences du membre à différents niveaux. Les mesures pour être
reproductibles doivent être réalisées toujours dans la même position (31).
11
Ces 2 évaluations sont simples à effectuer et permettent d’obtenir des résultats fiables intraexaminateur, reproductibles, quantifiables et comparables. Dans le cadre d’une étude comparative
de ces deux types de critères d’évaluation, Megens a signalé que les mesures circonférentielles et la
volumétrie par méthode de déplacement de l’eau, constatées chez les femmes traitées pour un
cancer du sein, présentaient toutes deux une excellente fiabilité inter-évaluateur. En effet, chacune
des ces 2 méthodes présentent un ICC (indice de corrélation intra-classe) de 0,99 pour la prise de
mesure inter et intra-examinateur assurant ainsi une très haute fiabilité (25). Néanmoins, la
volumétrie est plus difficile à mettre en place (besoin d’un cylindre suffisamment grand pour
pouvoir contenir le membre supérieur), notamment en cabinet libéral. La périmétrie est très
répandue, les rubans métriques étant faciles d’accès. C'est pourquoi la périmétrie sera retenue pour
l’évaluation de la diminution du lymphœdème (Photo1).
Photo 1 : Prise de mesures du lymphœdème©
La méthodologie pour la prise des mesures est très précise et regroupe différents critères. Pour
conférer une grande fiabilité à la mesure, l'utilisation d'un ruban de couturière large de 2cm est
recommandée. Cela permet de limiter les biais d’erreur intra-examinateur à 1.8mm (26).
Les mesures seront prises à partir de l’épicondyle latéral du coude et effectuées tous les 5 cm audessus et en dessous de celui-ci. Une mesure sera prise au niveau acromio-axillaire, une autre au
12
niveau du poignet, de l’angle de la 1ère commissure, de la tête des métacarpes et la dernière au
niveau de la phalange proximale du majeur. Pour une meilleure fiabilité, ces mesures seront
réalisées par le même examinateur. L’utilité de la périmétrie repose sur sa capacité à mettre en
évidence le niveau de l’œdème, à révéler la présence d’un gonflement discret difficile à constater
visuellement, de définir l’étendue de l’œdème, d'obtenir des paramètres valables pour les comparer
par un examen ultérieur (27).
 
Il est également important de s’intéresser au retentissement de la maladie et au vécu quotidien des
patientes. En lymphologie, l'intérêt se porte sur les différences de volume et de périmètre entre le
bras sain et le bras malade. Ces critères sont souvent loin de ceux pris en considération par la femme
et sur lesquels elle espère obtenir une amélioration (28). En effet le volume de l’œdème ne permet
pas d’évaluer l’impact réel de la maladie sur la vie quotidienne de la patiente. Son retentissement
psychologique et social est minimisé, de même que les symptômes engendrés.
"La qualité de vie est définie comme la perception qu’un individu a de sa place dans
la vie, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lequel il vit, en
relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes" (OMS)
Pour évaluer cette dimension, différentes échelles de qualité de vie ont été instaurées (28).
De ce fait, un constat des échelles de qualité de vie disponibles a conduit des professionnels (F.
ALLIOT et R. LAUNOIS) à développer un indicateur de qualité de vie spécifique du
lymphœdème prenant en compte le point de vue du patient et permettant de mesurer le
retentissement fonctionnel et psychosocial de la maladie : le LMS27 (ou ULL27).
Une étude de validité de ce questionnaire a été mise en œuvre entre 1998 et 1999. Elle établit que
l’échelle proposée répond aux exigences de validation : transparence, pertinence, fiabilité,
exactitude, sensibilité, acceptabilité. Les coefficients de corrélation entre les scores par
dimensions observées entre J0 et J28 sont tous plus élevés que 0,84. Les coefficients de Cronbach
sont supérieurs à 0,80 dans toutes les dimensions. Sont considérés généralement comme
acceptables sur le plan psychométrique les coefficients ayant une valeur supérieure à 0,70.
Le LMS27 est un questionnaire de qualité de vie avec un lymphœdème du membre supérieur,
établissant 27 questions regroupées en 3 dimensions (physique, psychologique et sociale).
13
Il est centré sur les conséquences du lymphœdème, sur son retentissement fonctionnel, ses
répercussions psychologiques et l'impact social généré. L’évaluation du retentissement du
lymphœdème sur les capacités motrices est spécifique aux problèmes occasionnés par celuici, elle prend principalement en compte la lourdeur du bras. Le versant psychologique, quant
à lui, considère les états d’anxiété et de dépression ainsi que le côté esthétique perturbé par le
lymphœdème. Et la dimension sociale évalue le retentissement du lymphœdème sur toutes les
activités possibles des patientes : loisirs, travail, vie personnelle. Cette échelle permet
d’obtenir des scores qui pourront être comparés en début, en cours et en fin de traitement. Ce
questionnaire fut validé après plusieurs ébauches (73 questions définies au départ pour 27
retenues au final) (30). Chaque réponse aux questions est quantifiée de 1 à 5 :
correspondant à aucune gêne,

 équivalant à une gêne permanente. Le score maximal de
cette échelle est de 135 et le score minimal est de 27. Ce score peut être converti en
pourcentage pour chaque dimension, 0% correspond à la meilleure qualité de vie possible,
100% à la qualité de vie la plus altérée.
Seule une échelle spécifique de qualité de vie telle que LMS27 reflète de manière appropriée
et exhaustive les conséquences du lymphœdème sur le vécu quotidien des patientes. Ce
questionnaire est utilisé dans la fiche bilan du lymphœdème de l’AKTL.
C
Construction du questionnaire (Annexe 1)
Le questionnaire a été établi en 3 parties : les renseignements sur la patiente et ses traitements
antérieurs, l’objectivation du lymphœdème et de sa diminution, et enfin le questionnaire de qualité
de vie LMS27.
Les éléments renseignés sont ceux reconnus pour avoir un lien avec le lymphœdème ou susceptibles
d’avoir une relation avec le traitement de ce dernier, sa difficulté ou sa facilité de réalisation (31):
L’âge de la patiente : celui-ci permet d’évaluer l’activité de la patiente et de mettre en avant
une gêne esthétique.
Le poids et la taille de la patiente sont notés : ces éléments doivent être pris en
considération car le rôle péjoratif aggravant du surpoids sur le lymphœdème est démontré.
Le côté du membre concerné et la dominance : cette mention permet de déterminer le
côté concerné dont la fonction est différente.
La profession et les activités de la patiente : ils confirment le déficit de la patiente en
termes de gêne fonctionnelle, surtout si le membre atteint est le membre dominant.
14
La date du diagnostic du cancer : elle sert à évaluer la distance d’apparition du
lymphœdème par rapport au cancer.
Les traitements du cancer du sein et leur date de fin : ils servent à apprécier l’impact sur
le lymphœdème.
La date du diagnostic du lymphœdème : elle permet d’évaluer l’ancienneté du
lymphœdème, la phase atteinte par celui-ci et donc les possibles remaniements fibreux du
tissu sus-aponévrotique.
Les dates de début et de fin de traitement ainsi que le nombre de séances effectuées :
elles permettent d’évaluer le temps de prise en charge en termes de semaines ou de mois et
du nombre moyen de séances par semaine.
Les cotations facturées : pour l'évaluation du montant de la prise en charge.
Le traitement effectué : il permet de mettre en avant le traitement décongestif combiné
complet et celui sans pressothérapie (considérée comme adjuvant).
Le signe du "godet" : il précise l’aspect de l’œdème (liquidien, fibrosique ou graisseux), sa
localisation et sa résorption possible par les techniques de kinésithérapie.
L’impossibilité de réaliser un pli de peau : elle met en évidence une fibrose sous cutanée.
Le bilan périmétrique : il est réalisé avec un mètre ruban style couturière, intraexaminateur pour chaque patiente et selon des repères osseux précis.
Le questionnaire de qualité de vie : il reprend les items de l’échelle LMS27.
D
Recueil de données
Les questionnaires ont été envoyés à 14 masseurs-kinésithérapeutes libéraux, soit par mail, soit par
courrier, soit en stage (Figure 1). Parmi ces libéraux, 6 professionnels ont renvoyé un ou plusieurs
questionnaires complétés. En service hospitalier, 2 masseurs-kinésithérapeutes les ont également
remplis et en ont renvoyés 13. Donc au total, 25 questionnaires ont été reçus pour cette enquête.
Nombre de réponses reçues
Nombre de kiné
ayant répondu
Total des réponses
Par
Par
courrier
mail
En stage
reçues
Salarié
2
13
0
0
13
Libéral
6
6
3
3
12
Figure 1 : Nombre de résultats collectés
15
Sur les 13 questionnaires renvoyés par courrier par le service hospitalier, seuls 7 ont été
retenus : ceux-ci étaient entièrement remplis et les patientes concordaient avec les critères
d’inclusion et d’exclusion. Un questionnaire a été rejeté car il ne possédait pas le critère
d’inclusion demandé et la patiente choisie ne présentait pas une augmentation de volume d'au
moins 2 cm à l'un des 4 points retenus. Cinq enquêtes été écartées: certaines données
manquaient, notamment un questionnaire de qualité de vie revenu incomplet.
Concernant les masseurs-kinésithérapeutes libéraux, sur les 6 formulaires renvoyés par
courrier, un seul a été utilisé, les autres n'étant remplis que partiellement. Trois patientes ont
été sélectionnées en stage, celles-ci présentant tous les critères requis. Trois questionnaires ont
été reçus par mail et tous ont pu être exploités.
Au final, cette enquête a permis de recueillir 7 questionnaires pour l’exercice salarié et 7 pour
l’exercice libéral.
Pour l'élaboration des graphiques récapitulatifs, les patientes ayant reçu un traitement en
milieu hospitalier se verront attribuées un numéro de 1 à 7, les patientes suivies en libéral
seront enregistrées de 8 à 14. De même, pour une meilleure lisibilité, l'exercice salarié sera
représenté en bleu et le libéral en rouge.
III. Résultats
Les critères d’évaluations
Les pourcentages des données de diminution périmétrique par section de membre ont été
répertoriés dans l’Annexe 2 pour chaque patiente. Ces valeurs ont été regroupées par type
d’exercices et une moyenne a été calculée pour chacun d’eux, sur un nombre de séances
variable. Par exemple : dans le cadre de l’exercice salarié, pour le bras, une moyenne des
valeurs de toutes les patientes a été effectuée afin d’obtenir une seule et même valeur pour ce
membre en salariat. La Figure 2 regroupe donc ces données permettant de comparer par
localisation les améliorations obtenues en libéral et en salariat.
16
Comparaison des données périmétriques
5,00%
Pourcentages de diminution
4,50%
4,00%
3,50%
3,00%
2,50%
2,00%
1,50%
1,00%
0,50%
0,00%
Salarié
Libéral
Bras
1,40%
3,19%
Coude
3,46%
2,16%
Avant-bras
4,52%
2,38%
Poignet
3,39%
1,79%
Main
1,66%
1,71%
Figure 2 : Pourcentage de diminution des lymphœdèmes dans les 2 types d’exercices
Afin d’objectiver l’amélioration de la qualité de vie, les données recueillies ont été
converties en pourcentage d’altération pour chaque dimension et pour chacune des patientes,
100% étant la qualité de vie la plus altérée (Annexe 3). Ensuite, l’évolution de ce pourcentage
est comparée en début et en fin de prise en charge. Un pourcentage d’amélioration ou de
dégradation de la qualité de vie par dimension est mis en parallèle entre la prise en charge en
libéral et en service hospitalier. Les valeurs positives indiquent une amélioration de la qualité
de vie, une valeur négative une détérioration de celle-ci (Figure 3).
Pourcentage d'évolution du LMS27
Libéral
-8%
Dimension sociale
Dimension psychologique
Salarié
4%
8%
16%
-4%
Dimension physique
12%
Figure 3 : Évolution de la qualité de vie
17
Les autres données du questionnaire
Le nombre de séances effectuées en service hospitalier est constant, 5 jours pour chacune des
patientes, comprenant une équivalence de 13 séances de 30 minutes. Par contre, pour la prise en
charge en cabinet libéral, le nombre de séances effectué est variable (Figure 4).
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
187
150
131
100
103
100
30
13
13
13
13
13
13
13
Figure 4 : Nombre de séances
Les dates de diagnostic du lymphœdème (Annexe 5) sont regroupées par période : moins de 1 an,
moins de 2 ans, moins de 5 ans, moins de 10 ans et plus de 10 ans (Figure 5).
Diagnostic du lymphœdème
Salarié
2
Libéral
3
1
2
1
1
1
1
0
Moins d'1 an
2
Moins de 2 ans
Moins de 5 ans
Moins de 10
ans
Plus de 10 ans
Figure 5 : Ancienneté du lymphœdème
18
Le nombre de patiente ayant le côté dominant atteint ou le non dominant (Annexe 5) en salariat et en
libéral sont répertoriés (Figure 6).
Salariés
Libéraux
Côté dominant atteint
Côté dominant atteint
Côté non dominant atteint
Côté non dominant atteint
14%
29%
71%
86%
Figure 6 : Côté de l’atteinte
La présence d’un signe du "godet" positif ou non (Annexe 5) est répertoriée sur la Figure 7, la
possibilité de réaliser un pli de peau (Annexe 5) sur la Figure 8, les activités professionnelles ou les
loisirs des patientes (Annexe 4) se retrouvent sur la Figure 9, leur IMC sur la Figure 10 et
l’association à une pressothérapie pneumatique intermittente adjuvante sur la Figure 11.
Signe du "godet"
Salarié
4
3
Positif
Libéral
3
4
Négatif
Figure 7 : Signe du "godet"
19
Pli de peau
8
6
4
2
0
Non
Oui
Salarié
Libéral
Figure 8 : Possibilité de réaliser un pli de peau
Salariés
Libéraux
Activités professionnelles
Activités professionnelles
Loisirs
Loisirs
Aucune activité
Aucune activité
25%
25%
25%
38%
37%
50%
Figure 9 : Activités des patientes
45
40,1
40
35
32,7
32,5
29,3
30
25
22
22,6 24,2 22,1 22,7 24,2
28
27,1
20,3
20,5
20
15
10
5
0
Figure 10 : IMC des patientes
20
Pressothérapie
Salariés
OUI
Libéraux
NON
OUI
NON
Patiente 1
X
Patiente 8
X
Patiente 2
X
Patiente 9
X
Patiente 3
X
Patiente 10
Patiente 4
X
Patiente 11
Patiente 5
X
Patiente 12
X
Patiente 6
X
Patiente 13
X
Patiente 7
X
Patiente 14
X
X
X
Figure 11 : Utilisation de la pressothérapie
IV.
Analyse des résultats (Annexe 5)
Les résultats des mesures périmétriques révèlent une diminution plus significative pour la
prise en charge en service hospitalier. Une plus grande amélioration au niveau du coude, de
l’avant-bras et du poignet est effectivement notée en salarié. Mais l’exercice libéral offre une
meilleure augmentation au niveau du bras.
De même, l’amélioration du LMS27 est présente dans les 3 dimensions pour la prise en
charge en salarié. Cependant, en libéral, la dimension psychologique est grandement
améliorée tandis qu'une dégradation de la qualité de vie en terme social et physique y est
observée.
En exercice salarié, les séances comptabilisées sont nettement inférieures qu’en libéral. Il
ressort que les lymphœdèmes décelés depuis moins de 2 ans traités en libéral sont plus
nombreux alors qu’en prise en charge hospitalière, la majorité a été diagnostiquée entre 3 à 5
ans. Dans les 2 prises en charge, c’est le membre dominant qui est le plus souvent atteint. La
présence d’un signe du "godet" est constatée dans la moitié des cas en salarié et
majoritairement en libéral. L’impossibilité de réaliser un pli de peau est présente dans
quasiment tous les cas présentés ici, hormis pour 2 patientes prises en charge en service
hospitalier. En ce qui concerne les activités, plus des ¾ des patientes pratiquent une activité
professionnelle et/ou des loisirs manuels pouvant être limités par le lymphœdème. Par contre,
21
les patientes prises en charge en libéral maintiennent une nette supériorité au niveau de leurs
activités.
Le profil type de la patiente ayant le mieux réagi au traitement correspond à celui de la
patiente 12. Elle a été prise en charge en cabinet libéral sur 187 séances. Son amélioration
périmétrique de +5,47% et sa qualité de vie moyenne ayant progressé de +11% du LMS27 sur
les 3 dimensions sont significatives. Elle est atteinte d'un lymphœdème depuis plus d’un an
sur le côté dominant avec un signe du "godet" positif et un pli de peau réalisable, sans activité
professionnelle mais avec des loisirs manuels, le tout appuyé d'un IMC légèrement supérieur
(27,1). Elle a également bénéficié de l’utilisation de la pressothérapie.
De même une autre patiente est très proche de ces résultats : la patiente 4. En effet, même si
ses résultats périmétriques sont inférieurs (+5,44%), l’amélioration de sa qualité de vie est
supérieure à celle de la patiente 12 (+19%). Il apparaît que cette personne a été prise en
charge en service hospitalier. Ses particularités sont : 5 jours effectués pour un lymphœdème
de 9 ans, côté non dominant atteint, signe du "godet" positif, pli de peau réalisable. Elle est
encore en activité professionnelle; son IMC est normal (22,6) et elle a bénéficié d'une
pressothérapie adjuvante.
La patiente 8 a manifesté une moins bonne réaction au traitement : une amélioration négative
de la périmétrie (-1,62%), une détérioration de la qualité de vie de 34%. Son lymphœdème est
présent depuis plus de 18 ans sur le côté dominant avec un signe du "godet" positif et un pli
de peau réalisable. Elle n'exerce aucune activité professionnelle mais s'adonne à des loisirs
manuels. Son IMC moyen est de 24,2. La pressothérapie n’a pas été utilisée comme adjuvant.
La meilleure diminution périmétrique du lymphœdème est observée chez la patiente 4 en
salarié et chez la patiente 12 en libéral.
La moins bonne évolution périmétrique constatée et les moins bons scores relevés pour le
LMS27 correspondent à la patiente 8 en libéral et à la patiente 5 en salarié, ceux-ci restant
tout de même positifs pour cette dernière. La qualité de vie demeure inchangée pour la
patiente 5. Son lymphœdème est plus récent que celui de la patiente 8 mais fut tout de même
diagnostiqué il y a plus de 10 ans. Le signe du "godet" est absent chez la patiente 5 tandis
qu’il est présent chez l’autre patiente. Elle pratique des activités de loisirs manuels et a
conservé le même IMC. Aucune séance de pressothérapie n'a été prescrite pour la patiente 8.
Toutefois, la patiente 11 prise en charge en cabinet libéral présente la plus forte diminution
mesurée, située au niveau du bras (11,7%). En salariat, la réduction la plus sensible observée
est de 9,2% pour la patiente 4 au niveau du coude.
22
Pour ce qui est de l’évolution du LMS27, l'amélioration la plus conséquente constatée en
libéral concerne la patiente 10 et en salarié la patiente 1 (21%). Pour cette dernière, la
diminution de son lymphœdème est moins importante que pour la première. Son nombre de
séances a été 2 fois inférieur à celui la patiente 10. Son lymphœdème date d’il y a 2 ans soit
un an et demi de plus que pour la patiente en libéral. Il est impossible de réaliser un pli de
peau sur cette personne contrairement à la patiente 10 et elle n’a ni activité professionnelle ni
de loisirs contrairement à la patiente 10 qui a maintenue son activité professionnelle. Toutes
les deux ont toutefois bénéficié de séances de pressothérapie et présentent un IMC similaire
mais un peu élevé.
Le meilleur score pour le questionnaire LMS27 est enregistré pour la dimension
psychologique en libéral (patiente 12). Beaucoup de scores restent inchangés pour la prise en
charge hospitalière (patientes 2, 3, 5 et 6). Les scores en libéral sont vraiment variables allant
d’une forte amélioration pour une dimension à une forte dégradation pour une autre
dimension et ce parfois au niveau d’une même patiente.
23
Discussion
Cette enquête comporte des biais d’erreurs la présentant plutôt comme une pré-enquête. Elle
présente des disparités sensibles au niveau de la population, que ce soit les masseurskinésithérapeutes ou les patientes interrogées. En effet seulement 2 kinésithérapeutes
hospitaliers ont participé au questionnaire contre 6 en exercice libéral. Malgré un nombre de
patientes identique en libéral et en salarié, ce quota reste malgré tout bien insuffisant pour que
cette enquête soit fiable. Afin que l'enquête menée soit plus représentative de la population,
une mobilisation plus appréciable des patientes aurait permis de l'affiner.
Quelques points sont à souligner en ce qui concerne les données de l’enquête. Le nombre
séances différent entre les salariés et les libéraux n'autorise pas une comparaison équitable de
ces deux types de prises en charge. Le nombre de séances effectuées en centre hospitalier et
en cabinet libéral est très différent. Pour se rendre compte de la réelle efficacité de ces prises
en charge et ainsi les comparer dans des conditions identiques, il conviendrait de réaliser une
prise en charge libérale fondée sur un même nombre de séances qu’en service hospitalier, soit
13 séances et sur la base d'une prise en charge initiale ou du moins en début de phase de
traitement. Cependant, le manque de temps et le défaut de patientes n’ont pas permis d’inclure
ce critère. Contacter un nombre plus important de masseurs-kinésithérapeutes aurait participé
à cette volonté de rigueur. Malheureusement peu de professionnels sont recensés sur le site de
l’AKTL, et les personnes ciblées devaient être formées à la prise en charge lymphologique.
En effet, le kinésithérapeute libéral est souvent jugé insuffisamment formé et compétent pour
cette prise en charge (29).
En ce qui concerne la durée des séances, celles-ci ne sont pas équitables, elles peuvent varier
d’un praticien à un autre. L’espacement des séances n’est pas le même non plus, en salarié
elles sont condensées sur 5 jours tandis qu’en libéral un même nombre de séances peut être
réalisé en 3 semaines voire entre 1 à 3 mois.
Le type de drainage utilisé par le praticien n'a pas été demandé mais cependant celui-ci peut
influer sur le traitement suivant le type de lymphœdème (fibrosique ou non). De même, le
questionnaire n'a pas soulevé les notions d’auto-bandage et d’auto-drainage : pour autant,
ceux-ci sont à même d'interférer dans les résultats de la prise en charge libérale.
24
Le questionnaire de qualité de vie amène aussi à réflexion car celui-ci n’a pas été rempli lors
de 2 stades différents. Le praticien proposait à la patiente de se remémorer son état précédant
le traitement uniquement en fin de la dernière séance de prise de mesure. Pour plus de rigueur,
un panel plus élargi de patientes ayant un lymphœdème de moins de 2 ans, correspondant à la
phase d’attaque du traitement, aurait été nécessaire.
Pour ce qui est des questionnaires de qualité de vie, seul le LMS27 est spécifique du
lymphœdème du membre supérieur ; Aucun autre indicateur générique de qualité de vie
disponible actuellement (SIP, NHP ou SF36) n’intègre la totalité des dimensions d’atteintes
dans le lymphœdème (21). Ni les uns, ni les autres ne prennent en compte, par exemple, la
détérioration de l’image corporelle et le préjudice esthétique subis, ainsi que la souffrance
psychologique liée à la peur de l’irréversibilité et de l’aggravation de la maladie. D’autre part,
pour les dimensions effectivement explorées par ces indicateurs, le choix des items et leurs
graduations reflètent mal les atteintes spécifiques du lymphœdème. Les échelles spécifiques
se focalisent sur les domaines pour lesquels le retentissement de la maladie est important, ceci
afin d’accroitre la sensibilité de l’indicateur (20). Toutefois, ce questionnaire est peu adapté
aux services hospitaliers, les patientes ne pouvant évaluer l’amélioration de la dimension
sociale sans être réintégrée dans une vie quotidienne normale.
Si les résultats de l’enquête réalisée orientent vers une prise en charge en service hospitalier
plus efficace que ce soit au niveau de la périmétrie ou au niveau de la qualité de vie, toutefois
ces résultats ne sont que partiellement en faveur de celle-ci. De plus l'échantillonnage restreint
de patientes ne peut faire de cette enquête une généralité. Mais certaines études réalisées
mettent en avant l’efficacité du traitement en libéral. Il apparait que le traitement en
ambulatoire, accessible à la kinésithérapique libérale, donne des résultats satisfaisants en
terme de réduction de volume de l’œdème. Le traitement intensif en hospitalisation doit rester
l’exception (34). L’étude prospective multi-praticiens conduite par l’AKTL a démontré que la
prise en charge des lymphœdèmes en ambulatoire, lorsque celle-ci est possible, offre des
résultats comparables à ceux obtenus en centre spécialisé (35).
De surcroit, une étude, menée en service hospitalier sur la kinésithérapie combinée
décongestive et son action sur le lymphœdème dans le temps, a démontré que cette
hospitalisation était efficace sur une période d'une semaine environ mais qu'au-delà de 7
jours, la diminution du lymphœdème s'amoindrit, excepté pour quelques cas particuliers (22).
Les services de lymphologie pratiquant un traitement sur 2 ou 3 semaines seraient à exclure
pour une enquête de ce type. Mais rares sont les établissements proposant cette prise en
25
charge : seulement 21 hôpitaux sont recensés par l’AKTL (17). En outre, les résultats en
fonction du temps de prise en charge ne peuvent pas être évincés. Recueillir les données
notées antérieurement par les professionnels aurait approfondi cette enquête mais cela les
aurait trop mobilisés de calculer le nombre de séances réalisées entre les 2 prises de mesure.
Afin que le recueil de données reste équitable et conserve les mêmes conditions qu'en service
hospitalier, le traitement décongestif combiné se devrait d'être réalisé de façon intensive en
libéral, avec une séance quasiment tous les jours. Si le traitement décongestif devait être
effectué entièrement à chaque séance, cela prendrait environ 1h15 : 30 minutes de DLM, 30
minutes de pressothérapie et 10-15 minutes pour les soins de peau, le bandage et les
exercices sous bandage. Or le temps de prise en charge en libéral est limité à 30 minutes. De
ce fait des services spécialisés ont été créés pour mettre en œuvre un traitement intensif de ces
lymphœdèmes.
 
Le traitement décongestif combiné est un traitement lourd pour les patientes et qui, en phase
d'attaque, demande beaucoup de temps aux praticiens. En effet, il est conseillé de réaliser un
drainage lymphatique manuel tous les jours de même qu'une application de bandage après
chaque séance. Ces bandages sont à conserver pendant environ 24 h et ce jusqu’à la séance
suivante. Cependant, certaines patientes ne peuvent suivre ce traitement convenablement, les
bandages étant contraignants et pas toujours bien supportés par celles-ci.
Les bandages contensifs créent une gêne à la mobilité de la patiente, gêne beaucoup plus
importante dans une prise en charge libérale qu’hospitalière. Car en ambulatoire, la patiente
rentre chez elle tous les soirs et doit continuer à assumer ses activités journalières, d'autant
plus si la patiente a conservé une activité professionnelle.
Malgré tout, des stratégies thérapeutiques peuvent être modulées selon les cas du fait de la
variabilité des réactions des patientes et des résultats cliniques obtenus. Cette stratégie doit
tenir compte des dimensions de qualité de vie. Chaque traitement doit améliorer la dimension
physique sans empiéter sur les dimensions psychologiques et sociales. Les patientes reçoivent
un traitement au long cours, bien souvent à vie durante, il est donc nécessaire de les amener à
accepter le traitement et donc trouver les meilleures solutions s'adaptant à chacune d’entre
elles. Le caractère pénible de la contention engagera à utiliser les bandages de façon
26
intermittente. Ainsi, un manchon compressif ne sera utilisé que les jours où la patiente n’a pas
de bandages, lui permettant plus aisément de poursuivre les activités qu’elle souhaite.
La base primordiale de cette stratégie est l’autonomisation de la patiente et l’assurance d’un
maintien des résultats. Afin d’alléger le nombre de séances, l’apprentissage de l’auto-drainage
et de l’auto-bandage peut se révéler être un compromis. Ce dernier permettrait à la patiente
ambulatoire de continuer le traitement chez elle et ainsi de réduire le nombre de séances en
cabinet. Seulement pour obtenir ceci le thérapeute libéral devra envisager de dégager un
temps supplémentaire pour réaliser correctement cet apprentissage. Or en phase d’attaque, de
nombreuses séances sont nécessaires chaque semaine et sont essentielles pour l’efficacité du
traitement. Il serait donc intéressant de découvrir une méthode adéquate pour faciliter cet
apprentissage. Plusieurs solutions pourraient être envisageables : un apprentissage par le
service hospitalier pour les patientes passant par celui-ci, un livret descriptif des techniques et
manœuvres à utiliser ou encore une vidéo en temps réel d’un auto-bandage et d’un autodrainage.
27
Conclusion
L
a prise en charge en service hospitalier développe plus de résultats probants que la
prise en charge en cabinet libéral. Mais plusieurs paramètres non négligeables sont à
prendre en compte : le temps et les moyens mis en place. Toutefois cette prise en
charge est coûteuse et pas toujours envisageable. Il peut donc être conseillé de réaliser une
prise en charge globale du patient avec un traitement "d’attaque" ou intensif en milieu
hospitalier, suivi d'un traitement "d’entretien" en ville, de préférence à proximité du lieu de
résidence de la patiente pour maintenir l’amélioration obtenue après le traitement intensif
(33). Lorsque surviennent des difficultés notamment sévères et récurrentes ou un échec de
PEC standard au bout de 3 mois, alors la patiente doit être orientée vers une structure de soin
spécialisée (13).
Quelque soit la structure où s'effectue le principe de la prise en charge est d’adapter les
techniques, la durée et le nombre des séances à chaque patiente, et cela en fonction d’un bilan
périmétrique régulier et du ressenti de la patiente. Le but des prises en charge est
d’autonomiser la patiente et d’améliorer sa condition physique tout en prenant en
considération les aspects psychologiques et sociaux.
28
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11) FERRANDEZ J.C., SERIN D. Rééducation et cancer du sein.
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12) FERRANDEZ J.C. Lymphœdème du membre supérieur et raideur de l’épaule. AKTL, mai
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13) RASTEL D. Référentiel Grenoblois pour la prise en charge du lymphœdème des membres
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21) LAUNOIS R. Qualité de vie et lymphœdème secondaire à un cancer du sein. Symposium
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27) Les outils d’évaluation : peut-on encore les ignorer ? 1er congrès de la société scientifique
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28) ISL. 17ème international congress of lymphology Madras, India. 19-24 septembre 1999
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29) THEYS S. L’AKTL : une association de kinés privés qui ne s’est pas privée de se
remettre
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question.
Point
de
mire
[en
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Disponible
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30) LAUNOIS R. La qualité de vie dans le lymphœdème du membre supérieur : l’indicateur
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31) FERRANDEZ J.C. Bilan et dossier d’étude et de recherche de la patiente porteuse d’un
lymphœdème du membre supérieur après cancer du sein. Kinésithérapie scientifique, mars
2002, n°420, p. 17-26
32) HARRIS S., HUGI M., OLIVOTTO I. et al. Guides de pratique clinique pour la prise en
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33) MALGRAS P. Prise en charge physiothérapique du lymphœdème des membres [en ligne].
Disponible sur internet : <http://kinemalgras.chez.com/activite/index.htm> (15 février
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34) FERRANDEZ J.C., DURET J., MARTINEZ G. Curage axillaire et réduction de l'œdème
du membre supérieur. Annales kinésithérapies, 1990, n°7-8, p. 384-386
35) FERRANDEZ J.C. Séquelles des traitements locorégionaux : quelles leçons du passé ?
Que faire devant un lymphœdème ? 28èmes journées de la SFSPM, Lille, novembre 2006,
p. 394-400
31
Annexe 1 : Questionnaire envoyé aux professionnels
Questionnaire de prise en charge des
lymphœdèmes secondaires à un cancer du sein
Ce questionnaire a été réalisé pour des masseurs-kinésithérapeutes libéraux prenant en charge
des femmes ayant un lymphœdème secondaire au traitement radio-chirurgical du cancer du
sein. Il comporte une fiche de renseignement sur la patiente et son traitement ; ainsi qu’une
grille avec un tableau pour la prise des mesures périmétriques en début (ou au plus tard il y a
1 an) et fin de prise en charge (date du questionnaire) ; et un questionnaire de qualité de vie à
faire remplir par la patiente en fin de traitement sur son ressenti avant le début du traitement et
le jour du questionnaire.
Date du questionnaire
……… / ……… / …………
Initiales de la patiente
Adresse du cabinet
Nom du MK réalisant les prises en charge
Date de naissance de la patiente
Poids de la patiente
……… / ……… / …………
Taille de la patiente
Pathologie : LOMS
Droit
Gauche
Côté dominant
Droit
Gauche
Profession de la patiente
Activités de la patiente
Date du diagnostic du cancer du sein s'il y a
eu récidive, donner la date de la dernière
récidive
……… / ……… / …………
Traitements du cancer du sein Veuillez
Chirurgie
indiquer la date et le type de chirurgie ainsi
Curage axillaire
que la date de la dernière séance de
Radiothérapie
radiothérapie et/ou chimiothérapie
Chimiothérapie
Hormonothérapie
Date du diagnostic du LMS
……… / ……… / …………
Date du bilan d'entrée au cabinet libéral
……… / ……… / …………
Date du bilan de sortie
……… / ……… / …………
Nombre de séances effectuées
Cotations facturées
AMK 7
AMK 1
Autre :
Traitements décongestifs utilisés Veuillez
Soins de peau
préciser le temps passé par séance pour le
DLM
DLM, les bandages ou la pressothérapie
Bandages
Exercices sous bandages
Pressothérapie
Prescription de manchon
Signe du godet
Positif
Négatif
Impossibilité de réaliser un pli de peau
Oui
Non
Initiales de la patiente :
LMS D ou G
Bilan d’entrée
Bilan de sortie
Date :
Date :
am ou pm
am ou pm
Pourcentage
de
Gauche
Bras
Droit
Gauche ou Droit
Acromio-axillaire
+20
+15
+10
+5
Coude
Epicondyle latéral
Avant-
-5
bras
-10
-15
-20
Poignet
Poignet
Main
Angle de la 1ère
commissure
Tête des métacarpes
Phalange proximale du
majeur
La périmétrie est réalisée avec un mètre ruban large style couturière.
Entourez la période de la journée où vous avez réalisé le bilan périmétrique.
Ne remplissez pas la dernière colonne.
diminution
Questionnaire de qualité de vie
Cotation de la gêne de 1 à 5 :
1 : jamais
2 : rarement
3 : parfois
4 : souvent
5 : toujours
Avant le traitement Aujourd’hui
■ Dimension physique : avez-vous des difficultés:
Du fait d’un bras engourdi
Du fait d’un bras lourd
Du fait de sensation de picotements
Du fait de sensation de peau gonflée
Pour vous endormir
Pour faire votre toilette
Pour attraper des objets en hauteur
Pour dormir
Pour marcher
Pour prendre les transports
Pour vous habiller
Pour rester dans certaines positions
Pour tenir des objets
Pour effectuer des gestes précis
■ Dimension psychologique : avez-vous:
Eu envie de vous mettre en colère
Eu un sentiment de tristesse
Manqué de confiance en vous
Manqué de confiance en l’avenir
Eté mal dans votre peau
Eté découragée
Eté angoissée
■ Dimension sociale : avez-vous été gênée pour:
Aller au restaurant
Profiter du soleil
Vos vacances
Vous regardez dans un miroir
Votre vie affective avec votre partenaire
Vos relations professionnelles
Annexe 2 : Les données périmétriques
Un pourcentage de diminution a été établi pour chaque mesure réalisée, puis une moyenne par
section de membre a été effectuée, celle-ci étant positive si le membre a augmenté de volume,
négative si la périmétrie du membre a diminué.
Pourcentages de diminution
Salarié
Libéral
Bras
Coude
Avant-bras
Poignet
Main
1
-0.33%
+4.79%
+5.66%
+4.49%
0%
2
+0.49%
+1.85%
+2.75%
0%
+0.51%
3
+4.02%
+8.16%
+1.78%
+4.76%
+4.99%
4
+2.71%
+3.26%
+9.2%
+6.18%
+4.11%
5
+1.46%
0%
-0.25%
0%
0%
6
+0.79%
0%
+6.24%
+2.86%
+1.55%
7
+0.66%
+6.14%
+6.24%
+5.46%
+0.44
8
+1.43%
0%
-5.54%
-5.26%
0%
9
-0.95%
-6.45%
+2.19%
+4.17%
0%
10
+3.67%
+1.70%
+4.35%
0%
+2.38%
11
+11.7%
+8%
+2.72%
0%
0%
12
+4.34%
+9.68%
+5%
+7.69%
+5.47%
13
-0.62%
-1.17%
+4.08%
+1.5%
+0.78%
14
+2.78%
+3.39%
+3.89%
+4.44%
+3.34%
Annexe 3 :
Réponses du LMS27 (pourcentage d’altération de la
qualité de vie)
Pour calculer le pourcentage d’altération, il faut utiliser la formule suivante :
% = (valeur donnée – valeur minimale) / (valeur maximale – valeur minimale) * 100
Dimension physique
Salarié
Libéral
Dimension
psychologique
Dimension sociale
Patiente
avant
après
avant
après
avant
après
1
50%
25%
50%
25%
50%
38%
2
54%
39%
54%
14%
50%
50%
3
38%
36%
7%
7%
54%
54%
4
68%
52%
71%
39%
67%
58%
5
55%
55%
68%
68%
29%
29%
6
23%
21%
7%
7%
29%
29%
7
41%
14%
18%
4%
8%
4%
8
0%
38%
32%
50%
0%
46%
9
7%
16%
0%
39%
0%
38%
10
71%
59%
100%
75%
88%
58%
11
29%
32%
4%
4%
8%
8%
12
54%
75%
93%
39%
17%
17%
13
20%
13%
43%
14%
8%
0%
14
84%
63%
29%
25%
0%
8%
Annexe 4 : Activités des patientes
Activités
professionnelles
Loisirs
Patiente 1
Patiente 2
X
X
Patiente 3
Patiente 4
Aucune activité
X
X
X
Patiente 5
X
Patiente 6
X
Patiente 7
X
Patiente 8
X
Patiente 9
Patiente 10
X
X
Patiente 11
Patiente 12
Patiente 13
Patiente 14
X
X
X
X
Annexe 5 :
Récapitulatif des données des patientes
A : périmétrie moyenne du membre supérieur
B : amélioration du LMS27
C : nombre de séances réalisées
D : date de diagnostic du lymphœdème
E : lymphœdème côté dominant
F : signe du godet (P= positif, N= négatif)
G : possibilité de réaliser un pli de peau (O : oui, N=non)
H : activité des patientes (O=oui, N=non)
I : IMC
J : pressothérapie adjuvante
Salariat
Libéral
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
Patiente1
+2.55%
+21%
13
01/2010
X
P
N
N
32.5
O
Patiente 2
+1.32%
+18%
13
09/2008
X
P
O
O
22
O
Patiente 3
+3.84%
+1%
13
2000
N
N
O
40.1
O
Patiente 4
+5.44%
+19%
13
08/2003
P
O
O
22.6
O
Patiente 5
+0.57%
0%
13
2000
X
N
O
O
24.2
O
Patiente 6
+2.84%
+1%
13
2007
X
N
O
N
22.1
O
Patiente 7
+3.34%
+15%
13
2009
X
N
O
N
22.7
O
Patiente 8
-1.62%
-34%
150
1994
X
P
O
O
24.2
N
Patiente 9
-0.54%
-29%
100
08/2009
P
O
N
29.3
N
Patiente 10
+2.91%
+22%
30
09/2011
X
P
O
O
32.7
O
Patiente 11
+4.48%
-1%
100
1982
X
N
N
N
20.3
N
Patiente 12
+5.47%
+11%
187
04/2010
X
P
O
O
27.1
O
Patiente 13
+1.27%
+15%
103
2010
X
N
O
O
20.5
O
Patiente 14
+3.39%
+6%
131
2006
X
N
O
O
28
O