Lire l`article complet
Transcription
Lire l`article complet
Dossier D ossier Écoulements mamelonnaires : diagnostic sénologique Breast discharge: evaluation and diagnosis » M. Boisserie-Lacroix*, G. Boutet**, N. Lebiez-Michel*, P. Cavigni*, J. Bentolila*, H. Laumonnier, H. Trillaud* L a recherche systématique d’un écoulement mamelonnaire fait partie de tout examen clinique mammaire. Compte-tenu du nombre croissant de femmes qui bénéficient d’un dépistage mammographique avec examen clinique obligatoire, ce symptôme est à l’origine d’un nombre non négligeable de consultations. Il se rencontre chez 3 à 10 % des femmes qui consultent pour une anomalie (1) et est source d’anxiété. La cause est le plus souvent bénigne, la fréquence de l’étiologie maligne variable selon les séries avec une incidence de cancers de 9 à 21 % (1). L’écoulement semble plus rare chez la jeune fille, sa fréquence exacte n’étant pas connue dans cette tranche d’âge (2). L’ÉTAPE CLINIQUE Il faut noter la date et le mode de survenue (tache dans le soutien-gorge), le caractère spontané ou provoqué, l’abondance, la localisation (uni-, pauci- ou pluriorificiel, uni- ou bilatéral). Un examen à la loupe du mamelon est souhaitable. La coloration est importante et s’observe mieux en étalant quelques gouttes sur une compresse : lactescent blanc, clair “eau de roche”, clair citrin, jaune, orangé, rosé, vert plus ou moins foncé, marron, noir, rouge (hématique). Le siège du pore est repéré et dessiné car l’écoulement peut se tarir. Le “signe du crayon” consiste en une palpation d’externe en interne des différents quadrants, et peut provoquer les sécrétions. C’est parfois la pression élective d’un “point-gâchette” qui déclenche l’écoulement, il importe alors de le localiser dans un cadran horaire. Ce sont parfois ces seules indications, consignées dans le dossier par un schéma, qui guideront le chirurgien dans son exérèse. Un examen clinique mammaire complet est bien sûr réalisé, que nous ne détaillerons pas ici. Il permet de préciser d’emblée le caractère isolé de cet écoulement ou son association avec une autre anomalie clinique : tumeur, rétraction, etc. Il faut différencier les différents types d’écoulements : – les galactorrhées, ou écoulements multiorificiels bilatéraux, lactescents, parfois abondants ; – l’écoulement purulent dans un contexte inflammatoire, évoquant une ectasie canalaire compliquée ; * Unité de sénologie, service de radiologie du Pr H. Trillaud, hôpital Saint-André, CHU, 1, rue Jean-Burguet, 33075 Bordeaux. ** Cabinet de gynécologie, 28, rue de Norvège, 17000 La Rochelle. 6 Se no de c06.indd 6 – les écoulements multipores jaunâtres ou verdâtres, évoquant un dysfonctionnement mammaire (sécrétions d’ectasie canalaire ou de mastopathie fibrokystique) ; – les écoulements uni- ou pauci-orificiels, souvent spontanés et récidivants, séreux ou hématiques, secondaires à une pathologie canalaire. En l’absence de correspondance étiologique étayée, l’expérience du sénologue joue un rôle important pour essayer de différencier un écoulement par stagnation d’un écoulement tumoral. Classiquement, l’écoulement unilatéral, unipore, non vert, spontané et persistant est considéré comme “pathologique”, car il est associé à un risque augmenté de pathologie sous-jacente. La probabilité de cancer augmente quand l’écoulement est clair, ou hématique, ou associé à une masse palpable (2). Les examens complémentaires vont avoir pour but d’affirmer l’existence d’une lésion et d’approcher sa nature. La fréquence de l’écoulement diminue avec l’âge, les patientes ayant un écoulement d’origine bénigne sont les plus jeunes (souvent moins de 40 ans). L’ÉTAPE PARACLINIQUE Bilan hormonal Il n’est pratiqué que devant une galactorrhée, en l’absence de grossesse et à distance du post-partum, une fois les causes iatrogènes médicamenteuses recherchées par un interrogatoire minutieux. Il comporte le dosage du taux de prolactine et le plus souvent de la TSH. Si le taux de la prolactine est élevé, à plusieurs reprises et dans des conditions optimales de prélèvement, une IRM hypothalamo-hypophysaire sera pratiquée d’emblée, à la recherche d’un adénome ou d’une autre cause organique. Il existe d’autres causes de galactorrhées, moins connues : la consommation de cannabis, l’excès de consommation de caféine, les frottements répétés d’un soutien-gorge mal adapté à la pratique sportive (peut-être par hyperprolactinémie fonctionnelle provoquée). Examen cytologique Il n’a pas d’intérêt dans les écoulements multipores bilatéraux. Dans l’écoulement unipore, quelle que soit sa couleur, il doit être systématiquement pratiqué même si certains lui reprochent une sensibilité insuffisante, car il est facile et indolore et peut orienter le diagnostic étiologique. Il est parfois utile de le La Lettre du Sénologue - n° 34 - octobre-novembre-décembre 2006 19/12/06 12:30:30 Dossier D ossier répéter. Sa technique et ses résultats sont discutés ailleurs dans ce dossier, de même que l’irrigation lavage galactophorique. Les examens radiologiques mammaires La Haute Autorité de Santé (HAS) a émis des recommandations concernant les indications des différents examens (3). La mammographie est indiquée en première intention devant un écoulement mamelonnaire unipore, spontané, unilatéral, récidivant ou persistant, séreux ou sanglant, elle est en général suffisante. La galactographie “peut être réalisée pour mieux localiser la lésion, si elle est souhaitée par le chirurgien avant pyramidectomie”. L’échographie non indiquée initialement “peut être utile pour rechercher une lésion intragalactophorique et pour guider une cytoponction”. “L’IRM peut donner des informations complémentaires dans certains cas d’écoulement mammaire où il y a une présomption de lésion proliférante intragalactophorique”. Les recommandations pour ces trois examens sont de niveau de preuves C… On est là dans une “zone grise” de l’Evidencebased medicine (2). Voyons les apports respectifs de ces différentes techniques. La mammographie La mammographie a le grand mérite de détecter des calcifications, qui bénéficieront de clichés agrandis. Des macrocalcifications de type bénin, rondes en coquille d’œuf, de localisation rétro-aréolaire sont évocatrices d’un papillome (figure 1). Mais quand il s’agit de microcalcifications, aucun aspect particulier ne permet d’orienter vers une pathologie canalaire bénigne de type papillome, les microcalcifications des papillomes étant d’ailleurs plutôt classées suspectes (4). La mammographie peut révéler des microcalcifications ACR 5 orientant d’emblée vers une pathologie canalaire maligne. Chez la jeune femme, on limitera le nombre de clichés (figure 2). La mammographie peut mettre en évidence une masse qu’on analysera selon les critères descriptifs habituels. Ronde et de localisation rétro-aréolaire, elle est évocatrice d’un papillome, c’est d’ailleurs une traduction fréquente (67 % des papillomes) (5). Une image stellaire ou une hyperdensité asymétrique ne sont pas toujours synonymes de pathologie maligne, car elles peuvent correspondre à un papillome, rarement il est vrai (4). Enfin, la mammographie peut aussi montrer un syndrome de comblement canalaire, voire plusieurs images associées que l’échographie va préciser. L’échographie Il paraît d’autant plus utile de la pratiquer systématiquement après la mammographie que les progrès technologiques permettent de mieux analyser les galactophores. Ceux-ci peuvent être ectasiés. Un contenu transsonique ne doit pas rassurer à tort, car il s’observe dans la moitié des cas de papillomes et dans 14 % des carcinomes intracanalaires (6). Quand la mammographie est normale, l’intérêt de l’échographie est aussi de préciser la topographie du canal incriminé. La Lettre du Sénologue - n° 34 - octobre-novembre-décembre 2006 Se no de c06.indd 7 Figure 1. Écoulement unipore clair spontané. Mammographie : micro- et macrocalcifications rétro-aréolaires regroupées en un petit amas rond. Échographie normale. Exérèse : papillome. Figure 2. Écoulement spontané abondant droit chez une patiente de 23 ans. Mammographie numérisée : présence d’une dizaine de microcalcifications fines. Échographie : quelques spots échogènes sont repérés sur un territoire de 2 cm, correspondant aux calcifications, mais sans masse individualisable. Frottis : cellules épithéliales atypiques. Intervention : carcinome intracanalaire de bas grade étendu. Mastectomie. Le canal dilaté peut être tortueux, à contenu hypoéchogène : l’aspect n’est pas spécifique d’une étiologie (sécrétions épaisses, hyperplasie canalaire, papillomes) et doit être classé ACR 4 (figure 3). Des échos denses intraluminaux évoquent des calcifications de carcinome intracanalaire. L’échographie peut révéler une masse intraluminale (figure 4). Le problème est alors le diagnostic différentiel entre papillome, cancer intracanalaire et lésions complexes de mastopathie fibrokystique. On doit analyser la masse selon les critères descriptifs BI-RADS, sachant qu’il n’y a pas de signe spécifique à une étiologie. Le papillome se traduit typiquement par une masse d’allure bénigne, vascularisée. Mais 50 % des cancers papillaires se traduisent par une masse à bord circonscrit (7), 7 19/12/06 12:30:34 Dossier D ossier la détection des microcalcifications de carcinome canalaire in situ (CIC), on se souviendra que les microcalcifications sont absentes dans près de la moitié des carcinomes intracanalaires de bas grade sans nécrose. On sait aussi que certains cancers ne sont pas vus à la mammographie en raison de leur petite taille ou de leurs particularités anatomopathologiques. L’échographie aussi connaît des limites. Le système canalaire n’est vu que de façon discontinue, et les lésions de siège périphérique seront très difficiles à repérer, surtout si elles sont de petite taille. En fait, les papillomes sont occultes pour la plupart : l’échographie a détecté 1 papillome sur 22 dans la série de Francis (10), 2 sur 42 dans l’étude de Han (8), et 3 sur 15 dans celle de Boonjunwetwat (5). Figure 3. Écoulement spontané abondant clair chez une patiente de 39 ans. Mammographie normale. Échographie : canal très dilaté en amont d’une masse irrégulière reproduisant en partie les arborisations galactophoriques. Papillome. Figure 4. Écoulement clair chez une patiente de 50 ans. Échographie : canal dilaté contenant une masse ronde aux critères de bénignité. Exérèse : papillome. et, à l’inverse, les papillomes ont souvent un bord non circonscrit voire un aspect de masse extraluminale avec pseudo-invasion (8). Les carcinomes intracanalaires se traduisent par une masse échographique dans 72 % des cas, masse isolée de taille moyenne de 2,1 cm (6), à bord circonscrit ou non. La galactographie Cet examen, comme la galactoscopie, sont discutés dans un autre article de ce dossier. L’IRM Après ce premier bilan d’orientation, et s’il est négatif, peut se discuter l’indication d’une IRM, tirant avantage de sa sensibilité élevée. Une prise de contraste de type canalaire est évocatrice d’une pathologie galactophorique, mais non spécifique d’une étiologie. Les auteurs des quelques publications parues dans la littérature concluent au rôle diagnostique potentiel de cette technique mais à la nécessité d’études prospectives d’envergure (11). L’IRM a une très bonne valeur prédictive négative, mais on sait que ses faux négatifs concernent des carcinomes intracanalaires de bas grade ou des carcinomes infiltrants de petite taille qui n’ont pas d’angiogenèse suffisante pour capter le produit de contraste paramagnétique. Dans l’exploration d’un écoulement, la négativité de l’IRM ne doit donc pas être considérée comme rassurante. L’utilisation d’antennes de surface de très petite taille, permettant d’augmenter le signal de la région rétro-aréolaire, semble prometteuse pour détecter les papillomes. Dans la série de 18 patientes âgées de 25 à 73 ans, Bhattarai a détecté 100 % des papillomes qui mesuraient de 3 à 13 mm et étaient situés à 18 mm en moyenne du mamelon (12). DIAGNOSTIC SÉNOLOGIQUE Limites de ces examens conventionnels On a vu les limites de l’interprétation des examens radiologiques. Il a d’ailleurs été trouvé un faible agrément entre mammographie et biopsie chirurgicale dans le diagnostic des lésions malignes/bénignes papillaires, et de même entre échographie et biopsie chirurgicale (9). La sensibilité des examens est médiocre, et leur négativité devant un écoulement n’est en aucun cas rassurante. La mammographie est normale dans 44 à 58 % des papillomes (4). Les difficultés de détection des papillomes proviennent de leur petite taille, de l’absence de calcification et de fibrose et de leur survenue plus fréquente dans la tranche d’âge 40-50 ans qui comporte souvent des glandes denses. En ce qui concerne 8 Se no de c06.indd 8 Attitude pratique Il convient tout d’abord d’être certain qu’il s’agit bien d’un écoulement dont le siège est mamelonnaire, éliminant les écoulements de siège transaréolaire (lors de kyste rétro-aréolaire de l’adolescente qui peut s’éliminer spontanément). Il faut s’assurer aussi qu’il ne s’agit pas de suintements comme dans l’adénomatose érosive ou la maladie de Paget du mamelon, ou d’une dermatose banale. À part, la prise en charge de l’écoulement purulent dans un contexte inflammatoire ou infectieux est codifiée : la clinique et l’échographie suffisent, la galactographie est contre-indiquée (13). Le traitement antibiotique est mis en route, associé La Lettre du Sénologue - n° 34 - octobre-novembre-décembre 2006 19/12/06 12:30:37 à un arrêt du tabac dont le rôle favorisant dans l’altération des parois canalaires est prouvé. À part également, l’écoulement pendant la grossesse, uni- ou bilatéral, en général au second trimestre, qui peut persister jusqu’à deux ans après l’allaitement, est probablement dû à la prolifération des cellules canalaires qui desquament. Un écoulement sanglant dans ce contexte ne doit pas inquiéter, du moins en l’absence d’anomalie associée (14). Lors d’écoulement vrai, on éliminera l’écoulement “physiologique”, qui se produit après manipulation du mamelon (massage, compression pendant la réalisation d’une mammographie). Il est laiteux ou jaune, volontiers multipore (14, 15). Quand l’écoulement est isolé, sans lésion associée, spontané ou provoqué, non physiologique, il faut distinguer plusieurs situations. Un écoulement lactescent, qui a un risque nul de malignité, en dehors de la grossesse et de la lactation, fera l’objet d’un bilan hormonal s’il persiste (14, 15). Les patientes ayant un écoulement cliniquement bénin, uni- ou multiorificiel, vert ou marron, et chez lesquelles la mammographie et l’échographie sont normales ou classées ACR 2 (ectasie canalaire, mastopathie fibrokystique) seront surveillées cliniquement tous les quatre mois jusqu’à ce que l’écoulement se tarisse (1), le temps nécessaire étant habituellement de 2 à 36 mois. On leur recommandera de ne pas exprimer elles-mêmes le mamelon, ce qui peut entretenir l’écoulement. Un écoulement unipore persistant clair ou sanglant, qui peut parfois être retrouvé au sein d’un écoulement multipore dont il faut bien analyser isolément chaque canal, impose une exérèse chirurgicale, car le risque de cancer est non négligeable et parce que la négativité de la cytologie et des examens radiologiques conventionnels ne permettent pas d’exclure cette hypothèse. Les examens radiologiques orientent le chirurgien s’ils mettent en évidence une image anormale. L’IRM et la ductoscopie pourraient intervenir lors de la négativité des examens conventionnels (16). La prise en charge la plus délicate concerne l’écoulement unipore jaune ou orange, non physiologique, non typiquement bénin, avec mammographie et échographie normales, pour lequel on hésite à porter une indication opératoire. L’IRM, dont les indications restent limitées en sénologie, peut apporter un argument pour la chirurgie en montrant un canal pathologique (figure 5). Si l’IRM est normale et que l’écoulement s’est tari, on programmera une surveillance, en proposant à la patiente de noter les dates où l’écoulement se reproduit éventuellement. Si l’écoulement persiste, la répétition de la cytologie d’écoulement peut être intéressante et la discussion d’une exérèse chirurgicale paraît raisonnable, car on ne peut éliminer l’hypothèse d’un cancer. Lorsque l’écoulement est associé à une lésion clinique et/ou à une image radiologique à type de foyer de microcalcifications, masse mammographique ou échographique, un avis collégial radiochirurgical s’impose pour que soit obtenue, de la façon la moins invasive possible, une certitude anatomopathologique. Rappelons qu’on ne pratique pas d’examen extemporané sur La Lettre du Sénologue - n° 34 - octobre-novembre-décembre 2006 Se no de c06.indd 9 Dossier D ossier Figure 5. Écoulement clair spontané chez une patiente de 52 ans. Mammographie et échographie normales. Frottis : cellules “papillaires” hyperplasiques. IRM (après injection) : prise de contraste linéaire rétro-aréolaire gauche. Pyramidectomie : papillomatose. une tumeur papillaire intracanalaire (source d’erreur avec un carcinome) et que la place d’un geste interventionnel nécessite l’analyse critique de ses résultats (17). Quand la patiente se présente mais que l’écoulement est tari, non reproductible, il faut surveiller et attendre son éventuelle reproductibilité. Orientation étiologique Ectasie canalaire sécrétante Elle est responsable d’un tiers des cas d’écoulement (18). Il s’agit d’une dilatation des canaux, remplis d’une substance amorphe lipidique, et l’écoulement est le premier signe de l’affection qui survient plutôt après la ménopause, mais peut s’observer chez la très jeune femme et la jeune fille : il est intermittent, souvent épais, crémeux, verdâtre ou jaunâtre, mais parfois hématique de façon transitoire, notamment chez la jeune fille. Son caractère pauci-orificiel et sa bilatéralité peuvent orienter. Papillome Le papillome solitaire se développe dans les gros galactophores, le plus souvent 1 à 2 cm sous le mamelon. Il survient entre 40 et 50 ans en moyenne, mais peut s’observer à un jeune âge. Le symptôme initial en est presque toujours un écoulement uniorificiel spontané, abondant, séreux, citrin, orangé ou sanglant. La cytologie est souvent évocatrice si la lésion est juxtaméatique. La difficulté diagnostique provient des papillomes de très petite taille avec cytologie négative. Les papillomes multiples sont plus rares, de petite taille, souvent moins de 2 mm, et de situation distale intéressant des canaux de petit calibre. On les considère comme une mastopathie proliférative associée à un risque de cancer plus élevé. L’écoulement est décrit comme peu abondant, intermittent, séreux ou séro-sanglant, souvent brunâtre. La cytologie est rarement productive, et les lésions de trop petite taille pour être visualisées. Papillomatose juvénile et hyperplasie papillaire ductale Ces deux entités ont été décrites par Rosen dans le cadre des mastopathies proliférantes de la très jeune femme (19). L’écou9 19/12/06 12:30:39 Dossier D ossier lement est souvent provoqué à la pression et peut être sanglant ; il peut être isolé ou associé à une masse palpable. Cancers canalaires Il est très rare que l’écoulement soit un mode de révélation d’une tumeur maligne, à type de carcinome intracanalaire ou de carcinome canalaire infiltrant (qui comporte alors une composante intracanalaire prédominante) : il est typiquement clair ou sanglant, parfois peu abondant et intermittent, mais récidivant. Un certain nombre d’écoulements de cause maligne n’engendrent pas d’écoulement hémorragique mais purement séreux, très rarement verdâtre ou jaunâtre, provenant probablement de canaux de voisinage comprimés par la tumeur ou par des lésions dystrophiques associées. CONCLUSION L’approche sénologique diagnostique d’un écoulement reste encore mal codifiée, notamment en ce qui concerne le choix des examens d’imagerie (20). Elle est modulée par la possibilité ou pas d’avoir recours aux techniques les plus récentes, dont les progrès devraient ouvrir la voie à l’exploration plus N fiable des canaux galactophores. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Cabioglu N, Hunt KK, Singletary SE et al. Surgical decision making and factors determining a diagnosis of breast carcinoma in women presenting with nipple discharge. J Am Coll Surg 2003;196:354-64. 2. Boutet G. Écoulement mammaire chez l’adolescente. Reprod Hum Horm 2007, sous presse. 3. Haute Autorité de Santé. www.has-santé. 4. Cardenosa G, Eklund G. Benign papillary neoplasm of the breast: mammographic findings. Radiology 1991;181:751-5. 5. Boonjunwetwat D, Prathombutr A. Imaging of benign papillary neo- plasm of the breast: mammographic, galactographic and sonographic findings. J Med Assoc Thai 2000;83:832-8. 6. Yang WT, Tse GM. Sonographic, mammographic and histopathologic correlation of symptomatic ductal carcinoma. AJR 2004;182:101-10. 7. Bazzochi M, Berra I, Francescutti G et al. Papillary lesions of the breast: diagnostic imaging and contribution of percutaneous needle biopsy with 14 G needle. Radiol Med 2001;101:424-31. 8. Han BK, Chloe YH, Ko YH et al. Benign papillary lesions of the breast: sonographic-pathologic correlation. J Ultrasound Med 1999;18:213-23. 9. Puglisi F, Zuiani C, Bazzochi M et al. Role of mammography, ultrasound and large core biopsy in the diagnostic evaluation of papillary breast lesions. Oncology 2003;65: 311-5. 10. Francis A, England D, Rowland D, Bradley S. Breast papilloma: mammogram, ultrasound and MRI appearances. The Breast 2002;11: 394-7. 11. Tjalma WA, Verslegers IO. Nipple discharge and the value of MR Imaging. Case Report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;115:234-6. 12. Bhattarai N, Kanemaki Y, Kurihara Y et al. Intraductal papilloma: features on MR ductography using a microscopic coil. AJR 2006;186:44-7. 13. Boisserie-Lacroix M, Dos Santos E, Bouzgarrou M et al. Apport de l’imagerie et conduite à tenir devant un syndrome inflammatoire. J Le Sein 2001 ; 11, 1-2 : 107-17. 14. Sakorafas GH. Nipple discharge: current diagnostic and therapeutic approaches. Cancer Treat Rev 2001;27:275-82. 15. Brennan M, Houssami N, French J. Management of benign breast conditions, part 3 – other breast problems. Aust Fam Physician 2005; 34:353-5. 16. Simmons R, Adamovich T, Brennan M et al. Nonsurgical evaluation of pathologic nipple discharge. Ann Surg Oncol 2003;10:113-6. 17. Balu-Maestro C, Ettore F, Chapellier C et al. Quand se méfier des résultats des micro- et macrobiopsies guidées mammaires ? J Radiol 2006 ; 87 : 265-73. 18. Vargas HI, Vargas MP, Eldrageely K et al. Outcomes of clinical and surgical assessment of women with pathological nipple discharge. Am Surg 2006;72:124-8. 19. Wilson M, Cranor ML, Rosen PP. Papillary duct hyperplasia of the breast in children and young women. Mod Pathol 1993;6:570-4. 20. Lau S, Kuchenmeister I, Stachs A et al. Pathologic nipple discharge. Ann Surg Oncol 2005;12:546-51. Abonnez-vous Abonnez-vous Abonnez-vous p. 27 10 Se no de c06.indd 10 La Lettre du Sénologue - n° 34 - octobre-novembre-décembre 2006 19/12/06 12:30:41