RoNeonat – Projet suisse pour la néonatologie roumaine

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RoNeonat – Projet suisse pour
la néonatologie roumaine
Rev Med Suisse 2006 ; 2 : S71-S74
R. E. Pfister
A. Stanescu
N. Fota
M. E. Berner
Drs Riccardo Pfister et
Michel E. Berner
Service de néonatologie et soins
intensifs
Hôpital des Enfants
HUG, 1211 Genève 14
[email protected]
Dr Alin Stanescu
Institute of Mother and Child Care
«Alfred Rusescu»
Bd. Lacul Tei 120
Bucharest, Romania
Dr Nicusor Fota
CRED Foundation
Romanian-Swiss Centre for Health
Sector Development
Dr Burghelea n° 8
Bucharest, Romania
A childhood mortality of 20‰ sadly places
Romania at the top of all European countries
with approximately 45% of it attributable to
neonatal mortality. Supported by a very young
Romanian Neonatology Society, the Ministry
of Health of the country requested support
from the Swiss Government through the
Swiss Agency for Development and Cooperation (SDC) to help reducing this gap, encouraged by the plans to join the European
Community.
On site visits of experts from the University
Hospital Geneva and Zurich and numerous
meetings with Romanian specialists and go-
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vernmental bodies set the base for the development of a support program aiming at
regionalization of neonatal care, training in
neonatology for medical specialists and nurses, development of quality guidelines and
public awareness campaigns.The project was
implemented by an executive agency and
locally coordinated through a newly created
foundation.
In addition to a general support to the new
Romanian neonatology, two regions were
chosen to deploy a collaborative neonatology project, one in Transylvania and the other
in Moldavia.The Romanian Ministry of Health
demonstrated its profound involvement by
creating a specific ministerial board for neonatology and by supporting the proposed
regionalization, but also in updating neonatology infrastructures (buildings, medical gazes
and sanitary systems) throughout the two
pilot districts. In addition to strategic and
training support, the Swiss project finally also
provided a considerable amount of equipment to improve and complete what was
available but very decrepit. During 2003/4,
four specialized physicians and four head nurses from level III hospitals of the two chosen
regions spent three training months at the
University Hospital Geneva, in teams of two.
During their training, Romanian participants
joined daily activities in the neonatology unit
but, most importantly, prepared under supervision an extensive teaching support. The
aim was the training of local trainers for clinical teaching at their return, supported by
modern teaching equipment consisting in
PC, beamer and modern mannequins.
Based on the experience in the two pilot
districts, the Romanian Ministry of Health
decided to consolidate and scale up this
project on a national level, as part of the
Health Sector Reform Program financed by
the World Bank, which is now an ongoing
project.
INTRODUCTION
E
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n Europe, la Roumanie figure tristement en tête de liste en ce qui
concerne la mortalité infantile qui
avoisine 20‰.1,2 Avec 45%, la mortalité
néonatale représente la majeure contribution à cette mortalité. La Roumanie a
trois fois plus de nouveau-nés que la Suisse (230 000 naissances par année) alors
que la néonatologie en tant que spécialité médicale pour cette population n’en
est qu’à ses débuts.
En 1997, le ministère de la Santé et la
toute jeune Société de néonatologie roumaine (fondée à la fin des années 90) ont
demandé l’aide du gouvernement suisse,
par le biais de la Direction du développement et de la coopération, DDC, déjà
active en Roumanie dans d’autres projets d’entraide, afin d’élaborer, avec une
agence exécutive, un projet de modernisation de la néonatologie roumaine pour
réduire la mortalité néonatale. Ce travail
a conduit en 2001 à une visite d’experts
dans le domaine de la néonatologie de
Genève et Zurich pour déterminer les besoins et évaluer les ressources nécessaires
à un projet réaliste.
L’ÉTAT DES LIEUX
Les visites d’évaluation de différentes
régions roumaines effectuées en 2001
ont permis de choisir deux régions dans
lesquelles initier le projet d’entraide. La
région de Mures en Transylvanie a été
choisie pour sa situation géographique
centrale (cette région couvre deux districts, Mures et Harghita où naissent environ 10 000 nouveau-nés par année) ; la
région de Iasi en Moldavie a été choisie
en raison d’un taux de natalité très élevé
dans une région de grande pauvreté. Cette
dernière couvre trois districts, Iasi, Vaslui
et Neamt où naissent environ 20 000 nouveau-nés par année. L’expertise basée
sur la première visite en 2001 avait comme but d’identifier les principaux problèmes dans les soins aux nouveau-nés,
en vue d’élaborer des stratégies pour réduire la mortalité néonatale.
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Statistiques de mortalité
Lors de cette première prise de contact,
les statistiques de mortalité néonatales
paraissaient très fortement biaisées, vestige probable des années de répression
du communisme. La déclaration des nouveau-nés à l’état civil, différée souvent
d’une dizaine de jours, permettait de cacher la mortalité néonatale précoce. Les
statistiques de mortalité néonatale ne pouvaient donc pas être utilisées comme
outil d’évaluation du projet. Bien pire, une
amélioration de la qualité des statistiques
dans le cadre du projet, en incluant tous
les nouveau-nés vivants selon les critères
de l’OMS,3 devait obligatoirement conduire à une apparente augmentation de la
mortalité, même en face d’une amélioration de la qualité des soins.
Organisation et régionalisation
Alors que certains centres universitaires visités fournissaient déjà des soins
néonataux d’assez bonne qualité, un manque évident de planification régionale et
nationale de la médecine néonatale laissait apparaître des différences énormes
entre ceux-ci et les hôpitaux périphériques
éloignés. La centralisation des grossesses
à haut risque dans des cliniques d’obstétrique disposant d’une unité de néonatologie de type III, ainsi que les transferts
de nouveau-nés gravement malades dans
ces mêmes unités étaient exceptionnels.
L’absence quasi complète d’un système
de transport adéquat pour nouveau-nés
tant à l’intérieur des hôpitaux qu’entre
hôpitaux d’un district rendait cette collaboration utopique. Les rares transports
étaient effectués par une ambulance sans
équipe néonatale spécifique.
Parallèlement, à l’intérieur des centres,
la communication entre la néonatologie et
ses partenaires directs tels que l’obstétrique, la pédiatrie ou la chirurgie pédiatrique
semblait problématique, sans véritable
partenariat et très éloignée du concept
de périnatalogie.
Image de la néonatologie
En Roumanie, la spécialité de néonatologie a pris naissance dans les maternités.
Académiquement, elle s’est rapidement
séparée de la formation des pédiatres qui
l’avaient pourtant pratiquée les premiers.
Ce faisant, les néonatologues se sont rapidement retrouvés dans une relation de
dépendance administrative et financière
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face à leurs supérieurs hiérarchiques obstétriciens. Spécialité à bas revenus et de
peu de prestige, la néonatologie n’a été
quasiment assurée que par des femmes
médecins. Les demandes tant en personnel qu’en matériel n’aboutissaient souvent
pas et la décision des priorités médicales
restait du ressort de l’obstétricien, peu
conscient des besoins du néonatologue.
Dans ce contexte, il était frappant de voir
cohabiter dans plusieurs des hôpitaux un
service d’obstétrique des plus modernes,
doté d’une unité de procréation médicalement assistée, à côté d’un service de
néonatologie pauvrement équipé.
Personnel soignant
Le manque de personnel soignant apparaissait comme un problème brûlant,
source de difficultés majeures. Aucune
unité ne disposait du nombre d’infirmières suffisant pour assurer des soins spécifiques et le support pour les petits patients et leur mère. On peut se demander
si, dans une certaine mesure, ce fait a
contribué au nombre important d’enfants
mis en adoption après leur naissance. La
disponibilité du personnel semblait insuffisante dans bien des endroits, probablement parce que celui-ci devait se limiter
aux soins élémentaires de l’alimentation
et de la propreté. Peu de temps pouvait
être consacré à la surveillance ou à l’évaluation des changements d’état des nouveau-nés et à la relation mère-enfant, malgré un dévouement hors du commun de
tout le personnel soignant.
Du côté médical, le nombre de médecins ne permettait souvent pas d’assurer
la présence continue réclamée par l’état
des nouveau-nés malades et, dans les
centres les mieux lotis, l’organisation ne
favorisait pas cette continuité, pour des
raisons économiques.
Construction et équipement
L’état vétuste des hôpitaux était impressionnant, révélateur du manque de
soutien des années passées. Les petites
maternités étaient parfois dans l’impossibilité de garantir un chauffage hivernal
en raison de l’équipement et des coûts
d’entretien. Les équipements sanitaires
étaient souvent en mauvais état et seuls
quelques grands centres disposaient de
gaz (air comprimé, oxygène) et de vide au
mur. L’état de propreté et d’hygiène des
lieux dénotait cependant le souci cons-
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tant d’éviter les infections tant redoutées.
Le manque d’équipement de base était
général et seules quelques unités répondaient aux standards actuels. Une bonne
partie de l’équipement provenait de dons
de différentes organisations humanitaires.
Il en résultait une très grande disparité de
matériel, marques, conception et année
de fabrication avec des difficultés dans
l’utilisation et l’entretien du matériel. Le
système de sponsoring compliquait également le développement de concepts
locaux et prioritaires dans l’équipement
nécessaire. Quelques appareils de valeur
étaient abandonnés par manque de consommables (réactifs pour analyseur de gaz
sanguin) ou d’entretien ; d’autres étaient
inutilisés, parce qu’inappropriés au niveau
de soins de l’hôpital. Par exemple, un
grand nombre de ventilateurs n’étaient
pas employés ou hors d’usage en raison
du manque de personnel expérimenté.
Simultanément, manquaient des équipements de base tout à fait indispensables,
tels que les appareils de mesure de la
glycémie ou de la bilirubinémie.
De même, le manque d’équipement
pour la prise en charge des nouveau-nés
en salle d’accouchement (surface chauffée, gaz médicaux, ballons et masques
de ventilation) pour des soins médicaux
simples et la réanimation primaire était
frappant.
De nombreux incubateurs défectueux
(chauffage, bruit) étaient utilisés pour des
nouveau-nés qui auraient pu être soignés
dans un lit, vraisemblablement dans un
but d’isolement, par crainte d’infection.
Prise en charge médicale
Dans la plupart des hôpitaux visités, à
l’exception de la Moldavie où le roomingin est très répandu, les nouveau-nés sains
étaient séparés de leur mère peu après
la naissance pour être surveillés transitoirement dans une chambre d’observation, rendant le contact mère-enfant durant
ces premières heures de vie insuffisant
selon nos critères actuels.
En Moldavie, les problèmes médicaux
identifiés les plus fréquents étaient la détresse respiratoire précoce et les complications neurologiques associées à l’asphyxie et aux hémorragies cérébrales.
Dans les autres régions, les infections
étaient mentionnées comme problème
médical le plus urgent. Ces affirmations
ne pouvaient être que difficilement ob-
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jectivées par des chiffres, parce que les
technologies pour les confirmer (gazométrie, ultrasonographie cérébrale et culture bactérienne) n’étaient disponibles
que dans certains des grands centres.
La mortalité et les infections néonatales étaient reprochées publiquement aux
soignants par le gouvernement, entraînant
d’une part l’emploi libéral d’antibiotiques
à très large spectre malgré le risque bien
connu de développement de souches
hautement résistantes et d’autre part une
séparation entre unités «propres» et unités «septiques», source de gaspillage du
peu de personnel et de matériel à disposition.
L’AIDE APPORTÉE
Sur la base des plans issus des travaux préparatoires et des visites d’experts,
l’agence exécutrice (Corporate Dynamics
1999-2002 ; Institut de médecine tropicale 2003-actuel) a mis sur pied une antenne roumaine à Bucarest et concrétisé
la mise en œuvre du projet en engageant
les autorités sanitaires roumaines et les
centres de néonatologie dans la planification de la régionalisation des soins
dans les deux régions pilotes et dans la
réalisation des nouvelles infrastructures.4
Parallèlement les formations médicale et
infirmière étaient mises en route avant que
l’apport d’équipement ne vienne améliorer
le parc roumain très décrépit et vétuste.
Régionalisation
Le gouvernement roumain a témoigné
de son engagement en créant un conseil
de néonatologie au sein du ministère de
la Santé et en acceptant d’appliquer la
régionalisation proposée. Plusieurs ateliers organisés à Bucarest et à Genève
entre dirigeants du ministère de la Santé
roumaine, autorités suisses et l’équipe
médico-infirmière genevoise ont progressivement permis de concrétiser ces plans
en déterminant notamment les différents
niveaux de fonction des hôpitaux de chacun des deux réseaux.
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et 2005 (associées à une participation genevoise au congrès annuel de la Société
roumaine de néonatologie), les travaux
réalisés ont impressionné par leur qualité. Comme convenu au départ, la fin des
travaux devait coïncider avec l’arrivée du
nouvel équipement (figure 1). L’augmentation promise de personnel ne semble
cependant pas avoir suivi la même évolution. Seuls quelques centres ont, avec
insistance, réussi à obtenir une meilleure
adéquation.
Formation
Le Service de néonatologie et des soins
intensifs des HUG a reçu en 2004 quatre
équipes roumaines composées chacune
d’un médecin et d’une infirmière provenant d’hôpitaux de niveau III. Plusieurs
modules de formation ont été proposés
concernant la prévention et la prise en
charge des principales pathologies (réanimation, pathologies respiratoires, cardiovasculaires et neurologiques). Pendant
trois mois, ces binômes se sont fondus
au sein de l’équipe de l’unité de néonatologie genevoise et ont préparé chacun,
deux à trois modules d’enseignement pour
devenir formateurs à leur retour en Roumanie. Chaque module devait aboutir à la
constitution d’un dossier d’enseignement,
incluant un fichier électronique «Powerpoint» permettant de dispenser la formation théorique ainsi que le matériel nécessaire pour un enseignement pratique
dans leur propre institution et dans les
régions dépendantes, aux équipes des
A
hôpitaux de niveau II et I. Plus d’une centaine de personnes ont ainsi pu bénéficier de cette formation donnée à l’aide
d’un équipement d’enseignement moderne (PC, projecteur, mannequins de réanimation, matériel de démonstration).
Dans le but d’améliorer l’adhésion à
cette formation parfois en conflit avec
d’anciens concepts, les dirigeants médicaux des équipes roumaines ont été invités à visiter plusieurs unités de néonatologie en Suisse, dont notamment celle
de Genève.
Finalement, pour contribuer à la formation postgraduée des néonatologues
roumains, les responsables de la néonatologie genevoise se sont également engagés à participer aux congrès annuels
roumains de cette spécialité. Dans cette
même perspective, a été mis sur pied un
site de discussion sur web (http://telemed.
ipath.ch/) avec un accès restreint qui permet une communication plus aisée à l’intérieur du pays et constitue une plate-forme de discussion avec des correspondants étrangers pour des cas problématiques.
Equipement
La donation d’un important parc d’équipement par le gouvernement suisse représentait un certain bras de levier pour
promouvoir les transformations des infrastructures et assurer les besoins des
équipes formées en Suisse et celles des
formateurs locaux. Ce parc d’équipement
composé avant tout d’incubateurs, tables
B
Infrastructure et personnel
soignant
Le ministère de la Santé a octroyé les
moyens pour mettre à jour les infrastructures (locaux, fluides et sanitaires) dans les
régions pilotes durant les années 2002 à
2004. Lors de visites ultérieures en 2004
S0
Figure 1. Incubateur
A. Incubateur ouvert non fonctionnel utilisé comme lit pour enfant habillé et couvert sous cloche d’oxygène dans une unité de néonatologie de niveau III (2002). B. Equipement similaire mais fonctionnel dans une
unité de néonatologie modernisée de niveau III dans une région pilote ayant bénéficié du projet (2004).
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de réanimation, d’appareils de support
ventilatoire (CPAP et respirateurs), de moniteurs et gazomètres, a, en plus de son
utilité évidente, donné une image et une
crédibilité nouvelles au néonatologue roumain, particulièrement face à son directeur d’hôpital. Un équipement plus simple, visant surtout à l’amélioration de la réanimation primaire, a été prévu pour les
hôpitaux périphériques.
BILAN
Les efforts des gouvernements, des
agences d’exécution suisse et roumaine,
et de toutes les équipes hospitalières pour
amener la prise en charge des nouveaunés à un standard international sont en
train de porter leurs fruits. Le concept si
important de régionalisation des soins,
appliqué dans les deux régions pilotes
grâce à l’aide de la Suisse, est en voie de
généralisation dans tout le pays, soutenu
cette fois par un prêt de la Banque mondiale. Plus important à nos yeux, les mentalités sont en train de changer et on peut
espérer que la rénovation des infrastructures, l’équipement moderne et l’amélioration de la formation donnent une image
crédible de la néonatologie à la population et aux médecins des autres spécialités, obstétrique et chirurgie pédiatrique.
La pérennisation de ces progrès dépend maintenant aussi de l’entretien des
infrastructures et du matériel, et de l’amé-
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lioration des conditions de travail qui sont
dépendantes du développement général
des services dans le pays.
Remerciements
Nous aimerions remercier la Direction du développement et de la coopération (DDC) qui nous a
impliqués dans ce magnifique projet ainsi que les
Hôpitaux universitaires de Genève d’avoir permis notre participation. Nos remerciements vont
aussi à M. M. Zahorka, de l’Institut tropical suisse qui a fonctionné en tant qu’agence exécutive
et les deux néonatologues chefs des régions de
Moldavie et Transylvanie Dr M. Stamatin et Dr M.
Cucerea.
Bibliographie
1 Hoyert DL, et al.Annual summary of vital statistics :
2004. Pediatrics 2006;117:168-83.
2 Nadezhda A, Redmond G. How high is infant mortality in Central and Eastern Europe and the commonwealth of independent states ? Population Studies 2005;
59:39-54.
3 The World Health Report.WHO, 2005.
4 Zahorka M. Health care reform in Romania : Reorganisation of neonatology services. Bulletin von Medicus
Mundi Schweiz 2003;88:30-2.
Fiche technique
> Titre du Projet :
RoNeonat – Projet suisse pour la néonatologie roumaine
> Responsables genevois :
Pr M. Berner, Dr R. E. Pfister
> Institutions partenaires :
DDC : Direction du développement et de la coopération
Institut tropical suisse – Centre suisse de santé internationale
Romanian Swiss Centre for Health Sector Development (CRED)
Romanian Ministry of Heath
Hôpitaux universitaires de Genève (HUG)
> Contact e-mail : [email protected]
> Soutien financier :
Swiss Agency for Development and Cooperation (SDC)
Hôpitaux universitaires de Genève (HUG)
> Début de la collaboration : 2001
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