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FORMULAIRE DE DEMANDE D’UNE CARTE DE
CRÉDIT PERSONNEL PETRO-CANADA*
*
À l’usage de la station-service uniquement
No de l’établissement
No PSI
Envoyer par télécopieur au 1 800 869-6336.
Pour obtenir de plus amples renseignements sur la carte de crédit personnel
Petro-Canada, veuillez téléphoner au 1 866 291-2336.
Renseignements à votre sujet :
Date de naissance :
Tél. (domicile) :
Initiale :
jj
(
/ mm
)
App. :
/ aaaa
-
4SS
Correspondance : Anglais
(le « demandeur-titulaire de carte principal »)
M. Mme Mlle Prénom :
Code promo
Français
Nom de famille :
Numéro d’assurance sociale (facultatif) :
Adresse courriel :
Adresse civique :
Province :
Ville :
Propriétaire : Locataire : Autre : Code postal :
Période de temps à
cette adresse :
Ans
Mois
Si vous avez changé d’adresse au cours des 12 derniers mois, veuillez nous fournir votre adresse antérieure :
Renseignements concernant votre situation financière :
Employeur :
Durée de l’emploi :
Ans
Mois
Plein temps : Temps partiel : Retraité(e) : Étudiant(e) : (
Tél. (employeur) :
)
-
Revenu mensuel brut :
Êtes-vous titulaire d’une carte Visa, MasterCard ou American Express? Oui : Non : Si oui, précisez le numéro de la carte :
Programme PETRO-POINTS* :
Numéro de membre PETRO-POINTS :
7 0 6 9
Vous aimeriez obtenir une carte supplémentaire?
1. Prénom de l’utilisateur autorisé :
Initiale :
Nom de famille :
2. Prénom de l’utilisateur autorisé :
Initiale :
Nom de famille :
Entente : En apposant ma signature ci-dessous, je conviens avec vous, Solutions Citi Commerce du Canada ltée, de l’exactitude
de tous les renseignements inscrits aux présentes, aux conditions importantes faisant partie de la présente demande, au
Tableau des frais qui accompagne la présente demande et à la Convention de titulaire de carte qui accompagnera la carte au
moment de son émission ainsi qu’au moment de son renouvellement ou de son remplacement, y compris tous remplacements
ou modifications effectués de temps à autre.
Signature du demandeur-titulaire de carte principal
Signature :
X
Protégez votre
compte. Souscrivez
au régime
AccountGard
aujourd’hui même!
13860FW(0504)
Date : jj
/ mm
/ aaaa
OUI! Je désire souscrire au régime d’assurance-crédit facultatif AccountGard et je consens à ce que les primes d’assurance et les taxes,
selon le cas, soient portées au débit de mon compte de crédit personnel Petro-Canada. J’ai lu et je comprends les termes et modalités de
l’assurance AccountGard qui accompagnent le formulaire d’inscription et j’accepte de m’y conformer. Je confirme le fait que je suis
admissible à ce régime d’assurance. Je comprends que je pourrai annuler mon inscription dans les 30 jours et que j’aurai droit au
remboursement complet de la prime; je comprends de plus que je pourrai mettre fin à ce contrat d’assurance en tout temps.
Signature – Demandeur - titulaire de carte principal
X
FORMULAIRE DE DEMANDE D’UNE CARTE
DE CRÉDIT PERSONNEL PETRO-CANADA*
Important! Veuillez lire les conditions suivantes faisant partie de la présente demande.
DESTINATAIRE : Solutions Citi Commerce du Canada ltée. Veuillez ouvrir un compte à mon nom (le
demandeur-titulaire de carte principal), émettre une carte liée à ce compte à mon nom (et au nom de
chaque utilisateur autorisé que j’aurai ainsi identifié conformément à votre façon habituelle de procéder),
ainsi que renouveler et remplacer la (les) carte(s) de façon périodique. J’atteste que tous les
renseignements vous étant fournis dans le présent formulaire de demande sont véridiques et complets et
je reconnais que ces renseignements serviront au traitement de cette même demande ainsi que dans vos
transactions courantes avec moi.
Je me conformerai aux exigences du Tableau des frais joint à cette demande d’ouverture de compte et à la
Convention de titulaire de carte que vous me ferez parvenir au moment de l’émission, du renouvellement
ou du remplacement de ma (mes) carte(s), y compris toutes modifications ou remplacements pouvant être
apportés de temps à autre. Si le compte est utilisé ou si je signe, utilise ou accepte la carte, cela signifie
que j’ai reçu et lu le Tableau des frais et la Convention de titulaire de carte. Cela signifie également que j’en
ai compris le contenu et que j’accepte de m’y conformer.
Si un utilisateur autorisé, que j’ai identifié comme tel selon votre façon habituelle de procéder, signe la
présente demande, utilise et accepte sa carte, cela signifie qu’il accepte lui aussi tout ce qui est inscrit
dans le présent document, ainsi que dans le Tableau des frais qui accompagne la présente demande et
dans la Convention de titulaire de carte que vous lui ferez parvenir lorsque vous émettrez, renouvellerez
ou remplacerez sa carte, y compris toutes modifications ou remplacements pouvant être apportés de
temps à autre.
Obtention et utilisation de renseignements : Je consens à ce qu’un dossier personnel à mon sujet soit
créé et maintenu et, qu’à l’occasion, vous échangiez et obteniez des renseignements me concernant
(y compris des renseignements sur le crédit) avec vos succursales, sociétés affiliées, commerçants et
mandataires, ainsi qu’avec n’importe quelle agence d’évaluation du crédit, bureau de crédit, personne,
entreprise ou fournisseur de services avec qui je pourrais avoir des rapports financiers ou bénéficier
d’avantages reliés à mon compte. (Ces personnes ou entreprises peuvent inclure des agences de
recouvrement, des huissiers, des agences de publicité et de marketing et toute autre partie que vous jugez
essentielle à la gestion de mon compte. En outre, aux fins du présent article, le terme « commerçants »
désigne les commerçants qui acceptent le compte ou la carte comme mode de paiement en échange de
produits et de services que je peux obtenir auprès d’eux.) Ce consentement est valide lorsque vous devez
utiliser des renseignements personnels pour : évaluer cette demande, y compris pour vérifier mon
identité; surveiller, évaluer et gérer mon compte; percevoir les sommes dues; fournir vos programmes ou
des programmes offerts par une tierce partie approuvée par vous; permettre à vos sociétés affiliées et à
certaines entreprises de m’offrir leurs produits et services; répondre à mes questions à propos de la
demande, de mon compte ou de mon dossier; vous conformer à des exigences juridiques ou
réglementaires, y compris les exigences des gouvernements fédéral et provinciaux ou de ceux à l’étranger
vous concernant ou concernant l’une de vos sociétés affiliées ou l’un de vos fournisseurs. Vous pouvez
aussi divulguer des renseignements personnels (y compris des renseignements sur le compte tels que
mon numéro de compte) à des partenaires de programmes ou à leurs mandataires dans la mesure où ces
renseignements sont considérés essentiels pour que ces partenaires de programmes puissent me fournir
des services ou me faire profiter d’avantages reliés à ces programmes. Je confirme aussi, par la
présente, la réception d’un avis par lequel vous pouvez obtenir de temps à autre, de la part d’une
agence d’évaluation du crédit, des rapports renfermant des renseignements sur ma solvabilité.
Le demandeur-titulaire de carte principal accepte le fait que s’il n’est pas déjà membre du programme†
PETRO-POINTS* de Petro-Canada au moment où le compte est ouvert, il sera automatiquement inscrit au
programme PETRO-POINTS de Petro-Canada et il accepte de se conformer aux Conditions générales du
programme PETRO-POINTS. Il est possible d’obtenir une copie des Conditions générales du programme et
de l’énoncé de protection de la vie privée de Petro-Canada en visitant www.petro-points.com ou en
téléphonant au 1 800 668-0222.
Je consens à ce que les conversations téléphoniques avec vos représentants soient mises sur écoute ou
soient enregistrées.
Je consens à ce que vous divulguiez des renseignements personnels de nature générale et ne portant pas
à conséquence à mon sujet, par l’entremise de listes de sollicitation, à certaines sociétés ou entreprises
afin de leur permettre de m’offrir directement des biens et des services qui sont susceptibles de
m’intéresser. Il sera formellement interdit à ces sociétés et entreprises de divulguer les renseignements
en question à des tiers ou de les utiliser à toute autre fin avant d’avoir obtenu mon consentement au
préalable. Si je préfère que mon nom soit retiré des listes de sollicitation que vous partagez avec des tiers,
je n’aurai qu’à en faire la demande par écrit ou par téléphone à l’adresse ou au numéro de téléphone
mentionnés ci-dessous. Je devrai prévoir une période de temps raisonnable pour la mise à effet de cette
demande.
Je consens à ce que mes renseignements personnels soient utilisés et transmis dans le cadre du transfert
du contrat ou des montants restant dus au compte, ainsi que dans certaines autres transactions
commerciales pouvant avoir lieu de temps à autre; je consens de plus à l’utilisation de fournisseurs de
services (y compris ceux ayant un établissement à l’extérieur du Canada) afin de traiter et de gérer des
renseignements personnels en votre nom, tel qu’il est décrit plus précisément dans l’énoncé Protection
des renseignements personnels du groupe Cartes Citi.
Je consens à l’obtention, à l’utilisation et à la transmission de mes renseignements personnels tel qu’il
est décrit dans le présent formulaire et dans l’énoncé de protection y compris toutes modifications
pouvant être apportées de temps à autre et tel qu’il est permis ou requis par la loi.
J’ai le droit de consulter mon dossier et de corriger tout renseignement personnel périmé, incomplet ou
inexact. Je peux obtenir un exemplaire de votre engagement à protéger la vie privée du client, en visitant
votre site Web à www.citibank.ca sous la rubrique Cartes de crédit. Je peux obtenir un exemplaire de votre
dépliant concernant votre engagement à protéger la vie privée du client, vous envoyer un avis de refus
quant à l’utilisation de mes coordonnées, demander l’accès à mon dossier ou la correction de tout
renseignement personnel périmé, incomplet ou inexact en écrivant à : Solutions Citi Commerce du Canada
ltée, C.P. 4561, Succursale « A », Toronto (Ontario) M5W 4S9, à l’attention du Directeur, Protection de la
vie privée, ou en communiquant avec vous, sans frais, au 1 800 233-8557.
Le demandeur-titulaire de carte principal doit avoir atteint l’âge de la majorité dans sa province
de résidence.
Tableau des frais
1. Généralités : La présente déclaration s’applique au compte et à chaque carte que vous avez émise sur
le compte.
2. Taux d’intérêt : Le taux d’intérêt (au Québec, le taux de crédit) est de 24 % par année. Voici des
exemples de coûts d’emprunt au taux d’intérêt mentionné (en supposant une période de 30 jours
couverte par un relevé de compte) :
Solde quotidien moyen portant intérêt ou solde
du mois précédent pour la période visée :
100 $
800 $
1 400 $
2 000 $
Coûts d’emprunt pour la période au
taux d’intérêt indiqué ci-dessus :
1,97 $
15,78 $
27,62 $
39,45 $
3. Frais de service et autres frais : Les frais de service et autres frais suivants s’appliquent au compte :
(a) Frais annuels : Aucuns frais annuels pour le titulaire principal et un (des) utilisateur(s) autorisé(s).
(b) Frais pour avances de fonds : 1 % du montant de chaque avance de fonds (frais minimums par
transaction de 2,75 $; frais maximums par transaction de 10,00 $).
(c) Frais pour chèques refusés : 25,00 $ par chèque ou autre instrument utilisé pour payer une
créance qui est refusé par l’institution financière sur laquelle il est tiré. (Ces frais sont en sus de
tous frais exigés pour provision insuffisante facturés par ladite institution financière à l’égard du
chèque ou autre instrument sans provision.)
(d) Frais pour l’obtention d’une copie d’un relevé : Aucuns frais ne sont exigés pour l’obtention d’une
copie du relevé de compte courant. Des frais de 2,00 $ sont exigés pour l’obtention d’une copie
de tout relevé de compte antérieur.
(e) Frais pour l’obtention d’une copie d’une facture de vente : Aucuns frais ne sont exigés pour
l’obtention d’une copie d’une facture figurant sur le relevé de compte courant. Des frais de
2,00 $ par copie sont exigés pour l’obtention d’une copie de facture figurant sur tout relevé de
compte antérieur.
Régime d’assurance AccountGard
AccountGard protégera le solde de votre compte Petro-Canada en cas de perte d’emploi involontaire,
d’invalidité ou de décès.
Souscription : Pour souscrire au régime d’assurance AccountGard, vous devez être âgé de 18 ans ou plus
et de moins de 65 ans, être titulaire d’un compte ayant un solde impayé auprès du créancier. Un certificat
d’assurance indiquant la date d’entrée en vigueur de la garantie vous sera expédié par la poste dès réception
de votre demande de souscription.
Garantie abordable : Il n’en coûte que 1,50 $ par tranche de 100 $ (taxes applicables en sus) de chaque
solde de compte admissible. La prime est basée sur les critères suivants : le solde quotidien moyen; le solde
à la fin de la période de facturation; ou le solde selon lequel les frais financiers sont calculés, multiplié par
le taux mensuel.
Prestations en cas de chômage involontaire et d’invalidité : Cette assurance paiera votre solde impayé à
compter de la date du sinistre jusqu’à un maximum de 1 000 $ si vous êtes incapable de travailler en raison
d’un accident ou d’une maladie ou que vous êtes incapable de travailler en raison d’un chômage involontaire ou
d’un chômage dû à un conflit de travail. Les prestations seront versées 90 jours suivant la date du début de la
période de chômage ou d’invalidité. Pour être admissible à la garantie en cas de chômage, le titulaire du compte
doit avoir adhéré à ce régime d’assurance et occuper un emploi rémunéré non saisonnier et permanent (25
heures ou plus par semaine) à la date du sinistre. Pour être admissible aux prestations en cas d’invalidité, le
titulaire du compte doit avoir adhéré à ce régime d’assurance et occuper un emploi rémunéré permanent à
temps plein (25 heures ou plus par semaine) à la date du sinistre.
Prestations en cas de décès : Sur réception de la preuve de décès officielle du titulaire de carte ou de son
(sa) conjoint(e), nous paierons au créancier le solde impayé à la date du sinistre ou un montant pouvant
atteindre 1 000 $, selon le moindre de ces montants.
Assureurs : AccountGard est garanti par l’American Bankers, compagnie d’assurances générales de la
Floride et par l’American Bankers, compagnie d’assurance-vie de la Floride, compagnies d’assurance pour
les compagnies SolutionsMC, ayant leur siège social à North York en Ontario selon les imprimés de contrat
042805 et 042805L. Certaines conditions peuvent s’appliquer. Leur numéro de téléphone sans frais est le
1 800 463-2952. Nous vous ferons parvenir tous les renseignements concernant le programme au
moment de votre souscription au régime.
Résidents de l’Alberta : Le créancier a un intérêt financier dans la vente de la présente police d’assurance.
Protection des renseignements personnels : L’American Bankers, compagnie d’assurances générales de
la Floride et l’American Bankers, compagnie d’assurance-vie de la Floride ainsi que leurs succursales et
sociétés affiliées peuvent obtenir, utiliser et échanger des renseignements personnels à mon sujet que je
leur ai moi-même fournis ou qu’ils ont pu obtenir auprès de tiers avec mon consentement. Ils peuvent
utiliser ces renseignements afin de m’offrir leurs services ou lorsque requis ou permis par la loi. Je peux
obtenir une copie de l’énoncé de protection de la vie privée des sociétés susmentionnées en composant le
1 888 778-8023.
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MC
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©
Marque de commerce de Petro-Canada – Trademark of Petro-Canada. Used under licence. – Utilisée sous licence.
Des PETRO-POINTS seront accordés sur tous les articles achetés dans les stations-services participantes Petro-Canada à l’exception des produits du
tabac, des chèques-cadeaux Petro-Canada, des Cartes Prépayées Petro-Canada ainsi que des taxes applicables aux produits autres que le carburant.
Pour connaître les Conditions générales régissant le programme PETRO-POINTS, vous pouvez communiquer avec nous au 1 800 668-0222 ou visiter
le site Web PETRO-POINTS de Petro-Canada à www.petro-points.com.
MC
D’après les renseignements obtenus concernant votre revenu
mensuel brut et vos antécédents en matière de crédit, nous pourrions être dans
l’impossibilité pour le moment d’approuver toute demande de votre part en vue de l'ouverture d’un compte de carte de crédit personnel Petro-Canada.
Nous pouvons de plus, maintenant ou ultérieurement, soumettre votre demande à notre société affiliée Cartes Citi Canada Inc. (CCCI) qui évaluera
votre demande d’une carte MasterCard* PETRO-POINTS Citi émise par Citibank Canada. Vous acceptez que la présente demande tienne lieu d’une
demande de carte MasterCard PETRO-POINTS Citi auprès de CCCI et qu’advenant son approbation par CCCI, vous vous engagez à vous conformer
aux exigences de la Convention de titulaire de carte MasterCard Citibank et du Tableau des frais régissant la carte MasterCard PETRO-POINTS Citi
que CCCI vous fera parvenir au moment où votre (vos) carte(s) est (sont) émise(s) ainsi qu’au moment de son (leur) renouvellement ou remplacement,
y compris les modifications ou remplacements qui pourraient avoir lieu de temps à autre. La limite de crédit attribuée au compte de carte de crédit
personnel Petro-Canada et/ou au compte MasterCard PETRO-POINTS Citi vous est (sont) accordé(e)(s) sera basée sur votre revenu et vos
antécédents en matière de crédit au moment de l’approbation de la demande.
Marque de commerce de Citicorp. Utilisée sous licence.
Marque déposée de MasterCard. Utilisée sous licence.
2005, Solutions Citi Commerce du Canada ltée