CAMP D`ÉTÉ 2016 SUMMER CAMP 2016

Combinaison du cadena (si applicable)
Lock combination (if applicable)
__________________________
CAMP D’ÉTÉ 2016
SUMMER CAMP 2016
* Tous les champs sont obligatoires * All fields are mandatory
 Semaine/Week 1
 Semaine/Week 2
 Semaine/Week 3
 Semaine/Week 4
 Semaine/Week 5
 Semaine/Week 6
 Semaine/Week 7
 Semaine/Week 8
 Semaine/Week 9
Semaine/Week 10
Enfant/Child
Nom/surname: __________________________
Prénom/first name: ______________________________
No carte ass. maladie et date d’expiration/
Health card no. and expiration date:
_______________________________________________________
Date de naissance
AAAA / MM / JJ
Birth date: ______________________________
No de carte accès Gatineau
Gatineau access card no.: ________________________
Adresse/Address: ______________________________________ Code postal code : _________________
Votre enfant souffre-t-il d’un problème médical ? (ex. allergies, asthme)
Does your child suffer from a medical condition? (ex. allergies, asthma)
 Non/No
 Oui/Yes S.V.P. spécifier/please specify: ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Parents
Nom/Name
Mère/Mother
__________________________
Père/Father
__________________________
No téléphone maison/home phone no.
__________________________
__________________________
No téléphone urgence/emergency phone no.
__________________________
__________________________
No assurance social/social insurance no.*
__________________________
__________________________
Adresse courriel/email address:
____________________________
_____________________________
Je desire recevoir mon Relevé 24 /I would like to receive my receipt: La poste/By mail  Par courriel/By e-mail 
* Pour obtenir votre Relevé 24 (pour fins d’impôt), un parent doit fournir son numéro d’assurance social
* To receive your Relevé 24 (for income tax purposes), one parent must provide their social insurance number
Je refuse de fournir mon numéro d'assurance social (peut recevoir amende du gouvernement) 
Autre personne autorisée (optionnel)/Other Authorized Person (optional)
La personne suivante est autorisée à quitter avec mon enfant en fin de journée pour la/les semaine(s)
determinées ci-dessus/the following person is authorized to leave with my child at the end of the day during the
week(s) specified above:
Nom/name 1: _________________________________________
Nom/name 2: _________________________________________
 J’autorise mon enfant à quitter seul à _________ (heure de depart)
Signature: ____________________________________________ Date: ___________________________