ALC LONGVIC- Section MINI RACING CAR LONGVICIEN 7 rue

Version 1 du 06/02/2014
ALC LONGVIC- Section MINI RACING CAR LONGVICIEN
7 rue Aristide Briand - 21600 LONGVIC
Formulaire de demande de Licence 2014
Première demande
Renouvellement de licence
●
N° de licence FFVRC
Etat Civil
NOM
Prénom
Date de naissance
Profession
Nationalité
Autres compétences
Homme
Adresse
Code postal
Ville
Tel
Courriel
Portable
@
Discipline et licence
Licence Fédérale
Type de modèle réduit :
Accompagnateur (toute personne présente sur les circuits
et dans les stands)
Moteur Thermique
Organisateur
Moteur Electrique
Pilote Moto
Pilote Voiture Junior (Nés après le 31/12/1997)
Ligue J
Découverte J
National J
International J
Pilote Voiture Sénior
Ligue S
Découverte S
International S
National S
Je souscris à la garantie IA Sport+
Oui
(Assurance facultative)
● Non
Coût Licence
€
Coût Assurance
€
Licence Club "ROOCKIE" * réservée au moins de 16 ans (ne permet pas de s'engager en compétition)
(*joindre 2 photos)
ROOCKIEE -16 ans
ROOCKIEE -16 ans + 1accompagnateur Coût licence
club
Etes-vous adhérent d’une autre section de l’ALC Longvic ?
Oui
€
Non ✔
si oui, préciser à quelle section vous avezpayé la cotisation ALC de 8 €
pour
les
adultes
ou
4€
pour
les
enfants
Au cours des activités qu'elle propose, l’ALC Longvic pourra prendre des photos et/ou des
enregistrements audio/vidéo de ses adhérents mineurs ou non dans le cadre exclusif et non
commercial de ses actions de communication. Dans le cadre strictement limité mentionné cidessus, les soussignés autorisent l'utilisation des photographies et enregistrements audio/vidéo :
Concernant leurs enfants ?
Oui
Non
(à cocher par les représentants légaux des adhérents enfants)
Les concernant ?
Oui
Non
(à cocher par les adhérents adultes)
Le montant de votre côtisation s'élève à :
€
Vous réglez par :
Chèque
le mandant autorise l’ ALC LONGVIC MRC à faire la demande de licence auprès de la FFVRC.
Le représentant légal ou tuteur autorise l’ ALC LONGVIC MRC à faire la demande de licence auprès de la
FFVRC.
Fait à :
le:
Signature du titulaire ou du tuteur légal pour les mineurs :
(A faire précéder de: “J’accepte le règlement intérieur dont j’ai pris connaissance”)