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Retentissement anorectal des maladies neurologiques
Anorectal function in neurological disorders
● L. Siproudhis*, R. Brissot**
e nombreuses maladies neurologiques peuvent avoir
un retentissement pelvipérinéal et des conséquences
fonctionnelles parfois invalidantes du fait qu’elles
altèrent les mécanismes de la continence et ceux de la défécation.
En établir une liste exhaustive et passer en revue l’ensemble de
ces affections dépasse l’objectif d’un outil de formation simple
et didactique. La pathogénie des troubles fonctionnels anorectaux
rencontrés au cours des affections neurologiques n’est que partiellement comprise, parce que i) elle repose sur la complexité
neurophysiologique de la motricité, de la sensibilité et de leurs
contrôles spinaux et supraspinaux de l’anorectum ; ii) les mécanismes en cause dans la survenue des troubles fonctionnels décrits
sont multifactoriels (participation centrale et périphérique, immobilité) ; iii) les troubles fonctionnels décrits peuvent avoir un support pathogénique autre que le trouble neurologique ; iv) les médicaments institués chez ces personnes peuvent modifier à la fois
la physiologie anorectale et les troubles du transit intestinal.
Ainsi, au décours d’un accident vasculaire cérébral, les troubles
de la continence fécale sont rapportés chez plus d’un tiers de personnes dans les suites immédiates et chez près d’une personne
sur cinq, six mois après l’ictus. L’âge de survenue (plus de 70 ans),
le terrain (diabète, atrophie cortico-sous-corticale), le territoire
cérébral concerné (accidents sylviens profonds), la répétition des
accidents ischémiques, la durée d’hospitalisation, les limitations
de la mobilité du patient lors de son admission en secteur de rééducation, les troubles neuropsychiatriques sont des éléments de mauvais pronostic vis-à-vis de la persistance des troubles de la continence. À l’inverse, la présence de troubles sphinctériens lors de
l’admission est un facteur de pronostic péjoratif sur la mortalité
(accidents vasculaires plus sévères) (1).
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* Service de gastroentérologie, CHRU de Rennes.
** Service de rééducation fonctionnelle adulte et unité d’urodynamique,
CHRU de Rennes.
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 2 - vol. IX - mars-avril 2006
CONTEXTES DE SURVENUE ET PATHOGÉNIE
Il est cependant trois grandes circonstances pour lesquelles un
gastroentérologue est sollicité dans la prise en charge des conséquences fonctionnelles anorectales des maladies neurologiques :
les pathologies neurologiques démyélinisantes (sclérose en
plaques), les syndromes parkinsoniens et les lésions médullaires
(blessés médullaires, pathologies compressives, syndrome de la
queue de cheval, dysgénésies sacrées congénitales et myéloméningocèles). Ces troubles peuvent s’inscrire dans le cadre d’une
maladie neurologique déjà connue, mais parfois les symptômes
fonctionnels pelviens sont inauguraux et le praticien devra pouvoir évoquer une étiologie neurologique des troubles présentés
par le patient sur la base d’arguments obtenus par l’anamnèse, de
certaines caractéristiques des plaintes et des données de son examen clinique (tableau I).
Tableau I. Circonstances qui doivent faire évoquer une origine neurologique des troubles fonctionnels pelviens.
◆ Contexte
– Traumatisme lombosacré ou périnéal
– Antécédent de chirurgie rachidienne
– Maladie neurologique documentée ou suspectée
– Chirurgie répétée pour troubles de la statique pelvienne
◆ Symptômes
– Dysurie de poussée chez la femme jeune
– Infections urinaires répétées inexpliquées
– Incontinence urinaire ou fécale non précédée
d’une sensation de besoin
– Incontinence urinaire ou fécale nocturne
– Fécalomes du sujet jeune
◆ Examen
– Troubles importants et inhabituels de la statique pelvienne
du sujet jeune
– Anesthésie périnéale
– Abolition ou, au contraire, exagération des réflexes
périnéaux à l’étirement et au pincement
– Absence de contraction volontaire de l’appareil sphinctérien
anal et de la sangle des releveurs
– Relaxation anale excessive lors du toucher rectal
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● La sclérose en plaques est une affection démyélinisante à dis-
sémination spatiotemporelle corticale et médullaire, survenant
préférentiellement chez la femme jeune. Du fait de la variabilité
des sites lésionnels, les symptômes fonctionnels pelviens sont
polymorphes. Les troubles vésicosphinctériens sont rencontrés
dans plus de deux tiers des cas et les troubles du transit ou de la
continence fécale dans la moitié des cas. Leur fréquence s’accroît
avec le handicap, mais ils peuvent être des signes inauguraux de
la maladie dans un tiers des cas. La symptomatologie peut être
fluctuante dans le temps et elle peut ne pas dominer l’expression
clinique. Elle doit donc être recherchée par les données d’un interrogatoire précis. Des troubles de la motricité colique ont été identifiés dans cette affection, ainsi que des troubles de la sensibilité
viscérale et une spasticité des muscles pelvipérinéaux (2).
● La maladie de Parkinson est également une maladie dégéné-
rative qui touche principalement les neurones dopaminergiques
du locus niger. Elle affecte habituellement les personnes au cours
de la sixième décennie. Elle a une évolution insidieuse progressive et les troubles fonctionnels pelviens ne dominent habituellement pas l’expression de la maladie. La constipation est observée chez près de la moitié des malades et les troubles de la
continence sont plus rares. Les mécanismes qui induisent les
troubles du transit sont multiples dans cette affection. Des stigmates d’atteinte dégénérative ont été observés non seulement au
niveau du locus niger mais également dans les centres sympathiques, parasympathiques et dans les plexus myentériques (corps
de Lewy), suggérant une participation périphérique autonome (3).
● Les troubles fonctionnels pelviens observés après lésion médullaire représentent une entité dont le mécanisme pathogénique pourrait apparaître plus simple (lésion dont le niveau est connu) et plus
facile d’analyse (date précise chez les blessés médullaires). Néanmoins, l’altération neurologique peut avoir un retentissement sur
les voies longues de la sensibilité, de la motricité, de l’innervation
autonome et somatique, compliquant l’expression du retentissement fonctionnel. Elle peut enfin être complète ou incomplète.
Pour toutes ces raisons, la systématisation des symptômes décrits
et des mécanismes analysés est loin d’être parfaite. En cas de lésion
médullaire complète, les fonctions sensitivomotrices et leur
contrôle supraspinal sont altérés. Après la phase du choc spinal,
lorsque les métamères sous-jacents à la lésion restent actifs, il
existe une dyssynergie sphinctérienne à la fois urinaire (rétention,
dysurie, fuites incontrôlées) et rectosphinctérienne (constipation
d’évacuation), un ralentissement du transit colique et une spasticité périnéale. Néanmoins, le mécanisme dominant de la constipation consécutive à une lésion médullaire est le plus souvent en
rapport avec des troubles moteurs coliques. Dans les lésions médullaires hautes, l’activité motrice du côlon est réduite, alors qu’elle
est accentuée dans les lésions basses. Les troubles de la continence
procèdent le plus souvent d’un mécanisme encoprétique, notamment lors des atteintes médullaires basses ou de la queue de cheval (4). Dans les lésions médullaires incomplètes, la systématisation de l’atteinte donne parfois un respect de la sensibilité périnéale
(tel un syndrome central de la moelle). Dans les lésions siégeant
au niveau du cône terminal, il existe souvent une dissociation entre
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les symptômes sensorimoteurs et les troubles neurologiques viscéraux autonomes. Les signes cliniques peuvent être à la fois de
type périphérique et central (5).
EXPRESSIONS CLINIQUES
Les troubles du transit sont fréquents chez les malades souffrant
d’une maladie neurologique. Les symptômes sont non spécifiques
et se traduisent par une diminution de la fréquence hebdomadaire
des selles, un ballonnement (sclérose en plaques, Parkinson), des
douleurs abdominales à type de coliques (sclérose en plaques,
Parkinson), des manifestations dysautonomiques et une hyperspasticité réactionnelle périphérique (blessés médullaires), une
subocclusion ou un syndrome de pseudo-obstruction chronique
idiopathique (maladie de Parkinson). Les troubles de l’évacuation se traduisent par des efforts de poussée inefficaces (Parkinson, sclérose en plaques, lésion du cône terminal), la nécessité de
recourir à des manœuvres endo-anales pour extraire des matières
(sclérose en plaques, Parkinson) ou pour obtenir une relaxation
anale réflexe (blessés médullaires). Une constipation de novo est
rapportée principalement après un traumatisme médullaire haut
alors que le transit est peu modifié chez les malades paraplégiques.
En revanche, les troubles de l’évacuation sont fréquents, sinon
constants, et imposent des procédures longues (30 à 90 minutes)
et assistées (intubation, suppositoires, petits lavements) dans plus
de la moitié des cas (6).
Lorsqu’il existe une hypotonie importante de repos du canal anal
et/ou une contraction volontaire anale non élective, les symptômes
peuvent être ceux d’une incontinence par impériosité diurne,
exceptionnellement nocturne (sclérose en plaques, lésion du cône
terminal). À l’inverse, les troubles de la sensibilité rectale, un obstacle anal à l’évacuation et/ou une mobilité réduite peuvent induire
des troubles de la continence par regorgement sur fécalome. L’incontinence est alors permanente, diurne et nocturne (Parkinson,
blessés médullaires).
L’appréciation des troubles de la statique pelvienne est insuffisamment évaluée dans la pratique clinique de tous les jours et
dans l’analyse de la littérature. Les mécanismes supposés responsables sont, d’une part, le processus d’involution neurogène
des structures musculo-aponévrotiques et, d’autre part, les efforts
de poussée rendus parfois nécessaires par les manifestations dysuriques et dyschésiques.
EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
En pratique courante, les explorations fonctionnelles anorectales
ont un intérêt insuffisamment évalué dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des troubles fonctionnels pelviens chez
les malades neurologiques, parce qu’elles révèlent le plus souvent des anomalies non spécifiques (dyssynergie, troubles de la
sensibilité rectale lors de la distension isovolumique, allongement
du temps de transit colique) et que les informations recueillies ne
sont pas très reproductibles (sensibilité rectale, temps de transit
colique). Pour autant, ces éléments peuvent constituer indiviLa lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 2 - vol. IX - mars-avril 2006
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duellement une aide à la compréhension des symptômes décrits
et apporter un bénéfice thérapeutique lorsque les propositions de
traitement sont basées également sur les constatations fonctionnelles (laxatifs locaux et troubles de la sensibilité rectale, laxatifs
osmotiques et temps de transit colique allongé).
En revanche, les explorations neurophysiologiques pelvipérinéales et le bilan urodynamique apportent des arguments particulièrement utiles au diagnostic positif de l’atteinte neurologique :
tracé électromyographique de repos et lors de la contraction volontaire, études des latences périphériques, étude des potentiels évoqués, recherche d’une dyssynergie vésicosphinctérienne et d’une
hyperactivité vésicale. Ils représentent, à ce titre, des explorations
incontournables du diagnostic positif en complément des données
de l’examen clinique.
Cependant, les explorations fonctionnelles anorectales permettent parfois de préciser le mécanisme physiopathologique qui provoque les troubles de la continence et de la défécation. Elles peuvent à ce titre guider la thérapeutique, notamment dans le cas de
la maladie de Parkinson.
Dans la maladie de Parkinson et la sclérose en plaques, les anomalies manométriques sont fréquentes et non spécifiques.
L’exacte prévalence des anomalies n’est pas connue (7). Elles
peuvent se traduire par une hypotonie anale de repos, une contraction volontaire non maintenue, mais surtout une dyssynergie anorectale lors de la poussée. Cette dernière anomalie est notamment
rapportée dans la maladie de Parkinson, où une exagération des
réponses motrices lors de la distension rectale est observée
(réflexes viscérosomatiques). La dyssynergie abdominopelvienne
peut également s’accompagner d’une diminution de la transmission rectale de l’effort de poussée abdominale et d’une diminution de la contraction rectale lors d’une défécation. Il existe enfin
des troubles objectifs de l’évacuation, mais peu ou pas de troubles
de la sensibilité ou de la compliance rectale (8). Des troubles de
la sensibilité rectale sont fréquents dans la sclérose en plaques,
se traduisant par une élévation des seuils de perception (2). Par
analogie avec les troubles fonctionnels vésicosphinctériens, il peut
exister également une dyssynergie abdominopelvienne comparable aux anomalies décrites dans la maladie de Parkinson.
PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES
La prise en charge thérapeutique impose fréquemment une
approche multidisciplinaire parce que les symptômes sont souvent intriqués et les mécanismes pathogéniques en cause nécessitent d’être contrôlés. Une prise en compte systématique des
étapes de régulation du transit et de la défécation est proposée
dans le tableau II.
On ne dispose actuellement pas d’essais évaluant l’efficacité des
traitements médicamenteux dans la prise en charge de la constipation et de l’incontinence chez les malades souffrant d’une sclérose en plaques. Les approches rééducatives sont inefficaces dans
cette indication (9).
Chez les sujets constipés atteints de la maladie de Parkinson,
l’adaptation des thérapeutiques antiparkinsoniennes permet parfois de contrôler les troubles dyschésiques. Lorsque la constipaLa lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 2 - vol. IX - mars-avril 2006
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Tableau II. Principes thérapeutiques de prise en charge des troubles
fonctionnels anorectaux chez les malades neurologiques.
◆ Évaluation et limitation des effets secondaires
des médicaments associés
– Agents anticholinergiques (constipation)
– Agents neuroleptiques et antidépresseurs (constipation et
incontinence)
– Laxatifs osmotiques et huileux (incontinence et suintement)
– Fibres et mucilages (constipation et impaction fécale)
– Antiparkinsoniens
◆ Prise en compte des difficultés locomotrices induites
par la maladie neurologique
– Avis et procédures ergothérapiques
◆ Hygiène, habitudes défécatoires et vacuité rectale
– Vigilance et perception de signes indirects (dysautonomie et
blessés médullaires)
– Calendrier des selles
– Respect de temps longs d’évacuation (blessés médullaires)
– Laxatifs locaux et manœuvres endo-anales réflexes
pour initier une défécation (blessés médullaires)
– Lavements réguliers pour obtention d’une vacuité rectale
régulière (incontinence, fécalome)
◆ Choix médicamenteux adaptés à la physiopathologie
des troubles
– Laxatifs osmotiques, stimulants et/ou salins (inertie colique)
– Fibres et mucilages (hyperactivité motrice sigmoïdienne)
– Prokinétiques (troubles moteurs coliques et maladie de
Parkinson)
– Prise en compte du retentissement neurologique pelvien
– Spasticité (baclofène, dantrolène et benzodiazépines)
tion de transit est l’élément pathogénique dominant, les mucilages peuvent être proposés (10). Finalement, le handicap occasionné par les plaintes fonctionnelles anorectales est tel qu’il faut
parfois proposer une stratégie thérapeutique chirurgicale faisant
appel à une colostomie de dérivation et/ou des irrigations coliques
antérogrades ou rétrogrades. Ces indications doivent être très
réfléchies et s’appuyer sur l’identification précise de la nature et
du siège du trouble fonctionnel (troubles moteurs coliques), sur
les capacités de la personne malade à assumer à la fois psychologiquement et physiquement (manipulation des poches et de la
technique d’irrigation) la démarche proposée ainsi que sur une
concertation pluridisciplinaire.
CONCLUSION
Le retentissement fonctionnel anorectal des maladies neurologiques induit un handicap et, dans certains cas, un retentissement
sur la qualité de vie considérable (troubles de la continence chez
les personnes paraplégiques) (6). Il n’y a pas un mécanisme mais
une mosaïque de supports pathogéniques dans la survenue des
troubles de la continence et de la défécation. Le praticien confronté
à une prise en charge de cette nature peut se sentir démuni face
aux fragiles documentations disponibles dans les champs du diagnostic et de la thérapeutique. En dépit d’affections neurologiques
jugées fréquentes, la prévalence des plaintes et leur retentisse113
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ment restent sous-évalués et insuffisamment étudiés. On ne dispose à ce titre d’aucune recommandation scientifiquement validée pour guider la prise en charge thérapeutique de ces malades.
Pour autant, les innovations thérapeutiques dans le domaine des
troubles de la continence (neuromodulation des racines sacrées,
biosilicones, radiofréquence) devraient être en mesure d’apporter des réponses plus efficace et plus rationnelle que les protections ou le recours à un tampon obturateur anal, dont la tolérance
est habituellement mauvaise.
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