docexamens courants, marqueurs tumoraux, biologie cellulaire et
download 
Plainte Transcription
examens courants, marqueurs tumoraux, biologie cellulaire et
Examens biologiques complémentaires en Cancérologie Examens biologiques sanguins Examens de biologie cellulaire et moléculaire Marqueurs tumoraux Bilan infectieux Docteur Sandrine PUYRAIMOND LBMG , laboratoire d’hématologie cellulaire, EFS de Besançon 31 Janvier 2014 Examens biologiques sanguins L’hémogramme La numération globulaire (NG) La numération formule sanguine (NFS) Le bilan d’hémostase Le bilan biochimique et hépatique Examens biologiques sanguins : l’hémogramme Polynucléaires Etude des 3 lignées sanguines NG Globules blancs - Hémoglobine - Plaquettes NFS idem + formule leucocytaire Hématies Polynucléaires neutrophiles, éosinophiles, basophiles, lymphocytes, monocytes Valeur diagnostique Service d’Hématologie : aide au diagnostic d’hémopathie maligne Blastes : leucémie aiguë, myélodysplasie Cellules lymphomateuses : lymphome Plasmocytes anormaux : myélome Excès de lymphocytes : LLC Autres services : cancer Myélémie, érythroblastes circulants, cytopénies : métastases médullaires Examens biologiques sanguins : l’hémogramme Renseignements sur l’état du patient Syndrome anémique : Anémie Fatigue, pâleur, céphalées, vertiges… Diminution du taux d’hémoglobine Hb <12 ♀, Hb < 13 ♂, Hb < 11 g/dl femme enceinte Paramètres associés VGM pour apprécier la taille des globules rouges CCMH pour apprécier leur concentration en hémoglobine Réticulocytes : globules rouges “jeunes” nés de la moelle osseuse Hémorragies cutanéo-muqueuses : Thrombopénie Purpura, ecchymoses, épistaxis, bulles hémorragiques intrabuccales Diminution du nombre des plaquettes <150 Giga/litre Spontanées si plaquettes < 20 Giga/litre Examens biologiques sanguins : l’hémogramme Renseignements sur l’état du patient Infections, septicémie : Globules blancs Virales Augmentation des GB, des lymphocytes, avec des cellules hyperbasophiles Bactériennes, fongiques, parasitaires Augmentation des GB, des PN, avec PN infectieux, cellules hyperbasophiles Opportunistes Immunodépression Agranulocytose, aplasie : diminution des GB et PN <0,5 Giga/litre Examens biologiques sanguins : l’hémogramme Suivi d’un patient traité Aplasie médullaire Entrée en aplasie Apparition d’une pancytopénie : chute sévère des 3 lignées sanguines Sortie progressive de l’aplasie : réparation des cytopénies Mesures thérapeutiques complémentaires Transfusions sanguines Culots globulaires Concentrés plaquettaires Utilisation des facteurs de croissance leucocytaires Neupogen®, Neulasta®, Granocyte®, Leucomax® Pour stimuler la production des polynucléaires neutrophiles Utilisation d’érythropoïétine Eprex®, Neorecormon® Pour traiter l’anémie et réduire les besoins transfusionnels Examens biologiques sanguins : l’hémostase Surveillance d’un traitement anticoagulant AVK : TP (taux de prothrombine), INR Héparines HNF : TCA HBPM : activité anti-Xa Orgaran : activité anti-Xa spécifique ; hirudine : hirudinémie Diagnostic d’une CIVD Coagulation IntraVasculaire Disséminée Survenue de thromboses et/ou d’hémorragies Diagnostic biologique Brèche vasculaire Allongement du TCA Diminution du TP, du fibrinogène… Augmentation des D-Dimères, des PDF Dosage de l’antithrombine III Traitement par Asparaginase, au cours des LAL Diminution de l’antithrombine de 50 à 60% L’antithrombine est une protéine anticoagulante Le risque d’un déficit est la survenue de thromboses Colmatage par les plaquettes et la fibrine Examens biologiques sanguins : chimie et foie Intérêts du bilan Bilan pré-thérapeutique Tares avant traitement Anomalies liées à la tumeur Contre-indications à certaines thérapeutiques Suivi en cours de traitement Examens biologiques sanguins : chimie et foie Examens pratiqués Ionogramme sanguin : Na+, K+, CI désordres hydroélectrolytiques Glycémie découverte ou décompensation d’un diabète sucré Fonction rénale (urée, créatinine) insuffisance rénale Bilan hépatique (transaminases ALAT et ASAT, bilirubine, γGT, phosphatases alcalines) cytolyse et cholestase LDH pathologie lymphomateuse, reflet de la masse tumorale β2 microglobuline myélome Examens biologiques sanguins : chimie et foie Examens pratiqués (suite) CRP, orosomucoïde, procalcitonine pathologies infectieuses et/ou inflammatoires infections bactériennes sévères Protides sériques et Albumine dénutrition ou gammapathie Electrophorèse des protéines et immunofixation gammapathie immunoglobuline monoclonale : IgG, IgA, IgM…kappa/lambda Bilan phosphocalcique (calcémie, phosphorémie) gammapathie ou métastases osseuses Gaz du sang (PaO2, PaCO2, bicarbonates) prélèvement de sang artériel au niveau de l’artère radiale analyse de la pression artérielle en oxygène et CO2, pH appréciation du volume d’oxygène à administrer au patient acidose, alcalose … Examens biologiques sanguins : chimie et foie Quelques exemples Insuffisance rénale aiguë D’origine obstructive (cancers pelviens) : obstacle sur les voies excrétrices d’urine Liée à la lyse tumorale D’origine iatrogène due aux médicaments utilisés Exemples : cisplatine, MTX fortes doses Insuffisance respiratoire aiguë Evolution propre de la tumeur (cancer pulmonaire) Complications infectieuses Examens biologiques sanguins : chimie et foie Quelques exemples Syndrome de lyse tumorale Destruction (spontanée ou provoquée) d’une grande quantité de cellules néoplasiques Hyperkaliémie, hyperphosphatémie, hyperuricémie Augmentation des LDH, insuffisance rénale Effets secondaires des médicaments et chimiothérapies Insuffisance rénale : cisplatine®, carboplatine®, zanozar® Cytolyse, cholestase, cirrhose hépatique : MTX®, purinéthol®, Décompensation d'un diabète : corticoïdes Examens de biologie cellulaire Myélogramme ou médullogramme Biopsie médullaire (BM, BOM) ou ponction biopsie osseuse (PBO) Ponction ganglionnaire Biopsies diverses : tissulaires et ganglionnaires Immunophénotypage Examens de biologie cellulaire Myélogramme Laboratoire de Cytologie, EFS Ponction de moelle, sous anesthésie locale Ponction sternale Seules contre-indications : antécédents de radiothérapie ou sternostomie Ponction iliaque Arrêt AVK remplacés par une HBPM - Arrêt aspirine : risque = hématome Vérifier le bilan de coagulation Frottis sur lame de verre non fixée puis colorée Etude cytologique des 3 lignées • Prise des repères de ponction • Désinfection à la bétadine • Anesthésie locale • Mise en place du trocart • Mise en place de la seringue et aspiration • Examens complémentaires : immunophénotypage, biologie moléculaire, cytogénétique, culture de moelle Examens de biologie cellulaire Réalisation de frottis ou étalements Examens de biologie cellulaire Précurseurs des globules blancs et des globules rouges x50 Frottis de moelle après coloration x10 Mégacaryocyte donnant naissance aux plaquettes x100 x100 Examens de biologie cellulaire Myélogramme Indications Etablir un diagnotic d’hémopathie : Leucémie aiguë, Lymphome, Myélome, Myélodysplasie (MDS) Suivre un patient traité pour hémopathie Rémission : disparition des cellules anormales Persistance de cellules anormales Confirmer un envahissement médullaire (métastases) Amas cohésif de cellules métastatiques dans une moelle Examens de biologie cellulaire Biopsie ostéomédullaire (B.O.M ou PBO) Laboratoire d’Anatomie pathologique, CHU Minjoz Prélèvement iliaque d’une carotte d’os conservée dans du liquide de Bouin ou formol, sous AL Arrêt AVK, arrêt aspirine Vérification du bilan de coagulation Etude histologique et cytologique Etablir un diagnostic d’hémopathie Confirmer l’envahissement métastatique Examens de biologie cellulaire Ponction ganglionnaire et Biopsies tissulaires Le laboratoire de Cytologie, EFS, reçoit Des ponctions ganglionnaires Ganglions superficiels (cervicaux, axillaires, inguinaux) A l’aiguille Réponse rapide Lors de suspicion de lymphome, métastase Le laboratoire d’Anatomie Pathologique reçoit Des biopsies de tissus ou d’organes Ganglions Sein, rein, foie, rate, colon, cerveau…. Extemporané durant l’intervention Réponse en quelques jours Pose le diagnostic définitif : cancer ou lymphome Examens de biologie cellulaire Immunophénotypage Laboratoire d’Immunologie, EFS Sang ou moelle ou cellules ganglionnaires Identification de cellules anormales blastes, cellules lymphomateuses… grâce à des marqueurs de surface des cellules Indications Leucémies aiguës Lymphomes malins non hodgkiniens CD5 R3 100 101 102 103 104 CD19 APC Exemple d’utilisation de 2 marqueurs liés à des fluorochromes dans une LLC Examens de biologie cellulaire et moléculaire Cytogénétique Service de Génétique, CHU St-Jacques Analyses effectuées en hématologie Etude des chromosomes Appelée CARYOTYPE Identification des chromosomes et de leur nombre Recherche d’anomalies génétiques dans les cellules tumorales Valeur diagnostique et pronostique : leucémies aiguës, lymphomes, MDS… Examens de biologie cellulaire et moléculaire L’examen cytogénétique doit porter sur les cellules pathologiques Moelle osseuse de préférence Sang Liquides d’épanchement (pleural, ascite, LCR…) Fragments de ganglion “Contraintes” du prélèvement en cytogénétique Réalisé stérilement Conservé à température ambiante jusqu’à mise en culture Echantillon liquide Recueil sur tube avec héparine sèche ou héparinate de lithium Echantillon solide Recueil sur flacon contenant un milieu de culture Examens de biologie cellulaire et moléculaire Résultats Le délai de culture dépend du type de pathologie : réponse en 24, 48 heures Quelques exemples Translocation (9 ; 22) dans la LMC Délétion 20q dans les MDS Translocation (8 ; 21) dans les LAM2 Examens de biologie cellulaire et moléculaire Laboratoire d’Oncologie Moléculaire, EFS Matériel Sang ou moelle sur tube EDTA Biopsies de peau, ganglion… Analyse de l’ADN ou de l’ARN : diagnostic et suivi Différentes techniques utilisées Amplification génique (PCR) : obtention d’une grande quantité d’ADN ou d’ARN Southerm blot, SSCP, PCR quantitative Séquençage des acides nucléiques Examens de biologie cellulaire et moléculaire Laboratoire d’Oncologie Moléculaire, EFS Applications Mise en évidence de différentes anomalies moléculaires Transcrits de fusion Translocation chromosomique Chimérisme post-allogreffe de moelle osseuse Associées à des hémopahies BCR-ABL dans la LMC AML1-ETO (équivalent de la t(8 ; 21) dans les leucémies aiguës (LAM2) t(9 ; 22) = translocation BCR-ABL = transcrit de fusion Examens de biologie cellulaire et moléculaire Cancers solides Transmission héréditaire d’un gène de prédisposition au cancer Oncogènes impliqués dans la division cellulaire Gènes suppresseurs de tumeurs ou anti-oncogènes Gènes réparateurs de l’ADN et garants du génôme Quelques exemples Cancer du sein 5 à 10% des cancers du sein diagnostiqués sont à prédisposition génétique Mutations des gènes BRCA1 et BRCA2 Cancer colorectal (syndrome de Lynch) Formes héréditaires de cancer sans polypose préalable Mutation des gènes MMR Examens de biologie cellulaire et moléculaire Cancers solides Consultation d’Oncogénétique L’histoire familiale évoque une transmission héréditaire de prédisposition au cancer arbre généalogique Identification des mutations à risque chez les membres de la famille Tests génétiques : plateformes hospitalières de génétique moléculaire (site de l’INCA) Prise en charge : chirurgicale, psychologique INCA : Institut National du CAncer Marqueurs tumoraux Définition Interprétation des taux sériques Intérêts Marqueurs et Pathologies associées MT = marqueur tumoral K = cancer Marqueurs tumoraux : définition Substances produites par les cellules cancéreuses Relarguées dans le sang et les urines Délectables à des concentrations très faibles, même chez le sujet sain Dosage sérique sur tube sec Patient non à jeun Dans le même laboratoire : pas de fluctuations des taux Non spécifiques d’un cancer donné (sauf PSA) Augmentés dans les états non néoplasiques Infectieux Inflammatoires Marqueurs tumoraux : interprétation des taux sériques Interprétation des taux Avec prudence Toujours parallèlement À l’examen clinique Et aux résultats de l’imagerie médicale Un taux élevé ne permet pas toujours de porter le diagnostic de cancer Un taux normal ne permet pas d’exclure la présence d’un cancer Marqueurs tumoraux : intérêts Un MT n’est pas un moyen de dépistage d’un cancer SAUF cas particuliers PSA et K prostate Calcitonine et thyroïde : famille à risque Alpha FP et K foie : HBV, HCV, cirrhose Un MT peut être un élément contribuant au diagnostic Pour l’identification de la tumeur primitive A interpréter selon examen clinique et imagerie médicale Un MT est utile pour le suivi d’un patient en cours de traitement ou à distance Augmentation transitoire après chimio : destruction tumorale massive Diminution en faveur de l’efficacité thérapeutique Augmentation supposant baisse de l’efficacité, récidive, métastase à distance Une augmentation anormale peut précéder de 6 mois l’apparition de signes cliniques ou radiologiques Marqueurs tumoraux : quelques exemples CA 125 < 35 Ul/ml MT (Marqueur Tumoral) principal du K (cancer) ovaire K endomètre, col utérin, trompe utérine Grossesse (1er trimestre), kyste ovaire, endométriose, épanchements, hépatites CA 19-9 < 60 Ul/ml [CA = Antigène de Cancer] MT principal K tractus gastro-intestinal (colon, estomac, foie, pancréas) K ovaire Inflammations, hépatite ou pancréatite chronique CA 15-3 < 28 Ul/ml MT principal K sein K poumon, ovaire Maladies hépato-biliaires, pancréatite aiguë Marqueurs tumoraux et pathologies associées ACE < 5 ng/ml Antigène carcino-embryonnaire MT principal K colon K sein, K poumon Maladies inflammatoires digestives, affections hépato-biliaires Fumeur HCG (et sous-unité beta) < 5 mUl/ml Hormone chrionique gonadotrope Sécrétée par le placenta Choriocarcinome (dégénerescence maligne placenta) Tumeurs ovaires et testicules Marqueurs tumoraux et pathologies associées Alpha FT < 15 ng/ml Alpha foeto-protéine, présent dans le sang foetal MT principal K foie – ovaires et testicules Hépatite, cirrhose Spina bifida (non fermeture du tube neural), trisomie 21 PSA Antigène spécifique de prostate K prostate : seul MT spécifique de K Adénome prostate (HBP) et Toucher rectal (3 semaines) Taux à interpréter selon âge ♂ jeune < 2,5 ng/ml ♂ 50-60 ans < 3,5 ng/ml ♂ 60-70 ans < 4,5 ng/ml ♂ 70-80 ans < 6,5 ng/ml Marqueurs tumoraux et pathologies associées Cyfra 21 < 3ng/ml NSE < 12,5 ng/ml Neuron Specific Enolase K poumon à petites cellules Thyroglobuline < 1 ng/ml K bronchique non à petites cellules K thyroïde, après thyroïdectomie totale Beta2microglobuline < 2,5 mg/l Myélome Examens à visée infectieuse : sang et autres afin de mettre en évidence l’agent infectieux Examens sanguins Les sérologies : recherche d’anticorps IgG ou IgM La présence isolée d’IgG est en faveur d’une infection ancienne La présence d’IgM signifie une infection en cours Virales : EBV, CMV, HIV, Virus des hépatites…. Autres examens de sang Identification par PCR de virus : EBV de mycobactéries : tuberculose Hémoculture Milieux spécifiques Identification de bactéries, levures… Examens à visée infectieuse Prélèvements divers ECBU Coprocultures (identification du Clostridium difficile) Autres sites Ponction lombaire (LCR) LBA Ponction pleurale Ponction d’ascite Plaie, abcès, collection liquidienne ORL (angine, abscès amygdalien….) Examens à visée infectieuse Prélèvements divers Ces examens permettent d’identifier une bactérie Examen direct/coloration GRAM Identification d’un cocci gram+, bacille gram- Culture sur milieux spécifiques Identification de la bactérie (24 à 48h) Antibiogramme (24 à 48h) Ces examens permettent d’isoler Un champignon : Candida, Pneumocystis, Cryptocoque Un parasite : Toxoplasmose Examens à visée infectieuse : sang et autres pour authentifier l’infection Examens d’imagerie RP Pneumopathie Pleurésie infectieuse Scanner cérébral Sinusite Abscès Scanner thoraco-abdominal Radiographie des sinus, panoramique dentaire
