declaración jurada de haber realizado actividades que no impliquen

FORMULARIO N° 1495 (FORM N° 1495)
DECLARACIÓN JURADA DE HABER REALIZADO ACTIVIDADES QUE NO IMPLIQUEN
LA GENERACIÓN DE RENTAS DE FUENTA PERUANA
(AFFIDAVIT OF DONE ACTIVITIES WITHOUT CONSEQUENCES IN GENARATION OF PERUVIAN SOURCE REVENUES)
Base Legal: Tercer párrafo del Artículo 13° del Texto Único Ordenado (TUO) de la Ley del Impuesto a la Renta, aprobado por el Decreto Supremo
N° 179 -2004 - EF y modificatorias
(Legal framework:Third paragraph of article 13 of revenue taxes law of Ordered Only Text (TUO), approved by excutive order
N° 179 -2004 - EF and modifications)
DATOS DEL EXTRANJERO (FOREIGNER INFORMATION)
Apellidos y nombres:
(Surnames and names)
Documento de Identidad:
( ) Pasaporte
Passport
( ) Carnet de Extranjería
Foreigner identication card
( ) Otros - especificar
Others - specify
Número
(Number)
Nacionalidad
(Nationality)
Condición Migratoria (Migratory condition)
( ) Artista
Artist
( ) Religioso
Religious
( ) Estudiante
Student
( ) Independiente
Independent
( ) Inmigrante
Migrant
( ) Trabajador
Worker
Fecha de ingreso al país
(Country arrival date)
Fecha de salida del país
(Country departure date)
En cumplimiento de lo dispuesto en el tecer párrafo del Artículo 13 del TUO de la Ley del Impuesto a la Renta, declaro que durante mi
permanencia en el Perú, no he realizado actividades que impliquen la generación de rentas de fuente peruana. Para tal efecto,
suscribo la presente declaración
(In agreement with the regulations of the third paragraph of article 13 of revenue taxes law of TUO, it’s
declared that during my stay in Perú, I have no done activivities whit consequences in the generation of peruvian,
source revenues.For this effect , it’s suscripted this declaration)
Fecha de emisión
(Issuance date)
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FIRMA DEL EXTRANJERO
(FOREIGNER SIGNATURE)
_______________________________________________________
Sello de recepción
Uso exclusivo de autoridades migratorias
(Reception stamp
For use of migratory autorities only)