FIDELIDADE GRL PROPRIETAIRE BAILLEUR INDEPENDANT

FIDELIDADE GRL PROPRIETAIRE BAILLEUR INDEPENDANT
Bulletin d’adhésion locataire entrant
Références
Courtier
Date d’effet : .....................................................
Echéance principale : .......................................
INSOR
12 rue de Déodat de Séverac
75017 PARIS
Code courtier: C070567
Nom, prénom / Raison sociale (SCI, Indivision, …) : ……………………………………………………………………………………..
Adresse : Rue : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ................................. Ville : ........................................................................................................................
Tel portable : ………………… Tel fixe : ……………………. Email : ……………………………………………………………………..
Avez-vous déjà été résilié (hors DAS) pour des garanties de même nature ? Oui
Bien loué
Non
Merci de nous retourner votre bulletin d’adhésion au plus tard dans les 10 jours
qui suivent la date d’effet du bail (date d’entrée du locataire).
Adresse : Rue : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ................................. Ville : .......................................................................................................................
Bail :
Date d’effet : .................................. Durée : ......................... Type : Meublé
Non meublé
Loyer mensuel hors charges : ................... Provisions pour charges : ................. Aides au logement : .........................
Garanties souscrites et taux de cotisation, CG N°744004/1310
Taux de cotisation
Loyers impayés
Dégradations immobilières
Frais de contentieux
2,75% TTC des loyers
charges comprises
Plafonnés à 70 000€ TTC
7700€ TTC pour les baux non meublés
3500€ TTC pour les baux meublés
Compris dans les plafonds
de loyers impayés
Ma cotisation annuelle s’élève à : ………………………..€ + 20,00 € = ......................... €
Calcul : (Loyer annuel charges comprises) x Taux cotisation / 100 + 20,00 € (frais accessoires)
Votre règlement est à envoyer à : INSOR 12 rue de Déodat de Séverac – 75017 PARIS
Locataire A
Nom : ……………………………………………… Prénom : ………………………………………. Date de naissance : …./…./……..
Téléphone : ……….…….. Email : …………………….......................................................................................................................
Situation professionnelle :
Salarié du secteur privé non agricole
Revenus nets mensuels du locataire
Salarié agricole
Fonctionnaire
Revenus d'activités ou de
Profession indépendante
substitution
Etudiant boursier
Etudiant non salarié, non boursier
Pensions et retraites
Retraité
Demandeur d’emploi
Bénéficiaire des minimas sociaux
Revenus de placement ou fonciers
Type de contrat de travail :
CDI Confirmé
CDI en période d’essai
Interim
Autre contrat
CDD
Aucun
Allocations et prestations
familiales (hors aides au logement)
Minimas sociaux
En vertu des dispositions de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifié, vous pouvez demander communication et
rectification de toute information qui figurerait sur un fichier à l’usage de Fidelidade-Mundial, de ses mandataires, des
réassureurs ou des organismes professionnels concernés. Vous pouvez exercer ce droit en vous adressant à la compagnie
Locataire B
Nom : ……………………………………………… Prénom : …………………………………… Date de naissance : ….../..…./……..
Téléphone : ……….…….. Email : …………………….......................................................................................................................
Situation professionnelle :
Salarié du secteur privé non agricole
Salarié agricole
Fonctionnaire
Profession indépendante
Etudiant boursier
Etudiant non salarié, non boursier
Retraité
Demandeur d’emploi
Bénéficiaire des minimas sociaux
Type de contrat de travail :
CDI Confirmé
CDI en période d’essai
Interim
Autre contrat
Revenus nets mensuels du locataire
Revenus d'activités ou de
substitution
Pensions et retraites
Revenus de placement ou fonciers
CDD
Aucun
Allocations et prestations
familiales (hors aides au logement)
Minimas sociaux
Locataire C
Nom : ……………………………………………… Prénom : …………………………………… Date de naissance : ..…./……/……..
Téléphone : ……….…….. Email : …………………….......................................................................................................................
Situation professionnelle :
Salarié du secteur privé non agricole
Salarié agricole
Fonctionnaire
Profession indépendante
Etudiant boursier
Etudiant non salarié, non boursier
Retraité
Demandeur d’emploi
Bénéficiaire des minimas sociaux
Type de contrat de travail :
CDI Confirmé
CDI en période d’essai
Interim
Autre contrat
Revenus nets mensuels du locataire
Revenus d'activités ou de
substitution
Pensions et retraites
Revenus de placement ou fonciers
CDD
Aucun
Allocations et prestations
familiales (hors aides au logement)
Minimas sociaux
Si vous avez plus de 3 locataires veuillez renseigner les informations au verso du présent document
La GRL est un dispositif conçu par Action logement et l’Etat, la marque GRL est une marque déposée par l’APAGL
Le souscripteur déclare :
- Avoir obtenu, avant l’établissement du bail, la justification que le locataire est éligible au dispositif GRL®.
- Avoir obtenu du locataire les pièces justificatives de ses ressources selon la liste fixée par l’APAGL.
- Avoir recueilli et vérifié, avant la souscription de la garantie, les pièces justificatives de l’éligibilité du locataire à l’assurance GRL.
- S’engager à conserver les pièces justificatives de l’éligibilité du locataire en vue de leur production, à première demande, sous peine de
déchéance de garantie.
- Que le bail contient une clause résolutoire en cas de non paiement des loyers au terme convenu.
- Qu’au cours des 36 derniers mois, il n’a déclaré aucun sinistre protection juridique, qu’il n’a à sa connaissance pas de litige en cours, aucune
situation conflictuelle pouvant générer une poursuite ou procédure.
Le souscripteur est informé que :
- La souscription n’est possible que pour les locataires appartenant à l’une des catégories définies à l’article 3-II du cahier des charges GRL®
tel qu’il résulte du décret n°2009-1621 du 23 décembre 2009 et dont le montant du loyer mensuel, provisions pour charges comprises ne
dépasse pas 50% de leurs ressources mensuelles nettes.
- S’il souscrit d’autres assurances de même nature accordant les mêmes garanties, pour un même intérêt auprès d’autres assureurs, il doit
donner connaissance de ces assureurs et du montant de leur garantie, sous peine des sanctions prévues à l’article 121-4 du code des
assurances (nullité et dommages et intérêts en cas de souscription frauduleuse d’assurances multiples).
- Toute réticence ou fausse déclarations intentionnelle, toute omission ou déclaration inexacte du souscripteur sur les circonstances du risque
entraînent l’application des sanctions prévues aux articles L113-8 et L113-9 du Code des assurances.
Fait à……………………….. le ……………………………………..
Le souscripteur
Signature
En vertu des dispositions de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifié, vous pouvez demander communication et
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