Rapport d`orientation Facteurs de retard au diagnostic du mélanome

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Rapport d’orientation sur les facteurs de retard au diagnostic du Mélanome cutané
RAPPORT D’ORIENTATION
Facteurs de retard au diagnostic
du mélanome cutané
Juillet 2012
Version Finale Edition
Rapport d’orientation sur les facteurs de retard au diagnostic du mélanome cutané
Ce rapport d’orientation est téléchargeable sur
www.has-sante.fr et www.e-cancer.fr
Haute Autorité de Santé
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Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en juillet 2012.
© Haute Autorité de Santé – 2012
INCa, département dépistage/ HAS, service évaluation économique et santé publique / Juillet 2012
2
Sommaire
Sommaire.................................................................................................................................. 3
Synthèse des données : littérature, enquête, avis du groupe de travail ............................ 5
1. Dépistage du mélanome cutané ..................................................................................... 5
2. Identification des populations a risque ......................................................................... 6
3. Impact de l’information de la population sur le risque solaire .................................... 6
4. Facteurs de retard au diagnostic.................................................................................... 6
4.1. Facteurs liés au patient ......................................................................................................................................................... 6
4.2. Facteurs liés au médecin généraliste.................................................................................................................................... 6
4.3. Facteurs liés au dermatologue.............................................................................................................................................. 7
4.4. Facteurs liés au type de mélanome cutané .......................................................................................................................... 7
5. Conclusion........................................................................................................................ 7
6. Perspectives ..................................................................................................................... 8
Contexte et méthode ............................................................................................................... 10
1. Contexte............................................................................................................................ 10
2. Objectifs du travail........................................................................................................... 11
3. Méthodologie.................................................................................................................... 11
3.1. Modalités d’élaboration ......................................................................................................................................................... 11
3.2. Analyse de la littérature......................................................................................................................................................... 11
3.3. Groupe de travail................................................................................................................................................................... 12
3.4. Enquêtes de pratique ............................................................................................................................................................ 12
3.5. Données démographiques .................................................................................................................................................... 13
Argumentaire............................................................................................................................ 14
1. Actualisation de la littérature.......................................................................................... 14
1.1. Épidémiologie du mélanome cutané ..................................................................................................................................... 14
1.2. Recommandations professionnelles ..................................................................................................................................... 15
1.3. Méta-analyses....................................................................................................................................................................... 15
1.4. Revues systématiques .......................................................................................................................................................... 16
1.5. Études randomisées ............................................................................................................................................................. 16
1.6. Études de cohortes françaises.............................................................................................................................................. 16
1.7. Données médico-économiques françaises ........................................................................................................................... 17
1.8. Conclusion de l’actualisation de la littérature ........................................................................................................................ 17
2. Enquêtes ........................................................................................................................... 18
2.1. Enquête auprès des médecins généralistes ......................................................................................................................... 18
2.2. Enquête auprès des dermatologues ..................................................................................................................................... 20
3. Données démographiques .............................................................................................. 20
3.1. Densité des dermatologues en fonction de la région et du secteur d’exercice..................................................................... 20
3.2. Impact potentiel de la démographie médicale sur l’accès au dermatologue ........................................................................ 22
3
4. Avis du groupe de travail ................................................................................................ 23
4.1. Objectif .................................................................................................................................................................................. 23
4.2. Évaluation de l’efficacité différentielle des filières « médecins généralistes » versus « dermatologues »............................ 23
4.3. Évaluation de l’impact du retard au diagnostic ..................................................................................................................... 24
4.4. Évaluation de l’identification et du pronostic du mélanome cutané à croissance rapide ...................................................... 24
4.5. Évaluation des connaissances et pratiques des médecins généralistes en termes de détection précoce des cancers de la
peau ...................................................................................................................................................................................... 24
4.6. Évaluation par voie d’enquête de la faisabilité d’une plage horaire spécifique auprès des dermatologues adhérents au
SNDV .................................................................................................................................................................................... 25
4.7. Évaluation par une enquête auprès du médecin généraliste du temps d’accès au dermatologue pour ses patients .......... 25
4.8. Évaluation par voie d’enquête auprès de la population générale du temps d’accès à une consultation de dermatologie et leur
facilité d’accès....................................................................................................................................................................... 26
4.9. Impact de la démographie médicale sur l’accès aux dermatologues ................................................................................... 26
4.10. Évaluation de la prise en charge du mélanome cutané avant/après mise en place du parcours de soins........................... 26
4.11. Rôle des patients dans le retard d’identification (analyse des délais d’identification et de prise en charge)........................ 27
4.12. Épaisseur du mélanome (indice de Breslow) lorsque le diagnostic a été posé par un dermatologue versus un médecin
généraliste............................................................................................................................................................................. 27
5. Limites du travail.............................................................................................................. 28
6. Perspectives ..................................................................................................................... 28
6.1. Actions ayant été mises en œuvre........................................................................................................................................ 28
6.2. Actions toujours en cours de développement ....................................................................................................................... 29
6.3. Actions à venir....................................................................................................................................................................... 29
Annexe 1. Composition du groupe de travail........................................................................ 30
Annexe 2. Coordination du projet et élaboration du rapport............................................... 31
Annexe 3. Bibliograhie ............................................................................................................ 32
4
Synthèse des données : littérature, enquête, avis du
groupe de travail
Le mélanome cutané est observé dans toutes les catégories d’âge, de l’enfance à un âge avancé,
et le pic d’incidence se situe entre 50 et 64 ans chez l’homme et entre 15 et 64 ans chez la femme
(1). Sa détection précoce est la meilleure chance de guérison, car elle permet d’intervenir avant la
phase d’extension métastatique. Seul le diagnostic de mélanome cutané in situ (stade précoce du
mélanome cutané) et de mélanome cutané de faible épaisseur (mesuré par l’indice de Breslow)
pourrait permettre de diminuer la mortalité liée à ce cancer. En effet, le taux de survie à 5 ans se
situe entre 91 % et 95 % lorsque l’indice de Breslow est < 1 mm et est de 63-79 % lorsqu’il est
compris entre 2 et 4 mm (2).
1. Dépistage du mélanome cutané
En 2006, la Haute Autorité de Santé (HAS) estimait que le mélanome cutané ne répondait pas aux
critères de mise en place d’un dépistage systématique organisé (2) :
• absence de lésion précancéreuse identifiable (on ne peut connaître le stade de gravité du
mélanome cutané sur le seul aspect clinique/il n’existe aucune corrélation entre le diamètre
du mélanome cutané et son stade de gravité) ;
• données épidémiologiques incomplètes et suggérant que la prévalence du mélanome
cutané est faible par comparaison à d’autres cancers pour lesquels un dépistage
systématique a été mis en place ou est envisagé (cancer du sein, cancer du col de l’utérus,
cancer colorectal) ;
• modélisation de l’efficacité et du rapport coût/efficacité impossible à construire du fait des
nombreuses données manquantes.
Une recommandation néo-zélandaise publiée en 2008 (3) a conclu que le dépistage du mélanome
cutané ne diminuait pas la mortalité spécifique liée à ce cancer cutané et à la non-pertinence de
son dépistage en population générale. En 2010, aucun pays n’a mis en œuvre de dépistage du
mélanome cutané en dehors de l’Allemagne (4) où un dépistage opportuniste des cancers
cutanés, dont le mélanome cutané, a été mis en place sur l’ensemble du territoire national en
2008.
Pour optimiser la stratégie de diagnostic précoce du mélanome cutané, la HAS identifiait en 2006,
comme acteurs de cette stratégie, les intervenants suivants (2) :
• le patient qui consulte son médecin pour une lésion suspecte ou parce qu’il s’identifie
comme sujet à risque de mélanome cutané ;
• le médecin traitant qui identifie les patients à risque ou qui identifie une lésion suspecte à
l’occasion d’une consultation ;
• le dermatologue qui confirme ou non la suspicion diagnostique de mélanome cutané ;
• le pathologiste qui confirme ou non le diagnostic de mélanome cutané.
Elle préconisait la mise en œuvre d’un parcours de soins avec identification des populations à
risque afin que celles-ci puissent être adressées pour une surveillance régulière à un
dermatologue.
L’actualisation des données de la littérature ne remet pas en cause ces recommandations et le
parcours de soins préconisé pour les sujets à haut risque.
5
2. Identification des populations à risque
Les données d’actualisation de la littérature confirment celles du rapport HAS 2006 (2), le risque
de mélanome cutané est augmenté chez les sujets :
• ayant un phototype cutané de type I ou II, une peau claire, des cheveux roux ou blonds,
des yeux de couleur claire, des éphélides, de nombreux grains de beauté (nombre > 40),
des nævus atypiques, un nævus congénital géant (de diamètre > 20 mm) ;
• ayant eu des coups de soleil, quel que soit l’âge auquel ils sont survenus, ou ayant été
soumis aux UV artificiels (notamment avant l’âge de 35 ans) ;
• ayant des dommages actiniques ou des antécédents personnels ou familiaux de mélanome
cutané.
Sur l’ensemble de ces facteurs de risque de mélanome cutané, ceux qui ont le risque relatif le plus
élevé sont ceux sur lesquels il n’est pas possible d’agir, étant donné qu’ils sont liés à des
caractéristiques phénotypiques ou à des facteurs génétiques.
Le risque lié à l’exposition solaire ou aux UV artificiels est le seul facteur de risque sur lequel il est
possible d’intervenir en sensibilisant les populations à la protection vis-à-vis de ce risque.
3. Impact de l’information de la population sur le risque
solaire
La faible reproductibilité de l’auto-évaluation par questionnaire des facteurs de risque de
mélanome cutané entre le patient et le dermatologue confirme la méconnaissance des facteurs de
risque de mélanome cutané par la population. Il est donc urgent d’élaborer des stratégies
d’information et d’éducation de la population à la reconnaissance des lésions suspectes et à la
prévention du risque solaire.
Cependant les données de la littérature montrent que l’impact des campagnes d’information grand
public sur la prévention du risque solaire est faible, quels que soient les moyens utilisés. Si elle
améliore de façon significative la connaissance des personnes sur la prévention du mélanome
cutané, elle modifie rarement leur comportement vis-à-vis du risque solaire.
4. Facteurs de retard au diagnostic
4.1. Facteurs liés au patient
Les données de la littérature montrent que les facteurs ayant retardé la consultation d’un sujet
ayant une lésion cutanée suspecte (qu’elle soit identifiée par lui ou par son médecin traitant)
étaient : l'apparence de non-évolutivité de la lésion, l'absence de signes généraux, la
méconnaissance de l'urgence, la négligence, l'absence de douleur, le manque de motivation, la
peur du résultat, une information insuffisante et le manque de temps.
4.2. Facteurs liés au médecin généraliste
Les données de la littérature montrent que la formation des médecins généralistes est suivie par
une augmentation du nombre de mélanomes identifiés et par une diminution de leur épaisseur
(indice de Breslow). Cependant comme pour toutes les formations elle nécessite d’être répétée à
intervalle régulier pour maintenir son efficacité.
Concernant leur formation et leur niveau de connaissance, les médecins généralistes déclarent
avoir une connaissance qu’ils jugent globalement suffisante à l’égard de la prévention et de la
détection précoce des cancers de la peau mais estiment que cette connaissance est améliorable
et sont demandeurs d’une formation complémentaire sur cette thématique.
Concernant leurs pratiques :
• les médecins généralistes orientent de manière quasi systématique leur patient chez le
dermatologue en cas de détection de lésion cutanée suspecte ;
• le parcours de soins n’a ni modifié leur pratique ni ajouté une charge de travail inutile, et ils
estiment qu’il ne retarde pas le diagnostic du mélanome cutané ;
6
•
ils examinent le revêtement cutané de leurs patients mais ne les déshabillent pas
systématiquement complètement, notamment en cas de consultation pour un autre motif
qu’un problème dermatologique ;
• ils connaissent les critères d’identification d’une lésion suspectée d’être un mélanome
cutané mais pas leur hiérarchisation ;
• ils ne maîtrisent pas l’ensemble des facteurs de risque, ce qui peut être à l’origine de la
non-identification des patients à risque de mélanome cutané.
Les données de l’enquête de pratique ne remettent pas en cause les conclusions du rapport HAS
2006 (2) qui préconisait de renforcer la formation des médecins au diagnostic précoce, à la
sémiologie des mélanomes cutanés et à l’identification des patients à risque.
4.3. Facteurs liés au dermatologue
Les dermatologues ont une compétence dans le dépistage du mélanome cutané corrélée à leur
formation spécifique et à leur expérience pratique. Ils disposent d’un outil performant, la
dermoscopie, qui, sous réserve d’une formation à la sémiologie des images dermoscopiques de
mélanome cutané, augmente la performance diagnostique. L’actualisation de la littérature confirme
les données du rapport HAS sur la dermoscopie (sensibilité et spécificité plus élevées que
l’examen cutané à l’œil nu) (5).
L’ensemble des dermatologues interrogés dans le cadre d’une enquête pilotée par le Syndicat
National des Dermatologues-Vénéréologues (SNDV) a déclaré être en capacité de recevoir dans
un délai de moins de 3 semaines un patient ayant une lésion suspectée d’être un mélanome
cutané.
Cependant il est nécessaire de prendre en compte deux éléments qui peuvent limiter l’accès au
dermatologue :
• les disparités démographiques de ces spécialistes sur le territoire national ;
• les dépassements d’honoraires qui peuvent être un frein à l’accès à ce type de
consultation.
4.4. Facteurs liés au type de mélanome cutané
Les données d’actualisation de la littérature montrent que les mélanomes cutanés à croissance
rapide auraient des caractéristiques de développement différentes des mélanomes à croissance
plus lente comme le mélanome SSM (Spreading superficial melanoma) (notamment description
clinique et typologie de la population) :
• de type nodulaire (symétrique, surélevé, achromique et à bord régulier) ;
• découverts à un stade tardif (indice de Breslow > 3 mm), ayant un index mitotique élevé, ou
présentant des ulcérations ;
• préférentiellement observés chez les hommes, les personnes âgées (> 65 ans), les
patients ayant un petit nombre de nævus, les patients ayant peu d’éphélides ;
• associés à un taux de survie à 5 ans plus bas.
Si cette hypothèse était confirmée par d’autres études, notamment randomisées, cela nécessiterait
de définir la population à risque de mélanome à croissance rapide afin de pouvoir identifier le plus
précocement possible dans son développement ce type de mélanome cutané.
5. Conclusion
L’Institut national du cancer (INCa) a mis en place un groupe de travail pour évaluer l’impact du
parcours de soins sur un éventuel retard au diagnostic du mélanome cutané. Aucun argument
dans la littérature ne vient confirmer cette hypothèse et les études publiées montrent que :
• concernant les mélanomes cutanés épais au moment de leur exérèse, la valeur de l’indice
de Breslow est davantage corrélée à la cinétique de croissance du mélanome (mélanome
dit à croissance rapide) qu’au cumul des retards au diagnostic liés au patient et/ou au
médecin ;
7
•
•
les dermatologues n’ont pas accès à l’ensemble de la population à risque, soit du fait d’une
répartition inhomogène des dermatologues sur le territoire national, soit du fait que
certaines populations à risque comme par exemple les personnes âgées consultent en
première intention leur médecin traitant ;
les médecins de premier recours, sous réserve d’une formation complémentaire,
concourent à l’identification des patients à risque de mélanome et améliorent leur
pertinence en ce qui concerne l’identification des lésions mélanocytaires suspectes.
La HAS concluait en 2006 de ne pas mettre en place un programme de dépistage organisé du
mélanome en France (à l’exception de l’Allemagne, aucun autre pays n’a mis en place en 2010 un
dépistage organisé du mélanome cutané) (2). Elle préconisait d’identifier les populations à risque
afin que celles-ci puissent être adressées pour une surveillance régulière à un dermatologue. Elle
précisait que l’identification des patients à risque peut être faite par les médecins généralistes, qui
sont des médecins de premier recours, et que l’information des médecins généralistes et de la
population sur les facteurs de risque de mélanome cutané était un élément clé de la stratégie de
diagnostic précoce.
• Des expériences pilotes en région (réseau Mélanome Ouest, réseau mélanome OMECHA :
Observatoire des mélanomes en Champagne-Ardenne) ont montré le rôle complémentaire
que peut apporter le médecin généraliste dans l’identification des sujets à risque et le
diagnostic de lésions suspectes.
• Compte tenu de la démographie médicale française et du parcours de soins coordonné mis
en place depuis 2004, prenant en compte le fait que les médecins généralistes ont une
patientèle de tous âges et notamment de sujets de plus de 60 ans, l’hypothèse est posée
que les médecins généralistes auront l’opportunité d’identifier plus facilement un mélanome
cutané dans la population âgée que les dermatologues.
• Les lésions identifiées par les patients ayant tendance à être plus épaisses et avec un
moins bon pronostic, il est important de renforcer le rôle du médecin généraliste et d’inciter
ces derniers à déshabiller les patients afin de réaliser un examen clinique cutané complet
(dans l’enquête BVA [voir 2. Enquêtes] 46 % des médecins généralistes déclarent
déshabiller entièrement leurs patients et 24 % déclarent faire un examen cutané complet
incluant l’examen des organes génitaux externes).
L’intervention active des médecins traitants dans le système de soins coordonnés français semble
donc indispensable afin de travailler en partenariat avec les dermatologues et concourir à
l’amélioration du diagnostic précoce du mélanome cutané.
La HAS préconisait en 2006 la formation des professionnels de santé (médecins généralistes,
médecins du travail) au diagnostic précoce et à la sémiologie des mélanomes cutanés et à
l’identification des patients à risque (2).
• L’E-Learning correspondant à un apprentissage interactif sur Internet auquel chaque
médecin a accès est une alternative aux réunions de FMC (formation médicale continue)
qui permet une plus grande souplesse en termes d’horaire.
• L’INCa a mis en place dans le courant de l’année 2010 un module de formation multimédia
de détection précoce des cancers de la peau à destination des professionnels de santé
(http://www.e-cancer.fr/formations-demographie/outils-de-formation/).
• L’envoi aux médecins généralistes à intervalle régulier de fiches de recommandations
synthétiques pourraît, en les sensibilisant, concourir à une meilleure connaissance des
facteurs de risque du mélanome cutané et de son diagnostic précoce.
6. Perspectives
Selon les données de la littérature française (6), il est possible que les médecins traitants
identifient un mélanome cutané dans des catégories de populations différentes de celles
consultant en dermatologie. Afin de vérifier cette hypothèse il convient de développer :
• la recherche sur l’identification des mélanomes cutanés en médecine générale afin de
mieux cerner les modalités favorisant le diagnostic précoce et de caractériser les
mélanomes cutanés identifiés en fonction des facteurs de risque des patients ;
8
•
des stratégies d’éducation en santé des patients sur le risque de mélanome cutané, ses
facteurs de risque, son identification et sa prévention.
Sous réserve que les données de la littérature issues d’études non randomisées soient
confirmées, il apparait au regard de leurs résultats que les mélanomes à croissance rapide
auraient des caractéristiques de développement différentes des mélanomes à croissance plus
lente comme le mélanome SSM. Afin d’améliorer le diagnostic précoce de cette forme de
mélanome, il convient :
• de préciser les caractéristiques de la population à haut risque de mélanome cutané à
croissance rapide ;
• d’estimer la taille de cette population et de proposer le cas échéant un parcours de soins
optimisé pour ce type de sujets.
Le nombre et la répartition géographique des dermatologues influencent probablement le recours
aux soins des patients. Les dermatologues etant plus nombreux et plus accessibles dans certaines
zones géographiques, les patients peuvent plus facilement en consulter. Il convient de développer
des études en région pour évaluer l’impact de la démographie médicale :
• sur le parcours de soins des patients ayant un mélanome cutané ;
• sur le retard au diagnostic du mélanome cutané ;
• et de caractériser les patients ayant un mélanome cutané et ne consultant pas un médecin
ou le consultant tardivement.
Enfin il convient de continuer à promouvoir dans la population générale la prévention du risque lié
à l’exposition solaire et aux ultraviolets, et de favoriser l’identification des sujets à haut risque en
informant la population sur les facteurs de risque de mélanome cutané.
9
Contexte et méthode
1. Contexte
Les cancers de la peau (carcinomes épidermoïdes, basocellulaires et mélanomes cutanés) sont
les cancers les plus fréquents en France (77 000 patients ont été hospitalisés pour une tumeur
maligne de la peau en 2009 1 ). Le mélanome cutané est rare (les projections 2011 estiment à
9 784 le nombre de nouveaux cas de mélanome cutané et 11 000 séjours hospitaliers pour
mélanome cutané ont été identifiés en 2008 [données PMSI 2008]) mais il est le plus grave des
cancers de la peau du fait de sa capacité à métastaser (1 618 décès imputables à ce cancer (7)). Il
survient dans des tranches d’âge moyen (l’âge moyen au moment du diagnostic est de 60 ans
chez l’homme et de 58 ans chez la femme), parfois chez le sujet jeune. La détection précoce est la
meilleure chance de guérison du mélanome cutané, car elle permet d’intervenir avant la phase
d’extension métastatique. Seul le diagnostic de mélanome cutané in situ (stade précoce du
mélanome cutané) et de mélanome cutané de faible épaisseur (mesuré par l’indice de Breslow)
pourrait permettre de diminuer la mortalité liée à ce cancer.
En 2006, pour promouvoir le diagnostic précoce du mélanome cutané, la Haute Autorité de Santé
avait préconisé d’identifier les populations à risque de mélanome cutané, s’appuyant sur le
parcours de soins coordonné (2).
Faisant suite à la publication de ce rapport, le Syndicat national des dermatologues et
vénéréologues (SNDV) s’est interrogé sur le risque de perte de chance pour les patients ayant un
mélanome cutané lié au passage obligatoire, pour obtenir un niveau de remboursement habituel,
par le médecin traitant, avec un impact potentiellement délétère sur la mortalité par cancer de la
peau et notamment la mortalité liée au mélanome cutané.
Des études de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé(Irdes) (8) et de la
Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) (9) montrent que
la réforme de l’Assurance maladie semble entraîner des répercussions sur les modes d’accès des
patients aux médecins spécialistes. Les enquêtes Santé Protection Sociale réalisées par l’Irdes en
2004 et en 2006 montrent ainsi que la proportion de consultations en accès direct a fortement
diminué (- 33 %), notamment en dermatologie, spécialité pour laquelle elle était importante en
2004 (61 % de séances en accès direct contre 41 % en 2006) (8). L’enquête de la Drees de 2009
confirme cette tendance puisque 34 % des recours aux dermatologues se font hors parcours de
soins (9).
Dans ce contexte, l’Institut national du cancer qui avait initialement apporté une réponse en 2007 à
la saisine faite par le ministère de la Santé et des Sports a inscrit à son programme de travail 2009
la thématique du mélanome cutané afin d’apporter des éléments d’analyse de l’impact du parcours
de soins sur le diagnostic de certains cancers de la peau, en particulier le mélanome cutané.
Faisant suite à cette saisine l’INCa a proposé :
• de mettre en place une collaboration avec la HAS pour actualiser les données de la
littérature sur le mélanome cutané (un rapport avait été publié par la HAS en 2006 sur le
diagnostic précoce du mélanome cutané) ;
• d’évaluer les facteurs potentiels de retard au diagnostic en collaboration avec les
professionnels de santé (dermatologues et médecins généralistes).
1
Bases PMSI MCO 2009, données extraites du rapport de l’INCa sur « la situation du cancer en France en 2010 »,
disponible sur le site www.e-cancer.fr
10
2. Objectifs du travail
Les objectifs de ce travail comprennent entre autres l’évaluation de l’impact de la mise en place du
parcours de soins sur le dépistage des mélanomes cutanés en :
• analysant les données de la littérature postérieures au rapport HAS 2006 afin d’évaluer si
elles remettent en cause les conclusions de ce rapport ;
• identifiant les risques de retard au diagnostic des mélanomes cutanés ;
• rédigeant un avis sur la place respective du médecin généraliste et du dermatologue ;
• faisant des propositions d’amélioration des conditions de détection précoce des cancers de
la peau.
Les thématiques suivantes ont été exclues de ce travail : le mélanome cutané de l’enfant (rare, de
diagnostic difficile et de pronostic méconnu), le mélanome cutané de la femme enceinte et les
mélanomes des muqueuses (lèvres et muqueuses génitales).
3. Méthodologie
3.1.
Modalités d’élaboration
Le rapport d’orientation a été corédigé par l’INCa et la HAS. Il s’appuie sur l’actualisation de la
littérature copubliée par la HAS et l’INCa en 2011 (6) dans laquelle la stratégie de recherche
documentaire est détaillée. Il intègre les éléments suivants :
• les données d’actualisation de la littérature sur : l’épidémiologie du mélanome cutané, la
prévention, les facteurs de risque, le parcours de soins des sujets à haut risque et le retard
au diagnostic, les méthodes diagnostiques, les mélanomes cutanés à croissance rapide ;
• l’avis d’un groupe de travail piloté par l’INCa, mis en place afin de compléter l’analyse de la
problématique et constitué de 14 professionnels de santé : 2 membres du SNDV, 2
membres de la Société française de dermatologie (SFD), 2 membres de la Caisse
nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts), 2 médecins
généralistes, 1 membre de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer
(FNCLCC), 2 membres de l’INCa, 1 membre de la HAS, 1 médecin de l’institut Gustave
Roussy (IGR) et 1 médecin anatomopathologiste ;
• 2 enquêtes de pratique menées, l’une auprès des médecins généralistes pour évaluer leurs
connaissances et leurs pratiques en termes de détection précoce des cancers de la peau
dont le mélanome cutané, l’autre auprès des adhérents du SNDV pour évaluer
l’acceptabilité chez les dermatologues d’une plage horaire spécifique dédiée au diagnostic
précoce du cancer.
Le rapport finalisé a été présenté et discuté au cours d’une réunion de la Commission évaluation
économique et santé publique de la HAS. Sur proposition de la Commission, le Collège de la HAS
a validé le rapport final et autorise sa diffusion.
3.2.
Analyse de la littérature
L’actualisation de la littérature a été centrée sur les recommandations issues d’agences de santé
et/ou de sociétés savantes, les méta-analyses, les revues systématiques de bonne qualité
méthodologique et les études randomisées, publiées entre 2005 et 2010.
En complément, une étude économique sur l’impact budgétaire du mélanome cutané en France
est proposée.
La sélection de la littérature a été orientée en fonction des questions définies au préalable et n’a
concerné que les publications en langue française ou anglaise du type suivant :
• recommandations issues d’agences de santé françaises ou internationales ;
• méta-analyses ;
• revues systématiques de bonne qualité méthodologique ;
• études randomisées publiées sur les 5 dernières années.
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Les sources suivantes ont été interrogées :
• pour la littérature internationale : la base de données Medline ;
• pour la littérature francophone : la base de données Pascal ;
• la Cochrane Library ;
• les sites Internet publiant des recommandations et/ou des rapports d’évaluation
technologique ;
• les sites Internet des sociétés savantes compétentes dans le domaine concerné.
Cette recherche a été complétée par la bibliographie des experts et les références citées dans les
documents analysés.
La lecture critique des publications a été formalisée par des tableaux d’évidence qui ont été
appliqués à chaque publication selon un schéma spécifique au type de publication (pour plus de
détails se référer au rapport « Détection précoce du mélanome. Axe parcours de soins.
Actualisation de la littérature » (6)).
3.3.
Groupe de travail
L’objectif de ce groupe de travail multiprofessionnel était de confronter les avis sur l’amélioration
des conditions de diagnostic précoce du mélanome cutané et les facteurs de retard au diagnostic.
À cette fin, les questions suivantes ont été discutées au cours de 7 réunions de travail (entre
décembre 2008 et février 2010) :
• évaluation de l’efficacité différentielle des filières « médecins généralistes » versus
« dermatologues » ;
• évaluation de l’impact du retard au diagnostic ;
• évaluation de l’identification et du pronostic du mélanome cutané à croissance rapide ;
• évaluation des connaissances et des pratiques des médecins généralistes en termes de
détection précoce des cancers de la peau ;
• évaluation par voie d’enquête de la faisabilité d’une plage horaire spécifique auprès des
dermatologues adhérents au SNDV ;
• évaluation par voie d’enquête auprès de la population générale du temps et de la facilité
d’accès à une consultation de dermatologie ;
• évaluation du temps d’accès au dermatologue ;
• impact de la démographie médicale sur l’accès aux dermatologues ;
• évaluation de la prise en charge du mélanome cutané avant/après mise en place du
parcours de soins.
Le Collège de la HAS a analysé les intérêts déclarés des membres du groupe de travail. Certains
liens d’intérêt avec l'industrie pharmaceutique ou cosmétique ont été identifiés, pour une partie des
membres du groupe de travail. Le Collège de la HAS a considéré que le risque de conflit d’intérêt
était minoré par le fait que les relations de travail des experts avec l’industrie pharmaceutique
concernent des produits cosmétiques ou le traitement du mélanome cutané métastasé alors que le
rapport d’orientation HAS-INCa n'aborde ni l'évaluation des traitements du mélanome cutané, ni la
protection solaire par des cosmétiques
3.4.
Enquêtes de pratique
► Enquête auprès des médecins généralistes
L’enquête commanditée par l’INCa a été réalisée par téléphone auprès d’un échantillon
représentatif de 604 médecins généralistes défini par la méthode des quotas appliquée aux
variables suivantes : sexe, âge, mode d’exercice, région et habitat. Après validation du
questionnaire par le groupe de travail, 604 médecins ont été interviewés du 12 au 23 octobre 2009
(7 895 médecins généralistes ont été sollicités pour constituer l’échantillon, soit un taux de
participation de 8 %). La présentation des résultats a été faite en novembre 2009.
► Enquête auprès des dermatologues
Au mois de novembre 2009, le SNDV a adressé un questionnaire à 1 700 dermatologues
adhérents du SNDV. 65 % de l'ensemble des dermatologues libéraux et hospitaliers français (soit
12
2 230) sont adhérents au SNDV (source : site du SNDV, date de mise à jour 6/10/2009,
http://www.syndicatdermatos.org/syndicat-national-des-dermatologues-venereologues-5.html).
970 réponses ont été reçues en décembre 2009 après relance effectuée par le SNDV (taux de
participation de 57 %). L’exploitation de ces questionnaires en termes de saisie et d’analyse
statistique a été réalisée par la SFD avec une présentation des résultats fin février 2010.
3.5.
Données démographiques
Les données concernant la démographie des dermatologues en fonction de leur secteur d’exercice
sont issues d’un rapport de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des
statistiques (10) sur les statistiques au 1er janvier 2010, élaborées à partir du répertoire
administratif Adeli auquel tous les médecins sont tenus de s’inscrire.
13
Argumentaire
1. Actualisation de la littérature
1.1.
Épidémiologie du mélanome cutané
► Source des données
L’actualisation des données épidémiologiques françaises est issue des rapports suivants :
• un rapport de l’Institut de veille sanitaire (InVS) sur la projection de l’incidence et de la
mortalité par cancer en France dont le mélanome cutané (7) ;
• un rapport d’analyse des données de l’InVS sur l’estimation de l'incidence et de la mortalité
par cancer en France de 1980 à 2005 (11) ;
• un rapport de l’INCa sur la survie attendue des patients atteints de cancers en France dont
le mélanome cutané (12) ;
• un rapport de l’INCa sur la situation du cancer en France en 2010 (13) ;
• un rapport de l’INCa sur la dynamique d’évolution des taux de mortalité des principaux
cancers en France (14) ;
• une expertise collective de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale
(Inserm) sur le pronostic à long terme des cancers dont le mélanome cutané (15).
► Incidence
•
•
•
En 2011, l’incidence du mélanome cutané est estimée à 9 784 cas (taux standardisé à la
population mondiale : 9,7 chez l’homme et 10,1 chez la femme respectivement pour
100 000 personnes-années) dont 47,8 % survenant chez l’homme (le sexe-ratio
homme/femme étant de 0,91). L’âge moyen au moment du diagnostic n’est pas disponible
pour 2010 mais était estimé en 2005 à 60 ans chez l’homme et à 58 ans chez la femme.
11 registres du réseau français des registres des Cancers FRANCIM ont colligé les cas de
mélanome entre 2003 et 2005. Que ce soit pour les hommes ou les femmes, 5 registres
rapportaient un taux d’incidence standardisé à la population mondiale ≥ 8,8/100 0000
personnes-années : le Haut et le Bas-Rhin, le Doubs, la Loire-Atlantique et l’Isère.
Chez l’homme comme chez la femme, l’incidence du mélanome est en forte augmentation
depuis 1980 avec toutefois un ralentissement de cette augmentation depuis 2000. Ainsi,
entre 1980 et 2000, le taux d’incidence (standardisé à la population mondiale) a augmenté
en moyenne chez l’homme de 4,7 % par an et de 3,4 % chez la femme. Elle n’était plus
que de 0,8 % par an chez l’homme et de 0,5 % chez la femme entre 2000 et 2005.
► Mortalité
•
•
•
En 2011, les projections estiment 1 618 décès liés au mélanome cutané, dont 55,8 % chez
l’homme. Les taux de mortalité standardisés à la population mondiale sont de 1,7 chez
l’homme et de 1,0 chez la femme, respectivement pour 100 000 personnes-années. L’âge
médian au décès en 2005 était de 65 ans chez l’homme et de 69 ans chez la femme.
86 % des diagnostics de mélanome cutané avaient lieu à un stade précoce (stade I-II) pour
lequel la survie relative à 5 ans était estimée à 88 % ; 3 % au stade stade III pour lequel la
survie des patients était estimée à 15 % ; 6 % au stade IV pour lequel la survie des patients
était estimée à 18 %. Les mélanomes cutanés identifiés en 2005 étaient de meilleur
pronostic, l’épaisseur (indice de Breslow) au moment du diagnostic diminuant au cours des
années.
L’évolution de la mortalité chez l’homme est assez semblable à celle de l’incidence avec un
ralentissement de l’augmentation entre 2000 et 2005 (+ 1,3 % versus + 2,3 % par an entre
1980 et 2005). Chez la femme, une diminution de la mortalité de 0,8 %/an est observée sur
cette période (versus augmentation de 1,3 %/an sur la période 1980-2005).
14
1.2.
Recommandations professionnelles
Sur les 5 recommandations identifiées, une seule a été sélectionnée (recommandation néozélandaise publiée en 2008 (3)) malgré sa qualité méthodologique moyenne. Les données
d’analyse de cette recommandation confirment les conclusions du rapport HAS 2006 sur les points
suivants (2) (pour plus de détails et les références bibliographiques se référer au rapport
« Détection précoce du mélanome. Axe parcours de soins. Actualisation de la littérature. » (6)) :
• la non-pertinence d’un dépistage en population générale du mélanome (pas de diminution
de la mortalité spécifique) ;
• la toxicité des lampes à bronzer ;
• la prévention du mélanome par la non-exposition au soleil ;
• la nécessité d’examiner le revêtement cutané des sujets à haut risque tous les 6 mois.
La recommandation apportait des précisions sur les points suivants :
• le dépistage du mélanome ne diminue pas la mortalité spécifique liée à ce cancer cutané ;
• il n’y a pas de preuve que les produits de protection solaire diminuent le risque de
mélanome ;
• les coups de soleil et les dommages actiniques cutanés multiplient le risque de mélanome
cutané par 2 ;
• les UV augmentent le risque de mélanome (risque multiplié par 1,75) notamment si
l’exposition a eu lieu avant 35 ans, mais aucun effet/dose n’a pu être démontré ;
• la dermoscopie a une supériorité égale ou supérieure aux autres techniques d’imagerie.
1.3.
Méta-analyses
Les 9 méta-analyses sélectionnées (16-24) parmi les 14 publiées depuis le rapport HAS de 2006
(2) confirment les conclusions de ce rapport quant aux facteurs de risque de mélanome cutané.
Ces facteurs de risque sont les suivants (pour plus de détails et les références bibliographiques se
référer au rapport « Détection précoce du mélanome. Axe parcours de soins. Actualisation de la
littérature. » (6)) :
• les éphélides : le risque est multiplié par 1,99 ;
• des cheveux roux ou blonds : le risque est multiplié par 2 ;
• les yeux de couleur claire (bleus ou gris) : le risque est multiplié par 1,75 ;
• le phototype : le risque est multiplié par 2,25 pour le phototype I et par 1,99 pour le
phototype II ;
• le nombre de nævus communs (la fraction attribuable est élevée = 42 %) : le risque de
mélanome au niveau du torse ou des jambes est multiplié par 1,96 si le nombre est ≥ 40 et
par 2,3 si le nombre est ≥ 50 ;
• le nombre de nævus atypiques ;
• les dommages actiniques (risque augmenté en cas d’exposition solaire d’intensité forte) ;
• la présence de kératose actinique (la présence d’une seule lésion de kératose actinique
multiplie le risque par 3 pour les mélanomes de la tête, du cou et des membres) ;
• les antécédents familiaux de mélanome cutané : le risque est multiplié par 2 mais la part
des mélanomes liés à ce type d’antécédent est faible (fraction attribuable de 4 %) ;
• les coups de soleil, quel que soit l’âge auquel ils sont survenus, le risque étant d’autant
plus élevé que le nombre de coups de soleil est grand ou que l’exposition solaire a été à un
niveau élevé (l’exposition solaire intermittente n’augmente pas le risque de mélanome
cutané à l’inverse des expositions solaires intermittentes à des niveaux élevés et/ou les
coups de soleil).
15
1.4.
Revues systématiques
Les 4 revues systématiques (25-28) sélectionnées parmi les 11 publiées depuis le rapport HAS
2006 (2) ne remettent pas en cause les conclusions de ce rapport sur les campagnes d’information
sur la prévention du mélanome cutané (pour plus de détails et les références bibliographiques se
littérature. » (6)). Elles apportaient des précisions sur les points suivants :
• l’augmentation du risque de mélanome chez les utilisateurs de lampe à bronzer,
notamment si l’exposition a eu lieu avant l’âge de 35 ans (les UV artificiels sont des agents
cancérogènes certains pour l’homme). L’INCa émet des recommandations visant à réduire
les risques en cas d’utilisation des appareils délivrant des UV artificiels et à renforcer
l’encadrement réglementaire de cette activité en France (29) ;
• l’augmentation du risque de mélanome chez les enfants ayant un nævus congénital géant,
le risque étant corrélé avec le diamètre du nævus dès que ce dernier dépasse 20 cm ;
• la non-augmentation du risque de mélanome chez les sujets ayant un nævus congénital de
petite taille (< 20 cm) ;
• le faible impact des campagnes d’information sur le risque solaire et la prévention du
mélanome cutané notamment en ce qui concerne la modification des comportements de la
population, quel que soit le mode de diffusion des informations de prévention.
1.5.
Études randomisées
Dans 11 études randomisées (30-40) sélectionnées sur les 30 publiées depuis le rapport HAS
2006 (2) les principaux résultats montrent que (pour plus de détails et les références
bibliographiques se référer au rapport « Détection précoce du mélanome. Axe parcours de soins.
Actualisation de la littérature. » (6)) :
• un mélanome cutané sur deux de grande épaisseur (indice de Breslow > 2 mm) est un
mélanome nodulaire. Ce type de mélanome est cependant rare (9,2 % de la totalité des
mélanomes cutanés identifiés) ;
• les mélanomes cutanés des patients ayant eu un dépistage par un médecin dans les 3 ans
qui ont précédé leur découverte ont un indice de Breslow plus bas que ceux des patients
qui n’ont pas eu d’examen clinique ;
• les mélanomes cutanés découverts à un stade avancé sont plus fréquemment observés
chez les personnes âgées et notamment celles qui sont isolées (personnes ayant perdu
leur conjoint par exemple) ;
• le risque de mélanome cutané chez la femme est augmenté en cas d’endométriose ou de
traitement par œstrogènes ;
• les enfants au teint très clair qui bronzent développent plus de nævus que les enfants qui
ne bronzent pas ;
• l’évaluation des facteurs de risque par autoquestionnaire n’est pas reproductive entre les
patients et le dermatologue, remettant en cause l’utilisation d’autoquestionnaire par le
patient seul ; en revanche, l’auto-évaluation par questionnaire des facteurs de risque de
mélanome cutané lors de deux auto-évaluations successives par le même patient est
bonne et n’est pas affectée par l’âge, l’éducation ou la couleur de la peau du patient ;
• l’utilisation de pesticides augmente le risque de mélanome.
1.6.
Études de cohortes françaises
Quatre études de cohortes en population française dont une étude publiée en deux parties (41-44)
ont été identifiées par la recherche documentaire. Ces études publiées en 2010 avaient pour objet
d’évaluer :
• la faisabilité d’utiliser en cabinet de médecine générale un autoquestionnaire cotant le
risque de mélanome cutané ;
• la pertinence diagnostique des mélanomes cutanés par le médecin généraliste utilisant
comme outil de prescreening un autoquestionnaire cotant le risque de mélanome cutané ;
16
•
les circonstances de diagnostic précoce d’un mélanome cutané et d’accès au
dermatologue ;
• le rôle du médecin généraliste dans le diagnostic du mélanome cutané.
Les principaux résultats montrent que (pour plus de détails et les références bibliographiques se
littérature. » (6)) :
• la concordance entre les réponses des patients aux différents items du questionnaire sur
les facteurs de risque de mélanome cutané et les conclusions du médecin généraliste était
satisfaisante (l’autoquestionnaire permettait d’identifier les patients à haut risque de
mélanome cutané) ;
• pour 10 des 2 228 sujets examinés par les médecins généralistes participant à l’étude
(après sélection sur la base de l’autoquestionnaire sur le risque de mélanome cutané), un
mélanome cutané avait été identifié, dont 2 in situ et pour les 8 autres avec un indice de
Breslow médian faible (0,31 mm) ;
• les mélanomes cutanés, lorsqu’ils ont été diagnostiqués par un dermatologue, ont un indice
de Breslow plus faible que si le mélanome cutané a été identifié par le patient ou un
médecin généraliste. Les populations ayant un mélanome différaient quant à leur âge, la
patientèle des médecins généralistes étant beaucoup plus âgée que celle des
dermatologues, ce qui pourrait expliquer en partie la différence d’épaisseur des mélanomes
cutanés diagnostiqués ;
• les mélanomes cutanés identifiés en cabinet de médecine générale sont fréquemment de
type nodulaire, ont un indice de Breslow élevé, sont plus souvent ulcérés et sont identifiés
chez des patients âgés de plus de 60 ans. Par comparaison avec une étude similaire
réalisée dans les mêmes régions avant la mise en application du parcours de soins
coordonné, la proportion de mélanomes cutanés diagnostiqués en cabinet de médecine
générale avait augmenté entre 2004 et 2008, de 26 % à 40 %. Enfin, les mélanomes
cutanés identifiés par les patients avaient un stade plus avancé et étaient plus épais que
ceux identifiés par les médecins généralistes.
1.7.
Données médico-économiques françaises
Le diagnostic et le traitement des patients ayant un mélanome cutané ont généré (source :
données d’hospitalisation du Programme de médicalisation des systèmes d'information [PMSI]
2008, données de remboursement publiées par la Cnamts concernant les ALD, les actes
d’exérèse et les examens dermoscopiques) :
• 486 879 actes d’exérèse de lésions superficielles de la peau (pour un mélanome cutané ou
toute autre lésion cutanée suspecte, la codification ne permettant pas de différencier les
actes d’exérèse pour suspicion de mélanome cutané) ;
• 32 259 actes de dermoscopie pour les sujets à haut risque (personnes ayant des
antécédents familiaux de mélanome cutané et/ou des nævus atypiques et/ou un
antécédent personnel de mélanome cutané) ;
• 11 119 hospitalisations ;
• 11 596 séances de chimiothérapie ;
• 1 254 séjours pour soins palliatifs ;
• 13 129 séjours hospitaliers pour complication liée à un mélanome cutané ;
• 39 537 mises en affection de longue durée (ALD).
La prise en charge du mélanome cutané invasif a généré les coûts suivants en 2008 : 42,1 millions
d’euros pour les hospitalisations, les séances de chimiothérapie, les soins palliatifs et les
hospitalisations pour complications et 194,2 millions d’euros pour les patients en ALD pour
mélanome cutané.
1.8.
Conclusion de l’actualisation de la littérature
Avec plus de 9 700 nouveaux cas estimés, le mélanome cutané est le plus grave des cancers de
la peau. Sa détection précoce permet sa guérison, car elle permet d’intervenir avant la phase
d’extension métastatique (forme in situ et mélanome cutané de faible épaisseur). En 2006, pour
17
promouvoir le diagnostic précoce du mélanome cutané, la Haute Autorité de Santé avait préconisé
d’identifier les populations à risque de mélanome cutané. La revue de la littérature n’a mis en
évidence aucune nouvelle donnée qui pourrait changer les conclusions de ce rapport. Il est de
nouveau préconisé la promotion d’un parcours de soins des patients à risque de mélanome et de
renforcer l’information des populations, la formation des médecins, la coordination médecin
généraliste-dermatologue.
Les données d’actualisation de la littérature confirment celles du rapport HAS 2006 (2) sur les
facteurs de risque de mélanome cutané. Le risque de mélanome cutané est augmenté chez les
sujets : 1) ayant un phototype cutané de type I ou II, une peau claire, des cheveux roux ou blonds,
des yeux de couleur claire, des éphélides, de nombreux grains de beauté (nombre > 40), des
nævus atypiques, un nævus congénital géant (de diamètre > 20 cm) ; 2) ayant eu des coups de
soleil, quel que soit l’âge auquel ils sont survenus, ou ayant été soumis aux UV artificiels
(notamment avant l’âge de 35 ans) ; 3) ayant des dommages actiniques ou des antécédents
personnels ou familiaux de mélanome cutané.
Sur l’ensemble de ces facteurs de risque, ceux qui ont le risque relatif le plus élevé sont ceux sur
lesquels il n’est pas possible d’agir, étant donné qu’ils sont liés à des caractéristiques
phénotypiques ou à des facteurs génétiques. Le risque lié à l’exposition solaire ou aux UV
artificiels est le seul facteur de risque sur lequel il est possible d’intervenir en sensibilisant les
populations à la protection vis-à-vis de ce risque.
Classiquement il est présupposé que les coups de soleil dans l’enfance seraient à l’origine des
mélanomes cutanés du fait de la forte réceptivité de la peau des enfants aux UV (il est supposé
que le risque de mélanome cutané est donc augmenté). Les données de la littérature montrent que
le risque est similaire entre le coup de soleil chez l’enfant et le coup de soleil chez l’adulte (on ne
connaît pas le temps de latence entre le coup de soleil et le développement d’un mélanome
cutané, si ce temps de latence est long, un coup de soleil même à l’âge adulte peut générer un
mélanome cutané).
Sous réserve que les données de la littérature issues des études non randomisées soient
confirmées, il apparaît au regard de leurs résultats que :
• le parcours de soins coordonné n’aurait pas un impact négatif sur le diagnostic précoce du
mélanome cutané, l’action complémentaire du médecin généraliste venant renforcer les
opportunités d’identifier des mélanomes cutanés dans la population à risque ;
• les mélanomes cutanés à croissance rapide auraient des caractéristiques de
développement différentes des mélanomes à croissance plus lente comme le mélanome
SSM.
2. Enquêtes
2.1.
Enquête auprès des médecins généralistes
► Objectif
L’objectif de l’enquête auprès des médecins généralistes était d’évaluer les connaissances et les
pratiques de ces professionnels de santé en termes de détection précoce des cancers de la peau.
► Modalités de réalisation
À la demande de l’INCa, une enquête a été réalisée par BVA par téléphone auprès d’un
échantillon représentatif de 604 médecins généralistes, défini par la méthode des quotas
appliquée aux variables suivantes : sexe, âge, mode d’exercice, région et habitat.
Après validation du questionnaire par le groupe de travail, 604 médecins ont été interviewés du 12
au 23 octobre 2009.
18
► Résultats
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Les médecins généralistes déclarent avoir une connaissance qu’ils jugent globalement
suffisante à l’égard de la prévention et de la détection précoce des cancers de la peau
(76 %) et 86 % se sentent à l’aise pour répondre aux questions des patients. Toutefois, ils
ont conscience que cette connaissance est améliorable.
Ils souhaiteraient se former et s’informer davantage sur la prévention et la détection
précoce des cancers de la peau. En effet, près d’un médecin généraliste sur deux (48 %)
estime que sa formation initiale sur ce thème n’a pas été bonne et seuls 7 % l’ont estimée
très bonne. Dans ce contexte, 55 % des médecins interrogés ont complété leur formation
dans ce domaine en participant à une formation médicale continue. Ils sont majoritairement
favorables à une formation (77 %) et près d’un tiers souhaiteraient des informations sur le
sujet fondées sur une banque d’images d’aide à la détection précoce des cancers de la
peau.
Les médecins déclarent faire déshabiller leurs patients régulièrement mais pas
systématiquement et pas toujours entièrement.
Les médecins demandent aux patients de se déshabiller quand ils jugent cela nécessaire
(77 %) mais aussi à la demande du patient (46 %) : deux tiers des médecins généralistes
demandent souvent (47 %) ou systématiquement (19 %) à leurs patients de se déshabiller
pour un examen cutané. Par contre, seul un médecin sur deux (46 %) demande au patient
de se déshabiller entièrement. Par ailleurs, l’examen des organes génitaux n’est réalisé
que par un quart des médecins (24 %).
Les médecins ont une connaissance partielle des facteurs de risque de mélanome cutané.
Le nombre de grains de beauté est le facteur de risque le plus souvent cité (26 %). Les
autres facteurs de risque sont beaucoup moins cités : antécédents familiaux (18 %),
présence de lésions suspectes (15 %), peau claire du patient (14 %), antécédents
personnels (10 %).
Les médecins connaissent de façon incomplète les critères ABCDE utilisés lors de la
suspicion d’une lésion cancéreuse cutanée.
Quand les médecins s’inquiètent au sujet d’un grain de beauté, ils citent spontanément
comme raison principale d’inquiétude les 5 critères de la règle ABCDE. Malgré cela, les
différents critères de la règle ABCDE obtiennent des scores différents : s’ils sont 77 % à
citer le fait que le grain de beauté comporte plusieurs couleurs (critère « C »), seule la
moitié cite l’évolution (55 % « E »), le diamètre (48 % « D ») ou les bords (46 % « B ») et ils
ne sont qu’un tiers à citer l’asymétrie (35 % « A »). D’autres raisons sont aussi avancées
par environ un médecin sur 10 dont : le saignement (11 %), l’aspect général (10 %) et les
démangeaisons (7 %).
En cas de détection de lésion cutanée suspecte, pratiquement tous les médecins envoient
de manière quasi automatique les patients chez le dermatologue.
Dès qu’une lésion cutanée est suspectée, 95 % des médecins généralistes envoient le
patient chez un spécialiste dont principalement un dermatologue (96 %). Une lettre pour le
spécialiste est systématiquement rédigée (97 %).
En revanche, faisant suite à une demande d’un patient de voir un dermatologue, 75 % des
médecins interrogés ne vont pas directement envoyer ce dernier chez un dermatologue et
l’examineront au préalable. 44 % des médecins n’envoient pas le patient chez le spécialiste
alors qu’il l’a souhaité. Dans ce cas, les principales raisons avancées par les médecins
sont le fait qu’ils ne voient pas de lésions cutanées graves (60 %) ou qu’ils peuvent traiter
eux-mêmes la lésion cutanée : eczéma, acné, verrue (34 %).
Le parcours de soins a peu d’incidence sur la pratique des médecins généralistes.
84 % des médecins généralistes jugent que le parcours de soins ne provoque pas de
changement dans leur pratique. Parallèlement, deux tiers des médecins généralistes
déclarent que le parcours de soins est une bonne chose car ce sont eux qui connaissent le
mieux le patient. En outre, le parcours de soins n’ajoute pas une charge de travail inutile
pour 72 % des médecins et 83 % d’entre eux déclarent qu’il ne retarde pas le diagnostic du
mélanome cutané.
19
2.2.
Enquête auprès des dermatologues
► Objectif
L’objectif de l’enquête auprès des dermatologues était d’évaluer la possibilité de mise en place
d’une plage horaire spécifique dans le cadre de la consultation dermatologique.
► Modalités de réalisation
À la demande de l’INCa, le SNDV a réalisé une enquête auprès de ses adhérents (ce qui
représente 65 % des dermatologues libéraux et hospitaliers français) par e-mail en novembre
2009. Le SNDV a ainsi adressé un questionnaire à 1 700 dermatologues et 970 réponses ont été
reçues après relance (taux de participation de 57 %). L’exploitation des questionnaires en termes
de saisie et d’analyse statistique a été réalisée par la SFD. Les données ont été analysées en
prenant en compte le secteur d’activité (secteur 1, 2 ou hors convention) et le code postal
d’exercice.
► Principaux enseignements de cette enquête
À la question « pouvez-vous vous engager à recevoir dans un délai ne dépassant pas trois
semaines et en dehors du parcours de soins réglementaire un patient pensant s’être découvert
une lésion suspecte de mélanome cutané ? » :
• tous les dermatologues interrogés ont répondu positivement : 65 % dans un délai de moins
d’une semaine, le reste dans un délai supérieur à 1 semaine.
• l’analyse statistique des réponses a montré qu’il n’y avait pas de différence significative
entre les délais de rendez-vous selon le secteur d’exercice, et la région où exercent les
médecins.
3. Données démographiques
3.1.
Densité des dermatologues en fonction de la Région et du secteur
d’exercice
► Densité des dermatologues en fonction de la Région d’exercice
Selon les sources des données, Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des
statistiques (Drees) ou Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), la densité des
dermatologues-vénérologues en exercice en France varie beaucoup d’un département à l’autre.
Selon les données de la Drees la densité des dermato-vénérologues en nombre de
médecins/100 000 habitants était considérée en 2010 comme étant (figure 1) :
• inférieure de plus de 20 % à la moyenne nationale dans les Régions : Picardie, Haute et
Basse-Normandie, Lorraine, Champagne-Ardenne, Nord-Pas-de-Calais ;
• inférieure de plus de 10 % et de moins de 20 % à la moyenne nationale dans les régions :
Auvergne, Bretagne, Bourgogne, Centre, Franche-Comté, Poitou-Charentes, Pays de
Loire, Limousin ;
• supérieure de plus de 10 % et de moins de 20 % à la moyenne nationale dans les
Régions : Aquitaine, Pyrénées, Rhône-Alpes et Roussillon ;
• supérieure de plus de 20 % à la moyenne nationale dans les Régions Île-de-France et
Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA).
Selon les données du CNOM, la répartition des dermatologues-vénérologues serait moins
hétérogène, notamment en ce qui concerne les départements ayant une forte densité de
dermatologues en exercice (figure 2).
► Densité des dermatologues en fonction du secteur d’exercice
La densité des dermatologues en fonction du secteur d’exercice (secteur 1 ou 2) montre des
disparités régionales (figures 3 et 4).
20
Inférieure de 20 % à la moyenne nationale
Comprise entre - 10 % et - 20 %
Comprise entre + 10 % et + 20 %
Supérieure de 20 % à la moyenne nationale
Figure 1. Densité (pour 100 000 habitants) des médecins en dermatologie et vénérologie en 2010 en
France + DOM (source : Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, Sicart D.
Les médecins au 1er janvier 2010. Série Statistiques 2011;(152) (10))
Figure 2. Densité (pour 100 000 habitants) des médecins en dermatologie et vénérologie au 1er janvier
2010 (source : Conseil national de l'ordre des médecins. Atlas de la démographie médicale en France.
Situation au 1er janvier 2010. Paris: CNOM; 2010 (46))
21
Figure 3. Densité (pour 100 000 habitants) des dermatologues libéraux en secteur 1 en 2011 (source : EcoSanté Régions & Départements 2011)
Figure 4. Densité (pour 100 000 habitants) des dermatologues libéraux en secteur 2 en 2011 (source : EcoSanté Régions & Départements 2011)
3.2.
Impact potentiel
dermatologue
de
la
démographie
médicale
sur
l’accès
au
L’amélioration de la stratégie de diagnostic précoce du mélanome cutané doit prendre en compte
l’impact respectif de la démographie des dermatologues et la mise en place du parcours de soins
coordonné qui place le médecin traitant comme médecin de premier recours. Les hypothèses
suivantes peuvent être avancées :
• Le nombre et la répartition géographique des dermatologues influencent probablement
l’accès direct au dermatologue. Les dermatologues étant plus nombreux et plus
accessibles dans certaines zones géographiques, les patients peuvent plus facilement en
consulter un.
• Compte tenu de la démographie médicale française et du système de soins français, les
médecins généralistes ont tendance à voir davantage de patients âgés de plus de 60 ans
que les autres spécialistes et ont de ce fait l’opportunité d’identifier plus fréquemment un
mélanome cutané dans cette tranche de population que les dermatologues.
22
•
•
•
Un patient de plus de 60 ans a une image différente du médecin généraliste par rapport
aux patients plus jeunes (le médecin généraliste ayant plus souvent une place de médecin
de famille), les sujets âgés iront plus souvent prendre son avis avant de consulter un
dermatologue.
Les médecins généralistes sont d’accès plus facile pour les personnes âgées qui sont plus
souvent isolées et ont parfois des difficultés dans leurs déplacements.
Les personnes âgées ont plus de comorbidités et sont davantage suivies par leur médecin
généraliste que les personnes plus jeunes.
4. Avis du groupe de travail
4.1.
Objectif
L’objectif du groupe de travail était de confronter l’avis des professionnels de santé (notamment
dermatologues et médecins généralistes) sur les modalités d’amélioration du diagnostic précoce
du mélanome cutané et les facteurs de retard au diagnostic. À cette fin les 11 points suivants ont
été discutés lors de 7 réunions de travail :
• évaluation de l’efficacité différentielle des filières « médecins généralistes » versus
« dermatologues » ;
• évaluation de l’impact du retard au diagnostic ;
• évaluation de l’identification et du pronostic du mélanome cutané à croissance rapide ;
• évaluation des connaissances et des pratiques des médecins généralistes en termes de
détection précoce des cancers de la peau ;
• évaluation par voie d’enquête de la faisabilité d’une plage horaire spécifique auprès des
dermatologues adhérents au SNDV ;
• évaluation par une enquête auprès du médecin généraliste du temps d’accès au
dermatologue pour ses patients ;
• évaluation par voie d’enquête auprès de la population générale du temps et de la facilité
d’accès à une consultation de dermatologie ;
• impact de la démographie médicale sur l’accès aux dermatologues ;
• évaluation de la prise en charge du mélanome cutané avant/après mise en place du
parcours de soins ;
• rôle des patients dans le retard au diagnostic ;
• épaisseur du mélanome (indice de Breslow) lorsque le diagnostic a été posé par un
dermatologue versus un médecin généraliste.
4.2.
Évaluation de l’efficacité différentielle
généralistes » versus « dermatologues »
des
filières
« médecins
► Discussion du groupe de travail
Le groupe de travail a émis des réserves quant à la possibilité d’évaluer l’efficacité différentielle
des filières diagnostiques du mélanome cutané étant donné l’absence de données sur les types de
médecin à l’origine du diagnostic de mélanome cutané chez un patient (traçabilité des étapes du
parcours de soins), ainsi que de connaître par région la densité des dermatologues par secteur
d’exercice, la densité des sujets à risque, la densité des patients ayant un mélanome cutané.
Le groupe de travail a préconisé la mise en œuvre d’une étude pilote comparant le parcours de
soins en accès direct (patient-dermatologue) versus parcours de soins standard (médecin traitantdermatologue) sur le diagnostic précoce du mélanome cutané.
► Données de la littérature
Aucune étude évaluant l’efficacité différentielle du médecin généraliste par comparaison au
dermatologue n’a été identifiée par la recherche documentaire. Pour mémoire, l’analyse de la
littérature présentée dans le rapport HAS de 2006 (2) partant d’une observation que la décision
23
médicale était mieux appropriée et l’épaisseur des mélanomes identifiés plus faible si le patient
consultait un dermatologue par comparaison au médecin généraliste montrait que :
• la formation et/ou l’expérience professionnelle amélioraient la performance diagnostique ;
• les médecins généralistes ayant reçu une formation à l’identification des mélanomes
adressaient 5,6 fois plus souvent leurs patients à un dermatologue et identifiaient 3 fois
plus de lésions cutanées malignes que ceux n’ayant pas reçu de formation.
4.3.
Évaluation de l’impact du retard au diagnostic
Le groupe de travail s’est interrogé sur l’impact du retard au diagnostic et la notion de temps
associé à ce retard. Par exemple, un retard de 6 mois au diagnostic fait-il une différence en termes
de pronostic et quel est l’ordre de grandeur de cette différence (en termes de diminution ou
d’augmentation de l’indice de Breslow par exemple).
Aucune donnée de la littérature sur la cinétique de croissance ne permet d’évaluer l’impact d’un
retard au diagnostic sur le stade de développement du mélanome cutané. Que ce soit pour les
mélanomes cutanés dits à croissance rapide ou les mélanomes à croissance plus lente, la vitesse
de croissance en semaine, mois ou année, est méconnue.
Pour les mélanomes à croissance rapide, il est probable que le retard au diagnostic ait un impact
négatif. Cependant aucune donnée de la littérature n’a évalué cet impact et on ne peut dire en
2010 si ce type de mélanome peut être diagnostiqué précocement ou si sa cinétique de croissance
est telle qu’il sera d’emblée toujours identifié à un stade épais.
4.4.
Évaluation de l’identification et du pronostic du mélanome cutané à
croissance rapide
Le groupe de travail s’est interrogé sur la part en pourcentage représentée par les mélanomes à
croissance rapide et s’ils surviennent chez les sujets à haut risque ou non.
Peu d’études ont été publiées sur les mélanomes à croissance rapide. Les données les plus
récentes (cohortes non randomisées) tendent à montrer que les mélanomes cutanés dits à
croissance rapide seraient de type nodulaire et que les patients ayant ce type de mélanome
auraient une typologie différente de ceux ayant un mélanome à croissance plus lente. Dans ces
études, le pourcentage de mélanomes à croissance rapide (croissance > 40 mm/mois) et/ou à
indice de Breslow > 3 mm était compris entre 12 % et 31 % de l’ensemble des mélanomes cutanés
inclus. Ces données restent à confirmer.
4.5.
Évaluation des connaissances et des pratiques des médecins
généralistes en termes de détection précoce des cancers de la peau
► Discussion du Groupe de travail
La stratégie de diagnostic précoce du mélanome cutané, telle qu’elle a été préconisée par la HAS
en 2006 (2), repose sur :
• le patient qui consulte son médecin pour une lésion suspecte ou parce qu’il s’identifie
comme étant un sujet à risque de mélanome cutané ;
• le médecin traitant qui identifie les patients à risque ou qui détecte une lésion cutanée
suspecte à l’occasion d’une consultation ;
• le dermatologue qui confirme ou non la suspicion diagnostique de mélanome cutané.
Le médecin généraliste est donc le médecin de premier recours et son implication dans
l’amélioration du diagnostic précoce du mélanome cutané est primordiale.
24
Une évaluation des connaissances des médecins généralistes mais également de leurs pratiques,
en matière de diagnostic des cancers de la peau, et notamment du mélanome cutané, a été
demandée par le groupe de travail. À cette fin une enquête auprès d’un panel de médecins
généralistes a été mise en œuvre.
► Données de l’enquête
Une enquête sur les connaissances et les pratiques des médecins généralistes en termes de
détection précoce des cancers de la peau commanditée par l’INCa a été réalisée (pour les
résultats détaillés se référer au chapitre 2. Enquêtes).
Les médecins généralistes déclarent avoir une connaissance qu’ils jugent globalement suffisante à
l’égard de la prévention et de la détection précoce des cancers de la peau. Ils estiment que cette
connaissance est améliorable (l’enquête a mis en évidence une méconnaissance des facteurs de
risque de mélanome cutané) et souhaitent bénéficier d’une formation complémentaire sur cette
thématique.
Concernant les pratiques des médecins généralistes, les résultats de l’enquête mettent en
évidence :
• un transfert quasi systématique chez un dermatologue en cas de lésion suspecte ;
• le fait que le parcours de soins n’est pas un frein à l’orientation vers le dermatologue ;
• le déshabillage des patients n’est pas systématique et inclut rarement l’examen des
organes génitaux ;
• dans les critères d’identification d’une lésion mélanocytaire suspecte d’évolution, le
diamètre, le bord et l’asymétrie sont des critères peu pris en compte en comparaison de la
couleur de la lésion cutanée ;
• une incitation à l’auto-examen de la peau non systématique.
4.6.
Évaluation par voie d’enquête de la faisabilité d’une plage horaire
spécifique auprès des dermatologues adhérents au SNDV
Dans un souci d’accès direct à la consultation dermatologique, le groupe de travail s’est interrogé
sur les capacités des dermatologues à être en mesure de recevoir dans un délai court (1 semaine)
un patient ayant une lésion cutanée suspecte.
► Données de l’enquête
Une enquête sur la mise en place d’une plage horaire spécifique auprès des dermatologues
adhérents au SNDV a été réalisée en collaboration entre la Société française de dermatologie et le
Syndicat national des dermatologues vénéréologues (pour les résultats détaillés se référer au
chapitre 2. Enquêtes).
• L’objet de cette enquête d’acceptabilité auprès des dermatologues était de les sensibiliser
à la nécessité de permettre un accès facilité du patient à leur cabinet dans un délai rapide
et d’évaluer sa faisabilité.
• Les données de l’enquête montrent que 65 % des dermatologues déclarent pouvoir
recevoir un patient dans un délai inférieur à une semaine et 35 % déclarent ne pouvoir le
recevoir que dans un délai compris entre 1 et 3 semaines.
4.7.
Évaluation par une enquête auprès du médecin généraliste du temps
d’accès au dermatologue pour ses patients
Dans l’optique d’explorer les facteurs de retard au diagnostic, une enquête ayant pour objet
d’évaluer les délais de rendez-vous auprès des dermatologues libéraux a été proposée par le
groupe de travail. Cette enquête devait évaluer les délais de rendez-vous suivants :
• médecin généraliste vers un dermatologue de son réseau ;
• médecin généraliste vers un dermatologue qu’il ne connaît pas.
25
Cette enquête devait permettre d’évaluer si l’existence d’un réseau informel médecins
généralistes-dermatologues faciliterait et raccourcirait le délai d’obtention d’un rendez-vous.
Étant donné la difficulté de mise en place de ce type d’étude, le groupe de travail a décidé de ne
pas la mettre en œuvre.
4.8.
Évaluation par voie d’enquête auprès de la population générale du
temps et de la facilité d’accès à une consultation de dermatologie
Cette enquête devait permettre d’évaluer une des composantes possibles du retard au diagnostic.
Il a été suggéré par le groupe de travail qu’elle se fasse de manière rétrospective sur des patients
suivis pour un mélanome cutané. L’enquête devait analyser les délais suivants :
• patient vers le dermatologue issu de sa patientèle ;
• patient vers le dermatologue n’étant pas issu de sa patientèle.
Cette enquête n’a pas été mise en place, du fait de la difficulté de récupération de données
relatives aux patients et de la lourdeur méthodologique de ce type d’étude conduisant à des délais
de mise en œuvre trop importants.
4.9.
Impact de la démographie médicale sur l’accès aux dermatologues
Pour identifier les difficultés d’accès de la population générale à la consultation dermatologique il
conviendrait d’élaborer :
• une cartographie mettant en parallèle la densité de population générale et la démographie
des dermatologues (libéraux et hospitaliers) en tenant compte du taux de renouvellement
de ces spécialistes (médecins à la retraite/jeunes diplômés) ;
• une cartographie de la densité des dermatologues par sous-type d’activité (en faisant la
distinction entre les dermatologues qui font davantage de cosmétologie et ceux qui
concentrent leur activité sur les soins de cancérologie) ;
• une cartographie des dermatologues par secteur d’exercice (secteur 1, 2) afin d’évaluer
l’impact du tarif de la consultation sur l’accès au dermatologue ;
• une cartographie de la densité des patients ayant été traités pour un mélanome cutané ;
• une cartographie des laboratoires d’anatomopathologie avec la part d’activité associée au
mélanome cutané.
Les données n’étant pas disponibles en routine ou très incomplètes d’une part, et le recueil et
l’analyse de données de pratique entraînant des délais trop importants d’autre part, le groupe de
travail a renoncé à l’élaboration de ces cartographies.
4.10. Évaluation de la prise en charge du mélanome cutané avant/après mise
en place du parcours de soins
Le groupe a émis des réserves quant à la possibilité d’évaluer l’impact du parcours de soins sur la
prise en charge du mélanome cutané, du fait des éléments suivants :
• le temps entre la mise en application de la réforme du parcours de soins coordonné et la
mesure de son impact en 2010 est trop court pour voir ces effets ;
• les données sont partielles et non exhaustives sur le mélanome cutané en France car les
registres des cancers n’enregistrent pas de manière systématique les stades au diagnostic
du mélanome cutané et ne couvrent pas l’ensemble du territoire national (11 registres pour
le mélanome).
26
4.11. Rôle des patients dans le retard au diagnostic (analyse des délais
d’identification et de prise en charge)
Différents facteurs concourent au retard au diagnostic du mélanome cutané et notamment la
méconnaissance de la population quant à la reconnaissance des lésions cutanées suspectes et à
la prévention du risque de mélanome cutané.
Aucune étude évaluant le rôle des patients dans le retard au diagnostic n’a été identifiée par la
recherche documentaire. Pour mémoire, l’analyse de la littérature présentée dans le rapport HAS
de 2006 (2) montrait que :
• les facteurs ayant retardé la consultation du patient pour une lésion mélanocytaire suspecte
étaient : l'apparence de non-évolutivité de la lésion, l'absence de signes généraux, la
méconnaissance de l'urgence, le manque de temps, la négligence, l'absence de douleur ;
• les facteurs ayant retardé l’exérèse d’une lésion mélanocytaire suspecte (patient adressé
au dermatologue pour une exérèse) étaient : la négligence, un manque de motivation, une
mauvaise information du médecin, le manque de temps, la peur du résultat.
4.12. Épaisseur du mélanome (indice de Breslow) lorsque le diagnostic a été
posé par un dermatologue versus un médecin généraliste
Le groupe de travail a soulevé cette question car un des arguments pouvant montrer l’impact du
retard au diagnostic lié au passage par le médecin généraliste pourrait être le différentiel
d’épaisseur du mélanome cutané au moment de son exérèse.
Aucune étude évaluant l’épaisseur du mélanome lorsque le diagnostic a été posé par un
dermatologue versus un médecin généraliste n’a été identifiée par la recherche documentaire en
dehors d’une étude non randomisée française (43). Cette étude montre que la typologie des
patients traités pour un mélanome cutané et les caractéristiques de leur mélanome diffèrent selon
qu’ils sont issus d’une consultation par un médecin généraliste ou un dermatologue.
• Patientèle des médecins généralistes : 40 % des consultants ont un âge > 70 ans ; 17,9 %
des mélanomes cutanés ont un indice de Breslow > 3 mm ; 20 % des mélanomes cutanés
sont de type nodulaire (or les données d’actualisation de la littérature montrent que les
mélanomes à croissance rapide sont préférentiellement nodulaires).
• Patientèle des dermatologues : 25 % des consultants ont un âge > 70 ans ; 12,5 % des
mélanomes cutanés ont un indice de Breslow > 3 mm ; 15,7 % des mélanomes cutanés
sont de type nodulaire.
• Patientèle des dermatologues dans le cadre d’une consultation de surveillance des nævus ;
5 % des consultants ont un âge > 70 ans ; 12,5 % des mélanomes cutanés ont un indice de
Breslow > 3 mm ; 15,7 % des mélanomes cutanés sont de type nodulaire.
Cette étude n’est pas une étude comparant la performance diagnostique des médecins
généralistes à celle des dermatologues (pour mémoire, l’analyse de la littérature présentée dans le
rapport HAS de 2006 (2) montrait que l'épaisseur des mélanomes au moment de l’exérèse était
moins liée au délai diagnostique qu’à la vitesse de développement du mélanome). Elle tend à
montrer que la population cible des dermatologues n’inclut pas suffisamment les sujets ayant un
mélanome à croissance rapide, et que la définition de cette population à risque devrait être
précisée pour orienter la consultation des dermatologues également vers cette population cible.
27
5. Limites du travail
L’étude de l’impact du parcours de soins sur un éventuel retard au diagnostic est indispensable
puisqu’elle conditionne la justification de ce travail. Or aucune étude ne vient apporter une réponse
à cette hypothèse. L’évaluation de l’impact des délais de consultation devrait être complétée en
juxtaposant la cartographie de la densité des patients ayant un mélanome cutané et celle des
dermatologues.
Pour des raisons de faisabilité, le groupe de travail a renoncé à l’évaluation du temps d’accès au
dermatologue pour les patients consultant directement celui-ci ou pour ceux qui passent par leur
médecin généraliste, ce qui limite l’évaluation de l’impact des délais diagnostiques sur le retard au
diagnostic du mélanome cutané.
L’enquête téléphonique est par définition déclarative et ne permet pas d’évaluer la qualité des
connaissances et des pratiques ; elle permet d’identifier les besoins des médecins et de recueillir
leur ressenti quant à leur niveau de connaissances sur le mélanome cutané. Conformément à ce
que l’on est en droit d’attendre, l’enquête a montré que les médecins généralistes étaient
conscients que leurs connaissances pouvaient être améliorées, mais cette information ne permet
pas de conclure quant à l’impact du manque de connaissances sur le retard au diagnostic du
mélanome cutané.
Les biais liés à l’enquête d’acceptabilité par les dermatologues d’une consultation dédiée au
dépistage du mélanome cutané et un accès facilité à cette consultation dans un délai court limitent
la pertinence des résultats (enquête basée sur le volontariat et diligentée par le SNDV donc
excluant 35 % des dermatologues libéraux ou hospitaliers).
L’analyse économique des données de prise en charge du mélanome cutané, effectuée par la
HAS, soulève une question qui n’a pas été abordée par le groupe de travail : quel est l’impact des
dépassements d’honoraires sur l’accès au dermatologue et le diagnostic précoce du mélanome
cutané ? Selon les données économiques présentées par la HAS (6), ils représentent 50 % de la
masse des honoraires remboursés par l’Assurance maladie pour les actes d’exérèse des lésions
cutanées suspectes et 20 % de ceux remboursés pour le suivi des sujets à haut risque. Il aurait été
intéressant d’évaluer par une enquête menée auprès des patients l’impact de ces dépassements
sur l’accès aux soins et sur le retard diagnostique.
6. Perspectives
Pour améliorer le diagnostic précoce du mélanome cutané, des actions ont été mises en œuvre ou
sont toujours en cours de développement.
6.1.
Actions ayant été mises en œuvre
Les actions suivantes ont été développées par la HAS en 2006 et l’INCa en 2010 :
• HAS : élaboration d’un guide synthétique de diagnostic précoce du mélanome cutané en
direction du médecin traitant suite au rapport sur la stratégie de diagnostic précoce du
mélanome cutané avec proposition d’un parcours de soins (2).
• INCa : élaboration de modules de formation à destination des professionnels de santé, outil
de formation multimédia à destination des médecins généralistes, des masseurskinésithérapeutes et des infirmiers 2 . Certaines initiatives régionales ont été mises en place,
comme celle du réseau Mélanome Ouest (« Vigie cancer, votre peau est en danger ») (47).
2
http://www.e-cancer.fr/formations-demographie/outils-de-formation/
28
6.2.
Actions toujours en cours de développement
Un certain nombre d’actions sont mises en œuvre chaque année pour améliorer le diagnostic
précoce du mélanome cutané.
• Renforcement des campagnes d’information grand public sur les risques liés à l’exposition
au soleil et la prévention (INCa puis Inpes depuis 2009).
• Action du Syndicat national des dermatologues vénéréologues qui organise chaque année
une journée nationale d’information et offre un examen cutané aux personnes qui le
souhaitent (le soutien à cette action apporté par le ministère de la Santé et des Sports a été
poursuivi par l’INCa qui en assure l’évaluation).
• Inscription de la thématique « mélanome cutané » dans les appels à projets de recherche
de l’INCa, notamment en santé publique depuis 2007.
• Inscription dans le plan cancer 2009-2013 des objectifs d’amélioration des conditions de
détection précoce des cancers de la peau et identification des terrains à risques (action
17.2).
• Amélioration de l’information et de la formation des médecins généralistes au repérage des
personnes à risque et des lésions suspectes :
→ élaboration et validation d’une grille d’identification des sujets à risque fondée
sur les facteurs de risque identifiés dans le rapport HAS de 2006 (2) ;
→ évaluation de la faisabilité d’un dépistage opportuniste ciblé du mélanome
cutané (en accord avec le parcours de soins) par un projet pilote en Région
(notamment réseau Mélanome Ouest).
6.3.
Actions à venir
Les projets suivants ont été élaborés et devraient être développés prochainement :
• Amélioration de la collecte de données avec le développement d’un programme de
surveillance des mélanomes cutanés de la peau pour orienter les mesures de santé
publique à partir des registres des cancers (généraux et spécialisés).
• Définition des stratégies à mettre en œuvre pour prolonger dans le temps les effets des
campagnes d’information grand public (sur la prévention des effets délétères du
rayonnement solaire) en évaluant l’impact de ces campagnes.
• Recherche de données manquantes notamment par le biais d’études spécifiques.
• Étude sur la typologie des patients ayant un mélanome cutané à croissance rapide.
• Étude de faisabilité par les registres des cancers des moyens à mettre en œuvre afin de
disposer de tous les indices de Breslow mesurés sur les mélanomes cutanés examinés
dans les laboratoires d’anatomopathologie (recueil des stades de développement du
mélanome cutané au moment du diagnostic) avec pour objectif l’intégration en routine de
ce recueil de données dans l’activité des registres.
• Étude de cohorte par les registres des cancers afin de connaître la survie des patients et
leurs caractéristiques cliniques, avec pour objectif d’améliorer la connaissance sur les
modalités du parcours de soins dans la détection du mélanome cutané et d’identifier les
causes de retard au diagnostic.
• Étude rétrospective en lien avec les laboratoires d’anatomopathologie ayant pour objectif
d’évaluer le ratio lésions bénignes/lésions malignes, la décision d’exérèse ayant été posée
avec ou sans utilisation du dermoscope.
• Étude à partir des données Cnamts sur le parcours de soins suivi par un patient ayant eu
un mélanome cutané (comparaison des dates de mise en ALD et des dates de
consultations, comparaison médecin généraliste et dermatologue).
29
Annexe 1. Composition du groupe de travail
Fonction et/ou organisme
Nom, prénom
Lieu d’exercice
de tutelle
ROUSSELET Gérard
SNDV
Paris
BLANCHET-BARDON Claudine
SNDV
Paris
LESSELLIER Dominique
Cnamts
Paris
DESO Elisabeth
Cnamts
Paris
DELAVEYNE Roselyne
HAS
Saint-Denis La Plaine
CLAVERO José
Médecin généraliste
Paris
LEQUEUX Yves
Médecin généraliste
Saint-Père-en-Retz
EISINGER François
FNCLCC
Marseille
Anatomopathologiste
Paris
VIGNON-PENNAMEN
Dominique
GROB Jean-Jacques
DRENO Brigitte
Représentant SFD, dermatologue,
hôpital Sainte-Marguerite
Représentante SFD, dermatologue,
Hôtel-Dieu
Marseille
Nantes
ROBERT Caroline
IGR, dermatologue
Villejuif
VIGUIER Jérôme
INCa
Boulogne-Billancourt
PORTE Arnaud
INCa
Boulogne-Billancourt
30
Annexe 2. Coordination du projet et élaboration du
rapport
Les travaux ont été coordonnés par le Dr Roselyne Delaveyne, chef de projet au service
évaluation économique et santé publique (SEESP) de la HAS, et Arnaud Porte, chef de projet au
département dépistage de l’INCa. Sept réunions ont été organisées avec le groupe de travail entre
décembre 2008 et février 2010 aux dates suivantes :
• 17 décembre 2008 ;
• 05 février 2009 ;
• 02 avril 2009 ;
• 10 juin 2009 ;
• 16 septembre 2009 ;
• 26 novembre 2009 ;
• 25 février 2010.
La rédaction du rapport a été effectuée par Roselyne Delaveyne et Arnaud Porte sous la direction
respective de Catherine Rumeau-Pichon, responsable du service évaluation économique et santé
publique de la HAS, et du Dr Jérôme Viguier, responsable du département dépistage de l’Inca.
La relecture du rapport a été réalisée par l’ensemble des membres du groupe de travail. Le
rapport a été validé par la CEESP, le Collège de la HAS et l’INCa.
31
Annexe 3. Bibliographie
1. Institut de veille sanitaire, Institut national du
cancer, Réseau français des registres des
cancers, Institut national de la santé et de la
recherche médicale, Hospices civils de Lyon.
Estimation de l'incidence et de la mortalité par
cancer en France de 1980 à 2005. Données par
localisation - Mélanome de la peau. Estimations
en
2005.
Répartition
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2008.
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/par_age.htm>
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cancer en France en 2011. Rapport technique.
Saint-Maurice:
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2011.
http://www.invs.sante.fr/Publications-etoutils/Rapports-et-syntheses/Maladieschroniques-et-traumatismes/2011/Projection-de-lincidence-et-de-la-mortalite-par-cancer-enFrance-en-2011
8. Le Fur P, Yilmaz E. Modes d'accès aux
spécialistes en 2006 et évolution depuis la
réforme de l'Assurance maladie. Enquêtes Santé
Protection Sociale 2004 et 2006. Questions Econ
Santé 2008;(134).
2. Haute Autorité de Santé. Stratégie de
diagnostic
précoce
du
mélanome.
Recommandation en santé publique. Saint-Denis
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HAS;
2006.
http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/rapport
_strategie_de_diagnostic_precoce_du_melanome
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9. Direction de la recherche, des études, de
l'évaluation et des statistiques, Gouyon M.
Spécialistes et patients face au parcours de soins
coordonné : comportements et opinions. Dossiers
Solidarité Santé 2009;(11).
3. New Zealand Guidelines Group. Clinical
practice guidelines for the management of
melanoma in Australia and New Zealand.
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Cancer Network;Ministry of Health, New Zealand;
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http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0141/melanom
a_guideline_june_2009_update.pdf
10. Direction de la recherche, des études, de
l'évaluation et des statistiques, Sicart D. Les
médecins au 1er janvier 2010. Série Statistiques
2011;(152).
4. Geller AC, Greinert R, Sinclair C, Weinstock
MA, Aitken J, Boniol M, et al. A nationwide
population-based skin cancer screening in
Germany: proceedings of the first meeting of the
International Task Force on Skin Cancer
Screening and Prevention (September 24 and 25,
2009). Cancer Epidemiol 2010;34(3):355-8.
cancer, Réseau français des registres de cancer,
Institut national de la santé et de la recherche
médicale, Hospices civils de Lyon. Estimation de
l'incidence et de la mortalité par cancer en France
de
1980
à
2005.
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talite_1980_2005/default.htm>
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La
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HAS;
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http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/rapport
_dermoscopie.pdf
12. Institut national du cancer. Survie attendue
des patients atteints de cancers en France : état
des lieux. Boulogne-Billancourt: INCa; 2010.
http://www.e-cancer.fr/toutes-lesactualites/360/4211-survie-des-patients-atteintsde-cancers-en-france-linca-dresse-un-etat-deslieux
6. Haute Autorité de Santé. Détection précoce du
mélanome. Axe parcours de soins. Actualisation
de la littérature. Saint-Denis La Plaine: HAS;
2011.
13. Institut national du cancer. La situation du
cancer en France en 2010. Boulogne-Billancourt:
INCa; 2010.
cancer, Réseau français des registres des
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Rapport d`orientation Facteurs de retard au diagnostic du mélanome

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