L`Électroconvulsivothérapie (ECT) aujourd`hui

L’Encéphale (2009) Supplément 4, S137–S139
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
L’Électroconvulsivothérapie (ECT) aujourd’hui
W. de Carvalho
Psychiatre libéral, Paris
Introduction
Les ECT ont fait l’objet de multiples évaluations, conférences de consensus, recommandations d’académies, d’experts [1, 2] qui s’accordent à reconnaître son effet puissant
et rapide sur les syndromes dépressifs sévères de tonalité
mélancolique non grevés de comorbidités, en particulier
organiques. Leur efficacité à court terme est supérieure à
celle de tous les antidépresseurs [6, 9] et leur délai d’action plus court.
Indication des ECT dans
les troubles dépressifs
Une méta analyse a regroupé les études ECT versus ECT simulée, placebo, tricycliques, IMAO : Elle conclut à une supériorité de l’ECT versus ces 4 cas comparateurs. Le différentiel
d’efficacité est de 20 % en faveur de l’ECT par rapport aux
tricycliques, encore plus important avec les IMAO.
Indication par groupe de dépression
• Épisode dépressif majeur : les études concluent à un taux
d’efficacité de l’ECT de l’ordre de 80 à 90 %.
• Dépressions résistantes : une efficacité de l’ECT est
retrouvée dans les formes les plus résistantes de dépression [1] : le délai d’action antidépressive (10 à 12 séances) peut être supérieur à ce qu’il est lors d’un épisode
dépressif simple (6 à 8 ECT) ; dans les dépressions résistantes l’efficacité des ECT est estimée entre 50 à 60 %
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
Conflits d’intérêts : non.
© L’Encéphale, Paris, 2009. Tous droits réservés.
avec une forte probabilité de rechute précoce à l’arrêt
du traitement par ECT.
• Dépressions psychotiques : l’analyse de 35 études portant
sur des épisodes dépressifs avec caractéristiques psychotiques permet d’affirmer l’efficacité de l’ECT dans plus
de 80 % des cas [2, 6]. En pratique, ces dépressions peuvent être traitées par ECT soit d’emblée, soit après échec
d’une chimiothérapie mixte (neuroleptique + antidépresseur) : les résultats sont alors favorables dans 50 à 60 %
des cas après 6 à 12 séances d’ECT, avec un taux de
rechute précoce élevé (80 % des cas à un an) [8]. Ceci
pose la question du traitement relais : antidépresseur
+ neuroleptique ? ECT de maintenance ?
• Dépressions avec substratum organique : les patients présentant un syndrome dépressif comorbide d’une pathologie
organique avérée peuvent répondre à l’ECT tant pour les
symptômes thymiques que cognitifs [9]. Davantage que les
médicaments antidépresseurs parfois mal tolérés, les ECT
peuvent améliorer les symptômes cognitifs à moyen terme.
L’ECT est notamment utilisée dans des dépressions secondaires à la maladie de Parkinson, de Creutzfeld Jakob, aux
pathologies HIV, néoplasiques, démences vasculaires…
• Dépressions bipolaires et unipolaires : l’ECT est efficace
dans les troubles bipolaires et unipolaires. On ne dispose
d’aucune donnée permettant de situer les niveaux comparés d’efficacité, ni de délai d’action.
• Autres entités dépressives : les dépressions atypiques
(avec hypersomnie, hyperphagie, hyperréactivité) et le
trouble dysthymique n’ont pas été systématiquement
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évaluées. Une comorbidité avec un trouble de la personnalité est considérée comme un facteur de résistance aux
antidépresseurs : l’utilisation de l’ECT dans ce sousgroupe peut être pertinente avec une réserve liée au risque de réapparition rapide de la symptomatologie
dépressive après le traitement par ECT.
• Épisodes dépressifs du sujet âgé : le sujet âgé réunit
volontiers des facteurs de résistance (comorbidités,
effets indésirables dus aux associations médicamenteuses…). Les ECT ont apporté la preuve de leur supériorité
sur les antidépresseurs dans le traitement des épisodes
dépressifs du sujet de plus de 60 ans [9].
• Épisodes dépressifs des enfants et adolescents : on ne
dispose pas d’études systématisées évaluant l’efficacité
et les inconvénients de l’ECT dans cette population. Des
rapports de cas ont signalé l’utilité de l’ECT dans des
situations spécifiques. L’étude rétrospective de Cohen
[13] sur 21 sujets entre 13 et 20 ans confirme l’efficacité
de l’ECT sur les troubles de l’humeur de l’adolescent tout
en soulignant le taux élevé de rechutes à 1 an (40 %).
• Épisodes dépressifs et grossesse : de nombreux cas de
femmes enceintes ayant reçu un ECT ont été rapportés
dans la littérature (13,16). On retrouve des complications
dans 9 % de cas qui, dans la majorité des cas, sont bénignes (modifications du rythme cardiaque fœtal, faibles
saignements vaginaux, douleurs abdominales, contractions utérines passagères, déclenchement prématuré du
travail dans moins de 2 % des cas). Un cas d’avortement
spontané à la 8e semaine a été rapporté après 3 ECT dans
une cohorte situant le niveau d’incidence à 1,7 %. Il est à
noter que le nombre de malformations néonatales post
ECT a été constaté inférieur à celui d’un groupe de référence.
Les ECT n’ont pas d’effet tératogène. De plus, il ne faut
pas méconnaître le risque de ne pas traiter (risque suicidaire, altération de la qualité des liens mère-enfant…).
L’ensemble de ces rapports de cas confirme la possibilité
d’utiliser l’ECT à la condition d’une surveillance gynéco
obstétricale rapprochée dans le cas où l’ECT serait utilisé
au cours du 3e trimestre de grossesse.
En synthèse
L’ECT est recommandé en première intention quand :
• on vise une action rapide sur une symptomatologie psychiatrique sévère ;
• l’utilisation d’autres traitements peut induire des risques
supérieurs à ceux de l’ECT ;
• il y a des antécédents de chimiorésistance ou de bonne
réponse aux ECT ;
• c’est le choix du patient dans une indication valide.
En pratique la non-réponse à une chimiothérapie adaptée bien conduite est le plus souvent l’argument qui fait
décider la mise en œuvre d’une ECT.
À côté de ses indications antidépressives, l’ECT trouve
une place dans le traitement de certaines modalités évolutives de la schizophrénie. Cette place reste marginale mais
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parfois bien utile. L’ECT est également indiquée dans les
formes de bouffées délirantes aiguës résistantes aux neuroleptiques.
L’ECT en pratique
Pratique clinique
La pratique consiste à administrer 2 à 3 ECT par semaine. Le
délai d’apparition d’une amélioration significative ressentie par le patient est très habituellement aux alentours de
la 7e ECT. Une fois la rémission clinique obtenue, il convient
d’administrer au minimum 2 à 3 ECT supplémentaires pour
consolider le résultat. L’ECT n’a qu’un effet transitoire : un
relais doit impérativement être pris soit par une chimiothérapie antidépressive en ne méconnaissant pas le délai minimum de 3 semaines pour que celle-ci soit active, soit par
la poursuite de séances de consolidation (environ 4 mois)
pour éviter les rechutes précoces dont la probabilité de
survenue est maximale dans les 2 mois qui suivent les ECT.
En cas de pathologies récurrentes et d’absence d’efficacité des médicaments de référence, il faut envisager les
ECT d’entretien ou de maintenance (ECT-M), au-delà de la
période de consolidation [10].
Modalités d’administration
La question n’est plus aujourd’hui de s’interroger sur la
puissance d’action des ECT mais plutôt de garantir l’excellence des conditions de leur pratique [1] et le maintien
de leurs résultats. La disparition du courant sinusoïdal et
son remplacement par un courant de trains d’ondes brèves pulsées voire ultra-brèves, se sont aujourd’hui imposés. C’est du degré de dépassement du seuil épileptogène
que la crise convulsive tirera sa robustesse, objectivable
par l’EEG perictal avec notamment une rapide suppression de l’activité bioélectrique corticale (SABC) objectivée par une ligne d’EEG « plate » très nette en fin de
crise. Cette séquence est la plus corrélée à l’efficacité
clinique [10, 12, 14]. Il est impératif de réunir les conditions d’obtention de cette SABC. Ceci impose de disposer
d’appareils ECT délivrant un courant bref pulsé à ondes
carrées délivré par trains. Somatics et Mecta Corporation
offrent la possibilité désormais indispensable d’un enregistrement EEG perictal contemporain de l’administration
du stimulus. L’utilisation du courant ultra-bref (impulsion
minimale de 0,3 milliseconde) permet de diminuer très
sensiblement l’amnésie.
L’ECT d’entretien (ECT-M) reste sous utilisée eu égard
à la proportion de troubles qui ne répondent qu’aux ECT
[6, 7, 11].
L’ECT unilatérale permet d’induire moins d’effets indésirables cognitifs ; cependant la règle était encore jusqu’il
y a peu de temps de recourir à l’ECT bilatérale plus facile
à mettre en place et moins sujette aux interrogations sur
la question du dépassement du seuil épileptogène. Plus
récemment le recours à l’ECT unilatérale semble recueillir
l’assentiment d’équipes rodées qui constatent une efficacité similaire avec une meilleure tolérance cognitive.
L’Électroconvulsivothérapie (ECT) aujourd’hui
Perspectives d’avenir
En ce qui concerne l’ECT, l’objectif prioritaire est désormais l’élucidation de ses mécanismes d’action. Nous ne
savons toujours pas comment agit le traitement le plus
puissant pour traiter les dépressions les plus sévères. La
théorie dite « anticonvulsivante » des ECT [5] est probablement celle qui a le mérite d’être la plus intégrative. Elle
est de plus compatible avec la connaissance des facteurs
neurotrophiques et neuroprotecteurs dont la sécrétion est
activée par les ECT et les antidépresseurs [3, 4].
Références
[1] Agence Nationale pour l’Accréditation et l’Évaluation en
Santé (ANAES). Les recommandations pour la pratique clinique. Indications et Modalités de l’électroconvulsivothérapie/
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